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Revista Peruana de Pediatría

Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
La Revista Peruana de Pediatría, publicación oficial de difusión científica de la Sociedad Peruana de Pediatría desde 1942, tiene
como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto pediátrico en todas las áreas, especialmente en trabajos de
investigación con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atención del paciente pediátrico en el país. Además propicia el intercambio
de información con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación en
salud. Los artículos son arbitrados por pares.
Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista, solo se hará mediante autorización del Consejo
Editorial. El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista.

Rev. peru. pediatr. 66 (4) 2013

ISSN 1993-6826

FUNDADOR
Dr. Carlos Krumdieck Evin

DIRECTOR HONORARIO Dr. Manuel Ytahashi Córdova

DIRECTOR Dr. Rafael Gustin García

Médico Pediatra del Grupo Pediátrico.
Profesor de Pediatría de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Universidad Peruana Cayetano Heredia.

COMITÉ EDITORIAL Dr. Luis Huicho Oriundo

Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Magister y
Doctor en Medicina. Profesor de Pediatría de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos y Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Dra. Theresa Ochoa Woodell

Médico Infectólogo Pediatra. Profesor Auxiliar de Pediatría de la Facultad
de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Profesor Asociado de Epidemiología en la Escuela de Salud Pública de la
Universidad de Texas Houston.

Dr. Miguel Chávez Pastor

Médico Endocrinólogo Pediatra y Genetista del Instituto Nacional de Salud
del Niño. Profesor Asociado del Departamento Académico de Ciencias
Morfológicas de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad
Peruana Cayetano Heredia.

Dra. Virginia Garycochea Cannon

Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Profesor Auxilar
de Pediatría de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad
Peruana Cayetano Heredia.

Dr. Carlos Álamo Solís

Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Maestría en
Medicina. Profesor de Pediatría en la Universidad de San Martín de
Porres. Jefe de la Unidad de Diseño y Elaboración de Proyectos de
Investigación del Instituto Nacional de Salud del Niño.

Dr. Raúl Rojas Galarza

Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Magister en
Salud Pública con Mención en Gestión Hospitalaria. Auditor Médico.
Diplomatura en Salud Ocupacional y Seguridad en el Trabajo. Docente
del Diplomado de Auditoría Médica Basada en la Evidencia (Universidad
Peruana de Ciencias Aplicadas). Revisor Cochrane. Miembro del Critical
Appraisal Skills Programme (CASP) - Perú.

Dr. Daniel Torres Vela

Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño.Maestría en
Salud Pública. Secretario del Comité de Bioética Clínico del Instituto
Nacional de Salud del Niño.

Dr. Carlos Gonzáles Saravia

Médico Pediatra del Instituto nacional de Salud del Niño. Magister
en Nutrición Clínica. Miembro del Comité de Evaluación, Monitoreo
y Asesoría de Proyectos de Investigación y Asesor en Valoración y
Elaboración de Guías de Práctica Clínica del Instituto Nacional de Salud
del Niño.
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COMITÉ HONORARIO Dr. Melitón Arce Rodríguez

Dr. Alejandro Castro Franco
Dr. Carlos Manuel Díaz Rodríguez
Dra. Rosa Elvira Jiménez La Rosa
Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan
Dr. Eduardo Balbín Luna Victoria
Dr. Roberto Rivero Quiroz
Dra. Lidia Hernández Barba

COMITÉ CONSULTIVO Dra. Nelly Valenzuela Espejo

Médico Pediatra Nefróloga.
Magíster en Salud Pública Universidad Nacional Federico Villarreal.

Dr. José Tantaleán Da Fieno
Médico Pediatra Intensivista del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN).
Magíster en Medicina Universidad Nacional Federico Villarreal.

Dra. Elsa Chea Woo
Médico Pediatra.
Magíster en Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Dra. Angela Castillo Vilela
Médico Pediatra del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
Magíster en Medicina.

Dr. Juan Francisco Rivera Medina

Médico Pediatra Gastroenterólogo del Instituto Nacional de Salud del
Niño. Magister en Nutrición Infantil.

Dirección Los Geranios 151, Lince. Lima 14, Perú.
Teléfono: 51-1-4411570
Telefax: 51-1-4226397

E-mail publicaciones@pediatriaperu.org
secretaria@pediatriaperu.org

Sitio Web http://www.pediatriaperu.org

Distribución Gratuita a nivel nacional

Frecuencia Trimestral

Tiraje 1000

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2007-01985

 3

SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍA

CARGOS DIRECTIVOS

JUNTA DIRECTIVA

Presidente Dr. José Alberto Tantaleán Da Fieno

Vicepresidente Dra. Sarah María Vega Sanchez
Secretaria General Dr. Abel Hernán Salinas Rivas
Secretario de Actas Dr. Oscar Alfredo Aller Fernandini
Tesorero Dr. José Luis Wong Mayuri
Secretaria de Acción Científica Dra. Claudia María Ugarte Taboada
Pro Secretarios de Acción Científica Dra. María Esther Castillo Díaz
Dr. Mario Humberto Encinas Arana
Secretario de Publicaciones y Biblioteca Dr. Rafael Gustin García
Vocales de Ética y Calificación Profesional Dra. Angela Castillo Vilela
Dra. Carmen Manuela Risco Denegri
Dra. Giovanna Alida Punis Reyes
Past-Presidenta Dra. Carmen Rosa Maldonado Faverón
Secretaria de Filiales Dr. Ildauro Aguirre Sosa

COORDINADORES DE CAPÍTULOS

Capítulo de Alergia e Inmunología Dr. José Gereda Solari

Capítulo de Cardiología Dra. María Lapoint Montes
Capítulo de Endocrinología Dra. Cecilia Bonilla Suárez
Capítulo de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Dra. Janetliz Cucho Jurado
Capítulo de Infectología Dra. Olguita Del Aguila Del Aguila
Capítulo de Medicina del Adolescente Dra. Rosario Del Solar Ponce
Capítulo de Neumología Dra. Lucrecia Monsante Carrillo
Capítulo de Neonatología Dra. Carmen Dávila Aliaga
Capítulo de Neuropediatría Dra. Inés Caro Kahn
Capítulo de Pediatría Ambulatoria Dra. Emma Obeso Ledesma
Capítulo de Oncología Dra. Clara Pérez Samitier
Capítulo de Terapia Intensiva Dra. Rosa Arana Sunohara
Capítulo de Pediatría Social Dra. María Del Carmen Calle Dávila

FILIALES

Arequipa Dra. Maritza Ramos Medina

Ayacucho Dr. Juan Rondinelli Zaga
Cajamarca Dr. Rubén Alvarado Revoredo
Chiclayo Dra. Carmen Gutiérrez Gutiérrez
Chimbote Dra. Carmen Ormaeche Macassi
Cusco Dr. Jimmy Borja Castro
Huancayo Dr. Fernando Gonzáles Vivas
Ica Dr. Otto Chuy Castro
Iquitos Dr. Jhonny Flores Chávez
Juliaca Dra. Licelly Aguilar Zuñiga
Piura Dr. Ricardo Olea Zapata
Tacna Dra. Lourdes Lombardi Bacigalupo
Tarapoto Dra. Mirtha Huayanca Navarro
Trujillo Dra. Herminia Lázaro Rodriguez
Ucayali Dr. Óscar Mendoza Sevilla
4

Revista Peruana de Pediatría

Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría

Rev. peru. pediatr. 66 (4) 2013

ISSN 1993-6826

CONTENIDO Pág.

EDITORIAL 212
Prevención y Diagnóstico Precoz del Cáncer Infantil.
Gloria Paredes Guerra

TRABAJOS ORIGINALES
Enfermedad de Kawasaki: Comportamiento Clínico y Complicaciones Cardiovasculares en Niños 215
Hospitalizados en dos Centros Hospitalarios de IV Nivel, 2000-2012.
Karina Culqui Lévano, Carmen Ávila García, Celia Moisés Alfaro, Marlene Carril Mena, Julio Rodríguez
Castro, Miguel Quispe Chipana, Meylin Li Li, Olguita Del Águila Del Águila, Jaime Silva Díaz.

Estudio Piloto sobre las Características Epidemiológicas de los Golpes en la Cabeza en los Niños 223
Menores de 5 Años.
Ana María Álvarez Sanz, Alonso Zea Vera, Daniel Guillén Pinto.

Calidad de las Clases de la Maestría en Docencia e Investigación en Salud, desde la Percepción del 227
Estudiante Post Aplicación de Conocimientos Neurocientíficos.
Luis Américo Reátegui Guzmán , Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor .

Parálisis Cerebral y Maloclusión Dentaria en Niños y Adolescentes. 234

María Angélica Álvarez Páucar.

Varicela con Impétigo Bulloso y su Relación con la Aplicación Tópica del Ch’uñu en Niños Hospitalizados 242
en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima – Perú.
Edwin MirandaChoque,Jorge CandelaHerrera,Carlos Gonzales Saravia, Pablo Laurente Palomino.

CASO CLÍNICO 246

Uso de la Vacuna para el Papiloma Virus Humano en el Tratamiento de la Papilomatosis Laríngea
Recurrente Juvenil.
Fernando Salazar Reyna, Francisco Campos Guevara.

ÉTICA 249
Violencia y Estrés Infantil:Implicancias en el Desarrollo.
Aníbal Del Águila Escobedo.

REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN 259

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Revista Peruana de Pediatría

Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría

Rev. peru. pediatr. 66 (4) 2013

ISSN 1993-6826

CONTENT Pág.

EDITORIAL 212
Prevention and Early Diagnosis of Childhood Cancer.
Gloria Paredes Guerra

ORIGINAL ARTICLES
Kawasaki’s Disease: Clinical Behavior and Cardiovascular Complications in Children Hospitalized on two 215
Level IV Hospitals, 2000-2012.
Karina Culqui Lévano, Carmen Ávila García, Celia Moisés Alfaro, Marlene Carril Mena, Julio Rodríguez
Castro, Miguel Quispe Chipana, Meylin Li Li, Olguita Del Águila Del Águila, Jaime Silva Díaz.

Pilot Study on Epidemiology Characteristics of the Head Trauma in Children Under 5 Years. 223
Ana María Álvarez Sanz, Alonso Zea Vera, Daniel Guillén Pinto.

Quality of the Classes of the Master of Teaching and Health Research, from the Perception of the 227
Graduate Student Application of Neuroscientific Knowledge.
Luis Américo Reátegui Guzmán , Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor .

Cerebral Palsy and Dental Malocclusion in Children and Adolescents 234

María Angélica Álvarez Páucar.

Bullous Impetigo with Chickenpox and its Realtionship with Topical Application of Ch’uñu in Children in 242
the InstitutoNacional de Saluddel Niño, Lima – Peru.
Edwin MirandaChoque,Jorge CandelaHerrera,Carlos Gonzales Saravia, Pablo Laurente Palomino.

CASE REPORT 246

JuvenileRecurrent Laryngeal Papillomatosis Treatment with Human Papillomavirus Vaccine
Fernando Salazar Reyna, Francisco Campos Guevara.

ETHICS 249
Violence and Stress duringChildhood: Implications in Child´sDevelopment.
Aníbal Del Águila Escobedo.

PUBLICATION GUIDELINES 259

212 Editorial

Prevención y Diagnóstico Precoz del Cáncer Infantil

La Pediatría, una especialidad que sólo la escoge el médico que tiene corazón de niño,gracias a esos seres
tan diminutos y sabios, que con su ternura nos instan a esforzarnos y capacitarnos cada día más. La Oncología
Pediátrica es una apertura a la prevención, curación y rehabilitación del niño afectado del cáncer en todas sus
áreas,físico, psíquico y social. Un niño que a pesar de su corta edad, lucha con valentía contra la muerte hasta
lograr el triunfo, confía en su médico ydemuestra su fortaleza ante un mundo nuevo y desconocido.

Tanto el pediatra y sobre todo el especialista en Oncología Pediátrica cumplen 5 labores a la vez: Padre, Médico,
Sacerdote, Profesor y Psicólogo.

Para nosotros los Oncólogos Pediatras, es un reto que cada niño que tocamos con tenacidad y esperanza
logremos curar la enfermedad con el apoyo de todo un equipo multidisciplinario.

Como pediatras innovamos, investigamos y capacitamos, es por ello que los Oncólogos Pediatras de tres
continentes nos unimos para ejecutar un proyecto: “Prevención y Diagnóstico Precoz del Cáncer Infantil”, con una
finalidad, la de capacitar a los médicos pediatras, serumistas y estudiantes de medicina a nivel nacional. Este
proyecto contó desde un principio con el apoyo de la Sociedad Peruana de Pediatría y sus filiales, de Oncología
Médica y la de Cuidados Paliativos, del Colegio Médico del Perú, de la Oficina de Capacitación de EsSALUD y
del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, la industria farmacéutica , clínicas comoOncosalud, Tezza
e Internacional, de los medios de comunicación y los alcaldes departamentales de cada ciudad y provincia donde
hemos acudido a brindar nuestro conocimiento a través de conferencias, entrega del “Manual de Prevención y
Diagnostico Precoz del Cáncer Infantil”en libro y posteriormente en versión electrónica, al cual pueden acceder
através de nuestra página web www.pediatriaperu.org, los posters ilustrativos de “Detección Precoz del Cáncer
en el Niño”el cual acompaña a este editorial, y los cuentos de promoción de la salud. Esta tarea la iniciamos en
abril del 2010 y ha continuado mes a mes, día a día, en cada ciudad, provincia y departamento del país; son más
de 2000 médicos capacitados, y este año a pedido de la población se ha hecho extensivo al público en general
en Lima y provincias.

Esta difícil tarea la realizamos en forma conjunta con el Dr. TaharLahrech, Oncólogo – Pediatra de Marruecos y
la Dra. Clara Pérez Samitier, Oncóloga – Pediatra, Jefa del Departamento de Oncología Pediátrica del Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas.

Así mismo hemos conformado redes de capacitación continua, los pediatras y oncólogos están invitados a
seguir pasantías en oncología pediátricaen nuestras dos sedes, Hospital Nacional Edgardo RebagliatiMartins
(EsSalud)y el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas(Ministerio de Salud) como lo han hecho colegas
de Lima, Arequipa, Cuzco,Tacna y Chiclayo.

Dra. Gloria Paredes Guerra

Oncóloga– Pediatra
Médico Asistente del Servicio de Oncología Pediátrica, Ex Jefa del Departamento de Oncología Médica y
Radioterapia del Hospital Nacional Edgardo RebagliatiMartins (EsSalud).
Profesora de Oncología Pediátrica y Cirugía Oncológica de la Universidad Ricardo Palma.
Profesora de Oncología Pediátrica de la Universidad de San Martín de Porres.
Correo electrónico: gloriaparedes2000@yahoo.com.
213
214
Rev. Perú. pediatr. 66 (4) 2013 215

TRABAJOS ORIGINALES
Enfermedad de Kawasaki: Comportamiento Clínico y
Complicaciones Cardiovasculares en Niños Hospitalizados
en dos Centros Hospitalarios de IV Nivel, 2000-2012.
Kawasaki’s Disease: Clinical Behavior and Cardiovascular Complications in Children
Hospitalized on two Level IV Hospitals, 2000-2012.

Karina Culqui Lévano1, Carmen Ávila García2, Celia Moisés Alfaro3, Marlene Carril Mena4, Julio Rodríguez Castro5,
Miguel Quispe Chipana4, Meylin Li Li2, Olguita Del Águila Del Águila4, Jaime Silva Díaz6.

RESUMEN
Introducción: La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis de etiología desconocida, afecta vasos
sanguíneos de mediano calibre, su principal complicación cardiaca es la formación de aneurismas de
las arterias coronarias. En el año 2011 se presentó un brote epidémico en el Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins.
Objetivos: Determinar las características clínicas y complicaciones cardiovasculares de la enfermedad de
Kawasaki en los Hospitales Nacionales Edgardo Rebagliati Martins y Guillermo Almenara Irigoyen entre
los años 2000-2012.
Materiales y Métodos: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, entre los años 2000-2012. Se
identificaron casos a través de revisión de historias clínicas.
Resultados: Se observaron 42 casos en doce años, siendo más frecuente en varones. El mayor número
de casos fue en menores de 2 años. Las complicaciones cardiacas se presentaron en un 35% de los
casos, siendo los aneurismas coronarios los más frecuente, luego la dilatación de las coronarias y en
tercer lugar derrame pericárdico.
Conclusiones: La enfermedad de Kawasaki típica es la más frecuente .La enfermedad de Kawasaki
está en aumento durante los últimos años, un diagnóstico oportuno y tratamiento precoz disminuye la
probabilidad de desarrollar complicaciones.
Palabras claves: Enfermedad de Kawasaki, Típica, Atípica.
SUMMARY study, between 2000-2012. Cases were identified
Background: Kawasaki’s disease is a vasculitis of through medical record review.
unknown etiology that affects medium-sized blood Results: There were 42 cases in twelve years, being
vessels; the main complication is the formation of more frequent in males. The largest number of cases
coronary artery aneurysms. In 2011 an outbreak in children under 2 years. Cardiac complications
was observed in Edgardo Rebagliati Martins occurred in 35% being the most common coronary
National Hospital in Lima. aneurysms and second dilation of the coronary and
Objectives:To determine the clinical characteristics thirdly pericardial effusion.
and cardiovascular complications of Kawasaki’s Conclusions: The typical Kawasaki’s disease is the
disease in Edgardo Rebagliati Martins and Guillermo most frequent. Kawasaki’s disease is increasing
Almenara Irigoyen Hospitals between 2000-2012. during the last years, early diagnosis and early
Methods: observational, descriptive and retrospective treatment prevents complications.
Keywords: Kawasaki’s disease, Typical, Atypical.

1 Médico – Pediatra, CAP III Bellavista – EsSalud. Correo Electrónico: culquike1974@hotmail.com.

2 Médico – Pediatra del Hospital Angamos – EsSalud.
3 Médico- Dermatóloga del HNERM – EsSalud.
4 Médico – Pediatra del HNERM – EsSalud.
5 Médico – Pediatra. Residente de Cardiología Pediátrica del HNERM – EsSalud.
6 Médico – Pediatra del HNGAI – EsSalud.
Recibido: 31 de Agosto del 2013
Aceptado: 27 de Diciembre del 2013
Trabajo presentado en la XVI Jornada Nacional de Pediatría “Javier Medina Tello”, Trujillo-Perú.
 Enfermedad de Kawasaki: Comportamiento Clínico y Complicaciones Cardiovasculares en Niños Hospital-
216
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad de Kawasaki (EK) fue descrita
por primera vez en 1967 por el japonés Tomisaku
Kawasaki quien dio nombre a esta enfermedad(1).
Se ha identificado en diversos países, reportándose
el mayor número de casos en países de oriente.
La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad
que provoca una vasculitis sistémica cuyo origen
aún no se conoce. Se sospecha que puede ser
originada por un antígeno viral o por alguna toxina
bacteriana, que actúan como superantigenos
y estos desencadenan la cascada de eventos
inflamatorios que ocasionan la enfermedad,
pero aún los estudios no son concluyentes(2,3).
La enfermedad de Kawasaki afecta el aparato
cardiovascular que lleva luego a complicaciones a
largo plazo, se caracteriza por fiebre, exantema y
afección mucocutánea, afecta a vasos sanguíneos
de pequeño y mediano calibre, principalmente las
arterias coronarias, originando aneurismas, los que
se pueden complicar con trombosis u obstrucción
y generar isquemia miocárdica(4). Desarrollan
alteraciones coronarias un 15-25% de los pacientes
que no reciben tratamiento, estas disminuyen al
iniciar tratamiento precozmente(5). La instalación del
tratamiento con inmunoglobulina puede reducir las
alteraciones de la arteria coronaria de 3% a 5%(6).
Las lesiones coronarias se autolimitan en la mayoría
de los casos, pero los niños con estas alteraciones
presentan mayor riesgo de infarto de miocardio
o muerte súbita(7), por lo que se ha sugerido estar
relacionado con la etiología de algunos infartos de
miocardio en adultos jóvenes(8).
La EK se considera como una enfermedad febril
autolimitada; con un predominio en pacientes
masculinos y en un 80% en edades menores de los
5 años, especialmente entre 6 y 12 meses de edad,
los niños menores de 6 meses y mayores de 5 años
tienen más riesgo de desarrollar alteraciones de la
arteria coronaria(6). Cerca de un 2% de los niños
pueden fallecer por la enfermedad en etapa aguda o
con las secuelas cardíacas.
En cuanto a la incidencia anual, en Japón para el
2010, fue de aproximadamente de 239.6 casos
por cada 100000 niños de 0-4 años (6). En Estados
Unidos, en el 2006, la tasa de hospitalización fue de
20.8 por cada 100000 niños menores de 5 años (6).
En Perú, en 1992, se reportaron los primeros dos
casos (9), en el 2004, Castillo reportó 13 casos con
enfermedad de Kawasaki, entre los años de 1993-
2003, en el Instituto Nacional de Salud del Niño
izados en dos Centros Hospitalarios de IV Nivel, 2000-2012.
(INSN) (10), y en el 2009, La Torre reportó 17 casos,
del 2000 al 2007 también en el INSN. En Perú la
incidencia es de 1.6 casos por año con tendencia a
aumentar(11).
Pensamos que la enfermedad sea más frecuente
que lo reportado y que no haya sido diagnosticada
en muchas ocasiones por no haber entrado en el
diagnóstico diferencial de niños con síndrome febril.
En el año 2011 se observó un brote epidémico en
el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
(HNERM), por esta razón se ve la necesidad de
realizar un estudio con el fin de conocer la realidad
de la enfermedad en nuestro medio y describir sus
signos y síntomas.
El objetivo del presente estudio fue describir
las características clínicas y complicaciones
cardiovasculares de la enfermedad de Kawasaki en
el HNERM y el Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen (HNGAI) entre los años 2000-2012.
MATERIALES Y MÉTODOS
El siguiente es un estudio observacional, descriptivo,
transversal y retrospectivo, se identificaron y
describieron los casos de enfermedad de Kawasaki
en los niños hospitalizados en el servicio de pediatría
de los Hospitales Nacionales Edgardo Rebagliati
Martins y Guillermo Almenara Irigoyen de enero de
2000 hasta diciembre del 2012 a través de revisión
de historias clínicas con información detallada como
datos demográficos, antecedentes epidemiológicos,
antecedentes patológicos, diagnóstico, tratamiento,
respuesta al tratamiento y el seguimiento después
del tratamiento. La población de estudio fue de niños
menores de 10 años de edad.
Los criterios de inclusión fueron, niños menores de
10 años, que cumplan con los criterios diagnósticos
de la enfermedad en su forma: 1.-Completa: fiebre
de más de 5 días y 4 de los 5 criterios clínicos
clásicos y 2.-Incompleta: fiebre de más de 5 días,
menos de 4 criterios clínicos clásicos y afectación
de las arterias coronarias, entre los años 2000-2012.
La definición de caso según la CDC es de una
enfermedad febril de 5 o más días y cuatro de los
siguientes cinco hallazgos clínicos: 1.-congestión
conjuntival bilateral 2.- cambios en la zona oral
(eritema de labios u orofaringe, lengua de fresa o
fisuras de labios) 3.- cambios en las extremidades
(edema, eritema, descamación periungueal) 4.-
exantema 5.-linfadenopatia cervical (por lo menos
un nódulo linfático de 1.5 cm o más de diámetro).
Karina Culqui Lévano, Carmen Ávila García, Celia Moisés Alfaro, Marlene Carril Mena, Julio Rodríguez Castro,
Miguel Quispe Chipana, Meylin Li Li, Olguita Del Águila Del Águila, Jaime Silva Díaz. 217

Se analizaron los casos para describir las
características clínicas, diagnóstico y tratamiento de
los casos reportados. Los resultados se registraron
en una tabla con datos de filiación, características
clínicas, antecedentes patológicos y tratamiento.
Los datos fueron consignados en una base de
datos elaborada en SPSS 19 y Excel en donde se
analizaron los resultados.
RESULTADOS
En la oficina de informática y estadística del
HNERM y HNGAI, en el periodo comprendido
entre los años 2000-2012, se encontraron 42
historias clínicas que cumplían con los criterios
diagnósticos de enfermedad de Kawasaki.
De los 42 casos, 8 fueron del sexo femenino (19%)
y 34 al masculino (81%).
En relación a la edad, 20 pacientes, la mayoría,
pertenecieron al grupo de los menores de 2 años,
estos representan al 47.6% del total, 18 al grupo
de 2 a 5 años y 4 mayores de 6 años.
En cuanto a los antecedentes neonatales, 36
pacientes (86%) tuvieron una edad gestacional
al nacer entre 37-40 semanas y 6 (14%) fueron
menores a 36 semanas.
En relación al tiempo de enfermedad se
encontraron 31 pacientes (74%) con un tiempo de
enfermedad menor a 10 días y 11 (26%) con un
tiempo de enfermedad mayor a 10 días.
En relación a la evolución de la enfermedad, 38
pacientes (90%) evolucionaron favorablemente,
2 pacientes (5%) con secuelas de aneurisma y
compromiso de la función ventricular izquierda y
otros 2 no acudieron a su control por lo que se
desconoce el resultado final.
De acuerdo a la presentación de la enfermedad,
32 pacientes (76%) se presentaron en forma típica
y 10 (24%) de forma atípica.
En cuanto a las manifestaciones clínicas
observadas a lo largo de la evolución de la
enfermedad, se encontró que el 100 % de los
pacientes presentaron fiebre más de 5 días,
98% cambios en la mucosa oral, 88% exantema,
86% inyección conjuntival, 76% cambios en las
extremidades, y 71% linfadenopatía cervical,
como se muestra en el gráfico 1.

FIEBRE>5 DÍAS INYECCIÓN CAMBIOS EN LA CAMBIOS EN LAS EXANTEMA LINFADENOPATÍA

CONJUNTIVAL MUCOSA ORAL EXTREMIDADES CERVICAL <1.5CM

DISTRIBUCIÓN SEGÚN MANIFESTACIONES CLÍNICAS

CLINICAS
Gráfico 1
 Enfermedad de Kawasaki: Comportamiento Clínico y Complicaciones Cardiovasculares en Niños Hospital-
218 izados en dos Centros Hospitalarios de IV Nivel, 2000-2012.

En relación a los exámenes auxiliares realizados en presencia de abastonados, 90 % con anemia, 60

laboratorio, el 85.7% de los pacientes presentaron % con trombocitosis, 64% con elevación de las
leucocitosis, el 95% la Proteína “C” Reactiva transaminasas, 38% con alteración del perfil de
(PCR) incrementada, el 43% la Velocidad de coagulación y el 19% de los pacientes con discreta
Sedimentación Globular (VSG) elevada, el 28.5% alteración del examen de orina (Gráfico 2).

40(95%)
40 38(90%)
36(86%) 34(81%)
35
30(71%)
30 27(64%)
26(62%)
24(57%) 25(59%)
25

18(43%) 16(38%)
20 17(41%)
15(36%)
15 12(29%)

10 8(19%)
6(14%)
4(10%)
5 2(5%)

0 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
PCR INCREMENTADO VSG INCREMENTADO LEUCOCITOSIS ABASTONADOS ANEMIA TRAMBOCITOSIS TGO Y TGP PERFIL DE EXAMEN DE ORINA
INCREMENTADOS COAGULACIÓN ALTERADO
ALTERADO

DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A RESULTADOS DE LABORATORIO

DISTRIBUCION DE ACUERDO A RESULTADOS DE LABORATORIO
Gráfico 2

En cuanto a las ecocardiografías iniciales, se En relación al tiempo de presentación de las

detectó la presencia de derrame pericárdico en complicaciones, en la mayoría de los casos
el 7% de los casos, así mismo, se observaron estas se presentaron en la segunda semana de
aneurismas coronarios en 7 pacientes (16.6%), enfermedad, predominando las complicaciones
de ellos el diámetro mayor fue de 4.4 mm, no cardiacas. Las complicaciones cardiacas más
correspondiente a aneurisma pequeño; al inicio, comunes fueron aneurisma coronario (16.6%) y
se encontró también, compromiso de la función dilatación de las coronarias (12%) (gráfico 3) y
ventricular izquierda en 3 pacientes (7%). Al de las complicaciones no cardiacas, 20 pacientes
final, en las ecocardiografías de control, sólo (48%) presentaron hepatitis con hepatomegalia,
se observaron 2 pacientes en el que persistió 2% artralgia y otro 2% encefalitis.
aneurisma coronario con compromiso de la función
ventricular izquierda (4.7%). Sólo a un paciente no En relación a los aneurismas coronarios la mayoría
se le realizó ecocardiografía. se presentaron en los varones (83%), niños
menores de 2 años y se presentó principalmente
En cuanto al tratamiento, el 100% recibieron en la arteria coronaria izquierda (ACI) como se
inmunoglobulina y aspirina, el 76% recibieron observa en el gráfico 4.
antibiótico previo al diagnóstico definitivo y en el
86 % se inició tratamiento con inmunoglobulina
antes de los 10 días de enfermedad.
DILATACIÓN
DILATACIÓN
CORONARIAS
CORONARIAS
5 5
ANEURISMA
ANEURISMA ACD ACD
CORONARIO
CORONARIO 29% 29% 28% 28%
7 7 ACI ACI
ACD + ACI
ACD + ACI

PERICARDITIS
PERICARDITIS
3 3 INSUFICIENCIA
INSUFICIENCIA
CARDIACACARDIACA
CONGESTIVA
CONGESTIVA 43% 43%
3 3

DISTRIBUCIÓN
DISTRIBUCIÓN
DE PACIENTES
DE PACIENTES
SEGÚN SEGÚN
COMPLICACIÓN
COMPLICACIÓN
CARDIACA
CARDIACA ANEURISMA
ANEURISMA
DE CORONARIAS
DE CORONARIAS
Gráfico
Gráfico
3 3 Gráfico
Gráfico
4 4
Karina Culqui Lévano, Carmen Ávila García, Celia Moisés Alfaro, Marlene Carril Mena, Julio Rodríguez Castro,
Miguel Quispe Chipana, Meylin Li Li, Olguita Del Águila Del Águila, Jaime Silva Díaz. 219

En relación a la distribución de casos por año, como se muestra en el gráfico 5 y la distribución

esta ha ido incrementándose en los últimos años por estación del año se muestra en el gráfico 6.

DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE ENFERMEDAD DE KAWASAKI POR AÑO

Gráfico 5

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR ESTACIONES DEL AÑO

EN LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI HOSPITAL
DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR ESTACIÓN DEL AÑO
REBAGLIATI Y ALMENARA
Gráfico 6 2000-2012
16
14
14
12
10
10 9 9

8
N° DE CASOS
6
4
2
0
VERANO OTOÑO INVIERNO PRIMAVERA

DISCUSIÓN En Latinoamérica y en el Perú existe una gran

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis de
etiología desconocida, que se caracteriza por fiebre,
exantema y compromiso mucocutáneo; afecta
vasos sanguíneos de mediano calibre y su principal
complicación es la formación de aneurismas de las
arterias coronarias en 20% de pacientes no tratados,
es la principal causa de cardiopatía adquirida en los
países desarrollados (6).
carencia de datos estadísticos, por ello es muy
difícil conocer con exactitud la prevalencia y la
incidencia. Los estudios epidemiológicos sobre la
enfermedad de Kawasaki son escasos y los pocos
que se han realizado generalmente son estudios
en poblaciones específicas en Japón, Estados
Unidos y Europa.
 Enfermedad de Kawasaki: Comportamiento Clínico y Complicaciones Cardiovasculares en Niños Hospital-
220
Afecta casi exclusivamente a niños pequeños, el
80% son menores de cuatro años y el 50% menor
de dos años. Es rara en niños menores de tres
meses y en mayores de ocho años. Los niños se
afectan más que las niñas en una proporción de
1.5:1(13).
Las tasas muestran que los niños japoneses y
coreanos tienen una incidencia anual de 40 a 150
casos por 100,000 en menores de cinco años,
mientras que los de raza caucásica muestran tasas
de 6 a 10 casos por 100,000 en menores de cinco
años. En Sudamérica es de aproximadamente
3 por 100000 niños y en el Perú 1.6 casos por
año con una tendencia a aumentar. Afecta a niños
de todas las razas, presentando los asiáticos un
mayor riesgo de adquirir la enfermedad y es más
prevalente en invierno y primavera (14).
En nuestro estudio se puede apreciar que los
niños se ven más afectados que las niñas en
una proporción de 4:1, y que el grupo etario más
afectado es el de los menores de 2 años de edad,
similar a la mayoría de estudios (15,16). Así mismo,
en el 74% de los pacientes se realizó el diagnóstico
antes de los 10 días de enfermedad.
En cuanto al número de casos por año, en los 12
años de revisión, se observa un incremento de
casos por año y resulta una media de 3.5 casos
por año. (Gráfico 5).
En relación a los exámenes de laboratorio, el
60% de los pacientes presentaron trombocitosis,
con valores de hasta 875000 plaquetas/mm3,
En nuestro estudio, la mayoría de aneurismas
remitieron espontáneamente, sólo dos casos
persistieron, uno de ellos recibió tratamiento
después de 14 días de enfermedad. Además, tanto
las complicaciones cardiacas como no cardiacas
se presentaron durante la segunda semana de
izados en dos Centros Hospitalarios de IV Nivel, 2000-2012.
que según la literatura parece existir relación con
las complicaciones cardiacas como dilatación y
aneurismas coronarios (17).
De acuerdo a los estudios de ecocardiografía,
estos se realizaron en todos los pacientes y el
16.6% presentó aneurismas coronarios, siendo
estos leves (menos de 4.4 mm). El porcentaje
de aneurismas es variable como lo reportado en
otras series de casos (19).
En la mayoría de los casos las alteraciones de las
arterias coronarias son transitorias y remiten entre
la 6° y 8° semana de enfermedad, sin embargo
la función endotelial se altera en los segmentos
afectados incluso después de la regresión. La
estenosis en los extremos proximal y distal de los
aneurismas pueden desarrollarse con el tiempo y
aumentar el riesgo de isquemia miocárdica, estas
lesiones estenóticas son más frecuentes en los
aneurismas gigantes (6).
Al analizar las características de los pacientes con
alteración de las arterias coronarias se tomó en
cuenta la superficie corporal como parámetro de
referencia para poder clasificarla como dilatación
en algunos casos y aneurisma en otros. Se
considera una dimensión coronaria mayor de
+3 desviación estándar (DE) en uno de los tres
segmentos proximales (arteria coronaria principal
izquierda, arteria descendente anterior izquierda y
arteria coronaria derecha) o mayor de +2.5 DE en
dos segmentos proximales, como lo recomienda
actualmente la Academia Americana del Corazón (12)
(Tabla 1).
enfermedad en el 86% de los casos y sólo el 7%
presentaron complicaciones durante la primera
semana de enfermedad; datos que coinciden con
otras series publicadas (17,18).
En cuanto al tratamiento, todos los pacientes
recibieron inmunoglobulina endovenosa y
Karina Culqui Lévano, Carmen Ávila García, Celia Moisés Alfaro, Marlene Carril Mena, Julio Rodríguez Castro,
Miguel Quispe Chipana, Meylin Li Li, Olguita Del Águila Del Águila, Jaime Silva Díaz. 221

aspirina, el 76% recibieron antibiótico previo por
no tener el diagnóstico definitivo y en el 20% de los
pacientes se tuvo que repetir una segunda dosis
de inmunoglobulina por persistir la fiebre más allá
de las 48 o 72 horas después de haber aplicado la
primera dosis, evolucionando favorablemente. En
otras series reportan que el 15% de los pacientes
persisten febriles más allá de las 72 horas (19).
La aspirina se administró a dosis antiinflamatoria
hasta la remisión de la fiebre y luego se
disminuyó a dosis antiagregante plaquetaria.
Cabe mencionar además que el 86% de los
pacientes recibieron inmunoglobulina antes de los
10 días de enfermedad y el 15% de los pacientes
lo recibió después de los 10 días de enfermedad.
Aunque en general se trata de una enfermedad
con buen pronóstico, su importancia recae en la
afectación coronaria, por eso, es fundamental
un índice de sospecha alto ante la presencia de
fiebre de más de 5 días y de sus criterios clínicos
ya que el tratamiento precoz (en los primeros
10 días de enfermedad) acorta la duración de
los síntomas y disminuye la probabilidad de
desarrollar aneurismas y otras complicaciones
cardiacas hasta 5% (5, 19).
frecuencia fueron los clásicos.
6. Las complicaciones cardiacas se presentaron
en el 36% de los casos, siendo el aneurisma de
las arterias coronarias la más frecuentes.
7. Las complicaciones no cardiacas más frecuentes
fueron la hepatomegalia y hepatitis.
RECOMENDACIONES
1.La enfermedad de Kawasaki debe ser
sospechada en todo niño con fiebre de más de
5 días asociada a cambios en la mucosa oral,
exantema, edema de extremidades, inyección
conjuntival y linfadenopatía cervical.
2.Iniciar tratamiento precozmente con la finalidad
de disminuir la probabilidad de desarrollar
complicaciones cardiacas.
3.Realizar ecocardiografía inicial y luego hacer
controles de esta periódicamente.
4.Hacer seguimiento clínico y exámenes
de laboratorio que incluyan perfil lipídico
periódicamente.

No se reportó ningún paciente que presentara

recurrencia. Según la literatura anglosajona y
japonesa esta se puede presentar en el 2% de
casos, siendo más frecuente en los primeros 2
años de iniciada la enfermedad (18).

Son comunes las alteraciones lipídicas, suele

presentarse disminución en las concentraciones
de lipoproteínas de alta densidad (HDL) e
hipertrigliceridemia durante la enfermedad y
hasta más allá de tres años después de haberla
presentado, sobre todo en los pacientes con
alteración persistente de la arteria coronaria (9),
por lo que se recomienda realizar un perfil lipídico
periódicamente. En el presente estudio estos datos
no estaban consignados en la historia clínica.

CONCLUSIONES
1. La enfermedad de Kawasaki típica es la más
frecuente.
2. Los casos de enfermedad de Kawasaki se
incrementaron en los últimos años.
3. El diagnóstico oportuno y el tratamiento precoz
son fundamentales para disminuir la probabilidad
de desarrollar complicaciones cardiacas.
4. El sexo masculino y los menores de 5 años
fueron los más afectados.
5. Los signos clínicos que se encontraron con más
 Enfermedad de Kawasaki: Comportamiento Clínico y Complicaciones Cardiovasculares en Niños Hospital-
222 izados en dos Centros Hospitalarios de IV Nivel, 2000-2012.

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Rev. Perú. pediatr. 66 (4) 2013 223

Estudio Piloto sobre las Características Epidemiológicas de

los Golpes en la Cabeza en los Niños Menores de 5 Años.
Pilot Study on Epidemiology Characteristics of the Head Trauma in Children Under 5 Years.
Ana María Álvarez Sanz1, Alonso Zea Vera2, Daniel Guillén Pinto3

RESUMEN
Objetivo: El objetivo de este estudio fue describir la frecuencia y características epidemiológicas de los
golpes en la cabeza sufridos por niños menores de cinco años.
Materiales y Métodos: Se realizó un estudio observacional usando una encuesta aplicada a madres de
familia seleccionadas al azar en la consulta externa de pediatría de un hospital general. Se recolectaron
datos sobre las características delos traumas craneales sufridos por sus hijos.
Resultados: Se realizaron 199 encuestas y se reportaron 446 traumas craneales. Se obtuvo información
detallada en 310 casos. En 271 (87.4%) el accidente ocurrió en el hogar y en 164 (52.9%) ocurrieron en
horas de la tarde. Las caídas libres fueron el mecanismo más frecuente del accidente en 211 (68.1%),
y de la cama fue el lugar habitual (122). En 23 (7.4%) de casos la madre consultó a un hospital y en 43
(13.9%) a un centro de salud. En 4 (1.3%) fue necesaria la hospitalización del niño.
Conclusión: Nueve de cada diez niños menores de cinco años sufrieron golpes en la cabeza. El promedio
presentó más de dos golpes. Los accidentes ocurrieron frecuentemente en casa, en horas de la tarde y
a consecuencia de caídas libres, habitualmente de la cama.
Palabras Clave: Caídas, golpes, cabeza, TEC, niños, hogar

SUMMARY
Objective: The aim of this study was to describe
the frequency and epidemiologic characteristics of
the head traumas in children of less than five years
of age.
Methods:Cross-sectional survey to mothers
randomly selected from the outpatient general
pediatric clinic. Information of the characteristics
of head trauma suffered by their children was
collected.
Results:A total of 199 surveys were performed
and 446 head injuries were reported. Detailed
information was obtained in 310 cases. In 271
(87.4%) the accident happened at home and 164
(52.9%) occurred in the afternoon. Free falls were
the most frequent mechanism of trauma in 211
(68.1%), and the bed was the usual place of the
accident (122). In 23 (7.4%) of cases the mother
went to the hospital and in 43 (13.9%) to a health
center. In 4 (1.3%) the child's hospitalization was
necessary.
Conclusions: Nine out of ten children under five
years suffered from head trauma. Most of the
patients presented more than 2 events. The
accidents occurred frequently at home in the
afternoon as a result of free fall, usually from bed.
Key Words: Falls, Head trauma, children, home

1 Médico Neurólogo Pediatra del Hospital Nacional Cayetano Heredia (Pasantía).

Correo electrónico: amalvarezs@yahoo.es
2 Médico Cirujano, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Correo electrónico: alonsogzv@gmail.com
3 Médico Neurólogo Pediatra del Hospital Nacional Cayetano Heredia y Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Correo electrónico: dguillenpinto@gmail.com
Recibido: 23 de Noviembre del 2013
Aceptado: 29 de Diciembre del 2013
224 Estudio Piloto sobre las Características Epidemiológicas de los Golpes en la Cabeza en los Niños Menores de 5 Años.
INTRODUCCIÓN
El traumatismo encéfalocraneano (TEC) es una
causa importante de morbilidad y mortalidad.(1) En
Perú, el trauma es la primera causa de muerte en
niños y el TEC corresponde al 57.3% de casos.
(2)
La epidemiología del TEC está bien definida
en países desarrollados, sin embargo el impacto
del TEC pediátrico en países de Sudamérica esta
pobremente estudiada.(3) A esto se agrega que
la mayoría de casos de TEC (60%) no acuden a
una emergencia u hospital por lo que no dejan un
registro en el sistema de salud, dificultando de esta
manera la realización de estudios epidemiológicos
precisos.(1)
La prevención es la forma más eficiente de disminuir
la mortalidad por TEC y la mejor estrategia para
su control es a través de campañas de educación
familiar.(4) Para cumplir con este propósito
es necesario realizar estudios poblacionales
que permitan conocer las características
epidemiológicas y factores de riesgo asociados.
En nuestro medio hay escasos estudios sobre TEC
y accidentes en niños. Los trabajos presentados
son series de casos que hacen hincapié en las
condiciones en que llegan los pacientes a los
servicios de emergencias, sobre sus lesiones
craneales, atención médica y situación de egreso.
(5-6)
Sin embargo, no se encuentra información
sobre las características previas al accidente.
Se presenta un estudio piloto con la finalidad
de describir la frecuencia, los posibles factores
relacionados y las características generales de los
golpes en la cabeza sufridos por niños menores
de cinco años.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una encuesta a madres de familia de
pacientes que acudían al consultorio externo de
pediatría general del Hospital Nacional Cayetano
Heredia (HNCH) durante el mes de marzo del
año 2013. Las encuestas fueron realizadas por
uno de los investigadores usando una plantilla
diseñada previamente. Las madres encuestadas
fueron seleccionadas al azar y por conveniencia.
Previo a la entrevista se solicitó el consentimiento
informado para participar.
La encuesta contaba de dos partes. En la primera
parte se recolectó información sobre la ocurrencia
de golpes en el cráneo, la edad del niño al momento
del accidente, el lugar y hora del accidente, el
mecanismo de los golpes, las consecuencias
agudas del golpe (pérdida de conciencia,
alteración de la memoria, somnolencia, vómitos
y convulsiones) y la conducta de la madre al
accidente (si solicitó ayuda o acudió a un médico).
En la segunda parte se recolectó información
sobre posibles factores condicionantes en el
hogar. Finalmente, se indago sobre educación en
prevención de accidentes del hogar.
El estudio fue aprobado por el comité de ética del
HNCH. El análisis se realizó calculando la media o
mediana y desviación estándar o rango intercuartil
en las variables cuantitativas, y las proporciones
de las variables cualitativas. Se usó el programa
de Microsoft Excel® para hacer la base de datos
y STATA versión 11® para el análisis estadístico.
RESULTADOS
Se realizaron 199 encuestas. La edad de las
madres encuestadas fue de 28.4 ± 6.1 años (rango:
18-44). El número de hijos promedio fue de 1.1 ±
0.35 (rango: 1-3). Ciento setenta y ocho (89.5%)
madres reportaron golpes en la cabeza en sus hijos.
El promedio de golpes en un sólo niño fue de 2.5 ±
1.5 (rango 1-10). En total se reportaron 446 golpes,
de estos las madres lograron dar detalles de 310
(69.5%). No recordaban los detalles del resto de
accidentes.
La edad del niño al momento del accidente fue de
20.2 ± 14.4 meses (rango: 0-90), 132 (60.5%) de los
cuales fueron niñas. En 271 (87.4%) el accidente
ocurrió en la casa, en 20 (6.5%) en el colegio, en 12
(3.9%) en la calles y en 6 (1.9%) en otros lugares.
La mayoría de accidentes, 164 (52.9%), ocurrieron
en horas de la tarde, 99 (31.9%) en la mañana y 46
(14.8%) en la noche. En 1 (0.3%) caso la madre no
recordó el lugar ni la hora del accidente.
En 211 (68.1%) casos el mecanismo del TEC fue
la caída libre, en 71 (22.9%) una caída a nivel, en
14 (4.5%) una contusión directa y en 11 (3.6%)
otros mecanismos. En 3 (0.9%) casos la madre no
recordaba el mecanismo. El lugar desde donde se
produjo la mayoría de caídas fue la cama en 122,
seguido por la silla en 33 casos. Se encontraron 28
caídas asociadas al uso de andadores. De acuerdo a
la altura de las caídas, en 173 (82.0%) se produjeron
desde menos de 0.5m, en 31 (14.7%) desde 0.5-1m
y en 5 (2.4%) desde más de 1metro. En 2 casos
(0.9%) la madre no recordaba la altura de la caída.
Luego del accidente 55 (17.7%) niños presentaron
somnolencia, 8 (2.6%) vómitos, 4 (1.3%) pérdida
de conocimiento y 2 (0.7%) alteración de la
memoria. No se reportaron convulsiones. En 133
Ana María Álvarez Sanz, Alonso Zea Vera, Daniel Guillén Pinto
(36.5%) de los golpes las madres no recordaron las
consecuencias agudas de los golpes. En 43 (13.9%)
casos las madres acudieron a una posta médica, en
23 (7.4%) acudieron al servicio de emergencia de
un hospital y en 4 casos (1.3%) los niños debieron
ser hospitalizados. En 115 (37.1%) de los casos
las madres no recordaron su conducta luego del
accidente.
DISCUSIÓN
Los niños pequeños encuentran el hogar como
el lugar donde se generan múltiples experiencias
que van descubriendo día a día. En este afán
por descubrir, el niño, aún sin juicio, se expone
a diversos riesgos que muchas veces los padres
no advierten y que toman como “normales”. En
este contexto los accidentes con golpe en la
cabeza son habituales, sin embargo dependiendo
del mecanismo e intensidad pueden generar
verdadero daño al sistema nervioso(1).
La población encuestada característicamente
fueron mujeres jóvenes, en promedio con un sólo
hijo, que había sufrido más de dos accidentes en
su casa por caída libre desde una altura menor
de medio metro, coincidiendo con otros autores
en que las caídas son el accidente hogareño
más frecuente(7,5). Da la apariencia que la altura
fue menor, sin embargo, debe advertirse que
los niños a esta edad miden de 80 a 85 cm. Por
tanto las cunas y camas mal protegidas pueden
ser un factor importante en la generación de daño
cerebral por de caídas y traumatismos craneales.
Encontramos una frecuencia muy alta de
traumas craneales en la población evaluada, lo
cual reafirma lo publicado en múltiples estudios
epidemiológicos en otros países(1) y en Perú,
donde el TEC representa más del 50% de los
traumas pediátricos fatales(2). En este estudio, la
mayoría de accidentes ocurrieron durante horas
de la tarde y se debieron a caídas. Estos hallazgos
son similares a los reportados en otros estudios
en Latinoamérica(8,9). Recientemente, las mismas
225
Los posibles factores condicionantes más frecuentes
en los hogares de las madres encuestadas fueron:
ausencia de medidas de seguridad en el techo,
presencia de tragaluces, uso de andadores y niños
pequeños con acceso a escaleras (Tabla 1). Solo 22
(11.1%) de las madres recibieron información sobre
prevención de accidentes en el hogar. Los lugares
más frecuentes donde se recibió esta información
fueron en el hospital o la posta médica.
características de lugar y hora de ocurrencia del
accidente se observaron en una serie de casos
hospitalizados en el HNCH(5). No se encontraron
traumas por accidentes de tránsito, probablemente
porque los niños pequeños difícilmente se
exponen a accidentes fuera del hogar.
En general, los TEC reportados por las
madres fueron de intensidad mínima, es decir
no acarrearon mayor riesgo, con muy baja
frecuencia de consecuencias agudas del trauma
en comparación con las series de pacientes
hospitalizados. La mayoría de niños no tuvieron
ninguna molestia luego de los golpes, tanto que
frecuentemente las madres no los hicieron atender
en ningún establecimiento de salud. También son
posibles otras razones para no consultar, como
difícil acceso, horario inoportuno, o desconfianza
en el sistema de salud.
En este estudio piloto se intenta dar una visión a la
magnitud del problema visto desde la comunidad.
Fue interesante notar que aproximadamente uno
de cada 100 accidentes por niño requiere ser
hospitalizado para atención. Asimismo destaca
en la información obtenida que la mayoría de
encuestados reporta lugares de alto riesgo en
sus hogares, lo cual requiere mayor investigación
epidemiológica.
Se recomienda que en una casa donde viven niños
pequeños se deba tener ciertas precauciones para
evitar accidentes. Entre estos figuran restringir el
acceso a escaleras, tragaluces y techos. Colocar
medidas de seguridad como puertas, barandas y
226 Estudio Piloto sobre las Características Epidemiológicas de los Golpes en la Cabeza en los Niños Menores de 5 Años.
parapetos en estos lugares. No usar andadores.
A pesar de esto aproximadamente tres cuartos de
las madres entrevistadas no cumplían con estas
recomendaciones.
Entre las limitaciones del estudio destaca ser un
muestreo por conveniencia, cuya representatividad
pudiera no ser la adecuada. Otros posibles sesgos
son la capacidad de la madre para recordar los
accidentes y en algunos casos de la empatía
con el entrevistador. Sin embargo, creemos que
este trabajo demuestra la factibilidad de realizar
estudios poblacionales de tipo encuesta para
determinar factores epidemiológicos respecto
del TEC pediátrico en nuestro país. Si bien es
cierto que al depender de la memoria de la
madre podemos encontrar resultados sesgados
es importante mencionar que aproximadamente
70% de los accidentes fueron recordados en
detalle. Además es probable que los accidentes
recordados correspondan a los que han generado
mayor estrés en las madres, los cuales serían los
más significativos para la salud pública.
CONCLUSIONES
Las madres entrevistadas reportaron frecuentes
golpes de cabeza en sus hijos (90%). La
mayoría ocurrieron en casa, en horas de la
tarde, a consecuencia de caídas de la cama,
fueronde grado mínimo o leve, y en pocos casos
fueronatendidos en un establecimiento de salud.
Las madres reportaron una alta frecuencia de
potenciales factores de riesgo para TEC en sus
viviendas y muy poca asesoría o educación al
respecto.
RECOMENDACIONES
Este estudio piloto sugiere la factibilidad derealizar
una investigación sobre la magnitud, factores
de riesgo e impacto de los golpes en la cabeza
sufridos por los niños.
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Calidad de las Clases de la Maestría en Docencia e

Investigación en Salud, desde la Percepción del Estudiante
Post Aplicación de Conocimientos Neurocientíficos.
Quality of the Classes of the Master of Teaching and Health Research, from the Perception of
the Graduate Student Application of Neuroscientific Knowledge.
Luis Américo Reátegui Guzmán1 , Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor 2
RESUMEN
Introducción: Las investigaciones sobre el rol del cerebro en el proceso educativo realizadas en las
últimas décadas han aportado las bases neuronales del aprendizaje y otras funciones cerebrales que
son estimuladas en el aula. Objetivo: Evaluar la calidad del servicio educativo en la Unidad de Post
Grado Sección Maestría, UNMSM desde la perspectiva del estudiante post aplicación de conocimientos
neurocientíficos.
Materiales y métodos: El estudio fue transversal, descriptivo, de diseño cuantitativo. La muestra estuvo
integrada por estudiantes de la Maestría de Docencia e Investigación en Salud de la Facultad de Medicina
Unidad de Post Grado Sección Maestría, UNMSM. El instrumento utilizado fue el ServPerf modificado. Las
dimensiones consideradas fueron clases, profesores, instalaciones, vida social, personal administrativo,
información, comunicación con la universidad, situación financiera y entorno institucional, estimándose
la satisfacción global y la satisfacción media. La técnica utilizada fue la encuesta cara a cara aplicada
después de recibir el servicio. Los datos se procesaron en el software SPSS versión 15 y se determinaron
proporciones y medias de satisfacción.
Resultados: La satisfacción global para todas las dimensiones fue de satisfacción siendo el nivel de
insatisfacción mínima. La satisfacción media para todas las dimensiones fue de satisfacción a excepción
de la dimensión entorno del aprendizaje que fue de insatisfacción. El atributo el profesor genera diálogos
abiertos para la búsqueda de conocimiento a través de las intervenciones dándole al aprendizaje el rol
protagónico fue la de mayor prioridad.
Conclusiones: La utilización de los conocimientos neurocientíficos aplicados por los docentes en el aula
mejora la percepción de la calidad del servicio educativo. La dimensión que alcanzó más alta satisfacción
media fue información recibida e integrada seguido por percepción del docente. El profesor genera
diálogos abiertos para la búsqueda de conocimiento a través de las intervenciones dándole al aprendizaje
el rol protagónico tuvo la más alta prioridad.
Palabras Clave: Calidad percibida. Dimensiones de la calidad. Conocimientos neurocientíficos.
Keywords: Perceived quality. Dimensions of quality. Neuroscience knowledge.

SUMMARY
Introduction: The research on the role of the brain
in the educational process carried out in the last few
decades have brought the neural basis of learning
and other brain functions that are stimulated in the
classroom. Objective: Evaluate the quality of the
education service in Postgraduate Unit Section
Masters, San Marcos from the student's perspective
after application of neuroscientific knowledge.
Methods:The study was cross-sectional, descriptive,
quantitative design. The sample was composed of
students of Master Student Health Teaching and
Research. Faculty of Medicine Postgraduate Unit
Section Masters, Major National University of San
Marcos. Lima, Peru. The instrument used was the
modified Servperf. The dimensions considered were
classes, teachers, facilities, social, administrative,
information, communication with the university,
financial and institutional environment, estimating

1 Profesor Asociado, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Lima, Perú.
Correo electrónico: reategui.asesores.salud@peru.com
2 Profesor Principal, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Lima, Perú.
Correo electrónico: manuel.izaguirre@gmail.com
Recibido: 4 de Noviembre del 2013
Aceptado: 14 de Diciembre del 2013
 Calidad de las Clases de la Maestría en Docencia e Investigación en Salud, desde la
228 Percepción del Estudiante Post Aplicación de Conocimientos Neurocientíficos.
overall satisfaction and satisfaction average. The
survey technique was applied face to face after
receiving the service. The data were processed
using SPSS software version 15 and determined
proportions and means of satisfaction.
Results: Overall satisfaction for all dimensions
of satisfaction was being the minimum level of
dissatisfaction. Average satisfaction for all dimensions
was satisfaction with the exception of the dimension of
the learning environment that was of dissatisfaction. The
attribute the teacher generates dialogues open to the
pursuit of knowledge through learning an intervention
INTRODUCCIÓN
Especialmente en la última década el énfasis de
las investigaciones se enfocó en el papel que el
cerebro desempeña en el proceso educativo.
La formación de sistemas de redes neuronales
a través de las sinapsis es fundamental para
comprender la complejidad del aprendizaje y
la memoria, los mismos que son dependientes
del número de sinapsis establecidas entre las
neuronas(1). Así mismo, Campos(2) precisó que las
bases neuronales del aprendizaje, de la memoria,
de las emociones y otras funciones cerebrales
que son estimuladas y reforzadas a diario en el
aula han sido esclarecidas por la Neurociencia.
Así mismo, el sustrato neural del procesamiento
numérico y del cálculo fue descrito por Serra(3).
En este sentido Gudiño(4) así como Aparicio(5)
remarcaron que la utilización de los conocimientos
neurocientíficos en la formación del docente ha
sido casi nula.
Precisamente los estudios neurocientíficos han
evidenciado la existencia de diferencias en el
aprendizaje según el sexo de los estudiantes(6-7-8-9),
que el estrés crónico altera la memoria en el largo
plazo(10) afectando marcadamente al hipocampo(11).
Por lo tanto en una clase estresante, una amígdala
sobre estimulada coloca al estudiante en una
actitud híper vigilante y a la defensiva agravada
por la depresión que desencadena el estrés(1).
Por otro lado, la hipoglucemia y la deshidratación
afectan la capacidad de aprendizaje(12) y los
estímulos visuales y auditivos activan al cerebro
límbico(10) y el interés y la emoción en el tema de
la clase es estimulada por el cambio del entorno
del aprendizaje(12-11).
En este sentido, los estímulos musicales de baja
frecuencia estimulan los procesos de aprendizaje,
atención y memoria, al igual que la actividad física,
el estado nutricional, los ambientes enriquecidos y
el sueño estimulan la comprensión y el crecimiento
giving the leading role was the highest priority.
Conclusions: The use of neuroscientific knowledge
applied by teachers in the classroom improves the
perception of the quality of educational services. The
dimension that reached highest average satisfaction
was teaching materials, followed by information
received and integrated. The teacher generates
dialogues open to the pursuit of knowledge through
learning an intervention giving the leading role was
the highest priority.
Keywords: Perceived quality. Dimensions of quality.
Neuroscience knowledge.
de nuevas neuronas, al igual que la imitación y
lo novedoso forman nuevas representaciones
neuronales en el hipocampo(13-12-11). Por otro lado,
la neurociencia a demostrado que las neuronas
espejo intervienen activamente en el aprendizaje
por imitación que es la forma más rápida y eficaz de
aprender, además de ser el sustento de la empatía,
razón por la cual se recomendó que el docente
incida con especial interés en la comunicación
corporal y que sonría como estrategia para motivar
y activar las neuronas espejo. También, gracias a
la neurociencia se ha establecido, por un lado,
que es posible adquirir cierto nivel de destreza en
la ejecución de una tarea repasando mentalmente
varias veces la forma correcta de realizarlo(1-12-14),
y por otro lado, ha demostrado que el tacto
estimula la neuroplasticidad cerebral(15-16-3-12-17),
como la ventilación, la iluminación, el silencio,
la temperatura adecuada del salón de clase y la
emoción al incrementar la liberación de dopamina
mejoran el aprendizaje y la cognición(11-12-17-4).
Así mismo, las investigaciones neurocientíficas
realizadas han revelado que la actividad
psicomotriz estimula el desarrollo cognitivo y
socio afectivo(12) favoreciendo que el estudiante
se apropie del concepto principal de la clase,
explorarlo y comprenderlo(14). Además de remarcar
que la relación contexto aprendizaje deviene
del hipocampo y de la amígdala(11), así como
el aprendizaje cont extual depende del núcleo
Acumbens, del estriado y otras áreas corticales(18)
y que el sistema atencional supervisor actúa frente
a tareas novedosas activando los procesos de
anticipación, selección de objetivos, planificación
y control(19-20).
La capacidad de imitación es importante para
la enseñanza dado que la memorización con
imágenes visuales estimula el hipocampo y la
corteza parieto-témporo-occipital(13). El sistema
Luis Américo Reátegui Guzmán, Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor
atencional operativo(21) es necesario para el
accionar del ejecutivo central que realiza tareas
cognitivas para planificar los objetivos a alcanzar
y controlar los medios para alcanzarlos (3-22).
Finalmente, el cerebro para tomar una decisión
selecciona las alternativas más óptimas de
acuerdo al cúmulo de conocimientos almacenados
en la memoria a largo plazo, a los modelos
éticos aprendidos de los padres y maestros y a
las connotaciones emotivas de las experiencias
vividas a lo largo de su historia personal, es lo
que Damasio llama “marcador somático”(19-20-21).
Por lo tanto, la presente investigación intenta
contribuir a la mejora de la calidad de la educación
universitaria al aplicar en el aula los conocimientos
neurocientíficas existentes.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio fue transversal, descriptivo,
correlacional de diseño cuantitativo y la muestra
estuvo conformada por 68 estudiantes de la
Maestría en Docencia e Investigación en Salud-
Gestión y Calidad de la educación en Salud entre
los meses de Septiembre a Octubre del 2012.
Las unidades de análisis estuvieron conformadas
por los estudiantes de la Maestría en Docencia e
Investigación en Salud-Gestión y Calidad de la
educación en Salud.
Para explorar como los conocimientos
neurocientíficos aplicados en el aula influyen en
el aprendizaje se indicó a los estudiantes que
podían ingerir alimentos y líquidos en el aula
para evitar la hipoglucemia y la deshidratación.
Además se adecuaron las estrategias didácticas
al entorno habitual de aprendizaje buscando
que las actividades docentes superen a lo
esperado por los estudiantes. Así mismo, se
reforzó el aprendizaje a través de objetos,
emociones y ejemplos de la vida real para que
los estudiantes corroboren la utilidad de lo
aprendido. También se estimuló la percepción
visual de los estudiantes a través de colores y
movimientos en las presentaciones para facilitar
el desarrollo de procesos de atención y memoria.
Se insistió que el docente ponga especial interés
en la comunicación no verbal y que sonría como
estrategia para mantener la motivación toda vez
que activan las neuronas espejo y se utilizaron
los materiales didácticos adecuados para
estimular las sensaciones táctiles. Igualmente,
se relacionó los temas con ejemplos reales y con
mucha carga emotiva para que los estudiantes
valoren lo expuesto y estimular el hipocampo
para incrementar la liberación de dopamina.
229
Se acondicionó el salón de clase evitando ruidos,
con ventilación y temperatura adecuada, música
de fondo con intervalos de silencio. Se les motivó
a los estudiantes para que realicen movimientos
de manos y pies, además de realizar pequeños
saltos antes y en el intermedio de cada clase.
Como no se utilizó métodos invasivos que
pusieran en peligro la salud física y mental de los
estudiantes, no existieron problemas éticos en la
presente investigación. Sin embargo, se respetó
los principios éticos aceptados por la sociedad y por
los Comités de Ética de la universidad, así como
la propiedad intelectual. Al procesar y reportar los
resultados la identidad de los estudiantes fueron
reemplazadas por códigos.
El instrumento que se utilizó fue el SERVPERF(23)
que mide la calidad percibida en base a las
percepciones del estudiante después de haber
recibido el servicio educativo. Instrumento que ha
sido ampliamente empleado para la evaluación de
la calidad de los servicios en el Perú y el mundo.
Para la presente investigación las dimensiones
de la calidad considerada fueron el entorno del
aprendizaje, la información recibida e integrada,
los materiales didácticos y la percepción del
docente las mismas que estuvieron basadas
en los establecidos por Cronin y Taylor(23). La
interpretación de los niveles de satisfacción
se realizó según los siguientes parámetros:
satisfacción amplia(5);satisfacción moderada (4);
satisfacción (3); insatisfacción leve / moderada
(2); insatisfacción severa (1).
La técnica utilizada fue la encuesta directa cara a
cara. El instrumento utilizado para el recojo de los
datos fue el SERPERF modificado que fue aplicado
por un encuestador ajeno al servicio y capacitado
en el manejo y procedimiento de su aplicación. Los
datos obtenidos fueron ingresados en Microsoft
Office Excel 2000 y tabulados mediante software
SPSS versión 15. Finalmente, se realizó el análisis
descriptivo de todas las variables, a través de la
determinación de proporciones de las variables
socio demográficas y medias de satisfacción. En
la ejecución de la investigación no se presentaron
limitaciones importantes, salvo las inasistencias
de los estudiantes al momento de responder la
prueba. Lo que determinó la exclusión del estudio
de varios estudiantes.
RESULTADOS
Los datos socio demográficos revelaron que los
alumnos mayoritariamente tuvieron una edad
 Calidad de las Clases de la Maestría en Docencia e Investigación en Salud, desde la
230 Percepción del Estudiante Post Aplicación de Conocimientos Neurocientíficos.

entre 27 a 45 años, fueron mujeres, de ocupación a los cuales los estudiantes les asignaron mayor
empleado, en su nivel de rendimiento estuvieron prioridad fueron “el profesor genera diálogos
en el tercio superior, utilizaron transporte público abiertos para la búsqueda de conocimiento a
para llegar a las clases y acudieron almorzando. través de las intervenciones dándole al aprendizaje
el rol protagónico”; “el profesor se esmera en que
El nivel de satisfacción global de los estudiantes percibamos y representemos mentalmente el
respecto a la dimensión entorno del aprendizaje objeto o tema central de la clase” y “el profesor
fue de satisfacción (49%) contrariamente al demanda a los alumnos realizar la simulación
25% que mostraron niveles de insatisfacción mental de la característica más significativa del
leve/moderada a severa. La mayoría (80%) de tema de la clase”. La simulación mental de refiere
los estudiantes encuestados se encontraron a la evocación de la característica más importante
moderados y ampliamente satisfechos con del tema de la clase que el estudiante realiza
la información recibida e integrada y con los una vez que ha captado el concepto y lo tiene
materiales didácticos utilizados en clase (62%). En en su memoria a corto plazo. Es este ejercicio
cuanto al nivel de la satisfacción global respecto a que va posibilitar que el estudiante constate su
la dimensión percepción del docente la mayoría importancia y su aplicabilidad en la realidad lo
(más del 80%) se encontraron satisfechos amplia que va facilitar su codificación y consolidación
y moderadamente con la labor docente. El nivel posterior en la memoria a largo plazo. Mientras
de satisfacción global del servicio educativo en que los atributos “el salón de clase esta ventilado
general para la mayoría (94%) también fue de y con temperatura adecuada para una óptima
satisfacción amplia y moderada. educación” y “materiales utilizados en clase son
visualmente atractivos y comprensibles” tendieron
Por otro lado, el nivel de satisfacción media en a tener menor relevancia para los estudiantes.
las dimensiones información recibida e integrada,
materiales didácticos y percepción del docente DISCUSIÓN
revelaron un nivel de satisfacción con el servicio. Los resultados obtenidos en relación a la calidad
Sólo en el caso de la dimensión entorno del percibida del servicio educativo al ser la población
aprendizaje evidenció insatisfacción media leve/ estudiada mayoritariamente femenina (7-8-9) y al no
moderada (2.82). Por otra parte, se observó haberse individualizado las estrategias didácticas
niveles de satisfacción media (3.54) con el servicio en función al género de los maestrandos explicaría
educativo en general. Con respecto a los atributos el nivel de satisfacción global alcanzado(1-14).

100% 3% 1% 2% 1% 2%
7%
90% 22% 19% 16%
80%
29% 38%
70%

60%
49%
% de alumnos

50% 49%
68%

40% 41%

56%
30%

20%
31%
26%
10% 21%
15%
4%
0%
Entorno del aprendizaje Información recibida e Materiales didácticos Percepción del docente Satisfacción global
integrada
Dimensiones

Niveles de satisfacción
Satisfacción amplia Satisfacción moderada Satisfacción Insatisfacción leve/moderada Insatisfacción severa

Figura 1: Satisfacción global y por dimensiones de la calidad del servicio educativo post aplicación de la Neurociencia
Maestría en Docencia e Investigación en Salud - Gestión y Calidad de la Educación en Salud UNMSM 2012
Fuente: Elaboración propia
Luis Américo Reátegui Guzmán, Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor
Por otro lado, el estrés permanente que la gran
mayoría presentó por utilizar el transporte público y
la tensión generada por su desempeño profesional
y académica le habrían generado dificultades para
el aprendizaje(10) al alterar la cognición y la función
del hipotálamo por inhibir la neuroplasticidad y
la generación de nuevas sinapsis, dado que lo
que se ha pretendido medir son los efectos de la
aplicación de los conocimientos aportados por la
neurociencia que influirían en el aprendizaje. En
este caso el entorno o ambiente en el cuál se da
el aprendizaje, la información recibida e integrada,
los materiales didácticos utilizados y la percepción
que los estudiantes tienen del docente(11).
El puntaje de satisfacción global más bajo fue
para la dimensión entorno del aprendizaje y
se explicaría por el hecho que por motivos
económicos los ambientes no se decoraron con
alusiones a cada tema central de cada clase
que despertaran, por su novedad, el interés
y la emoción en el tema de la clase(12). A pesar
de ello con las estrategias y material didáctico
aplicados, reforzado con situaciones de la vida
real, actividad física, intuición y estímulo del
crecimiento de nuevas neuronas sobretodo en el
hipocampo(1-26-27-28-29), se buscó que los docentes
superen en sus intervenciones a lo esperado por
los estudiantes(11).
En la dimensión información recibida e integrada
se obtuvo un nivel de satisfacción global mayor
que en la dimensión entorno del aprendizaje
gracias a que el docente puso especial interés
en la comunicación corporal que activa a las
neuronas espejo(1-30-31-32). Se estimularon a los
estudiantes con imágenes positivas y agradables
sobre el tema de cada clase(12). La dimensión
materiales didácticos le siguió a la dimensión
entorno del aprendizaje en obtener menor nivel de
satisfacción global debido probablemente al uso
de materiales didácticos convencionales como
las diapositivas en PowerPoint que no lograron
estimular adecuadamente la neuroplasticidad
cerebral como lo hacen los vídeos y los ejemplos
de la vida real(15-16-3-12), es por ello que la
aplicación de los conocimientos neurocientíficos
al proceso de aprendizaje la hace más efectivo
y significativo(22) dado que la adquisición de
conocimientos y de habilidades es influenciada
por las habilidades intelectuales, la organización
cualitativa del conocimiento y la motivación(24).
Al determinarse el nivel de satisfacción media
según atributos de cada una de las dimensiones
de la calidad percibida se volvió a evidenciar la
231
importancia del entorno para un buen aprendizaje,
correspondiéndole al atributo el salón de clase
esta ventilado y con temperatura adecuada
para una óptima educación el más bajo nivel de
satisfacción media.
Sobre la dimensión, información recibida e
integrada, el atributo con más alta puntuación le
correspondió al profesor: “genera diálogos abiertos
para la búsqueda de conocimiento a través de
las intervenciones dándole al aprendizaje el rol
protagónico”, dado que el docente y el estudiante
se ven influidos por la información y el entorno en
el cual se aprende y por el órgano del aprendizaje,
el cerebro(11). Además la memoria es más intensa,
cuanto más frecuente, más intensa y más
profunda es la manipulación de la información
y los conocimientos(11). Por lo que el uso de
estrategias didácticas desfasadas de lo cotidiano
que no hacen sino cansarlos y agotarlos(12).
En la dimensión materiales didácticos el hecho
que el nivel de satisfacción media fuera de
insatisfacción leve para el atributo: “el profesor
incentiva el desarrollo del razonamiento intuitivo
y el carácter lúdico de las actividades en el aula”
respondería a la exigencia de mayor energía
para la práctica del ejercicio al inicio y en el
intermedio de cada clase lo que derivó en mayor
agotamiento, especialmente en las últimas horas
de clase, hecho que influiría negativamente en
el razonamiento intuitivo de los maestrandos,
no logrando por lo tanto optimizar su disposición
psíquica al esfuerzo cognitivo(19) en un esfuerzo
por aumentar su capacidad para recordar.
Finalmente, el hecho que en la dimensión
percepción del docente , el atributo “el profesor
establece un ambiente de libertad y da confianza
para establecer el diálogo en clase”, así como el
atributo: “el profesor comparte con los alumnos,
el protagonismo y conocimiento en el proceso
educativo, existiendo interrelación entre ellos a
través de la educación virtual”, motivó que el nivel
de satisfacción media sea mayor, al igual que lo fue
para el atributo: “ el profesor da tiempo suficiente
para responder a la pregunta que formula en
clase” y para el atributo: “el conocimiento brindado
en clase tiene conexión evidente con la realidad”.
El nivel de satisfacción que estaría sustentado en
que la atención, imaginación, memorización y la
comprensión son gestos mentales que facilita al
estudiante apropiarse del concepto principal de la
clase, explorarlo y comprenderlo(14-24-12). Además
respondió al movimiento, a la inflexión, tono y
 Calidad de las Clases de la Maestría en Docencia e Investigación en Salud, desde la
232 Percepción del Estudiante Post Aplicación de Conocimientos Neurocientíficos.
volumen cambiante de la voz del docente y a la
gestualidad de las manos y a la música utilizada
durante la clase(12) al activar el tálamo y el Gyrus
cínguli anterior(27-31).
El nivel de satisfacción media más baja logrado
en los atributos el profesor demanda de los
estudiantes realizar simulaciones mentales de
la característica más significativa del tema de la
clase y el profesor tiene en cuenta los diferentes
estilos de aprendizaje de los alumnos, utilizando
diferentes estrategias, y personalizándolas para el
mejor aprendizaje, se sustentaría en el hecho que
la imitación, lo novedoso, y la emoción positiva
facilita a la memoria de largo plazo por aumentar la
liberación de la dopamina(4). Es la representación
mental de las informaciones percibidas por el
estudiante que la hace accesible a la conciencia
al ser llevado de la forma audible a la visible al
transformar la información en objeto mental(14).
Otro hecho que explicaría la baja satisfacción
media obtenida sería de haber utilizado métodos
didácticos genéricos y no adecuados a cada estilo
de aprendizaje de los maestrandos.
El sistema ejecutivo central, con sede en el lóbulo
pre frontal responsable de la toma de decisiones,
frente a tareas novedosas activa los procesos de
anticipación, selección de objetivos, planificación
y control para lograr el objetivo planteado(19-25).
Precisamente, durante todo el proceso educativo
los docentes conversaron en clase con los
estudiantes, se estimuló la memorización con
imágenes visuales por su efecto estimulador
del hipocampo y de la corteza parieto-témporo-
occipital(3-18) durante el dictado de la clase,
incluyendo imágenes en las proyecciones en
PowerPoint, dado que por las limitaciones
económicas no se pudo preparar vídeos alusivos
a cada tema de la clase a ser dictada. Por otro
lado, se incentivó el uso de la tormenta de ideas
como estrategia para eliminar el miedo que limita
los procesos creativos(11).
, se deberá orientar los planes de estudios de las
Los atributos, “el profesor genera diálogos abiertos
para la búsqueda de conocimiento a través de
las intervenciones dándole al aprendizaje el rol
protagónico” y “el profesor se esmera en que
percibamos y representemos mentalmente el
objeto o tema central de la clase”, son reconocidos
por los estudiantes encuestados como prioritarios
en su aprendizaje(25-3).
Así mismo, recuperar la información tiene que
ver con seleccionar la adecuada información
almacenada en la memoria de largo plazo, definir
los objetivos a alcanzar, señalar lo que se debe
guardar y precisar lo que se tiene que recuperar(22).
Se fijó el eje central de la clase en la novedad y
en el significado del tema central de la clase para
que el hipocampo al liberar dopamina lo almacene
creando una representación neuronal de ella(11),
siendo lo importante para el aprendizaje el valor
anticipado de la gratificación de un estímulo(11).
En conclusión, la utilización de los conocimientos
neurocientíficos en el diseño de la metodología
del dictado de clases mejoró la percepción de
la calidad del servicio educativo reflejada en los
niveles de satisfacción media y global.
CONCLUSIONES
1.La utilización de los conocimientos
neurocientíficos en la sesión de aprendizaje mejoró
la percepción de la calidad del servicio educativo
en la Maestría en Docencia e Investigación en
Salud-Gestión y Calidad de la educación en
Salud en la dimensión satisfacción global como lo
evidenció los niveles de satisfacción alcanzados
en la presente investigación.
2.La satisfacción media para las dimensiones
información recibida e integrada, materiales
didácticos y percepción del docente, mostraron
índices de satisfacción.
3.La dimensión entorno del aprendizaje, mostró
una insatisfacción leve.
4.El atributo al cual le asignaron la más alta
prioridad fue para “ el profesor genera diálogos
abiertos para la búsqueda de conocimiento a través
de las intervenciones dándole al aprendizaje el rol
protagónico”.
RECOMENDACIONES
1.Los conocimientos sobre las bases neuronales
que sustentan el aprendizaje proporcionados por los
estudios neurocientíficos deberían ser divulgados a
toda la plana docente, además de ser capacitados en
la aplicación de las mismas en el salón de clases.
2.Para incrementar los niveles de satisfacción obtenidos
instituciones educativas dentro del nuevo paradigma
de la neuropedagogía o de la neuroeducación.
3.Concientizar a las autoridades educativas y a los
docentes del rol protagónico que juega el entorno o
ambiente en el cual se dictan las clases para el logro
de un aprendizaje significativo.
4.Priorizar e incentivar el rol protagónico de los
estudiantes durante el proceso enseñanza aprendizaje
para que sean ellos los que construyan sus propios
conocimiento, quedando relegado el rol del profesor a
facilitador del proceso.
Luis Américo Reátegui Guzmán, Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor
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Parálisis Cerebral y Maloclusión Dentaria en Niños y Adolescentes

Cerebral Palsy and Dental Malocclusion in Children and Adolescents

María Angélica Álvarez Páucar1

RESUMEN
La discapacidad se clasifica en: motora, sensorial, mental y asociativa, siendo la más representativa dentro del
primer grupo, la parálisis cerebral (PC), ocasionando un problema de salud pública. Estos pacientes, evidencian
alteración en la masticación, respiración, deglución y fonación, que influencian en el sistema estomatognático.
Objetivo: Identificar el tipo de maloclusióndentaria en niños y adolescentes con PC procedentes de los centros
especializados de referencia nacional.
Materiales y métodos: La investigación es de tipo descriptiva y transversal. Se hizo en 171 niños y adolescentes con
PC, de 6-19 años, procedentes del Instituto Nacional de Rehabilitación - “Adriana Rebaza Flores” y Hogar Clínica
San Juan de Dios, durante el año 2012. Se cumplió con los criterios de inclusión, siendo requisito indispensable, la
presencia de la llave molar (primerasmolares permanentes en oclusión). Se confeccionó una ficha de evaluación
clínica para el registro de la oclusión y el tipo de Maloclusiónde Angle o Relación Molar. Se cumplieron las normas
éticas establecidas.Se utilizó el Chi Cuadrado y medidas de tendencia central del paquete estadístico SPSS19.
Resultados: : La edad, estuvo asociada con la Relación Molar (RM): el grupo de 6,0- 11,9 años,
evidenciómayoritariamente RM Clase I y el grupo de12-19 años, RM Clase III; asimismo, la edad estuvo asociada
con el overbite(OB), el grupo de 6,0-11,9 años, observóprincipalmente casos no registrables (NR) donde
evidenciaron cambio de dentición, con el 33,3%, mientras que,el grupo de12-19 años, registró OB normal con el
40,0%.
Conclusiones: Existe maloclusión dentaria (Clase II, Clase III) en el 74,3%, mientras que el 25,7% observó la
categoría sin maloclusión dentaria (Clase I Bilateral). El grupo de 6,0-11,9 años registró RM Clase I y el grupo
de 12-19 años obtuvo principalmente RM Clase III.
Palabras clave: Parálisis cerebral, Maloclusión,Maloclusión de Angle Clase I, Maloclusión de Angle Clase II,
Maloclusión de Angle Clase III.
SUMMARY
Disability is classified into 04: motor, sensory, was used.Established ethical standards were met.
mental and associative, the most representative in Chi Square and measures of central tendency of
the first group, cerebral palsy (CP), causing a public the statistical package SPSS 19 was used.
health problem. This patients, shows a marked Results:The characteristic age, was mainly
change in chewing, breathing, swallowing and associated with MR, the age group (from 6.0 to 11.9
phonation, which influence on the stomatognathic years), won malocclusion Class I. Also, the age
system. group (12-19 years) showed mainly malocclusion
Objective: Identify the type of malocclusion Class III. Also, age was associated with overbite
exists in children and adolescents with CP from (OB), where the age group (from 6.0 to 11.9 years),
specialized national referencecenters. showed cases of change in dentition, unrecorded
Methods:The research is descriptive and cases (NR) with 33.3% andthe groups of 12 to 19
transversal. The sample consisted of 171 children years) reported mainly OB normal with 40,0%.
and adolescents with CP, aged between 6- 19 Conclusion:Existdental malocclusion(Class II,
years, from the National Institute of Rehabilitation Class III)in 74.3%, while 25.7% had no dental
"Adriana Rebaza Flores" and HogarClínica malocclusion category(BilateralClass I). The
San Juan de Dios, during the period 2012. Met groupof6.0 to 11.9yearsrecorded aMR Class I
theinclusion criteria, one of the prerequisite, the andthe groupof12 to 19 years obtained mainly
presence of the keymolar(first permanent molar ClassIII MR.
in occlusion).Fordatacollection, a form of clinical Keywords:Cerebral palsy; malocclusion;
evaluation for the registration of occlusion and type malocclusion, Angle Class I; malocclusion, Angle
of malocclusion Angle or Molar Relationship (MR) Class II; malocclusion, Angle Class III.

Doctor en Ciencias de la Salud. Magíster en Odontoestomatología. Residente de Odontopediatría del Instituto Nacional de Salud del
Niño, Lima – Perú.
Docente Auxiliar del Departamento Académico de Estomatología Pediátrica de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Correo electrónico: angiealvarez1@yahoo.es
Recibido: 12 de Setiembre del 2013
Aceptado: 30 de Diciembre del 2013
María Angélica Álvarez Páucar
INTRODUCCIÓN
Parálisis Cerebral
En abril del 2005, el Comité Ejecutivo para la
Definición y Clasificación de la Parálisis Cerebral
(PC) lo definió como: “Un grupo de desórdenes
del desarrollo de la postura y del movimiento,
que causa limitación de la actividad, que se
atribuye a disturbios no progresivos que ocurren
en el desarrollo del cerebro fetal o infantil,
dichos desórdenes motores, están a menudo
acompañados de alteraciones de la sensibilidad,
cognición, comunicación, percepción, conducta
y/o convulsión”.1,2
La PC, es uno de los trastornos neurológicos
que causan con mayor frecuencia discapacidad
durante la infancia y constituye la causa más
frecuente de discapacidad motora.3,4,5 Según
Hagberg6, la PC se clasifica en: espástica,
discinética, atáxica, hipotónica y mixta. En tanto
que la Escuela de Odontología, Universidad de
Washington, lo clasifica en: espástica, discinética/
atetoide, atáxica y mixta, 7; la cual se utilizópara el
presente estudio.
Los reflejos primitivos del lactante con PC
como: succión, deglución, reflejo perioral, reflejo
faríngeo y mordisqueo, son importantes e incluso
forman parte del desarrollo normal del niño,
pero la persistencia de estos y del reflejo tónico-
asimétrico del cuello, pueden producir respuestas
anormales como: reflejo de mordisqueo, reflejo de
succión-deglución, falta de lateralización lingual,
inestabilidad mandibular o mordida afásica,8
las que podrían ocasionar deglución atípica,
maloclusiones y anomalías dento-maxilares
como: mordida abierta anterior, crecimiento facial
Fig. 1. Clasificación de Angle según Relación Molar
235
vertical compatible con crecimiento dólico-facial e
incompetencia labial.9
La prevalencia global de PC oscila entre 1,5
– 3,0 / 1000 nacidos vivos6. En el 2010, la
prevalencia mundial, había bajado a menos de
1%, notándose un mayor registro en niños que
en niñas, 1,5:1/1000 nacidos vivos y una elevada
incidencia en poblaciones africano- americanas7.
En el Perú, Olivas, reportó 186 niños en el Instituto
Nacional de Rehabilitación (3,4%) con PC, de los
cuales pertenecían al tipo espástico (63,9%)10.
Bancalari,encontró 102 casos en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia con una prevalencia
de PC de 5,2/ 1000 nacidos vivos.11
Maloclusión Dentaria
La maloclusión, es un término universalmente
aceptado y comprensible, pero no se debe
considerar como antónimo de la normoclusión.
El término de maloclusión es genérico y se
aplica a aquellos casos que exigen intervención
ortodóncica más que a cualquier desviación de
la oclusión ideal. La calificación de lo normal o
anormal es una cuestión de grados, que debe ser
descrita individualmente en cada paciente.12
Se define a la maloclusión dentaria (MD), como
formas erradas de mordidas, que no proveen
estética, ni función masticatoria correcta, lo
que desequilibra el rostro13. Puede abarcar
dos categorías: sin MD:Relación Molar (RM)
de ambos lados, Clase I (Neutroclusión) y con
MD: RM Clase II (Distoclusión) y RM Clase III
(Mesioclusión),12,13,14. En la relación molar o llave
molar deAngle o maloclusiónde Angle, se obtiene
como valores: Clase I o Neutroclusión (oclusión
normal), Clase II y Clase III (Fig. 1).
236
El diagnóstico ortodóncico adecuado
demaloclusiones, se basa en el análisis exploratorio
directo del paciente (examen clínico intraoral)
para identificar las características que presenta
la oclusión15. Es necesario indicar que, para
tomar el examen de la oclusión al paciente deben
llevárseles a relación céntrica, estos registros
son: examen clínico, toma y montaje de modelos
de estudio13.Las pruebas complementarias son:
modelos de estudio y/o examen radiográfico,
mientras que, para establecer el diagnóstico y
plan de tratamiento apropiado para la maloclusión
dentaria, se analizan los modelos de estudio y la
boca en oclusión.15
En los pacientes con PC, el análisis de modelos
no es fácil de conseguir, por lo que se realizó el
examen clínico de la oclusión16. Se toma en cuenta
los tres planos de corte: análisis vertical, a nivel de
incisivos se evaluó la mordida vertical u overbite
(OB), reconociendo valores como: OB-Ne (overbite
negativo o mordida abierta), OB-L (OB leve), OB-N
(OB normal), OB-A (OB aumentado o profundo) y
NR (casos no registrables),este último cuando el
sector incisal de una arcada dental posee dentición
temporal y la otra arcada dentalpresenta dentición
permanente; análisis transversal, donde se registró:
mordida cruzada, mordida de brodie y por último, el
análisis sagital, se evaluó el traspase horizontal u
Overjet (OJ) a nivel de incisivos, Relación canina
(RC) a nivel de caninos y Relación Molar (RM) a
nivel de molares 16.
Es importante recalcar que, este último punto,
relación molar de Angle (RM), se define como
la posición sagital de los primeros molares
permanentes considerados puntos fijos o
estables de la arquitectura cráneo-facial12,14. La
mayoría de autores,lo considera una clasificación
mundialmente aceptada,empleada en las
actividades clínicas y de investigación.
Strodel, consiguió determinar el efecto de la
espasticidad y la PC sobre la oclusión dentaria,
mediante una comparación entre arcadas dentales
y las radiografías laterales cefalométricas, en
una muestra de 30 niños con PC espástica, con
aquellos de un grupo de control. Este estudio
refirió que, el músculo espástico puede retrasar el
crecimiento de los huesos, producir variaciones en
el tono muscular normal de la cabeza y del cuello
que pueden causar deformidad del arco y causar
algún tipo de maloclusión. Se halló compresión
del maxilar y MD de Angle tipo II.17
Morales, en su estudio sobre frecuencia de
Parálisis Cerebral y Maloclusión Dentaria en Niños y Adolescentes
maloclusiones en niños con PC infantil leve
espástica, realizada en 26 niños cuyas edades
fluctuaban entre los 7 y 14 años, obtuvo como
requisito que las primeras molares e incisivos
permanentes se encuentren totalmente
erupcionados. Se observó que el 76% de los
niños con PC presentaron maloclusiones Clase I
de Angle, el 50% de los casos mostró resalte u OJ
aumentado, mordida abierta anterior en el 46% de
los casos y se observó línea media alterada en el
73%. No se halló mordida cruzada posterior en el
77% de los casos.18
Nallegowda, comparó el estado de salud oral de
niños hindúes con PC (53 niños) con un grupo
control, sin PC (52 niños). Se obtuvo un registro
mayor de maloclusión de Angleo RM Clase I en
el 78% del grupo de estudio y 83% en el grupo
control, mientras que la maloclusión de Angle o
RM Clase II, registró el 4% de los casos y 8% en el
grupo control. Así mismo el prognatismo bimaxilar
se observó en el 8% de los casos y ninguno en el
grupo control. 19
El estado oral de los pacientes con PC, evidencian
algún tipo de alteración en las funciones de
respiración, masticación, deglución y fonación,
evidenciándose mayor riesgo a desarrollar
enfermedades orales, comolas maloclusiones,
observándose en nuestra realidad muy pocos
estudios sobre esta entidad patológica.
La presente investigación, tiene como objetivo
identificar el tipo de maloclusión dentaria que
existe en los niños y adolescentes con parálisis
cerebral procedentes de centros especializados,
lo que permitirá a futuro desarrollar un programa
de atención de salud estomatológica para corregir
la maloclusión de manera oportuna y económica,
evitando la instalación de maloclusiones con
mayor gravedad, sino son tratadas a tiempo.
MATERIALES Y MÉTODOS
El tipo de investigación es descriptivo y transversal.
La muestra fue constituida por171 niños y
adolescentes con PC, de 6-19 años, que asistieron
a los centros especializados de referencia nacional:
Instituto Nacional de Rehabilitación “Adriana
Rebaza Flores” y el Hogar Clínica San Juan de
Dios, durante el periodo 2012.Siendo los criterios
de inclusión:niños y adolescentes con PC como
primer diagnóstico, la presencia de las primeras
molares permanentes en olcusión, pacientes
sin otra discapacidad, noalteración genética y/o
malformaciones, no respiradores bucales, sin
tumoraciones orales, sin tratamiento ortodóncico
María Angélica Álvarez Páucar
fijo u ortopédico y aceptación del consentimiento
informado por los padres.
La ficha estomatológica, se basó en indicadores
preestablecidos, por Botero.16 Para los valores de
tipos de MDse validó el instrumento con juicio de
siete expertos.
Se realizó el examen visual/táctil,registrando las
desviaciones de la posición normal de los diente
bajo los tres planos del espacio: análisis vertical,
análisis transversal y análisis sagital. Respecto a
la MD, se tomó como referencia a la RM.
Para llevar a cabo la evaluación clínica, la
lectoría clínica se calibró con un goldstandard,
para ejecutarla por un representante del área
de estudio, con más de 10 años en el ejercicio
de su especialidad, y validada por la prueba
inter-kappa: 0.82. El examen se realizó en un
ambiente iluminado, empleando el sillón dental
y la luz artificial en el Hogar Clínica San Juan
de Dios, mientras que en el Instituto Nacional
237
de Rehabilitación, se utilizó un consultorio
médico y camilla, con la ayuda de un frontoluz
de dos intensidades (Energizer ®).Se utilizaron
instrumentales dentales y cubetas estériles. La
cubeta estérilcontenía: diezespejos bucales N°4 y
5 (cinco por cada grupo), tressondas calibradas
(Hu-Fried ®), tresreglas milimetradas de metal,
dossondas exploradoras biactivas (Maillefer ®) con
sus topes de caucho, tres pinzas para algodón, un
algodonero de metal, dos porta desechos, además
dos bandejas de plástico para la colocación y el
traslado de los instrumentales. Se usó materiales
fungibles, sablón, uniforme pediátricoy gorro.
RESULTADOS
Respecto a la edad, se observó que ambos
grupo etarios de niños y adolescentes, tanto el
más joven (6,0-11,9 años), como el grupomayor
(12- 19 años) evidenció una alta presencia de
maloclusión dentaria (MD),la cual obtuvodiferencia
estadísticamente significativa (p: 0,027); (Tabla 1).
238
El grupo etario de 6,0 -11,9 años (126 casos),
registró mayoritariamente una RM Clase I de
Angle, con 53 casos (42,1%) para la Relación
Molar Derecha (RMD) y 56 casos (44,4%) para la
Relación Molar Izquierda (RMI); mientras que los
casos NR (no se pudo registrar por lesión cariosa
oclusal) obtuvo 5 casos (4,0%) para la RMD y 9
casos (7,1%) para la RMI. El grupo etario de 12,0
- 19,0 años (45 casos), observó la RM Clase III
Angle, 19 casos (42,2%) para la RMD y 17 casos
(37,8%) para la RMI; los casos NR (no se pudo
registrar por lesión cariosa oclusal) evidenciaron 2
casos (4,4%) para la RMD y 5 casos (11,1%) para
la RMI. Se obtuvo diferencia significativa, para la
RMD (p: 0,023) y para la RMI (p: 0,013);(Gráfico
1 y Fig. 2).
Clases de Relación Molar según grupo etario (n = 171)
Gráfico 1
Fig2. Paciente de 12 años con Maloclusiónde Angle o
RM Clase III(RMD y RMI)
En el OB (análisis vertical), se observó que el
grupo etario de 6,0-11,9 años de edad (126
casos), registró mayoritariamente la categoría NR
(a nivel incisal no se pudo registrar por el cambio
de dentición) con 42 casos (33,3%), seguido del
OBNormal y el menor valor lo obtuvo el OBLeve,
con 10 casos (7,9%). Por otro lado, el grupo
etario de 12,0-19,0 años de edad (45 casos),
Parálisis Cerebral y Maloclusión Dentaria en Niños y Adolescentes
registró mayoritariamente OBNormal con18
casos (40,0%), seguido del OBNegativo (mordida
abierta) y el menor valor lo obtuvo la categoría
NR (a nivel incisal no se pudo registrar por el
cambio de dentición) con dos casos (4,4%). Hubo
diferencia significativa entre los grupos (p: 0,001);
(Gráfico 2).
Examen de la Oclusión: Overbite según grupo etario (n=171)
Gráfico 2
Por otro lado, en la Relación Canina (análisis
sagital a nivel de caninos) según edad, el grupo
etario de 6,0- 11,9 años (126 casos), mostró en
su mayoría casos NR (no se puedo registrar por
el cambio de dentición), para la Relación Canina
Derecha (RCD) se halló 117 casos (92,9%) y para
la Relación Canina izquierda (RCI), 116 casos
(92,1%); y el menor valor lo registró la RC Clase
III, para la RCD con un caso (0,8%) y para la RCI,
ningún caso (0,0%). El grupo etario de 12,0-19,0
años (45 casos), mostró principalmente Clase II
para RCD con 16 casos (35,6%) y Clase I para
RCI con 16 casos (35,6%); y el menor valor, lo
obtuvo la Clase III, para la RCD y RCI con 3 casos
(6,7%). Se halló diferencia significativa, RCD (p:
0,000) y RCI (p: 0,000).
En el Overjet (análisis sagital a nivel de incisivos),
según género, edad, tipo de PC y centro
especializado de procedencia, no evidenció
diferencia significativa entre los grupos.
Se analizó el plano transversal, evaluándose dos
factores: Línea Media Dental (LMD) y Alteraciones
Posteriores de los Arcos (APA). En el estudio
de la LMD, se registró tres categorías: LMD
coincidente, LMD no coincidente y los NR (casos
no registrables: a nivel incisal, no se pudo registrar
por el cambio de dentición).
María Angélica Álvarez Páucar
En las APA,se registró mordida cruzada y mordida
de Brodie. En primer lugar, se registró el análisis
descriptivo de frecuencias de laLMD;donde se
notó que el grupo LMD no coincidente, sumó
60,8%, con 104 casos, de los cuales, la mayoría
obtuvo 71 casos (41,5%) con LMD desviada hacia
la izquierda y 33 casos (19,3%) con LMD desviada
hacia la derecha; mientras que el grupo de la
LMD coincidente, registró 50 casos(29,2%) y por
último, los casos NR (a nivel incisal, no se pudo
registrar por el cambio de dentición) con17 casos
(9,9%);(Gráfico 3).
Frecuencia y Porcentaje de Línea Media Dental (n=171)
Gráfico 3
Los valores de LMD según edad, registraron los
siguientes resultados: El grupo etario de 6,0 - 11,9
años de edad (126 casos), observó que, la mayoría
evidenció la categoría LMD no coincidente, con un
alto número de casos, 72 (57,1%) y con menor
número, los casos NR (a nivel incisal, no se
pudo registrar por el cambio de dentición) con 17
(13,5%). Por otro lado, el grupo etario de 12,0 -
19,0 años de edad (45 casos), siguió la misma
tendencia, observándose el registro de una sola
categoría LMD No coincidente, con 32 casos
(71,1%). Se observó diferencia significativa entre
los grupos (p: 0,028); (Gráfico 4).
Examen de la Oclusión: Línea Media Dental según grupo
etario (n=171)
Gráfico 4
239
Cuando se realizó el análisis de las alteraciones
posteriores de los arcos (APA) según género,
edad, tipo de PC y centro especializado de
procedencia, no se halló diferencia significativa.
DISCUSIÓN
En la presente investigación, se evidenció una
mayor tendencia a desarrollar PC al género
masculino con el 56,1%. Como lo evidenció
Barrionuevo,9 con un 55%,similar a Guerreiro,20
con un 56,1%, para el género masculino. Nogueira
y Sabbagh- Haddad,21 evidenciaron en su estudio,
una frecuencia de género: masculino/femenino =
1,57/1. Denotando una marcada diferencia a favor
del género masculino, como lo evidencia el estudio
peruano de Soto,22 registrándose un 60,6%.
Respecto a los valores obtenidos de los pacientes
con PC según edad, se observó que la población
joven (6,0-11,9 años) fue mayoritaria en un 73,7%,
similar resultado lo observó Guerreiro,20 donde el
grupo etario (1-5 años) registró el 51,2%, respecto
al grupo etario de 6 a 12 años, con el 48,8%.
La muestra reportó PC espástica 77,2 %, seguido
de la PC discinética (9,9%), PC atáxica (8,8%) y
la PC mixta (4,1%), similar orden, lo registró la
Universidad de Washington (2010)7. A diferencia
del estudio de Soto,22 que evidencia el siguiente
orden: 75,9% para la PC espástica, seguido de la
PC mixta con un 20%, PC atáxica con el 3,5% y la
PC discinética/atetósica, con el 0,6%.
Respecto a la RM de Angle, se pudo observar
una mayor tendencia a en la categoría con MD
(Clase II y clase III) sobre la categoría sin MD
(Clase I), pero si lo disgregamos, se evidencia
que, la Clase I obtuvo una leve ventaja sobre
las otras Clases, el grupo etario 6,0 a 11,9 años
registró una RM Clase I con el 42,1% (RMD) y
44,4% (RMI);mientras que el grupo etario 12,0 a
19,0 años obtiene mayoritariamente Clase III con
el 42,2% (RMD) y 37,8% (RMI). Los resultados del
grupo etario de menor edad del presente estudio
coinciden con Barrionuevo y col. (2008)9, donde
evidenció una RM Clase I con el 62,5%, seguido
de la Clase II, coincidiendo con lo observado
por Nallegowda y col. (2005)19, donde la mayoría
registra una RM Clase I, que evidencia una
supremacía sobre las otras clases estudiadas con
un 79,2%; así mismo Carmagnani,23 evidenció
en la dentición permanente un 48% de Clase I,
seguido de la Clase II (33%) y Clase III (19 %).
Pero, síse compara con el estudio de Strodel,17
efectuado en pacientes espásticos, se obtuvo RM
240 Parálisis Cerebral y Maloclusión Dentaria en Niños y Adolescentes

de Angle Clase II, debido a que el músculo cuando
está espástico puede retrasar el crecimiento de
los huesos, además las variaciones en el tono
muscular normal de la cabeza y del cuello pueden
causar la deformidad del arco y compresión del
maxilar, sin embargo el estudio de Morales18,
observó una RM Clase I, en el 76% de los casos.
Barrionuevo,9 registró mayoritariamente mordida
abierta (63,8%), coincidiendo conel estudio de
Martínez,24 y lo registrado por la Universidad de
Washington,7 donde los niños con PC registran
altos valores. Estos resultados difieren de los
registrados en el presente trabajo, con el grupo
etario de menor edad (6- 11,9 años), mientras
que, el grupo etario de mayor edad (12-19 años),
evidenció OB negativo (mordida abierta), en
el segundo lugar con el 24,4%, mientras que la
mayoría registró OB normal con el 40%. Se percibe
de los resultados obtenidos por Guerreiro,20 que
los niños con PC poseían MD (overjet y overbite)
al compararlos con niños no portadores de PC. Se
le atribuyen estas alteraciones a la baja tonicidad
de los músculos faciales y movimientos no
coordinados de labio y lengua.
En el presente estudio, se observó que el 60,8%
de los niños y adolescentes con PC, evidenciaron
LMD no coincidente, de ellos la mayoría con el
41,5%, obtuvo la desviación de la LMD hacia
la izquierda, mientras que el 19,3% lo obtuvo
hacia la derecha. Las desviaciones que ocurren
hacia un lado en especial, ya sea derecho o
izquierdo, tendrían algún sustento, tal como lo
especifica, la investigación de Servet y Proffit,25
quienes reportaron que del total de pacientes que
mostraron deformidad dentofacial, una alta tasa
del 85% presentaba una desviación mandibular
hacia el lado izquierdo de la cara; según lo
expuesto, se podría plantear la hipótesis: existe
un potencial genético que induce a un crecimiento
dominante del lado derecho o un hipocrecimiento
sobre el lado izquierdo de la cara.
Por otro lado, cabe destacar el trabajo de Sheats,26
donde evidenciaron que, los niños sanos que no
presentaron tratamiento ortodóncico, registraron
una LMD no coincidente de 21 % y se encontraron
asimetrías faciales en 12 % de ellos.
CONCLUSIONES
Se obtuvo MD (Clase II, Clase III) en el 74,3%,
mientras que el 25,7% presentó la categoría Sin
MD (Clase I Bilateral) en niños y adolescentes
con Parálisis Cerebral, cuyas edades oscilaron
entre los 6 a 19 años de edad. El grupo etario
(6,0 a 11,9 años), presentó MD (Clase II, Clase
III)con el 69,8% y Sin MD (Clase I Bilateral) con
el 30,2% y el grupo etario (12,0 a 19,0 años)
registróMD(Clase II, Clase III) con el 86,7% y Sin
MD (Clase I Bilateral) con el 13,3%.
El grupo etario de6,0 a 11,9 años registró una
RM Clase I, con el 42,1% (RMD) y 44,4% (RMI);
mientras el grupo etario de12 a 19 años obtuvo
mayoritariamente Clase III, con el 42,2% (RMD) y
37,8% (RMI).
La edad estuvo asociada con OB, el grupo etario
(6,0 a 11,9años), evidenció principalmente, casos
NR (33,3%) y OB normal (29,4%), mientras que, el
grupo etario (12 a 19 años), registró principalmente
OB normal (40%) y OB negativo (24,4%). La
edad tuvo influencia en la RC y la LMD, se halló
principalmente una LMD no coincidente y de ellas
se observó con mayor frecuencia la LMD desviada
a la izquierda.

El alto valor registrado para la LMDno coincidente

para el presente estudio, concuerda con lo reportado
por Morales,18 sobre la LMDno coincidente, con un
73,0% de los casos, destacando que su muestra
lo constituyeron niños con PC espática. Asimismo,
en la presente investigación, cuando se analizó a
la PC espástica, se observó que, la desviación de
la LMDinterincisal, obtuvo un 59,8%, porcentaje
ligeramente bajo, al compararlo con el estudio
anteriormente mencionado.Esto podría deberse,
a que el presente estudio abarcó los cuatrotipos
de PC.
María Angélica Álvarez Páucar
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242 Rev. perú. pediatr. 66 (4) 2013

Varicela con Impétigo Bulloso y su Relación con la Aplicación

Tópica del Ch’uñu en Niños Hospitalizados en el Instituto
Nacional de Salud del Niño, Lima – Perú.
Bullous Impetigo with Chickenpox and its Realtionship with Topical Application of Ch’uñu in
Children in the InstitutoNacional de Saluddel Niño, Lima – Peru.
Edwin MirandaChoque1,Jorge CandelaHerrera2,Carlos Gonzales Saravia2, Pablo Laurente Palomino2.
RESUMEN
Objetivo: Describir los casos de varicela con impétigo bullosos y luego compararlos con los casos de
varicela con infección de piel y tejido blando no impétigo bulloso y buscar relación con elantecedente de
la aplicación tópica de ch´uñu.
Materiales y Métodos:Estudio transversal analítico. Se estudiaron a los pacientes hospitalizados entre
2009 al 2011 con varicela eimpétigo bulloso (IB) y se comparó con 105 pacientes con varicela e infección
de piel y tejido blando no IB (IPTB no IB).
Resultados: En el periodo de estudio del 2009 al 2011, se hospitalizaron 457 niños por complicaciones
de varicela, de los cuales 319 presentaron complicación por IPTB de ellos el 31.3% (100) fueron IB.
Encontramos asociación significativa con el antecedente de la aplicación del ch´uñusobre la erupción
de varicela con el desarrollo de IB (p<0.001). También hallamos diferencia con el tiempo de enfermedad
(p:0.044), leucocitosis (p<0.001) y el Proteína C Reactiva mayor de 10 mg/L (p<0.001).
Conclusiones:No soninfrecuentes los casos de impétigo bulloso como complicación de varicela. Los
casos de varicela con impétigo bullosoestán relacionados con el antecedente de la aplicación de ch´uñu.
Recomendamos otros estudios que demuestren la etiología y relación directa.
Palabras Clave: niño,impétigo, bulloso, varicela, ch´uñu.
SUMMARY
Objective:Describecases of chickenpox with of which31.3% (100) wereIB, we found significant
bullousimpetigowith and compare withcases of association withthehistory ofthe application
chickenpox with infection ofskin andsoft tissuenot ofch'uñu in chickenpoxrashin the development
bullousimpetigoand then looking the relationship ofIB(p<0.001). We also finddifferencein timeof
witha history oftopical application ofch'uñu. illness(p =0.044), leukocytosis (p<0.001) and
Methods:Study transversal analytical, studied to increasedC-ReactiveProtein10 mg/L (p <0.001).
the patients hospitalized between 2009 2011 by Conclusion: They are not infrequent cases of
diagnosis of chickenpox with impetigo bullous (IB) chickenpox with bullous impetigo.The cases of
and then compared with 105 patients diagnosed as chickenpox with bullous impetigo are related to
chickenpox with skin and soft tissue infectionsnot the history of the topical application of ch'uñu. We
IB (SSTI not IB). recommend other studies that demonstrate the
Results:In the study periodfrom 2009 to 2011, etiology and direct relationship.
457 childrenwere hospitalizedfor complications Keywords: children, impetigo, bullous,chickenpox,
of chickenpox, of whom319hadcomplicationSSTI ch´uñu.

1 Médico – Infectólogo del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú. Profesor de la Facultad de Medicina Humana de la
Universidad Alas Peruanas. Correo Electrónico: emirandach@hotmail.com.
2 Médico – Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú
Recibido: 11 de Octubre del 2013
Aceptado: 15 de Diciembre del 2013
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
Edwin MirandaChoque1,Jorge CandelaHerrera,Carlos Gonzales Saravia, Pablo
Laurente Palomino.
INTRODUCCIÓN
La varicela es la infección primaria del virus
varicela-zoster (VVZ), es altamente contagiosa,
la mayoría de los casos se auto limitan pero
algunos pueden evolucionar a complicaciones,
siendo las más frecuenteslasinfecciones de piel
y tejido blando(IPTB)como celulitis, impétigo,
impétigo bulloso (IB), abscesos, ectima y fascitis
necrotizante; también son complicaciones la
cerebelitis, encefalitis y neumonía,especialmente
en inmunodeprimidos1-3.
Los casos leves de varicela son reconocidos
por los familiares y manejados con remedios
caseros tradicionales como la infusión de tilo (Tilia
platyphyllos)y la aplicación tópica del ch'uñu(en
la presentación de harina) sobre la erupción
dérmica. El ch´uñu(del aymara, quechua: ch'uñu
"arruga/s"), es un alimento originario de los andes
centrales como resultado de la deshidratación por
congelamiento de la papa (Solanumtuberosum),
tiene un alto contenido de carbohidratos y es
usado por la población indígena como parte de
los ingredientes de la gastronomía en las regiones
donde se produce (norte de Argentina; altiplano
de Bolivia, norte de Chile, Sur de Ecuador y en la
región sur-andina de Perú)4,5. Un estudiorealizado
con el ch´uñudemuestra que es variable la calidad
microbiológica y composición, dependiendodel
proceso de preparación y la microflora natural6.
El objetivo del estudio fue describir los casos de
varicela con IB y luego compararlos con otro
grupo de casos varicela con IPTBno IB y buscar
relación con el antecedente de la aplicación tópica
de ch´uñu. El estudio se realizó en el Instituto
Nacional de Salud del Niño (INSN), en Lima-
Perú,hospitalpediátrico de referencia nacional, con
una sala exclusiva y permanente de aislamientos
para casos de varicela.
MATERIALES Y MÉTODOS
El siguiente es un estudio descriptivo, trasversal
y analítico. La población de estudio fueron los
pacientes que se hospitalizaronen el servicio
de Infectología del INSN con diagnóstico de
varicela complicada por IPTB,previamente
sanos,entre los años 2009 al 2011. Eldiagnóstico
deIB e IPTB no IBfue clínico y realizado por
infectólogos o dermatólogos especialistas en
niños. Recolectamos información de las historias
clínicas y obtuvimos datos relacionados a la edad,
sexo, tiempo de enfermedad, hacinamiento (si
243
los hogares presentaban más de tres personas
por habitación), hogares con servicio de agua y
desagüe,presencia de contacto con varicela en el
domicilio, estado nutricional de acuerdo al software
WHO Anthro, valores bioquímicos como la Proteína
C Reactiva (PCR) y el hemograma.
Con las variables continuas serealizó un análisis
de tendencia centraly con las variables discretas
análisis de frecuencia, se comparó el grupo deIBcon
el grupo de IPTB no IP y buscamos relacióncon
las variables a estudiar especialmente con el
antecedente de aplicación del ch´uñu; para ello
se usaron la prueba de chi-cuadrado o U de Mann
Whitneysegún el tipo de variable;se consideró
como criterio de significancia un valor de p<0.05
mediante el paquete estadístico STATA versión
v12. El estudio tuvo la aprobación del comité de
ética del INSN.
RESULTADOS
En el periodo de estudio del 2009 al 2011 se
hospitalizaron 457 niños con varicela, de ellos 319
presentaron complicación por IPTB, y de ellos100
(31.3%) presentaron IB y 219 IPTB no IB. De los
219 casos se seleccionaron 105 casos al azary se
obtuvieron 45 casos de celulitis, 23 de impétigo
no bulloso, 13 de ectima, 13 de eritrodermiay 11
deinfecciones necróticas de partes blandas.
De los impétigos bullosos, el 51% pertenecían
alsexo masculino (51/100), la mediana de edad fue
de2 años,el 87% fueronmenores de 5 años(87/100),
el 44% de los niños vivíanen hacinamiento (44/100)
y el 69% de los niños tenían serviciode agua y
desagüe (69/100).
Así mismo, de los 100 casos de impétigo bulloso,
43 tuvieron como antecedente la aplicación tópica
de ch´uñu y de los 105 casos de IPTB no IB
sólo a 15 se les aplicó encontrándose diferencia
estadísticamente significativa por un p<0.001,
además los pacientes con impétigo bulloso
presentaron un tiempo de enfermedad mayor que
los pacientes con IPTB no IB (p=0.044).
En relación a los exámenes de laboratorio realizados
al ingreso, en hospitalización,encontramos
diferencia enlos reactantes de fase agudacomo
incremento de la PCR y leucocitosis (p<0.001)
entre ambos grupos, siendo los valores mayores
en el grupo de IPTB no IB como se muestra en la
tabla 1.
 Varicela con Impétigo Bulloso y su Relación con la Aplicación Tópica del Ch’uñu
244 en Niños Hospitalizados en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima – Perú.

Tabla N°01. Impétigo bulloso vs infección de piel y tejido blando no impétigo bulloso en pacientes
hospitalizados por varicela, 2009-2011, INSN, Lima - Perú

DISCUSIÓN
Hallamos un porcentaje elevado de casos de
impétigo bulloso,cerca del 30% de los casos de
IPTB,sin embargo los estudios lo reportan como
complicación inusual2,7, como el de Peterson,
realizado antes de la implementación de la vacuna
contra la varicela, quien encontrósólo9.4% de
lesiones bullosas como complicación de la varicela
en niños8.

El ch´uñu es un alimento propio de las zonas

andinas, por efectos de la transculturación, es
usado en reemplazo del talco, con la finalidad de
crear una película protectora que reduzca la fricción
con la ropa y así aliviar el prurito ocasionado por la
varicela (figura 1). Se usa con mucha frecuencia
también en la prevención de la dermatitis del
pañal. Por su alto contenido de carbohidratos y
aplicada sobre la piel dañada se comporta como un
medio de cultivo apropiado para el crecimiento de
bacterias y sobretodo del Staphilococcusaureus,
especialmente la cepa fago 2, productora de la
toxina exfoliativa A (ETA) y toxina exfoliativa B
Niña de 1año 6 meses con varicela e impétigo bulloso;
(ETB)9. nótese la presencia de ch´uñu sobre las lesiones.
Figura 1
Edwin MirandaChoque1,Jorge CandelaHerrera,Carlos Gonzales Saravia, Pablo
Laurente Palomino.
Cuando se presentan este tipo de lesiones es
importante considerar en el diagnóstico diferencial
al herpes zoster, herpes simple, pénfigo, dermatitis
de contacto, varicela bullosa10.
El tiempo de enfermedad mayor en los casos de
impétigo bullosos en comparación con los casos
de IPTB no IB, de debe a una contaminación
extrínseca tardía con el Staphilococcusaureus
sobrelas lesiones dela piel propia de la varicela,
pudiendo esta bacteria encontrarse en el ch’uñuo
en las manos de la madre, quien es la persona que
generalmente lo aplica.
Los valores de los reactantes de fase aguda no están
aumentados en los casos con IB a diferencia de los
casos de IPTB no IB que si lo presentan; resultado
esperado por que estos últimos corresponden a
lesiones invasivas o infecciones sistémicas.
Por ser este un estudio retrospectivo, no se
pudo determinar el diagnóstico microbiológico o
histopatológicos de la varicela complicada con
IPTB e impétigo bulloso.
Así mismo, sugerimos la realización de otros
estudios para encontrar una asociación causal de
la aplicación del ch´uñu sobre la erupción de la
varicela en el desarrollo de impétigo bulloso.
CONCLUSIONES
No son infrecuentes los casos de impétigo bulloso
como complicación de varicela. Existe relación
entre el antecedente de la aplicación de ch´uñucon
los casos de impétigo bulloso entre los pacientes
hospitalizados con varicela complicada por IPTB.
RECOMENDACIONES
Recomendamos al Ministerio de Salud diseñar
campañas de promoción de la salud con la finalidad
orientar a los cuidadores de los niños con varicela
de evitar la aplicación del ch´uñu y el manejo
adecuado en el domicilio como baño diario, corte de
uñas y enseñar a reconocer los signos de alarma.
245
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246 Rev. perú. pediatr. 66 (4) 2013

CASO CLÍNICO
Uso de la Vacuna para el Papiloma Virus Humano en el
Tratamiento de la Papilomatosis Laríngea Recurrente
Juvenil.
Juvenile Recurrent Laryngeal Papillomatosis Treatment with Human Papillomavirus Vaccine.
Fernando Salazar Reyna1, Francisco Campos Guevara2

RESUMEN
Se presenta el caso de una niña de 2 años de edad con diagnóstico de papilomatosis laríngea recurrente
(papiloma virus humano tipo 11) que requería de cirugía cada dos meses para el control de la enfermedad.
Se observa una disminución importante en la severidad de la enfermedad después de la aplicación de
la primera dosis de la vacuna para el Papiloma Virus Humano (GARDASIL®) y un periodo libre de
síntomas por los últimos 11meses desde la última dosis. Los autores concluimos que la vacuna para el
papiloma virus humano (PVH) es una opción terapéutica para casos similares pero no podemos explicar
el mecanismo de acción que pueda universalizar esta recomendación.

SUMMARY
The authors present the case of a 2 year old girl
with recurrent laryngeal papillomatosis (human
papillomavirus type 11) who required surgical
treatment each two months. We noticed less
severity of the diseaseafter the first “off label”
HPV vaccination (GARDASIL®) and 11 months
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 2 años de edad, nacida de parto
normal, sin complicaciones; desarrollo psicomotor
normal, vacunas completas para la edad y controles
postnatales completos.Madre sin antecedentes ni
signos clínicos de infección por el papiloma virus
humano. Comienza su enfermedad a la edad de 9
meses presentando disfonía y dificultad respiratoria
progresiva por lo que es referida a un hospital
de asistencia pediátrica donde diagnostican
papilomatosis laríngea. Durante el tiempo que
acudió a ese hospital fue sometida a la escisión
quirúrgica del tumor cada uno o 2 meses para
aliviar el distres respiratorio que ocasionaba.Al año
y 9 meses es transferidaal Hospital San Bartolomé
por dificultad respiratoria aguda desde el hospital
donde habitualmente se realizaba la cirugía, siendo
sometida a cirugía de urgencia evidenciándose
el 90% de la glotis ocupada por papilomas que
además invadían la subglotis. Al cabo del primer
mes se realizó la segunda intervención mediante
follow up without sintoms since the last doses.
The authors conclude that HPV vaccination is a
therapeutic option in similar cases but we can’t
explain the mechanismof action for universalize
this recommendation.
cirugía electiva para eliminar la mayor cantidad
de papiloma, y después fue intervenida en cuatro
oportunidades más durante 09 meses espaciándose
la frecuencia de las cirugías hasta en 2.5 meses.
Al no obtener resultados satisfactorios con estas
cirugías, se decidió el uso de la vacuna comercial
contra el papiloma virus humano basado en
reportes previos(6).Para este fin, durante la cirugía
número siete (en el Hospital San Bartolomé),se
tomaron biopsias y se enviaron a un laboratorio
clínico particular(Instituto Arias Stella) con el objeto
de tipificar el virus y confirmar si correspondía
a los contenidos en la vacuna. Las muestras
se enviaron en medio líquido(Liqui-PREP™
preservative solution) con código B1102006. En
el laboratorio se extrajo el ADN de la muestra y
se realizó PCR multiplex para la detección de 5
tipos de papiloma virus humano(PVH) utilizando
cebadores específicos para los genes E6 deltipo 6,

1 Médico Otorrinolaringólogo del Hospital Nacional Materno Infantil San Bartolomé.

Correo electrónico: fernandosalazar99@yahoo.com
2 Médico InfectólogoPediatra del Hospital Nacional Materno Infantil San Bartolomé.
Correo electrónico: panchocampos@terra.com.pe
Recibido: 16 de Setiembre del 2103
Aceptado: 21 de Diciembre del 2103
Fernando Salazar Reyna, Francisco Campos Guevara
11, 16, 18 y 33 de PVH. Los productos amplificados
seanalizaron mediante electroforesis en un gel de
poliacrilamida donde se encontró la presencia de
secuencias de ADN viral de PVH tipo 11.
Con el resultado de la tipificación se procedió
a preparar al paciente para su octava cirugía,
a los 12 meses de haber realizado la primera
en nuestro hospital. Se tuvo cuidado de extraer
todo el papiloma de la cuerda vocal izquierda y
parcialmente la derecha y una porción subglótica
por temor a la estenosis. A las dos semanas de
la cirugía se le inyectó la vacuna comercialcontra
el papiloma virus humano (GARDASIL® Merck).
A los dos meses, se procede a la cirugía número
nueve y se retira el papiloma residual de la cuerda
vocal derecha y de la subglotis evidenciándose
cambios macroscópicos como disminución de la
congestión en la mucosa laríngea y las lesiones
con un color blanquecino como si no estuvieran en
actividad. Aún así, se deja un porcentaje pequeño
de papiloma residual en la subglotis por el temor
constante a la estenosis laríngea post operatoria.
Se administra la segunda dosis de la vacuna contra
el papiloma virus humano cuando la paciente tenía
2 años 11 meses de edad.
Durante el postoperatorio de la última cirugía
se le realizó una nasofibroscopia flexible cada
mes por los subsiguientes 3 meses sin observar
lesionessignificativas y sin que la paciente presente
cambios clínicos como incremento de la disfonía o
distres respiratorio. Luego de 6 meses de la primera
dosis de la vacuna se administra la tercera dosis
según esquema preventivo continuando el silencio
clínico. A los nueve meses de la última cirugía la
paciente acude al consultorio por empeoramiento
de la disfonía, se realiza la nasofibroscopia y se
observa una recurrencia subglótica en la misma
región en la que se había dejado una pequeña
porción para evitar estenosis; no se evidenció
recurrencia en la zona glótica o supraglótica, las
cuerdas vocales estaban libres de enfermedad y se
procedió a cirugía esa misma semana. Actualmente
han transcurrido 11 meses de la última cirugía y no
se aprecia recurrencia.
DISCUSIÓN
El papiloma virus humano pertenece a la familia
Papovaviridae, es un virus DNA y es epiteliotropo;
es decir, infecta las células epiteliales. Hay casi
110 tipos de papiloma virus agrupados en su
similitud genética y patofisiología(2). Los tipos más
comunes encontrados en la vía aérea fueron el 6
y 11, los mismos que producen el 90 % de todos
247
los condilomas genitales. Los niños afectados por
el tipo 11 están más asociados a la obstrucción de
la vía aérea y generalmente en la laringe(3,4,5).
La papilomatosis laríngea recurrente en niños es
rara, crónica y severa. Es la neoplasia benigna
más frecuente de la laringe en niño que afecta la
calidad de vida del paciente, pudiendo producir la
muerte.El tratamiento quirúrgico muchas veces
es decepcionante, aún con la tecnología más
avanzada, debido a su naturaleza recurrente;
por ejemplo,cuando uno hace el diagnóstico de
papilomatosis laríngea antes de los 3 años de
edad tiene 3.6 veces más posibilidades de tener
más de 4 cirugías por año y casi 2 veces más
posibilidades de tener papiloma en otras partes
del cuerpo que si tuviera la enfermedad después
de los 3 años(1). Por esta razón, siempre se están
probando nuevas opciones terapéuticas como
el interferon alfa, bevacizumabóla infiltración
intralesionalcon cidafovir; sin embargo, son
medicamentos que presentan riesgos potenciales
de toxicidad sistémica,recurrencia de las lesiones
después de la suspensión de la medicina(6), que
no son autorizados por la DIGEMID para su uso
en Perú, excesivo costo o que sólo prolonguen el
tiempo entre las cirugías anuales (7).
La vacuna contra el papiloma virus humano está
diseñada para conferir al paciente de anticuerpos
séricos contra el papiloma virus, específicamente
contra la cápside, antes de que el paciente se
exponga el virus y sin producir cambios significativos
en la inmunidad celular(7).Se trata de una vacuna
comercial que se coloca a los 0, 2 y 6 meses de
haberse aplicado la primera dosis para pacientes
pre púberes y como prevención del contagio con el
papiloma virus humano. Nuestra opción fue usarla
como tratamiento con la esperanza de disminuir la
severidad de las recidivas y mejorar el pronóstico
de la enfermedad debido a los criterios de mal
pronóstico, como edad temprana de presentación.
Pensamos que, por la edad de la paciente, su sistema
inmune (producción de anticuerpos) no estaba
desarrollado completamente; y por esta razón,
no podía enfrentar adecuadamente al papiloma.
El uso de la vacuna aumentaría su inmunidad
humoral y con ello el virus del papiloma estaría
mejor controlado por su propio organismo. Es claro
que la inmunidad celular mediada por el linfocito
T CD4 sería la opción más adecuada pensando
como tratamiento de la infección papilomatosa ya
establecida en la laringe; sin embargo, creemos
que la inmunidad humoral de la paciente no estaba
del todo desarrollada puesto que la infección no
 Uso de la Vacuna para el Papiloma Virus Humano en el Tratamiento de la Papilomatosis
248
había ingresado tanto al organismo como para
estimular un sistema inmune inmaduro(6,9). Bajo
esa premisa se decidió la colocación de la vacuna
comercial contra el papiloma virus humano.
Esta indicación, que está fuera de las
recomendaciones de uso por el fabricante, fue
discutida ampliamente con la madre de la paciente
y se tomó una decisión conjunta mediante un
consentimiento informado. La evolución clínica
cambió radicalmente inmediatamente después
de la vacunación disminuyendo el número de
recurrencias con la esperanza de la aparente
resolución de la enfermedad.
Nuestra experiencia usando la vacuna para
papiloma virus ha sido discutida en otros reportes
de caso con pacientes portadores de papilomatosis
laríngea recurrente en otros países(6, 8,9), teniendo
resultados variables pero con la satisfacción de
haber disminuido la tasa de recurrencia por año de
esta enfermedad con potencial mortal pero que en
su mayoría altera grandemente la calidad de vida
de los pacientes.
CONCLUSIÓN
La papilomatosis laríngea recurrente es una
enfermedad crónica de etiología viral que se
presenta en niños y adultos. A pesar de los intentos
por tratar de curar esta enfermedad, tanto médica
como quirúrgicamente, ninguno ha sido realmente
efectivo y a pesar de tener una naturaleza benigna
usualmente recurre e invade la vía aerodigestiva
presentando una conversión a la malignidad,
complicaciones quirúrgicas o diseminación
bronquial.
Los autores concluimos que la vacuna para el
papiloma virus humano (PVH) debe considerarse
como opción terapéutica para casos similares
pero no podemos explicar el mecanismo de acción
que pueda universalizar esta recomendación.
Esperamos que este reporte ayude a incrementar el
uso de la vacuna contra el papiloma virus humano
en la población afectada por esta enfermedad
para poder definir las indicaciones y sobretodo
el mecanismo de acción de la vacuna en una
enfermedad ya establecida, como en este caso.
Laríngea Recurrente Juvenil
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ÉTICA
Violencia y Estrés Infantil:Implicanciasenel Desarrollo.
Violence and Stress duringChildhood: Implications in Child´sDevelopment.
Aníbal Del Águila Escobedo1

RESUMEN
El incremento de la violencia infantil en todos los niveles sociales y económicos es alarmante y preocupa
de manera creciente al conjunto de la sociedad y también a la profesión médica por sus potenciales
consecuencias negativas a lo largo de la vida de los niños que la padecen. La interacción con el entorno
y las experiencias estresantes son determinantes en el desarrollo del niño desde el primer día de su
formación en el vientre materno y a lo largo de la infancia. En las últimas décadas varios trabajos de
investigación han puesto en evidencia la asociación entre violencia y estrés en los primeros años de vida
con efectos sobre la estructura y función cerebral, alteraciones psiquiátricas, cognitivas y afectivas, abuso
de drogas y alcohol, así como a enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2 en la edad adulta. El
inaceptable elevado número de niños expuestos a violencia y estrés en la vida temprana en nuestra
sociedad urge tomar acciones para disminuir el riesgo de que un menor se convierta en víctima y prevenir
las graves consecuencias neurobiológicas, físicas, mentales y emocionalesa corto y largo plazo. Esto
requiere la elaboración de programas de prevención y de ayuda para el elevado número de víctimas.
Hay que tener en cuenta que la pobreza en que vive una proporción significativa de nuestra población
infantil constituye una forma de violencia importante. La familia, como el entorno primario responsable de
su protección y sano desarrollo, desempeña un rol crucial en la prevención y la restauración del niño que
experimenta violencia a temprana edad.
Palabras claves: violencia, estrés, desarrollo infantil
SUMMARY
The increase of violence against children in all social exposed to violence and stress in our society urges
and economical levels is alarming and increasingly the need to take actions and reduce the riskof a child
concerned the entire society and the medical from becoming a victim and to prevent the serious
profession for their potential negative consequences neurobiological, physical, mental and emotional
throughout the life of children who suffer from it. short and long term consequences. This requires
The interaction with the environment and stressful the elaboration of prevention and support programs
experiences are crucial to child´s development for the high number of victims. It should be noted
from the beginning of his life in maternal womb that poverty in which a significant proportion of
and during childhood. In recent decades, several our children live is an important form of violence.
researches have shown the association between The family, as the child´s primary environment,
violence and stress in early life with effects on brain responsible for their protection and healthy
structure and function, psychiatric, cognitive and development, plays a crucial role in the prevention
affective disorders, drug and alcohol abuse, as well and the restoration of the child who experiences
as cardiovascular diseases and type 2 diabetes in violence early in life.
adult life. The unacceptably high number of children

Médico– Pediatra del Instituto Médico Pediátrico

Correo Electrónico: adelaguila80@yahoo.com
Recibido: 26 de Octubre del 2013
Aceptado: 10 de Diciembre del 2013
250
INTRODUCCIÓN
La violencia, y los elevados niveles de estrés que
ésta genera, contra niñas, niños y adolescentes
concita cada vez más la atención por la frecuencia
con que es reportada en los medios, y preocupa
de manera creciente con justificada razón al
conjunto de la sociedad. Se ha incrementado en
forma alarmante en los últimos años en todos los
niveles económicos y sociales, tanto en países
desarrollados como en países en desarrollo.
La violencia contra niñas, niños y adolescentes
se manifiesta de diferentes formas (física, verbal,
afectiva, psicológica, social, sexual, negligencia,
falta de alimentos, etc.) y está presente en casi
todos los ámbitos de la sociedad como la familia,
la escuela, el barrio, las calles, orfelinatos,
centros juveniles y otros ámbitos de desarrollo y
desenvolvimiento de niñas, niños y adolescentes.
Pero la violencia que se desarrolla en el seno del
hogar, el lugar supuestamente más seguro para un
niño, que ejercen los padres, familiares cercanos
y otros niños y niñas es la más extendida, la más
frecuente y la más grave por realizarse de manera
continua. En los países de la región andina el
maltrato está incorporado en las pautas de crianza
de los padres que ignoran al niño como persona y
utiliza la violencia como medida de control (2). En
muchos casos, los adultos reproducen las formas
de castigo que recibieron en su propia infancia,
donde el maltrato y la violencia formaron parte
de su vida cotidiana, contra sus propios hijos,
conformándose el círculo de violencia que se
transmite de generación a generación.
En el Perú, la Encuesta Demográfica y de Salud
Familiar (ENDES) 2012(3) reporta que la reprimenda
verbal es la forma de maltrato más utilizada por los
padres(77%), siendo significativamente mayor este
porcentaje en madres sin educación (83.3%), en el
quintil inferior de riqueza (81.9%), en el área rural
(81.3%), y en los departamentos de Huancavelica
y Puno (93,3% y 92,2% respectivamente). Los
golpes y castigos físicos fueron utilizadas como
una forma de corrección a sus hijos en el 32.7%
de las madres encuestadas.Este porcentaje es de
manera importante mayor en madres sin educación
(47.7%), en aquellas ubicadasen el quintil inferior
de riqueza (45.6%), en el área rural (42.7%), en la
selva (50.1%) y en los departamentos de Amazonas
1
Allostasis es el proceso de adquirir estabilidad, o restablecer la homeostasis (constancia del medio interno), ante las condiciones
cambiantes del entorno a través de cambios fisiológicos o conductuales, con el fin de mantener la viabilidad interna. Este concepto
entiende la existencia de los sistemas nervioso, endocrino, e inmune en un estado de fluidez permanente en respuesta a las de-
mandas del entorno, y sugiere que tanto la homeostasis y la allostasis son sistemas endógenos responsables del mantenimiento
de la estabilidad interna de un organismo.
Violencia y Estrés Infantil:Implicanciasenel Desarrollo.
(58%), Huánuco (56.8%), Ayacucho(52,8 por ciento)
y San Martín (52.7%). Aunque la violencia infantil
ocurre en todos los niveles socioeconómicos,
estos datos muestran que la mayor incidencia de
violencia infantil se produce en lugares de alta
pobreza, exclusión social y bajo nivel educativo.
Esta encuesta revela igualmente que el 61.1% de
las mujeres entrevistadas fueron golpeadas por
sus padres. Estas mujeres corrigen a sus hijos de
la misma manera en que fueron corregidas por
sus padres.Además, los niños/as que han sufrido
maltrato infantil permiten cuando son adultos que
se siga ejerciendo violencia contra ellas/os. En
el Perú, de acuerdo a un estudio publicado por
el Instituto Nacional de Estadística e Informática
(2006)(4), el 41% de mujeres reconocían seguir
siendo golpeadas por sus parejas.
Entre las causas de violencia en el hogar se
encuentran el autoritarismo familiar, la inequidad de
género que hace que se desvalorice al niño/a en
razón de su género, y la disciplina que los padres
ejercen sobre sus hijos en la que predomina la
imposición y la falta de diálogo. El divorcio o la
separación de los padres, la enfermedad mental
o conducta criminal de uno de ellos constituyen
igualmente una situación fuertemente estresante
para el niño. Expresiones sociales graves de
violencia infantil lo constituyen también el abuso, la
explotación, elabandono, la discriminación,la trata
de niñas y niñosy la pobreza.
¿Cuáles son las consecuencias a corto y largo
plazo de la violencia y el estrés experimentados
durante una etapa tan vulnerable del desarrollo
como es la infancia?
Todos los seres vivos están expuestos al estrés en
diferentes grados producto de su interacción con el
entorno donde se desarrolla. Este es una respuesta
fisiológica del organismo frente a los estímulos físicos
o psíquicos que constituyen una exigencia sobre él
y que involucra procesos normales o saludables
de adaptación (eustrés) mediante laallostasis1 así
como anormales o distrés. El distréspuede ser
emocional o físicamente amenazador, severo,
prolongado, impredecible e incontrolable exigiendo
más allá de sus capacidades al individuo,con
implicancias negativas sobre su condición de salud.
Aníbal Del Águila Escobedo
Los individuos difieren en su vulnerabilidad
ante el estrés. La respuesta frente a la situación
estresante estará determinada por su percepción
y por los recursos con que cuenta cada individuo.
Igualmente, la resistencia a las experiencias
desestabilizadoras variará en cada individuo.
Ésta depende de un factor genético y de un factor
adquirido. El primero está íntimamente ligado a la
constitución del individuo. El segundo se forma en
la interacción con el entorno desde su formación en
el vientre materno en etapas tempranas de la vida.
Hay que señalar que la interacción con el entorno
y las experiencias estresantes son determinantes
en el desarrollo del niño desde el primer día de su
formación en el vientre materno (1), así como lo son
durante los primeros años de vida.Esta interacción,
particularmente con la madre quién en los primeros
meses de vida contiene las reacciones primarias del
niño, posibilita su adaptación al medio ambiente y
su sano desarrollo.Un entorno temprano favorable
conducirá al desarrollo de un individuo sano; por
el contrario, un entorno temprano carente u hostil
ocasionará alteración del desarrollo y un mayor
riesgo de enfermedades físicas y mentales.
Desde el punto de vista de las teorías del
aprendizaje las primeras percepciones infantiles
determinarán como han de ser percibidos los
sucesos posteriores de la vida, formándose también
las pautas de respuestas psicofisiológicas que se
repetirán posteriormente ante estímulos similares(5).
Cuando la experiencia temprana es anormalmente
estresante, se crean pautas fisiológicas anómalas,
cuya repetición en etapas más tardías puede dar
lugar a alteraciones patológicas, tanto físicas como
mentales(6).
El estrés crónico tiene particular relevancia cuando
éste se presenta en los primeros estadios de la
vida y durante la infancia por sus consecuencias
a largo plazo. El estrés severo que ocurre en
etapas tempranas de la vida ha sido asociado
a cambios permanentes en el eje endocrino
Hipotálamo-Pituitaria-Glándula Adrenal (eje
HPA)y en varios sistemas de neurotransmisores
(norepinérgicos, dopaminérgicos,serotonérgico
s,GABA/benzodiacepina), y en consecuencia,a
alteración de la respuesta fisiológica al estrés(7,8).
La alteración de esta respuesta supone un fracaso
en la capacidad de allostasis del individuo(9).
La desregulación del eje HPA resulta en una
respuesta diferenciada y variable en cada individuo
frente a factores estresantes en la adultez. Esta
puede implicar dificultades en la víctima para
251
autorregular sus estados afectivos y controlar su
propia conducta. Se ha observado que individuos
con depresión y otros trastornos psiquiátricos,con
historia de maltrato o abuso infantil,se caracterizan
a menudo por la hiperactividad del eje HPA(10,
11,12,13)
. Episodios frecuentes o prolongados de
abandono durante la infancia conducen a que
el estrés sea parte de la personalidad del adulto.
Además, la sensibilización temprana de este eje
y de la respuesta autónoma al estrés aumenta
el riesgo de desarrollar determinados trastornos
psiquiátricos, tales como depresión, trastornos
de ansiedad, trastorno de estrés postraumático,
desorden bipolar, déficit de atención/hiperactividad,
trastorno límite de la personalidad, desorden de
identidad disociativa, propensión al suicidio y al
abuso de drogas y de alcohol, especialmente tras
la vivencia de otros estresores añadidos en la edad
adulta(14,15,16). La estrecha relación entre la calidad
de la vida temprana y la salud mental en la edad
adulta es una certeza desde hace mucho tiempo(17).
La experiencia de violencia y maltrato infantil
ha sido asociada también a alteraciones en la
estructura del cerebro. Los efectos del estrés en
etapas tempranas de la vida son particularmente
graves en el desarrollo de las áreas del cerebro
sensibles al estrés, que durante la infancia se
encuentran en un momento de máxima sensibilidad.
La alteración de los sistemas de respuesta al
estrés noradrenérgicos, de glucocorticoides, y el
de vasopresina-oxitocinatienenefectos sobrela
neurogénesis, la sobreproducción y eliminación
de las sinapsis ysobre la mielinizacióndurante
los períodossensiblesespecíficos. Esto puede
conllevar cambios neurobiológicos muy duraderos
o permanentes tales como reducción en el tamaño
de las porciones medias del cuerpo calloso,
desarrollo disminuido de la neocorteza izquierda,
el hipocampo y la amígdala cerebral, además
de actividad eléctrica anormal frontotemporal y
actividad funcional reducida del vermis cerebelar(18).
Un estudio evaluó el tamaño del cuerpo calloso
por resonancia magnética de 51 niños admitidos
por desorden psiquiátrico, de los cuales 28 habían
sufrido abuso o negligencia(19). Al compararlos con
115 niños sanos encontró que el área de cuerpo
calloso de los niños con abuso o negligencia fue
17% más pequeña que en los niños sanos y 11%
más pequeño que en los pacientes psiquiátricos
que no habían recibido abuso o negligencia. Sus
autores señalan que la negligencia fue el factor
estresante más fuerte y estuvo asociado con una
reducción del 15 a 18% en las áreas 3, 4,5 y 7
del cuerpo calloso.El estudio de DeBellis y sus
252
colaboradores(20) con víctimas de maltrato infantil,
incluyendo abuso sexual, revelo un menor tamaño
intracraneal (7%) y cerebral (8%) en los individuos
con historia de maltrato infantil que en individuos
de grupo control. Sus resultados indican que el
volumen cerebral se correlaciona positivamente y de
forma significativa con la edad de inicio del maltrato
(cuanto menor es la edad en que se recibe maltrato
menor es el tamaño cerebral), y negativamente con
la duración de este maltrato (cuanto más duradero
es el maltrato menor es el tamaño del cerebro).
Otros estudios muestran hallazgos similares con
algunas variantes: diferencias de género siendo los
varones los más afectados(21), menor tamaño del
córtex cingulado anterior y del núcleo caudado de
aproximadamente 2% a 5% en los adultos víctimas
de acontecimientos traumáticos en la infancia(22), y
disminución del volumen de materia gris entre un
13% y 18% en la zona del córtex visual primario y
del córtex de asociación visual tanto derecho como
izquierdo en mujeres víctimas de abuso sexual en
la infancia, correlacionada positivamente con la
duración del abuso(23). De las observaciones de
estos estudios se desprende que las experiencias
fuertemente estresantes de maltrato durante la
niñez están asociadas a alteraciones importantes
de la arquitectura cerebral.
Otros estudios describen como el maltrato infantil,
y particularmente el abuso sexual, afectan no solo
el desarrollo de diferentes estructuras cerebrales,
sino como estas estructuras se comunican entre
ellas y su funcionamiento en situaciones de
condicionamiento y aprendizaje.Al comparar una
muestra de mujeres que habían padecido alguna
forma de abuso o agresión sexual en diferentes
épocas de su vida con una muestra de mujeres
sin esta historia, se encontró una conectividad
reducida entre diferentes estructuras límbicas y
una hiperactivación de la amígdala(24).
Varios trabajos han constatado además la existencia
de deficiencias neuropsicológicas en víctimas de
maltrato y abuso sexual infantil. Se ha descrito en
estas víctimas alteración de funciones cognitivas
básicas, como memoria, atención, aprendizaje,
y de funciones afectivas, como regulación de la
emoción y procesamiento de los estímulos afectivos
y sociales(25, 26, 27,28).
Por todo lo mencionado es de esperar que la
experiencia de estrés en la vida temprana conduzca
a la presencia de niveles altos de inflamación, y sus
2
Este estudio considero maltrato infantil a: (1) exposición a rechazo materno (2) exposición a disciplina severa (3) exposición a
cambios perjudiciales de la persona a cargo del niño (4) exposición a abuso infantil y (5) exposición a abuso sexual.
Violencia y Estrés Infantil:Implicanciasenel Desarrollo.
consecuencias en la adultez(29). En un estudio de
seguimiento de 32 años realizado a 1000 recién
nacidos(30) se observó al término del seguimiento
que aquellos individuos con depresión e historia
de maltrato infantil durante la primera década de
la vida(3-11 años de edad) tuvieron el doble de
niveles altos y relevantemente clínicos de PCR
ultrasensible (Proteína C Reactiva: un marcador
bioquímico de inflamación) en comparación con
individuos con depresión pero sin historia de
maltrato infantil. Los individuos con depresión e
historia de maltrato infantil de este estudio tuvieron
también más probabilidades de experimentar
múltiples episodios depresivos, de crecer en
familias de bajo nivel socioeconómico, de bajo
nivel socioeconómico en la edad adulta, y de
adquirir el hábito de fumar, en relación a individuos
con depresión pero sin historia de maltrato infantil.
Se observó en este estudio que a la edad de 32
años, el maltrato infantil fue el antecedente más
común en aquellos individuos con depresión que
en aquellos sin depresión. El estudio concluye
que es muy importante identificar a aquellos
individuos con depresión que tienen historia de
maltratoinfantilporque los niveles elevados de
inflamación son un fuerte factor de riesgo para
la presentación de diferentes enfermedades,
particularmente enfermedades cardiovasculares.
Otro estudio longitudinal prospectivo, de 1037 niños
hasta la edad adulta, muestra resultados similares(31).
Los niños expuestos a experiencias psicosociales
adversas (desventaja socioeconómica, maltrato o
aislamiento social) en la primera década de sus
vidas tuvieron un riesgo elevado de depresión, de
elevados niveles de inflamación y de la conjunción
de factores de riesgo metabólico (sobrepeso,
hipertensión arterial, colesterol total elevado, bajos
niveles de colesterol HDL, hemoglobina glicosilada
elevada, y bajos niveles de consumo máximo de
oxígeno). Tanto la depresión como la inflamación
y los factores de riesgo metabólico indican un
funcionamiento anormal de los sistemas sensibles
al estrés (principalmente los sistemas nervioso,
inmune y endocrino), y un riesgo incrementado
de presentarenfermedades relacionadas a la edad
como enfermedades cardiovasculares, diabetes
tipo 2 y demencia. Estos resultados apoyan la
teoría de que condiciones adversas durante
los períodos de desarrollo temprano de la vida
pueden dar lugar a diferencias individuales en la
vulnerabilidad a trastornos relacionados al estrés
Aníbal Del Águila Escobedo
durante toda la vida(32). Este estudio, al igual que los
anteriores, confirma el hecho de que la experiencia
de estrés en etapas tempranas de la vida ocasiona
alteraciones que afectan el curso de toda la vida.
Un hecho importante es que las alteraciones en
la estructura y neurofisiología cerebral asociadas
a acontecimientos traumáticos durante etapas
específicas del desarrollo pueden ser mediados
por alteraciones en los patrones de metilación
de algunos genes, especialmente de aquellos
relacionados con la respuesta al estrés. Se han
descrito alteraciones en la activación del ADN,
produciendo cambios permanentes en la expresión
de determinados genes tanto en animales(33) como
en seres humanos(34). En pruebas de laboratorio, la
metilación del ADN altera la expresión del receptor
de glucocorticoides a través de la modificación
de la estructura de la cromatina(35). Igualmente, la
estimulación debida a estrés ocasiona alteración
permanente de la estructura del gen que codifica
la hormona vasopresina, implicada en las
reacciones de estrés(36). Esta alteración provoca la
sobreexpresión de este gen en ciertas neuronas
del hipotálamo, una región del cerebro implicada
en la regulación de las respuestas de estrés.
Los genes implicados en la plasticidad neuronal
han sido encontrados los más significativa y
diferencialmente metilados en individuos con
historia de maltrato infantil(37). Estos hallazgos
confirman que la adversidad infantil está asociada
con alteraciones epigenéticas en los promotores
de varios genes , particularmente de las neuronas
del hipocampo. Este hecho demuestra que a pesar
de la estabilidad inherente del ADN éste puede
sufrir modificaciones estructurales ocasionadas por
su interacción con el medio ambiente, un hecho
biológica y clínicamente relevante.
Dentro de los tipos de maltrato infantil, el abuso
sexual es uno de los que produce los efectos
psicológicos más importantes y perdurables en
sus víctimas, afectando todas las áreas de sus
vidas, tanto en la infancia como en la edad adulta(38,
39,40)
. Es uno de los tipos de maltrato infantil más
tardíamente estudiado y que se ha revelado
últimamente más frecuente de lo que se hubiera
pensado. Tomando en conjunto los hallazgos de
dos revisionessistemáticas(41,42), la prevalencia
de abuso sexual infantil en 28 países varía de
0 a 53% en mujeres y de 0 a 60% en hombres,
constatando la amplia extensión de este serio
problema. En América latina, 1 de cada 5 niños son
abusados por un familiar cercano; en más del 50%
hay evidencias de situaciones incestuosas; el 80%
253
son amigos, vecinos o parientes(43). En el Perú, un
estudio poblacional en Lima Metropolitana y en el
departamento de Cusco reporta una prevalencia
de abuso sexual contra niñas del 19,5%(44). A
pesar de la gravedad de la situación, sólo se
llegan a denunciar entre el 30 y el 40% del total
de abusos sexuales que ocurren(45). Un informe de
la ministra de Desarrollo de la Mujer y el Niño de
la India en el 2007 reveló que sólo un 25% de los
menores que padecen violencia sexual lo revelan
y, entre esos casos, sólo un 3% de las víctimas o
sus familiaspresentan una denuncia formal ante la
policía (46). Estas alarmantes cifras resultan más
terribles cuando se toman en cuenta los cientos o
miles de niños y niñas que no han podido denunciar
lo que les pasa, que aún permanecen ocultos
bajo el miedo o terror a sus agresoresy que viven
escondiendo su pena por una pesadilla que no
tiene cuando acabar. Entre otras razones, estas
cifras pueden estar subestimadasporque el niño/a
no pide ayuda por temor al agresor, porque no se
le cree al niño/a, y si se comprueba el abuso, por
el estigma que sufre la víctima y la familia y por la
inoperancia y falta de confianza en las autoridades.
Por ello prefieren guardar silencio para proteger el
"honor" familiar.
La evidencia sugiere que el abuso sexual constituye
un serio problema por sus graves secuelas a corto y
largo plazo. Es posible que la víctima no desarrolle
problemas aparentes durante la infancia y que éstos
aparezcan como problemas nuevos en la adultez.
La frecuencia y duración del abuso, el abuso con
penetración y el uso de fuerza o violencia, parecen
ser los factores más perjudiciales en términos de
efectos a largo plazo en el niño(47). Una revisión
reciente de 34 estudios publicados entre 1999 y
2010(48) sobre las consecuencias neurobiológicas
del abuso sexual infantil encontró alteraciones
neuroendocrinas (incremento en la concentración
urinaria de dopamina, noradrenalina, adrenalina y
cortisol e incremento de la secreción de cortisol),
estructurales (menor tamaño intracraneal y
cerebral, menor volumen del cuerpo calloso,
menor volumen del hipocampo y la amígdala
cerebral, menor volumen de materia gris en la
corteza visual primaria y la corteza de asociación
visual yasimetría del lóbulo frontal),funcionales
(disminución de la actividad de la corteza prefrontal
medial, el hipocampo y el giro subcalloso,mayor
actividad de la amígdala cerebral, el cerebelo y
del cíngulo posterior en respuesta al miedo),y
neuropsicológicas (afectación de la memoria,
la atención, la concentración y el razonamiento
abstracto) en un importante número de víctimas.
254
El trabajo de Fergusson y colaboradores(49) con
1000 niños encontró que los efectos sobre la salud
mental del abuso sexual infantil son más fuertes y
más consistentes que los del abuso físico infantil.
A ello se suma que el abuso sexual infantil rara
vez se presenta como un hecho aislado sino que
se superpone con otros tipos de experiencias
negativas en la niñez. El niño que sufre abuso
sexual se encuentra en alto riesgo de otras
experiencias negativas durante la niñez. Dong y sus
colaboradores(50) encontraron una fuerte asociación
entre abuso sexual y abuso emocional, abuso
físico, maltrato de la madre, historia parental de
uso de drogaso de delincuencia criminal, miembro
de la familia con enfermedad mental, separación
o divorcio de los padres, negligencia emocional y
negligencia física. En este trabajo, la severidad de
las consecuencias de las experiencias adversas
durante la infancia mostró una relación directamente
proporcional a la gravedad, duración y frecuencia
del abuso sexual, e inversamente proporcional a
la edad de primera ocurrencia del abuso sexual.
Por otro lado, las niñas y los niños afrontan de
manera diferente el estrés del abuso sexual(51).
Ambos presentan pensamientos e intentos suicidas
dependiendo del grado de estrés (es mayor en niños
que en niñas, 55% y 29% respectivamente), pero
las niñas son más propensas a mostrar conductas
internalizadas como depresión y trastornos de la
alimentación, y los niños, por el contrario, tienden
a presentar un comportamiento más externalizado
como delincuencia o abuso de drogas. El abuso
sexual está consistentemente asociado con un
mayor riesgo de problemas físicos y psicológicos
en la niñez y a lo largo de la vida como: depresión,
trastornos de ansiedad. estrés post traumático,
miedo, ideación e intentos suicidas, desorden
bipolar, déficit de atención/hiperactividad, trastorno
límite de personalidad, desorden de personalidad
múltiple o disociativa, esquizofrenia, trastornos de
conversión, pobre autoestima, aislamiento social
(menor cantidad de amigos y de interacciones
sociales), conducta violenta ( más en niños),
conductas autodestructivas, conducta sexualizada,
tabaquismo, uso de alcohol y drogas, mayor riesgo
de huida del hogar, dolores físicos sin razón médica,
cefalea, fibromialgia, trastornos gastrointestinales,
trastornos de la conducta alimentaria (especialmente
bulimia nerviosa), obesidad, crisis convulsivas no
epilépticas, mal estado de salud física general,
dolores pélvicos crónicos, inicio precoz de la vida
sexual, sexualidad insatisfactoria y disfuncional,
3
El promotor de un gen es la región de ADN que controla la iniciación de la transcripción de dicho gen a ARN. Dicha región -el promo-
tor- está compuesta por una secuencia específica de ADN localizado justo donde se encuentra el punto de inicio de la transcripción
del ADN y contiene la información necesaria para activar o desactivar el gen que regula.
Violencia y Estrés Infantil:Implicanciasenel Desarrollo.
conductas de alto riesgo sexual (mayor número de
parejas, mantenimiento de relaciones sexuales sin
protección, mayor prevalencia de enfermedades de
transmisión sexual y mayor riesgo de infección por
VIH), relaciones inestables de pareja, maternidad
temprana, prostitución, homosexualidad en la
adolescencia o adultez, revictimización(experiencia
posterior de violencia física y/o sexual por
agresores distintos al causante del abuso en la
infancia),dificultades en la crianza de los hijos, hijos
con elevado riesgo de abuso físico, emocional y
sexual,inicio temprano de la menopausia,etc.(52, 53,
54, 55)
. Las consecuencias del abuso sexual infantil
son tan grandes en número y en variedad que no
existe un síndrome del niño abusado sexualmente.
Al contrario de los demás tipos de maltrato infantil,
el abuso sexual no se correlaciona con ningún
trastorno de personalidad en específico. La
incidencia de trastornos psiquiátricos a lo largo de
la vida es de 56% para las mujeres y 47% para
los hombres que tienen historia de abuso sexual
infantil(56).En general, la evidencia del abuso sexual
infantil como factor de riesgo para desórdenes
psiquiátricos posteriores o a largo plazo ha tendido
a ser un poco más fuerte y más consistente que
para abuso físico infantil(57).
Por lo mencionado, las consecuencias del abuso
sexual y la explotación sexual comercial infantil
implican un grave deterioro en el desarrollo
físico, mental, emocional y social del menor,en
quién la humillación y el rechazo son la norma.
Lamentablementeno ha sido aún lo suficientemente
abordado en sus diferentes aspectos. Su elevada
prevalencia en muchos países es una advertencia
a la sociedad y a los gobiernos para que tomen
conciencia de este problema y lleven a cabo
acciones para su prevención y el tratamiento
prioritario que sus víctimas requieren por el mal
pronóstico que esta forma de violencia depara.
CONCLUSIONES
Los profundos efectos sobre la estructura y función
cerebral que tienen las experiencias tempranas
de la vida pueden ocasionar una reprogramación
o adaptación del individuo, particularmente de
diversos sistemas cerebrales, al medio violento.
Si bien estos cambios pueden inicialmente ayudar
a autoprotegerse, a largo plazo se convierten
en perjudiciales para su normal desarrollo e
integración(58).
Aníbal Del Águila Escobedo
Numerosos trabajos demuestran que la vivencia
de una experiencia fuertemente estresante en
la infancia, en un período de alta plasticidad
neuronal, provoca alteraciones en el desarrollo
neurofisiológico cerebral, especialmente del eje
HPA, y un fracaso en la capacidad de retorno del
individuo (allostasis) a la normalidad fisiológica.
Estas alteraciones pueden conducir a problemas de
relación, del estado de ánimo y de la conducta, así
como a otros múltiples problemas físicos, mentales
y sociales en la vida adulta.
Estos estudios destacan la regulación epigenética
de la expresión genética en el mantenimiento de
los efectos de las experiencias tempranas de la
vidadurante el desarrollo y a lo largo de la vida
del individuo. Es por ello la tremenda importancia
que tiene la exposición infantil ala violenciay sus
negativas consecuencias a corto y a largo plazo.
Inversamente, las relaciones tempranas
satisfactorias, en las que como afirma el pediatra,
psiquiatra y psicoanalista inglés Donald W.
Winnicott(1986-1971): “la madre primero convence
al niño de que merece la pena vivir, porque ella
está ahí, y después de que merece la pena vivir,
aunque ella no esté”(59), permiten la creación
de una resistencia especial a la adversidad y
a las enfermedades, que L.J.Saulllamó Apoyo
Interno (InnerSustainement) (1970)(60). Este
concepto es descrito por el médico y ensayista
español Juan Rof Carballo(1905-1994), como
Urdimbre Afectiva(1961)(61), con el cual se refiere
a ese intercambio de experiencias emotivas
que caracteriza las peculiares relaciones de la
madre con su hijo durante los primeros años de
su existencia. Para Rof esta idea psicológica es
condición indispensable para comprender tanto
el enfermar y ser curado, como la frustración y
madurez humana. Por ello pone de manifiesto,
desde su ámbito científico, algo que afecta a
toda antropología: “averiguar cómo se constituye
el hombre y qué influencia tiene esta forma
de constituirse el ente humano en sus formas
específicas de reaccionar”(62).
En los primeros meses de vida, la madre y el niño
funcionan como una unidad, y es en ese período
cuando se forma la denominada urdimbre afectiva,
merced a la cual las potencialidades del niño son
modeladas definitivamente en características
incipientes que se irán desarrollando de manera
paulatina hasta su total maduración. No se
trata únicamente de intercambios de naturaleza
biológica, tendientes a satisfacer las necesidades
255
de nutrición, higiene, vestido, calor y estimulación
sensorial, sino más bien del afecto, particularmente
el amor, con que la madre satisface tales
necesidades básicas.
La urdimbre afectiva y el entorno psicosocial en
que se desarrolla el niño constituyen el entramado
sobre el que se va a estructurar su carácter,
ingrediente radical de la identidad, forjada por el
amparo o el rechazo recibido en la infanciay que
va a contribuir posteriormente a la formación de
una membrana social desde la cual actuamos en
nuestro entorno y a través de la cual recibimos del
mismo sus influencias(63).
Es necesario resaltar que la pobreza en que vive
una proporción significativa de niños en nuestro
país constituye una situación de violencia por las
muchas carencias que esta implica y sus efectos en
el desarrollo del niño, que se suman o incrementan
la severidad de las consecuencias de la violencia y
maltrato infantil descritos.
Por todo lo mencionado, necesitamos reconsiderar
el impacto que el entorno in útero y post natal
temprano tiene en la salud física y mental del
niño a lo largo de su vida. El inaceptable elevado
número de niños expuestos a violencia y estrés en
la vida temprana en nuestra sociedad urge tomar
acciones para disminuir el riesgo de que un menor
se convierta en víctima y si así fuere prevenir las
graves consecuencias neurobiológicas,físicas,
mentales y emocionales a corto y largo plazo en
quienes lo sufren. Esto requiere de la elaboración
de programas de prevención y de ayuda para el
elevado número de víctimas.
Los estudios clínicosindican que los efectos del
estréstempranopueden ser moderadospor el
entorno y las experienciasde cuidadoposteriores.
Las relacionespositivas de afectoy protección
puedenaminorar los efectosdeletéreos delabuso
temprano. Igualmente, el riesgo de evolución
adversa de la salud mental por abuso sexual
puede disminuir en el contexto de una familia
o un entorno social positivo. El apoyo familiar,
especialmente la creencia de los padres en la
acusación del abuso sexual, puede actuar como un
poderoso amortiguador contra el desarrollo de las
consecuencias negativas en las víctimas de abuso
sexual(64).
Por ello la familia, como el entorno primario del
niñoresponsable de su protección y sano desarrollo,
desempeña un rol crucial en la prevención y la
256
restauración del niño que experimenta violencia
a temprana edad. Para que cumpla este rol
necesitamos propiciar las condiciones para el
desarrollo de familias sanas y con valores que
puedan constituir el entorno propicio de afecto y
cuidados que asegure el sano desarrollo de sus hijos
en todos sus aspectos (físico, mental, emocional,
espiritual y social). Esto requiere abandonar la
indiferencia, la desidia y el abandono no solo por
parte de las instituciones encargadas de velar por
ellos sino por parte de la sociedad en su conjunto.
Está de por medio el futuro de nuestro país. Solo
un país donde cada niño y niña, especialmente
los que viven en condiciones adversas,tengan
condiciones de vida dignas y reciban el cuidado
y apoyo necesario para el desarrollo de todo su
potencial será un país justo, solidarioy próspero.
Esta es nuestra tremenda responsabilidad.
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Reglamento de publicación
1. DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatría es la publicación
oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría,
destinado a divulgar y propagar los conocimientos
sobre Medicina Preventiva y Asistencial entre los
médicos pediatras y profesionales interesados.
Dicha acción la ejerce a través de la publicación
de trabajos científicos de sus asociados y
profesionales médicos no asociados, nacionales
e internacionales, que por su calidad y rigor
científico merezcan su publicación para ser
difundidos dentro y fuera del país.
2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatría cuenta con
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2.1.EDITORIAL
Destinada a aspectos doctrinarios de la
Sociedad Peruana de Pediatría o a temas que
por su trascendencia y actualidad requieren su
publicación.
2.2.TRABAJOS ORIGINALES
Comprende la sección de trabajos originales e
inéditos de las diversas áreas de la Pediatría
o ciencias afines. No excederá de 15 páginas.
Para considerar su publicación deben reunir
los siguientes requisitos:
El título debe estar en español e inglés.
• RESUMEN: En el que se expondrá en forma
precisa la esencia del trabajo y deberá incluir
los siguientes subtítulos: Objetivo, Material y
métodos, Resultados y Conclusiones, y tendrá
su respectiva traducción al inglés, la cual no
deberá exceder las 200 palabras. Al final se
escribirán las palabras clave en número no
mayor de cinco (http://www.nlm.nih.gov).
• INTRODUCCIÓN: Que incluye la exposición
de motivos del trabajo y una breve referencia
de la literatura, que debe ser clara, explícita y
concisa.
• MATERIAL Y MÉTODOS: Se describen las
características del material empleado en el
trabajo y la metodología usada en el estudio en
forma concreta y precisa.
• RESULTADOS: Deberán ser de carácter
objetivo, con el análisis estadístico en los
casos pertinentes, sin interpretación personal
y serán acompañados de las tablas y/o figuras
respectivas (figuras, radiografías, fotografías).
259
• DISCUSIÓN: Comprenderá la interpretación de
los resultados comparándolos con los trabajos
realizados por otros autores y las conclusiones
que se derivan de ello cuando sea apropiado.
• AGRADECIMIENTOS (si viene al caso).
• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Se harán
de acuerdo a las Normas de Vancouver y serán
presentadas en el orden como aparecen en el
texto. Todas las referencias deberán estar citadas
ya sea en el texto o en las ilustraciones con un
número arábigo entre paréntesis, en superíndice.
Estas llamadas de cita precedidas de un espacio,
se colocan antes del punto, coma u otro signo de
puntuación. El máximo de referencias bibliográficas
permitidas es de 40.
2.3.TEMAS DE REVISIÓN
Son trabajos de actualizaciones sobre temas
de la especialidad, en particular de trabajos
originales o académicos o médico–quirúrgicos,
no excederá de 12 páginas. Deberá
acompañarse de un resumen con su respectiva
traducción en inglés y palabras clave no más
de 200 palabras.
2.4.CASOS O REPORTES CLÍNICOS
Se considera para su publicación únicamente
aquellos casos que signifiquen interés
diagnóstico, anomalía de evolución, rareza de
observación, evidente interés por la respuesta
terapéutica. Deberá acompañarse de un
resumen con su respectiva traducción en inglés
y palabras clave. No excederá de 6 páginas.
Se tomarán en cuenta los siguientes puntos:
a) Introducción
b) Reporte del caso clínico
c) Comentario
c) Bibliografía
2.5.SALUD MENTAL
Se publicarán artículos sobre algún aspecto
de salud mental del niño y el adolescente. No
excederá de 4 páginas. Deberá acompañarse
de un resumen con su respectiva traducción en
inglés y palabras clave.
2.6.ÉTICA
Se considera en esta sección algún tema de
interés sobre ética médica. No excederá de 3
páginas.
260
2.7.CULTURAL
Se consideran para esta sección artículos de
interés en el área cultural. No excederá de 3
páginas.
3. NORMAS PARA SU PUBLICACIÓN
Se refiere a los aspectos generales de los
trabajos.
3.1.Los trabajos se reciben en el local de la
Sociedad Peruana de Pediatría: Calle Los
Geranios Nº 151, Urb. Jardín, Lince, Lima
14 – Perú; de lunes a viernes de 10 a.m. a 5
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trabajo recibirá una constancia de recepción.
3.2.El artículo debe estar acompañado por una
Carta de Presentación dirigida al presidente
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Jurada que no ha sido publicado en otra revista
y estar firmada por el autor y coautores.
3.3.La Revista Peruana de Pediatría acepta la
solicitud de publicación de contribuciones
nacionales y extranjeras de la especialidad
siempre que se ajusten a los requerimientos
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3.4.La Revista Peruana de Pediatría se reserva
el derecho de aceptar los trabajos que se
presenten y de solicitar las modificaciones que
considere necesarias para poder cumplir con
las exigencias de la publicación.
3.5.La publicación de trabajos en la Revista Peruana
de Pediatría, en sus diferentes secciones, no
obliga necesariamente a solidarizarse con las
opiniones vertidas por él o los autores.
3.6.Los trabajos presentados para su publicación
en la revista son evaluados por árbitros
externos.
3.7.El trabajo deberá enviarse en original impreso
y en forma electrónica debidamente grabado
en un disquete o CD en el programa Word para
Windows 97 o posterior, letra Arial, tamaño de
fuente 10 puntos, espacio sencillo.
3.8.El artículo debe usar el Sistema Internacional
de Medidas.
3.9.Las ilustraciones (tablas, figuras, fotografías y
otros documentos similares) no excederán de
10 y deben estar insertadas dentro del artículo
en Word, con el título correspondiente y en
el orden de aparición, con letra tipo oración.
Ejemplo: Tabla 1. Índices de salud.
3.9.1. Las tablas, gráficas, radiografías, fotografías,
etc., deben tener un título breve y
claro, escrito en letra arial y serán numeradas
según el orden de llamada que aparece en el
texto. Precisar número de fuente en negrita.
Ejemplo:
Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de
hemorragia intraventricular.
3.9.2.Las tablas y las ilustraciones serán
considerados para el entendimiento del texto
y no deberán ser reiterativos entre sí o con
relación al texto (no trace líneas horizontales
ni verticales en el interior de los cuadros).
3.9.3.Las figuras, radiografías, fotografías, etc.
deben tener leyenda.
3.9.4.Las publicaciones de reproducciones a color
deben consultarse con el director responsable.
3.10.En la primera página del trabajo debe
anotarse.
Título: breve, que represente el contenido del
articulo, en español y en inglés.
Nombre y los dos apellidos del autor y
coautores.
Grado académico y afiliación institucional.
Nombre del Departamento y/o institución en que
se realizó el trabajo.
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la correspondencia, así como teléfono y
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3.11.Los autores que hayan presentado artículos
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