Cómo se diagnostica el accidente cerebrovascular?

El accidente cerebrovascular es una emergencia médica.Los exámenes en el caso de un accidente

cerebrovascular comienzan cuando estás en la ambulancia, antes de llegar al hospital. Esta es una
de las razones por las que es importante llamar al 911 cuando tienes un accidente cerebrovascular
en lugar de que alguien te lleve en auto al hospital. Los objetivos de estas pruebas son determinar
si has tenido un accidente cerebrovascular, qué tipo de accidente cerebrovascular sufriste y qué lo
causó. Esto ayudará a los médicos a planificar tu tratamiento.

EXAMEN FISICO YNEUROLOGICO

 Realizará un examen físico. Esto incluye tomar tu presión arterial y constatar

síntomas de claridad mental; entumecimiento o debilidad; o problemas para
hablar, ver o caminar.
 Realizará un examen neurológico. Este examen verifica cuán bien está
funcionando tu sistema nervioso para descubrir si has sufrido un accidente
cerebrovascular. En este examen, el médico te hará preguntas, pondrá a
prueba tus reflejos y te pedirá que realices acciones simples. Cada parte del
examen pone a prueba una parte diferente de tu cerebro. Este examen puede
mostrar qué tan grave fue tu accidente cerebrovascular y la parte del cerebro
donde puede haber ocurrido.

ESTUDIOS POR IMAGENES

En el hospital, es probable que te realicen al menos un estudio por imágenes para que
tu médico pueda observar tu cerebro, ver cuánto daño sufriste y en qué lugar ocurrió
el accidente cerebrovascular. Algunos de los estudios por imágenes pueden incluir:

 Tomografía computarizada (TC). Una TC utiliza rayos X para tomar fotos del
cerebro. Una TC de la cabeza es, por lo general, uno de los primeros estudios
que se realizan en el caso de un accidente cerebrovascular. Una TC puede
mostrar hemorragia en el cerebro o daños en las células del cerebro. La TC
también puede identificar otros problemas que pueden causar los síntomas del
accidente cerebrovascular.
 Imagen por resonancia magnética (IRM). La IRM utiliza un potente imán y
ondas radioeléctricas para tomar imágenes del cerebro. La IRM puede mostrar
los cambios en el cerebro producidos por un accidente cerebrovascular antes
que la TC. La IRM también puede mostrar hemorragias o problemas de
circulación sanguínea. Puede descartar otros problemas como tumores que
podrían causar síntomas similares a los de un accidente cerebrovascular.
 Angiografía por TC o RM. Una angiografía es una película radiográfica de los
vasos sanguíneos y del flujo de la sangre a través de ellos. Se inyecta un tinte
en las venas para obtener una imagen detallada de los vasos sanguíneos
después del accidente cerebrovascular. Una angiografía por TC se realiza con
una TC y una angiografía por RM se realiza con una IRM.
 Ultrasonido de carótida. El ultrasonido de carótida es un estudio que utiliza
ondas sonoras para crear una imagen de las arterias carótidas, que
suministran sangre al cerebro. Usado a menudo en conjunto con una
 angiografía por TC o RM, el ultrasonido de carótida muestra si hay
acumulación de placa en las arterias que pudiera estar bloqueando el flujo de
sangre al cerebro.
 Ultrasonido Doppler transcraneal (DTC). El ultrasonido Doppler es un
estudio que utiliza ondas sonoras para medir el flujo sanguíneo. También
usado con una angiografía por TC o RM, el DTC ayuda a tu médico a
identificar cuál de las arterias de tu cerebro está bloqueada.
 Electroencefalograma (EEG). Un EEG se realiza con menos frecuencia. Este
estudio graba la actividad eléctrica del cerebro para verificar que tus síntomas
de accidente cerebrovascular no sean causados por una convulsión. Las
convulsiones pueden causar síntomas como problemas de movimiento y
confusión. Estos síntomas pueden confundirse con los de un accidente
cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio (AIT). Durante este
estudio, se colocarán electrodos adhesivos en tu cabeza, con cables
conectados a una máquina. La máquina graba las señales eléctricas recogidas
por los electrodos.
 Electrocardiograma (ECG o EKG). Este estudio detecta y registra la actividad
eléctrica del corazón. Puede ayudar a tu médico a descubrir si el accidente
cerebrovascular fue causado por fibrilación atrial. Un ECG puede realizarse
durante una actividad física para monitorear el corazón mientras trabaja bajo
esfuerzo.

ANALISIS DE SANGRE

No hay ningún análisis de sangre que pueda diagnosticar un accidente

cerebrovascular. Sin embargo, en el hospital, tu médico o una enfermera pueden
realizar una serie de pruebas de sangre para descubrir la causa de los síntomas del
accidente cerebrovascular:

 Conteo sanguíneo completo (CSC). Un CSC evalúa la salud general de tu

sangre y ayuda a diagnosticar infecciones, anemia, problemas de coagulación
y otros problemas en la sangre.
 Electrolitos séricos. Este análisis examina unas sustancias de la sangre que
llevan una carga eléctrica, denominadas electrolitos. Un problema de
electrolitos puede causar síntomas similares a los de un accidente
cerebrovascular, como confusión o debilidad muscular. Los electrolitos también
muestran si estás deshidratada, lo que puede causar confusión o cansancio.
Este estudio también puede mostrar si tienes problemas de riñones, lo cual
puede modificar los exámenes y tratamientos del accidente cerebrovascular
que realice tu médico.
 Pruebas de coagulación de la sangre. Estas pruebas miden qué tan rápido
coagula tu sangre. También se denomina panel de coagulación. Si tu sangre
coagula demasiado rápido, es posible que el accidente cerebrovascular haya
sido ocasionado por un coágulo (accidente cerebrovascular isquémico). Si tu
sangre tarda demasiado en coagular, el accidente cerebrovascular puede
haber sido causado por una hemorragia (accidente cerebrovascular
hemorrágico).
 Pruebas para diagnosticar un ataque cardíaco. Es posible que tu médico
también pida pruebas para ver si has sufrido un ataque cardíaco. Algunas
 mujeres con síntomas de accidente cerebrovascular también muestran
síntomas de ataque cardíaco. Algunos problemas cardíacos pueden derivar en
un accidente cerebrovascular.
 Pruebas de tiroides. Tu médico puede medir los niveles de la hormona
tiroidea con una prueba de sangre. El hipertiroidismo aumenta el riesgo de
fibrilación atrial, que puede derivar en un accidente cerebrovascular.
 Glucosa en la sangre. Esta prueba mide la glucosa (azúcar) presente en tu
sangre. La hipoglucemia es una complicación común de los tratamientos para
la diabetes. La hipoglucemia puede causar los síntomas de un accidente
cerebrovascular, incluso cuando no lo es.
 Pruebas de colesterol. Esta prueba examina si un alto nivel de colesterol en la
sangre podría haber causado el accidente cerebrovascular.
 Prueba de proteína C reactiva y prueba de proteínas en la sangre. Estas
pruebas buscan sustancia en la sangre que el cuerpo libera en respuesta a
una hinchazón o inflamación. Daños en las arterias pueden ser una causa de
inflamación. Tu médico puede pedir estas pruebas para comprender mejor tu
riesgo de accidente cerebrovascular y determinar tu tratamiento.

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Estudios imagenológicos

Tomografía computada. Una técnica radiográfica que utiliza una computadora para
crear imágenes de planos (o cortes) transversales del cerebro. La tomografía
computada (TC) puede mostrar si el paciente ha tenido un accidente cerebrovascular
e identificar de qué tipo: isquémico (debido a una obstrucción) o hemorrágico (debido
a un derrame de sangre).

Resonancia magnética. Un procedimiento imagenológico que consiste en colocar al

paciente en un campo magnético que produce un cambio en el comportamiento de las
células del cerebro. Las células reaccionan al campo de energía en forma de señales
de radio. Una computadora lee las señales y las convierte en una imagen sumamente
precisa del cerebro. Una imagen de resonancia magnética (IRM) puede revelar la
presencia, la ubicación y el tamaño de un aneurisma o malformación en las arterias y
venas que pudiera causar un accidente cerebrovascular hemorrágico.

Diagnóstico al instante con resonancia magnética ultrarrápida

La obtención de una IRM convencional toma aproximadamente 30 minutos. Una

nueva técnica ultrarrápida que cuenta con secuencias más rápidas y campos
magnéticos más potentes permite obtener una imagen del cerebro en 15 minutos o
menos. Este método más rápido de diagnosticar un accidente cerebrovascular podría
tener un efecto significativo en el tratamiento de los pacientes. Con esta técnica se
puede evitar la angiografía (un estudio que permite ver el interior de los vasos
sanguíneos) en pacientes que no la necesitan. Esto es importante porque los
pacientes pueden recibir más rápidamente medicamentos disolventes de coágulos, lo
cual puede prevenir complicaciones a largo plazo, tales como debilidad muscular y
parálisis. Para ser eficaces, los disolventes de coágulos deben administrarse dentro
de las tres horas siguientes a la aparición de los síntomas de un accidente
cerebrovascular.

Angiografía. Una técnica radiográfica que consiste en inyectar un colorante para

estudiar la circulación de la sangre. El procedimiento puede mostrar los vasos
sanguíneos obstruidos y las zonas del cerebro que han estado privadas de sangre.

Medidas de actividad eléctrica

Electroencefalograma (EEG). Proporciona un registro de los impulsos eléctricos

generados en el cerebro. Se colocan sobre el cuero cabelludo pequeños discos de
metal denominados «electrodos». Los electrodos captan la actividad eléctrica del
cerebro en forma de impulsos, los cuales se registran sobre papel. La intensidad,
duración, frecuencia y origen de los impulsos suministran mucha información sobre la
función cerebral.

Examen de respuesta evocada. Mide la capacidad del cerebro para procesar y

reaccionar a los estímulos sensoriales del medio ambiente. Por ejemplo, si se mueve
rápidamente una luz o un dibujo de cuadros delante de los ojos se evocará una
respuesta visual. El producir un sonido en el oído producirá una respuesta auditiva. La
estimulación eléctrica de un nervio del brazo o de la pierna producirá una respuesta
corporal. Las respuestas permiten determinar si existen zonas anormales en el
cerebro.

Estudios del flujo sanguíneo

Ultrasonido Doppler. Un estudio que emplea ondas sonoras para estudiar el flujo
sanguíneo en las arterias carótidas. Las carótidas son las arterias del cuello que
llevan sangre al cerebro. Las ondas sonoras se emiten por medio de un aparato
denominado «transductor». Cuando se coloca el transductor sobre la arteria carótida,
las ondas sonoras atraviesan el cuello y rebotan en las células sanguíneas en
movimiento, volviendo al transductor en forma de ecos. Estos ecos se convierten en
una imagen que puede observarse en una pantalla de televisión. Los cambios de
frecuencia están relacionados con la velocidad de las células sanguíneas, la cual, a su
vez, depende del flujo sanguíneo. Estos cambios podrían indicar un estrechamiento u
obstrucción de la arteria carótida.

Las imágenes ultrasonográficas también pueden emplearse para determinar el grosor

de las paredes de las arterias carótidas, lo cual puede ayudar a predecir ataques
cardíacos y cerebrales en personas mayores, según un informe publicado en el New
England Journal of Medicine. Los investigadores del Instituto Nacional de los
Pulmones, el Corazón y la Sangre de los Estados Unidos descubrieron que las
personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir un ataque al corazón o un
accidente cerebrovascular si el ultrasonido indica un engrosamiento de las arterias
carótidas. En el futuro, el uso del ultrasonido podría permitir brindar tratamiento
agresivo más rápidamente.
Fonoangiografía carotídea. Un estudio que consiste en colocar sobre el cuello un
micrófono sensible, a fin de grabar el sonido del flujo de sangre por las arterias
carótidas. Cuando la sangre pasa por una arteria normal, no produce ruido. Pero, si
hay una obstrucción, se registrará una turbulencia. Esta turbulencia se denomina
soplo. Un soplo indica que hay una obstrucción en la arteria carótida.

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Diagnostico de ACV

Para hacer el diagnostico del ACV se observan signos muy característicos. Los
derrames pasan rápido y a menudo se producen antes de que el individuo
pueda ser visto por un médico.

Los signos mas evidentes si el paciente tiene:

– Paralizada la cara

– Debilidad de un brazo – Si la persona intenta levantar ambos brazos y uno no

responde

– Dificultad para hablar – Si la persona trata de repetir una frase sencilla y le

cuesta

Si observa alguno de estos síntomas, póngase en contacto con los servicios de

emergencia. Cuanto más rápido reciba atención médica, mejor su pronóstico y
menos probabilidades de sufrir secuelas o morir. Deben ser tratados en un hospital
antes de que pasen 3 horas después de sufrir los primeros síntomas.

Acv hemorrágico

El examen neurológico casi siempre es anómalo y los pacientes pueden lucir

somnolientos y confusos. El examen oftalmológico puede mostrar anomalías en el
movimiento y cambios que pueden observarse en el examen de la retina (examen de
fondo del ojo con un instrumento denominado oftalmoscopio). Los reflejos pueden
tener una respuesta anormal. Sin embargo, estos hallazgos no son específicos de la
hemorragia cerebral.

El examen más importante para confirmar la presencia de una hemorragia cerebral es

una TAC, que suministra imágenes del cerebro y se debe obtener sin demora.
Una IRM (imagen por resonancia magnética) del cerebro también se puede obtener
posteriormente para comprender mejor cuál fue la causa del sangrado. Puede ser
necesaria una angiografía convencional (radiografía de las arterias utilizando medio
de contraste) para demostrar la presencia de aneurismas o malformación
arteriovenosa.
Otros exámenes pueden abarcar:

 CSC
 Tiempo de sangrado
 Tiempo parcial de tromboplastina / protrombina (TP/TPT)
 Examen del LCR (líquido cefalorraquídeo) (se necesita en pocas ocasiones)

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Diagnóstico
.

Por lo general, el médico diagnostica un accidente cerebrovascular isquémico en función de la

historia de los acontecimientos y de los resultados de la exploración física. Los síntomas
neurológicos le permitirán identificar cuál es la arteria del cerebro que se encuentra obstruida
(ver figura Cuando se dañan áreas cerebrales específicas). Por ejemplo, la debilidad o la
parálisis de la pierna izquierda indica una oclusión de la arteria que irriga la zona localizada en
el lado derecho del cerebro, el que controla los movimientos de los músculos de esa pierna.

En primer lugar, se suele realizar la tomografía computarizada (TC). Esta prueba de

diagnóstico por imagen ayuda a distinguir un accidente cerebrovascular isquémico de un
accidente cerebrovascular hemorrágico, un tumor cerebral, un absceso y otras anomalías
estructurales. Se debe también medir el nivel de glucosa en sangre para descartar un nivel bajo
de glucosa en sangre (hipoglucemia), que causa síntomas similares. Si es posible, se practica a
continuación una resonancia magnética nuclear (RMN) ponderada por difusión, que detecta
los accidentes cerebrovasculares isquémicos a los pocos minutos de su comienzo.

Es importante identificar la causa exacta del accidente cerebrovascular. Si la obstrucción se

debe a un coágulo de sangre, puede producirse otro accidente cerebrovascular, a menos que se
corrija el trastorno subyacente. Por ejemplo, si el trastorno es un ritmo cardíaco anormal
(arritmia), su tratamiento evita la formación de nuevos coágulos que podrían causar otro
accidente cerebrovascular.

Las pruebas para determinar las causas pueden incluir:

 Electrocardiografía (ECG) para detectar arritmias

 Control continuo por electrocardiografía (en casa o en el hospital,
ver Electrocardiografía ambulatoria continua) para registrar la frecuencia cardíaca y el
ritmo cardíaco durante 24 horas (o más), con lo que se detectan las arritmias que se
producen de manera imprevisible o breve
 Ecocardiografía para examinar el corazón buscando coágulos de sangre, anomalías en
el bombeo, problemas estructurales y valvulopatías
 Ecografía Doppler en color, angiografía por resonancia magnética nuclear, angiografía
por tomografía computarizada o angiografía cerebral (estándar), para determinar si las
arterias, especialmente las arterias carótidas internas, están obstruidas o estrechadas
 Análisis de sangre para verificar si hay anemia, policitemia, trastornos de la
coagulación sanguínea, vasculitis y algunas infecciones (como infecciones de las
válvulas del corazón y sífilis) y los factores de riesgo como niveles altos de colesterol o
diabetes
Las pruebas de diagnóstico por la imagen permiten a los médicos determinar la estrechez de las
arterias carótidas y por lo tanto estimar el riesgo de un accidente cerebrovascular posterior o
un accidente isquémico transitorio. Esta información ayuda a determinar qué tipo de
tratamiento se necesita.

Para llevar a cabo la angiografía cerebral, se introduce en una arteria, generalmente por la
ingle, un tubo delgado y flexible (catéter) y se pasa a través de la aorta a una arteria en el cuello
(ver Angiografía). Luego, se inyecta un medio de contraste para delinear la arteria. Por lo tanto,
esta prueba es más invasiva que otras pruebas que proporcionan imágenes de la irrigación
cerebral. Sin embargo, proporciona más información. La angiografía cerebral se hace antes de
que los ateromas sean extirpados quirúrgicamente o cuando se sospecha vasculitis.

En raras ocasiones se realiza una punción lumbar, por ejemplo, después de una tomografía
computarizada (TC), cuando los médicos aún necesitan determinar si los síntomas parecidos a
los de un accidente cerebrovascular se deben a una infección o si existe una hemorragia
subaracnoidea (ver Hemorragia subaracnoidea). Este procedimiento se realiza solo si los
médicos creen que el cerebro no está sometido a una presión excesiva (por lo general
determinada mediante tomografía computarizada o resonancia magnética).

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Clínica

La anamnesis da una aproximación inicial muy orientadora del sitio y la severidad del ACV y El
examen físico ayuda a pulir dicha localización de la lesión. El Diagnóstico Clinico debe
complementarse con Pruebas Complementarias que cumplen los siguientes objetivos:
a) descarten otras entidades clínicas alternativas
b) establecezcan la Naturaleza Isquemica o Hemorragica de los síntomas
c) definan su Localizacion, extensión e identifiquen su etiología

Laboratorio

Exámenes generales de sangre Tienen 3 objetivos : buscar una eventual causa del déficit
neurológico, detectar complicaciones médicas y optimizar el manejo metabólico del paciente. Al
ingreso se pide: hemograma, VHS, perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos (ELP), TTPK, INR,
enzimas cardíacas y ECG. El seguimiento debe ser con hematócrito, ELP, pruebas de coagulación
(en caso de usar anticoagulantes), glicemias y proteína C reactiva, además de exámenes
específicos que requiera el paciente. La frecuencia de los exámenes debe ser titulado para cada
paciente.

Estudio de trombofilia Se estudia en casos especiales (menores de 40 años, sin causa aparente del
infarto cerebral o antecedentes protrombóticos personales o familiares). Una vez anticoagulado
con heparina no puede detectarse la presencia de anticoagulante lúpico y déficit de antitrombina
III. En caso de estar con anticoagulante oral no puede ser detectado el anticoagulante lúpico, y los
déficit de proteína C y S. En la práctica, lo que hacemos es que en pacientes en los cuales
sospechamos la presencia de trombofilia se toman las muestras y se refrigeran, no se envían a los
laboratorios hasta no descartar las causas más frecuentes de embolia cerebral y se puede
mantener al paciente anticoagulado durante todo este tiempo

Imagenología

Tomografía axial computada (TAC) de cerebroEs fundamental para descartar un hematoma

cerebral, éste puede semejar perfectamente la clínica de un infarto. Se realiza sin medio de
contraste. El medio contraste puede disminuir la sensibilidad de la TAC para detectar sangre, la
que también es hiperdensa. Una TAC precoz puede mostrar 4 posibilidades:
Nada, lo que es muy frecuente. En un paciente con clínica sugerente de infarto cerebral, significa
que el infarto es pequeño y/o la TAC fue realizada en forma muy precoz. En los próximos días se
hará visible en la TAC. Los de más difícil pesquisa son los de territorio vertebro-basilar, debido a los
artefactos provocados por los huesos de la base de cráneo (6).
Infartos antiguos. Son de una densidad similar al del líquido cefalorraquídeo (LCR). Su tamaño,
número y ubicación ayudarán al clínico a sospechar el estado previo del paciente y postular la
patogenia del nuevo infarto. En caso de infartos de densidad intermedia debe hacerse la
correlación anátomo-clínica para ver si el infarto visible en la TAC puede explicar la clínica del
paciente.
Hallazgos precoces del infarto actual. Significa una de dos posibilidades : El infarto no es de
pesquisa precoz o es de gran volumen, quedando en ambos casos, fuera de protocolos de
trombolisis.
Los hallazgos precoces son: Desaparición de la diferencia de densidad entre corteza y sustancia
blanca, pérdida de los límites de los núcleos de la base, en particular del lenticular, pérdida del
fenestrado insular y aparición de contraste espontáneo de una arteria (signo de la cuerda), el que
se puede observar en las arterias cerebral media y basilar. Un quinto signo precoz es observar la
desviación de la mirada conjugada en la TAC, la que en lesiones supratentoriales, mira hacia la
lesión.

En la imagen tenemos signos precoces de isquemia, como el borramiento de los zurcos, signos de
edema, borramiento de los límites de los nucleos basales y el signo del riel en la arteria cerebral
media.

Como ya dijimos, es frecuente en ACV isquémicos encontrar TAC sin alteraciones, o solo con
lesiones antiguas (Hipodensidades marcadas, sin signos de edema perilesional). La utilidad del TAC
en urgencias radica en encontrar un ACV Hemorrágico o una hemorragia sub-aracnoídea, pero un
TAC normal no descartará bajo ningun concepto la ocurrencia de un ACV isquémico. La aparicion
imagenológica de la lesión hemorrágica, o sus sigos puede demorar 2 a 4 días (incluso más) en
aparecer, sobretodo si la lesión es pequeña, y el tratamiento ha protegido adecuadamente la zona
de penumbra.

Otras lesiones, no es infrecuente encontrar hallazgos en la TAC, por ejemplo, hematoma subdural
crónico, el que puede explicar lo que se creyó, era un infarto cerebral.
El uso de contraste en la TAC de cerebro, en general, no aporta al estudio de un infarto cerebral.

Resonancia nuclear magnética (RNM) de cerebro La RNM aún no reemplaza a la TAC de cerebro
al enfrentar a un paciente con accidente cerebrovascular agudo. La rapidez, disponibilidad y
sensibilidad de la TAC para detectar una hemorragia en agudo es superior.

La sensibilidad para detectar infartos cerebrales es mayor con la RNM. Con nuevas técnicas se
puede observar isquemia cerebral a los 30 minutos de producida, además puede señalar que zona
está necrótica y cual en penumbra, así se puede definir que pacientes serían los más beneficiados
con una trombolisis (aún en estudio).
La angio-resonancia es una técnica especial de RNM, en la cual puede o no usarse medio de
contraste paramagnético. Tiene como objetivo visualizar las arterias cerebrales extra e
intracraneanas. Con nuevos softwares tiene una sensibilidad para detectar patología vascular
similar a la de la angiografía convencional por sustracción digital.

Ecografía doppler dúplex carotídeo-vertebral. Se realiza cuando existe la sospecha clínica que
estos vasos son los causantes de la isquemia. Las patologías más frecuentes son la ateromatosis y
la disección. Su hallazgo puede hacer variar la conducta terapéutica.

Ecocardiografía Se realiza para la detección de una eventual fuente cardio-embólica. Existen 2

tipos, la transtoráxica y la transesofágica, las que se complementan. La primera evalúa muy bien la
pared ventricular izquierda y la segunda visualiza mejor la aurícula izquierda, orejuela, el septum
interauricular, la válvula mitral y la primera porción del Arco Aórtico.

Holter de arritmias de 24 horas Existe debate sobre su utilidad en pacientes sin cardiopatía clínica.
Se realiza para la pesquisa de fibrilación auricular (FA) paroxística. En nuestra experiencia ha sido
útil en detectar salvas de extrasístoles auriculares las que pueden ser interpretadas como salvas
de FA paroxística. Esto cambia la conducta terapéutica, ya que estos pacientes frecuentemente
quedan anticoagulados.

Angiografía cerebral por sustracción digital Aún es el examen "gold standard" para detectar
patología vascular, desde el callao de la aorta hasta vasos intracraneanos. Su uso tiene una
morbilidad de 1% y una mortalidad de 0.1%. En un futuro próximo su utilidad diagnóstica
probablemente será reemplazada por técnicas no invasivas como angio-TAC y angio-RNM. Su uso
terapéutico será discutido más adelante.
Una vez confirmado el diagnóstico de ACV isquémico, el paciente debe ser trasladado al sector de
hospitalización del establecimiento especialmente dedicado al tratamiento de pacientes de estas
características: las, así llamadas, unidades de tratamiento de ataque cerebrovascular (UTAC), que
deben contar con un equipo de profesionales de la salud, interdisciplinario coordinado, dirigido
por un neurólogo, que se haga cargo de su subsiguiente manejo.

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Pruebas complementarias

La realización de determinadas pruebas complementarias permite conocer la

localización, el tipo y la gravedad de la lesión cerebral, así como saber si existe o no

problema cardiovascular asociado y su importancia:

Estudios de laboratorio

De realización inmediata.

1. Hemograma con plaquetas.

2. Estudio de coagulación (tiempo de protrombina e INR, tiempo parcial de

tromboplastina, fibrinógeno).

3. Bioquímica sérica (glucosa, iones, urea, creatinina, creatincinasa).

4. Saturación de O2 por pulsioximetría y gasometría en sangre arterial en caso de

hipoxemia o sospecha de acidosis.

De realización diferida.

1. Velocidad de sedimentación globular (VSG).

2. Serología lúes.

3. Orina elemental y sedimento.

4. Bioquímica sérica (incluyendo colesterol, c-HDL y triglicéridos, enzimas hepáticas,

proteinograma).

5. Analítica específica: homocisteína, ácido láctico, inmunológica (ANA,

complemento, factor reumatoide, factor LE, proteína C reactiva, anticuerpos

anticardiolipina, crioglobulinas), hematológica (estudio de hipercoagulabilidad con

anticoagulante lúpico, proteínas C y S, antitrombina III, resistencia a la proteína C

activada, plasminógeno), bacteriológica, drogas en orina.

6. Punción lumbar (sólo si no hay hipertensión intracraneal y de alteración de la

coagulación): sospecha de hemorragia subaracnoidea o de infección, inflamación o

neoplasia meníngea.

7. Estudio genético: mutación notch3 en cromosoma 19p13 en caso de sospecha de

CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos lacunares y

leucoencefalopatía); análisis del polimorfismo del factor V y de la protrombina.

8. Estudios histológicos: biopsia de la arteria temporal (sospecha de arteritis de células

gigantes), de músculo y nervio periférico (sospecha de MELAS [encefalopatía

mitocondrial asociada a acidosis láctica e ictus-like] o de vasculitis sistémica),

biopsia cerebromeníngea (sospecha de vasculitis aislada del sistema nervioso central

[SNC]), de piel (sospecha de CADASIL o de enfermedad de Fabry) y de arteria

interdigital (sospecha de síndrome de Sneddon).

Electrocardiograma

Detecta los trastornos del ritmo (que a veces son paroxísticos) y la existencia de

isquemia o infarto de miocardio.

Radiografía simple de tórax

Para valorar silueta cardíaca, aorta torácica y parénquima pulmonar.

Tomografía computarizada craneal sin contraste

Debe solicitarse al llegar el paciente al servicio de Urgencias, realizándose lo

antes posible. Permite descartar el tumor cerebral, el hematoma subdural, la hemorragia

subaracnoidea y el hematoma intracerebral, aunque generalmente no muestra la lesión

parenquimatosa isquémica durante las 4-6 primeras horas. La presencia de

6

hipodensidad, a veces sólo manifiesta como una menor densidad comparativa de los

ganglios basales o como atenuación de la diferencia de densidad entre sustancia gris y

blanca, los signos de expansividad (borramiento de surcos o cisternas, compresión

ventricular) o la hidrocefalia indican un mal pronóstico y una transformación

hemorrágica del infarto más frecuente. La existencia del signo de la arteria hiperdensa,

por coágulo en su interior en más de un 85% de los casos, suele orientar hacia un origen

embólico; puede verse en el tronco horizontal o en ramas primarias de la arteria cerebral

media (ACM), en las arterias cerebral posterior y basilar, y en la carótida intracraneal.

Se observa en el 27% de todos los pacientes y en el 41% de los infartos en territorio de

la ACM; en este territorio se asocia a menudo a hipodensidad precoz, indicando ambos

signos un peor pronóstico y una mayor probabilidad de desarrollo de un infarto

hemorrágico. El infarto hemorrágico es muy raro en las primeras horas del ictus; si se

observa, hay que pensar también en la posibilidad de que sea secundario a trombosis

venosa cerebral. La TC craneal puede mostrarnos también la presencia de infartos

antiguos cuya localización y tamaño orientan hacia la etiología de la enfermedad

cerebrovascular.

Deberá repetirse la TC craneal en caso de deterioro neurológico progresivo,

antes de anticoagular a un paciente y a los 3 o 5 días si su resultado inicial fue normal.

Técnicas de ultrasonografía doppler

Eco-doppler de troncos supraórticos (TSA) y doppler de TSA y transcraneal

(TC). Ambas técnicas son complementarias y en el caso que sea posible, deben

realizarse de rutina en todos los pacientes con ACVA isquémico, preferiblemente

durante las primeras 24 horas de evolución. Nos permiten identificar los casos con :

1. Oclusión de la carótida interna (ACI) extracraneal, valorando también su

repercusión hemodinámica y las suplencias intracraneales.

2. Estenosis significativa de la carótida extracraneal.

3. Estenosis arterial intracraneal proximal.

4. Oclusión de la ACM (en su porción M1) y su posible recanalización espontánea o

con trombólisis. En pacientes con oclusión de arteria cerebral, el doppler TC permite

también la valoración de la suplencia leptomeníngea que se haya podido establecer,

lo cual posee importante valor pronóstico.

5. Microangiopatía cerebral (se observa un aumento generalizado de las resistencias

periféricas).

6. Presencia de microémbolos en ACM en casos de cardiopatía embolígena y/o

estenosis ateromatosa de ACI extracraneal.

7. Foramen oval permeable, mediante la detección de microburbujas de aire en la

ACM, tras inyectar por vía intravenosa suero salino previamente agitado con aire y

realizar el paciente un Valsalva.

Resonancia magnética craneal

La resonancia magnética (RM) cerebral muestra el infarto primero, incluso al

cabo de 1 o 2 horas, sobre todo si se emplean secuencias FLAIR (fluid attenuated

inversion recovery), y es superior a la TC en sensibilidad, especialmente en los ictus

vertebrobasilares y en los lacunares. Debe practicarse también ante sospecha de

trombosis venosa cerebral y de síndrome de moyamoya. Por último, las técnicas de RM

de difusión y perfusión nos permiten valorar la existencia de tejido cerebral en

penumbra isquémica, información que resulta esencial cuando se plantea tratamiento

trombolítico o neuroprotector.

Angiografía por RM (angio-RM) o angiografía por TC helicoidal (angio-TC)

Ambas técnicas nos permiten el diagnóstico de aneurismas o malformaciones

arteriovenosas (MAV) intracraneales, disección carotídea o vertebral (para considerar

tratamiento anticoagulante), estenosis arterial cerebral, trombosis venosa cerebral y

estenosis carotídeas extracraneales. Para la enfermedad oclusiva carotídea, la angio-TC

ofrece mayor sensibilidad que la angio-RM.

Arteriografía

La arteriografía convencional mediante sustracción digital continúa estando

indicada en casos de estenosis carotídea extracraneal tratable mediante endarterectomía

o angioplastia, en algunos pacientes con sospecha de disección arterial no valorada

adecuadamente con la angio-RM o angio-TC, ante la sospecha de vasculitis y cuando se

plantee tratamiento trombolítico intra-arterial en embolias de ACM o casos de oclusión

aguda de la arteria basilar.

Ecografía

La valoración ecocardiográfica está indicada en todo paciente en el que se

sospeche embolismo de origen cardíaco, así como en los ictus en paciente joven y en los

infartos sin una clara etiología aterotrombótica o lacunar. Aunque debe realizarse lo

antes posible, raras veces es necesario practicarla de urgencia, salvo si se sospecha

endocarditis. Se inicia con un estudio transtorácico (TT), que nos informa sobre la

presencia de acinesias ventriculares, valvulopatías, crecimiento auricular izquierdo,

tamaño y función del ventrículo izquierdo y trombos o tumores intra cardíacos. El

ecocardiograma transesofágico (TE) está indicado cuando se sospeche ateroma del arco

aórtico, aneurisma del tabique interauricular, vegetaciones valvulares o sospecha de

trombo intraauricular.

Electrocardiograma-Holter

El registro electrocardiográfico continuo durante 24 horas está indicado en casos

de sospecha de arritmias paroxísticas embolígenas (fibrilación auricular, enfermedad del

seno).

Electroencefalograma
Debe practicarse a los pacientes que presenten crisis epilépticas y cuando se

plantee el diagnóstico diferencial entre epilepsia (con parálisis postcrítica de Todd) y

ACVA.

Referencias Bibliográficas:

1. Langhorne P. Organisation of acute stroke care. Br Med Bull 2000;56:436-43.

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2. Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española

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3. Alexandrov AV, Demchuk AM, Wein TH, Grotta JC. Yield of transcranial Doppler

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