INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

INDIKATOR AREA KLINIS

NO AREA INDIKATOR STANDAR
1. Assesmen pasien; Kelengkapan asesmen awal medis 80%
rawat inap dalam 1 x 24 jam
2. Pelayanan laboratorium Respon Time Permintaan 90 %
Pemeriksaan Cito Laboratorium
dari IGD
Catatan: di hari dan jam kerja
3. Pelayanan radiologi dan Waktu tunggu hasil radiologi < 1 100%
diagnostic imaging; jam
4. Prosedur bedah TDD -
5. Penggunaan antibiotika Kepatuhan penggunaan 80%
dan obat lainnya; trihexypenidil di rawat inap sesuai
dengan diagnosis
6. Kesalahan medikasi Kesalahan Penulisan Resep 0%
(medication error) dan (Prescription Errors)
Kejadian Nyaris
Cedera(KNC);
7. Penggunaan anestesi dan Kepatuhan pemantauan kondisi 100%
sedasi; pasien pasca injeksi diazepam pada
pasien gaduh gelisah di Instalasi
Gawat Darurat
8. Penggunaan darah dan TDD -
produk darah;
9. Ketersediaan, isi, dan Kelengkapan pengisian resume ≥80%
penggunaan rekam medis pasien pulang , ≤ 24 jam setelah
pasien; Mis : pasien pulang
10. Pencegahan dan Angka Kejadian Diare akibat 0
pengendalian infeksi, Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit
surveilans dan pelaporan
11. Riset klinis TDD -
 INDIKATOR AREA MANAJERIAL
NO AREA INDIKATOR STANDAR
1. Pengadaan rutin peralatan Ketidaktersedian obat-obat 10%
kesehatan dan obat psikofarmaka untuk pasien BPJS
penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien;
2. Pelaporan aktivitas yang Hari keterlambatan pelaporan 0 hari
diwajibkan oleh peraturan realisasi anggaran APBD dan
perundang-undangan; BLUD kepada gubernur.
3. Manajemen risiko; Kepatuhan pemantauan fiksasi fisik 100%
di Instalasi Gawat Darurat
4. Manejemen penggunaan Utilisasi Pelayanan Radiologi 100%
sumberdaya;
5. Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan pasien Rawat 4
pasien dan keluarga; Inap terhadap Asuhan Keperawatan
Catatan ; menggunakan instrument
MPKP
6. Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan staf 4
staf;
7. Demografi pasien dan Demografi pasien Rawat Inap Adanya
diagnosis klinis; Catatan : meliputi Diagnosis, Jenis data
Kelamin, Alamat, Usia, Obat- demografi
obatan pasien
rawat inap
dalam 3
bulan
8. Manajemen keuangan; Cost recovery rate (CRR) ≥60%
pendapatan BLUD
9. Pencegahan dan Angka kejadian pasien 0
pengendalian dari meninggalkan rumah sakit tanpa
kejadian yang dapat ijin
menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf
 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO AREA INDIKATOR STANDAR
1. Ketetapan identifikasi Persentase pelaksanaan prosedur 100%
pasien identifikasi pasien pada saat
pengambilan obat di Instalasi
Farmasi
2. Peningkatan Komunikasi Kelengkapan pencatatan instruksi 100%
yang efektif verbal via telepon yang
dikonfirmasi dan ditandatangani
oleh DPJP dalam 24 jam di IGD
3. Peningkatan Keamanan Kepatuhan pemberian label obat 100%
Obat yang perlu High Alert
diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, Kepatuhan penandaan lokasi pada 100%
tepat prosedur, tepat pencabutan gigi
pasien operasi
5. Pengurangan risiko Kepatuhan petugas dalam >80%
infeksi terkait pelayanan melaksanakan prosedur cuci tangan
kesehatan dengan metode enam langkah dan
lima momen.
6. Pengurangan risiko jatuh Pencatatan instruksi tatalaksana 100%
pencegahan jatuh di formulir
Asesmen awal rawat inap bagi
pasien risiko jatuh.

INDIKATOR AREA INTERNATIONAL LIBRARY

NO AREA
1 JCI Library 1
2 JCI Library 2
3 JCI Library 3
4 JCI Library 4
INDIKATOR STANDAR
Persentase kejadian pasien jatuh ≤ 3 %
dengan atau tanpa cedera di rawat
inap
Persentase kejadian pasien jatuh ≤ 3 %
dengan cedera > level 2
Persentase pelaksanaan fiksasi fisik ≤ 3 %
> 4 jam pada pasien dewasa di IRIP
Persentase pelaksanaan isolasi > 4 ≤ 3 %
 jam pada pasien dewasa di IRIP
5 JCI Library 5 Persentase kejadian dekubitus pada ≤ 1.5 %
pasien rawat inap

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA BERDASARKAN RUANGAN / UNIT

NO UNIT INDIKATOR STANDAR
1 Instalasi Rawat 1. Poli jiwa : ≥ 85 %
Jalan Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan
Poli Psikiatri Dewasa
2. Psikometri 100 %
Keluarnya hasil tes pemeriksaan
psikometri ≤ 3 hari
3. Radiologi 50
Utilisasi Pelayanan Radiologi

4. Fisioterapi 80 %
Respon time pelayanan fisioterapi
5. Poli Gigi dan Mulut 100 %
Kepatuhan melakukan sterilisasi alat
di poli gigi setiap hari

2 Instalasi Gawat Emergency Psychiatric Respon Time 100 %

Darurat
3 Instalasi Intensif Persentase kejadian fiksasi fisik lebih dari ≤ 5 %
Psikiatri/Phcu 4 jam di intalasi rawat intensif psikiatri
(IRIP)
4 Instalasi Rawat Persentase pasien yang di rawat > 21 hari ≤ 20 %
Inap
5 Instalasi Angka Kejadian Residen Meninggalkan 0 %
Rehabilitasi Area Rumah Sakit Tanpa Izin
Narkoba,Hiv-Aids
6 Instalasi Persentase staf rehabilitasi psikososial 100 %
Rehabilitasi yang pernah mengikuti pelatihan
Psikososial rehabilitasi psikososial
7 Instalasi Kesehatan Kepatuhan Kehadiran Petugas ACT 100 %
Jiwa Masyarakat Sesuai dengan Jadwal
 (Keswamas)
8 Instalasi Rekam Waktu tunggu rekam medis di poli 85%
Medik psikiater dewasa ≤15 menit
9 Instalasi Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat non racik 85%
10 Laboratorium Respon Time Permintaan Pemeriksaan 100%
Cito Laboratorium dari IGD
11 Diklat Persentase Karyawan Yang Mendapat 80%
Pelatihan Minimal 20 Jam/Orang/Tahun
12 Gizi Kepatuhan petugas gizi dalam melakukan 100%
skrining pasien baru dalam waktu ≤ 2 x
24 jam
13 IPSRS 1. Prasarana 100%
Kecepatan menanggapi permintaan
perbaikan <15 menit
2. Laundry 100%
Ketepatan waktu penyediaan linen
untuk ruang rawat inap
3. Pengolahan Limbah 100%
Angka terpenuhi baku mutu air
limbah
14 Kasubag TU 1. Keuangan
Jumlah hari keterlambatan tambahan
penghasilan berdasarkan prestasi kerja
(TKD)
2. Umum 0%
Kejadian Surat/Dokumen hilang
3. Kepegawaian 100%
Persentase ketepatan waktu
pengiriman laporan rekapitulasi absen
PNS RSJ Mutiara Sukma ke BKD dan
Satpol PP
4. Aset 100%
Presentase pelabelan sementara pada
pengadaan barang baru
 5. Perencanaan 100%
Ketepatan waktu penyampaian
laporan bulanan masing-masing unit
6. IT 100%
Kepatuhan petugas dalam melakukan
pemeriksaan berkala peralatan
komputer di setiap unit sesuai jadwal
15 KOMED Ketepatan Audit Medis 2 kali Dalam Audit medis
Setahun terlaksana 2
kali dalam
setahun
16 KOMWAT Persentase perawat yang melaksanakan 100%
asuhan keperawatan berdasarkan SAK di
Rumah Sakit Jiwa
17 Komite PMKP Jumlah hari keterlambatan ketepatan Laporan
penyerahan laporan triwulan kepada dikumpulka
direktur n setiap
tanggal 15
18 PPI Ketersediaan alat pelindung diri (APD) 100%
19 K3RS Kepatuhan petugas dalam melakukan 100%
pemantauan safety patrol
20 Supervisi Jumlah laporan supervisi keperawatan 80%
Keperawatan yang ditindaklanjuti oleh pihak
manajemen
21 Verifikasi BPJS Ketepatan waktu pengajuan klaim BPJS Tidak ada
Keuangan kejadian
keterlambat
an
pengajuan
klaim
 IAK IAM SKP JCI
NO UNIT
1 2 3 5 6 7 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
1 IGD X X X X X X
2 MELATI X X X X X X X X X X X X
3 DAHLIA X X X X X X X X X X X X
4 FLAMBOYAN X X X X X X X X X X X
5 MAWAR X X X X X X X X X X X
6 WIJAYA KUSUMA X X X X X X X X X X
7 ANGSOKA X X X X X X X X X X
8 ANGGREK X X X X X X X X X X X
9 FARMASI X X X
10 POLI GIGI X X X
11 LABORATORIUM X
12 RADIOLOGI X X
13 KEUANGAN X
14 REKAM MEDIK X
15 PPL X
5 2 1 7 1 1 1 7 1 1 1 1 5 0 7 1 8 2 1 9 1 0 7 7 7 2 2 7