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Traumatismo:
Las muertes por traumatismo tienen una distribución trimodal, con picos que corresponden a
los tipos de intervención
Primer pico
o Muertes inmediatas
o Pacientes que mueren por sus lesiones antes de llegar al hospital.
o Incluye: traumatismo cerebral o de la médula ósea importante y los que
producen una exsanguinación rápida.
Segundo pico
o Muertes tempranas
o Ocurren durante las primeras horas después de la lesión.
o 50% por hemorragia interna y 50% lesiones al sistema nervioso central.
o Lesiones que se pueden tratar.
Tercer pico,
o Muertes tardías
o Pacientes que mueren días o semanas después de la lesión.
o De 10 a 20% de todas las muertes por traumatismo ocurren durante este periodo.
o La mortalidad en éste suele atribuirse a la infección y la falla multi orgánica.
SISTEMAS DE TRAUMATISMO
Es proporcionar una atención oportuna y organizada para minimizar la morbilidad y mortalidad que
se pueden evitar después de las lesiones.
Incluye atención pre hospitalario diseñado para identificar, priorizar, tratar y transportar
víctimas con lesiones graves.
Los criterios para clasificar en etapas a los pacientes con traumatismo están
integrados por sistemas estandarizados de puntuación.
¿Para qué están diseñados los criterios de clasificación de pacientes en etapas? Para
identificar no sólo las lesiones más graves y complejas, sino también las combinaciones de
lesiones que requieren atención terciaria.
Cuando el mecanismo de traumatismo es suficiente para producir una lesión grave se debe
manipular a la víctima como si hubiera ocurrido.
¿Cuáles son los principios básicos del tratamiento inicial en traumatismos de un paciente?
Los principios básicos del tratamiento inicial en cualquier situación son los mismos:
Las víctimas de traumatismo requieren un método preciso, rápido y sistemático para la evaluación
inicial, con el fin de asegurar su supervivencia.
El sistema de Advanced Trauma Life Support (ATLS), desarrollado por el ACS Committee on
Trauma, representa el mejor método actual para el paciente con lesiones graves.
Una primera revisión: busca identificar y tratar de forma inmediata padecimientos que
amenazan la vida.
Reanimación, se evalúa la respuesta al tratamiento
Una segunda revisión y tratamiento definitivo; incluye un examen físico extenso
diseñado para detectar todas las lesiones y establecer una prioridad de tratamiento para
las que amenacen la vida o una extremidad.
VÍAS RESPIRATORIAS
El establecimiento de una vía respiratoria adecuada tiene la prioridad más alta en la
primera revisión.
Sonda nasal de alto flujo (10 a 12 L/min ) Mascarilla sin realimentación a 100%
Ventilación de bolsa y mascarilla con oximetría de pulso
Establecer una vía respiratoria considerar una posible lesión en la cervical.
Traumatismo multisistémicose debe suponer que tiene una lesión en la cervical.
Algunas técnicas que se utilizan para establecer una vía respiratoria permeable mientras se
protege la cervical incluyen levantamiento de barbilla o maniobras para empujar maxilares.
(GCS 8), suelen requerir la colocación de una vía respiratoria definitiva. Se intenta la intubación
orotraqueal o nasotraqueal tomando las precauciones con respecto a la cervical.
RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN
Hemorragia
Muestra de sangre para el tipo y prueba cruzada a partir del catéter venoso
A la inserción del primer catéter intravenoso, inicio de infusión rápida de cristaloides.
Pacientes adultos: Administración de 2 litros de lactato de Ringer o solución salina
normal.
Pacientes infantiles: volumen inicial de cristaloides debe ser de 20 ml/kg.
Administración de dos unidades de eritrocitos compactados (PRBC), importante
administrar también plasma fresco o congelado (FFP), descongelado para evitar la
coagulopatía en el paciente con una transfusión masiva.
Como al menos 10 unidades de PRBC. El rango deseado de 1:1 o 2:3 se considera aceptable.
DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA
Son:
o la intoxicación por alcohol, otros estimulantes o depresores del sistema nervioso
central
o Cetoacidosis diabética
o Accidentes cerebrovasculares
Diagnóstico diferencial
o Historial cuidadoso
o Examen físico completo ( atención al examen neurológico)
o Puntaje del paciente en la Escala del Coma de Glasgow (GCS) (
o CT urgente de la cabeza.
FASE DE REANIMACIÓN
Choque
Clasificación
Choque hipovolémico
¿Qué causa que un paciente no muestra signos de choque aun en caso de una hemorragia
en curso? Que reciba líquidos intravenosos a una velocidad alta.
Choque neurogénico
Provocado por la compresión de las cámaras con pared delgada del corazón o por la
compresión o distorsión de las venas mayores que entran en el corazón.
Causas usuales: taponamiento pericárdico, neumotórax por tensión, hemotórax masivo,
rotura diafragmática con herniación de los contenidos abdominales hacia el tórax y
diafragma elevado por hemorragia abdominal masiva.
Tratamiento:
o Descompresión de urgencia
o En casos graves, toracostomía (restaurar una función cardiaca adecuada)
Choque cardiogénico
¿Cuáles son los tres trastornos fisiológicos que constituyen la llamada “triada de la muerte”
o “triada letal”? hipotermia, acidosis y coagulopatía.
El edema del intestino delgado, distensión intestinal media, superficies serosas oscuras,
tejido frío al tacto, pared abdominal con edema que no responde, exudado difuso de las
superficies quirúrgicas o simples, y ausencia obvia de formación de coágulos son: Signos
tempranos de alerta de alteración fisiológica que pueden llevar a la tríada de la muerte
TIPOS DE LESIONES
LESIONES TORÁCICAS
Tipos de lesiones
Pared torácica
¿Qué determina la magnitud del efecto de un tórax inestable? El tamaño del segmento
inestable y la cantidad de dolor con la respiración.
La Po2 arterial suele ser baja antes de que aparezcan los hallazgos clínicos.
Casos menos graves, el bloqueo del nervio intercostal y la analgesia epidural continua
pueden ser el tratamiento adecuado.
¿Procedimiento quirúrgico que debe realizarse con especial cuidado debido a la carga
bacterial periestomal? Traqueostomía
Tráquea y bronquios
La tráquea distal o los bronquios del tallo principal suelen verse afectados y 80% de todas
las lesiones se localizan a 2.5 cm de la carina.
La mayoría de los pacientes tienen neumotórax, enfisema subcutáneo, neumomediastino y
hemoptisis.
¿Cuándo se debe sospechar de una lesión traqueobronquial? Cuando hay fuga masiva de aire
o cuando el pulmón no vuelve a expandirse fácilmente después de la colocación del tubo torácico.
¿En qué tipo de lesiones suele haber una hemorragia masiva o hemoptisis? En las lesiones
penetrantes de la tráquea o los bronquios de la ramificación principal
Puede ocurrir embolia gaseosa sistémica que produce paro cardiopulmonar, si hay una
fístula broncovenosa. se debe realizar una toracostomía de urgencia con colocación
cruzada de pinzas del hilio pulmonar en el lado afectado.
¿Procedimiento quirúrgico indicado para todas las laceraciones traqueo bronquiales? Reparación
primaria inmediata con suturas absorbibles.
Espacio pleural
¿Estudio más frecuente y de fácil uso para diagnosticar neumotórax? La mayor parte de los
casos de neumotórax se diagnostican fácilmente en las radiografías.
Se desarrolla cuando una fuga de colgajo-válvula permite que entre aire en el espacio
pleural, pero evita que se escape Neumotórax por tensión
Lesión pulmonar
Ocurre después de un traumatismo o herida cerrada con unmisil de alta velocidad Contusión
pulmonar
TIPOS DE LESIONES
Traumatismo penetrante
Paciente en choque con lesión penetrante del abdomen y que no responde a 2 litros de
reanimación con líquidos ¿Qué tratamiento o procedimiento quirúrgico? se debe seguir Se
le debe operar inmediatamente después de las radiografías torácicas.
Traumatismo cerrado
¿Cuántas y cuáles son las Áreas de exploración en el examen FAST estándar? Se exploran
cuatro áreas: el cuadrante superior derecho, el área subxifoides, el cuadrante superior izquierdo y
la pelvis
Proceso: colocación del catéter, 1 L de sol, NaCl en cavidad peritoneal y drenaje por
gravedad. Recuperación de por lo menos 200 ml de líquido para permitir una interpretación
precisa.
Laparoscopia diagnóstica
Laparotomía exploratoria
¿Cuáles son las tres principales indicaciones para la exploración del abdomen después de
un traumatismo cerrado? Peritonitis, hemorragia intraabdominal en curso y presencia de lesiones
relacionadas con lesiones intraabdominales.
QUEMADURAS
Lesión térmica grave: es una de las lesiones físicas y psicológicas más devastadoras que
puede sufrir una persona.
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Piel: órgano más grande del cuerpo, área: Recién nacidos - 0.25 m , Adultos 1.8 m en el
adulto. Dos capas: epidermis y dermis.
Células exteriores de epidermis células muertas queratinizadas (barrera)
Células internas de epidermis metabólicamente activas, producen compuestos como factor
de crecimiento, que ayuda al proceso continuo de replicación cada 2 semanas.
Segunda capa (dermis) 0.06 a 0.12 mm; tejido conectivo fibroso, vasos sanguíneos,
nervios de la piel y los apéndices epiteliales de función especializada (Glándulas
sudoríparas).
¿Qué capa de la piel es una barrera que previene la perdida de líquidos por evaporación y de
calor corporal excesivo? Dermis
Difícil de determinar y en algunos casos no se sabe hasta después de que ocurre una
curación espontánea o con desbridacion
¿Clasificación de las quemaduras? Se han clasificado como de primer grado, segundo grado y
tercer grado, pero el énfasis actual en la curación de heridas ha llevado a la clasificación como:
De primer grado:
o Afecta sólo a la epidermis
o Eritema y cambios microscópicos menores
o Daño de tejido es mínimo y funciones protectoras de piel intactas.
o Edema mínimo y efectos sistémicos raros.
o Dolor, principal síntoma, suele resolverse en 48 a 72
o En cinco a 10 días, el epitelio dañado se despega en escalas pequeñas
o Sin dejar cicatriz residual.
o Causas más comunes: sobreexposición a la luz del sol y breve contacto con agua
hirviendo.
De segundo grado o de grosor parcial
o Son más profundas
o Afectan toda la epidermis y parte de la dermis.
La gravedad sistémica de la quemadura y la calidad de la curación posterior se relacionan
directamente con la cantidad de dermis no dañada.
Calculo % de una quemadura con respecto al resto del cuerpo, Regla del 9 (o regla de Wallace).
Dividir el cuerpo en áreas de un 9% de superficie:
- Cabeza y cuello: 9%
- Tronco anterior: 18% (Tórax 9% y abdomen 9%)
- Tronco posterior: 18% (parte alta espalda 9% y baja 9%)
- Miembros inferiores (cada uno): 18%
- Miembros superiores (cada uno): 9%
- Región genital: 1%
Tratamiento
REANIMACIÓN AGUDA
Tratamiento por exposición: No se aplican apósitos sobre la herida después de la aplicación del
agente a la herida dos o tres veces al día. Uso en cara y la cabeza. Desventajas: mayor dolor y
pérdida de calor, creciente riesgo incrementado de contaminación cruzada.
Método cerrado: Aplica un apósito oclusivo sobre el agente y suele cambiarse dos veces al día.
Desventaja: ↑ en crecimiento bacteriano si el apósito no se cambia 2 veces al día. Ventajas:
menor dolor, menor pérdida de calor y menor contaminación cruzada
LESIÓN ELÉCTRICA
CONGELACIÓN
Manifestaciones clínicas
Tratamiento
Parte congelada debe recalentarse en baño con agua de 40 a 42.2°C por 20 a 30 minutos.
No debe intentarse hasta que la víctima pueda mantenerse caliente de manera
permanente y descansar.
No se debe usar una parte congelada para probar la temperatura del agua ni exponerla a
una fuente de calor directo como el fuego.
Completada la descongelación, el paciente debe mantenerse recostado y la parte
lesionada debe dejarse abierta al aire, protegida del contacto directo con sábanas, ropa y
otros materiales.
Síndrome de compartimiento anterior de tibia, puede diagnosticarse por arteriografía y
tratarse mediante fasciotomía.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Manifestaciones clínicas
Tratamiento
Abdomen agudo
Triángulo de Hesselbach está limitado por el ligamento inguinal, los vasos epigástricos inferiores
y el borde lateral del músculo recto. Una debilidad o defecto en la fascia transversal, que forma el
piso de este triángulo, resulta en una hernia inguinal directa. En la mayoría de las hernias directas,
la fascia transversal se atenúa en forma difusa, aunque en ocasiones puede ocurrir un defecto
discreto en esta estructura. Este tipo funicular de hernia inguinal directa es más probable que se
incarcere, debido a sus bordes precisos.
HERNIAS
Hernia externa es una protrusión anormal de tejido intraabdominal a través de un defecto
parcial en la pared abdominal. Aunque la mayoría de las hernias (75%) tiene lugar en la
ingle, las hernias incisionales representan una proporción creciente (15 a 20%), con las
hernias umbilicales y otras ventrales como representantes del resto.
Tratamiento definitivo de la hernia es la reparación quirúrgica.
H. reducible: es aquélla en la que el contenido del saco regresa al abdomen de manera
espontánea o con maniobras manuales cuando el paciente se encuentra recostado.
Hernia de Richter: tipo de hernia poco común y peligroso, la, ocurre cuando sólo una parte
de la circunferencia del intestino se incarcera o estrangula en el defecto fascial. Puede
reducirse espontáneamente y la porción gangrenosa del intestino reconocerse durante el
acto quirúrgico.