AKURASI TOTAL PENGUKURAN KORNEA PADA ASTIGMAT

DENGAN GAMBARAN SCHEIMPFLUG DAN MENYINARKAN

CAHAYA WARNA DIODE TOPOGRAFI KORNEA
PURPOSE: To determine the accuracy of total corneal astigmatism measurements with a
Scheimpflug imager and a color light-emitting diode corneal topographer, and to
compare the accuracy of total corneal astigmatism measurements with the accuracy of
measurements that are based only on the anterior corneal surface.

DESIGN: Prospective validity assessment.

METHODS: This study was conducted at the Rotterdam Ophthalmic Institute,

Rotterdam, Netherlands. The study population consisted of 91 eyes of 91 patients with
monofocal, non-toric intraocular lenses (IOLs). Refractive astigmatism was measured
with the ARK- 530A autorefractor (Nidek, Gamagori, Japan). Anterior and total corneal
astigmatism were measured with the Pentacam HR (Oculus, Wetzlar, Germany) and the
Cassini (i-Optics, The Hague, Netherlands). Under the assumption that refractive
astigmatism must equal total corneal astigmatism in these patients, accuracy of the
corneal astigmatism measurements was defined as the vectorial difference with the
refractive astigmatism, with lower vector differences denoting higher accuracy.

RESULTS: The median refractive astigmatic magnitude was 0.84 diopter (D). The mean
difference vector lengths were 0.61 D, 0.58 D, 0.49 D, and 0.45 D for Pentacam anterior,
Cassini anterior, Pentacam total, and Cassini total corneal astigmatism, respectively. The
mean difference vector length decreased by 0.12 and 0.13 D for Pentacam and Cassini,
respectively, if the total instead of anterior corneal astigmatism was measured. These
decreases were statistically significant (P<.001).

CONCLUSIONS: With Pentacam as well as with Cassini, the accuracy of total corneal
astigmatism measurements was higher than that of anterior corneal astigmatism
measurements. Measuring total instead of anterior corneal astigmatism may therefore
decrease the residual

TORIC INTRAOCULAR LENSES (IOLS) HAVE BECOME an increasingly popular

means of correcting corneal astigmatism during cataract surgery. A high number of
patients achieve good uncorrected distance visual acuity with this type of IOL. 1 Accurate
measurement of corneal astigmatism is essential for achieving good results.
Traditionally, only the anterior surface of the cornea has been taken into account in
these 3–8measurements. It has recently been shown, however, that ignoring
astigmatismof the posterior corneal surface is the most important cause of residual
refractive astigmatism after cataract surgery.2 With the advent of Scheimpflug imaging
in ophthalmology for imaging of the anterior chamber, the contribution of the posterior
corneal surface to total corneal astigmatism has gained a lot of interest. The posterior
corneal surface acts as a negative lens and has a mean astigmatism of approximately 0.3
diopter (D), with the steepest meridian oriented vertically (‘‘with-the-rule’’) in most
cases.3–6 If only the anterior corneal surface is taken into account in toric IOL selection,
this causes corneal astigmatism to be overestimated when the anterior steep meridian
is oriented vertically (‘‘withthe- rule’’) and underestimated when the anterior steep
meridian is oriented horizontally (‘‘against-the-rule’’).

Koch and associates9 proposed a nomogram to account for posterior corneal

astigmatism in such cases. Because this nomogram assumes an average configuration of
the posterior corneal surface, it will only be valid in eyes in which this assumption is
met. Therefore, a better alternative might be to implement a device that reliably
measures total corneal astigmatism, such as a Scheimpflug imager, in the practice of
toric IOL implantation.

Recently, another device capable of measuring total corneal astigmatism has

been released. The Cassini (i-Optics, The Hague, Netherlands) uses specular reflections
of 679 colored light-emitting diodes (LEDs) to construct topographic maps of the
anterior corneal surface, and the specular reflections of 7 additional infrared LEDs to
measure the curvatures of the posterior corneal surface. Using ray tracing, it can then
calculate total corneal astigmatism. Although anterior keratometry with the Cassini has
been described in the literature,10–13 we are not aware of any reports evaluating its
total corneal astigmatism function.

Although Scheimpflug devices have been used in research to investigate the

properties of the posterior corneal surface (see above), their accuracy in measuring
total corneal astigmatism has not yet been assessed. Therefore, the purpose of this
study was to determine the accuracy of total corneal astigmatism measurements with
Scheimpflug imaging (Pentacam HR, Oculus, Wetzlar, Germany) and with color LED
corneal topography (Cassini). In addition, we compared the accuracy of total corneal
astigmatism measurements with the accuracy of measurements that are based only on
the anterior corneal surface. In order to do this, we included patients in whom a non-
toric IOL was implanted. In such patients, the only optical component in the eye giving
rise to astigmatism is the cornea. Therefore, the refractive astigmatism must be equal to
the total corneal astigmatism in these eyes. Accuracy of corneal measurements can then
be assessed by comparing anterior and total corneal astigmatism to the refractive
astigmatism of the cornea.

METHODS

SUBJECTS: This prospective validity assessment was conducted at the

Rotterdam Ophthalmic Institute, Rotterdam, Netherlands. Ninety-one eyes of 91
patients who underwent cataract surgery with implantation of a monofocal, non-toric
IOL were enrolled. If both eyes of a patient were eligible for inclusion, the eye that was
operated most recently was selected. Exclusion criteria were corneal diseases (eg,
keratoconus, corneal scarring, pterygium), pseudoexfoliation syndrome, previous
corneal or refractive surgery, contact lens wear, any significant comorbid ocular
disease, or inability to fixate on the fixation target of the measurement devices. In
addition, patients were excluded if complications occurred during the surgery that
could influence the outcome variables, such as a capsular tear or zonular rupture
causing tilt or decentration of the IOL. The study adhered to the tenets of the
Declaration of Helsinki. Approval for the study was prospectively obtained from the
institutional review board of the Erasmus Medical Center in Rotterdam, and informed
consent was received from all subjects.

SURGICAL PROCEDURE: A 2.2 mm self-sealing clear corneal incision or scleral

tunnel incision was made with a standard dual-bevel slit knife (INTREPID 2.2; Alcon,
Fort Worth, Texas, USA). Incisions were either placed superiorly (at 100 degrees) or at
the steepest corneal meridian. After routine cataract extraction by phacoemulsification
and bimanual cortex removal, a hydrophobic acrylic single-piece IOL (Acrysof SA60AT;
Alcon) was inserted in the capsular bag using a standard Monarch III injector (Alcon).
This IOL has a 6.0-mm-diameter monofocal non-toric optic, an overall length of 13.0
mm, and no haptic angulation.

MEASUREMENTS: All measurements were performed approximately 4 weeks

postoperatively. Refractive astigmatism was measured with the ARK-530A
autorefractor (Nidek, Gamagori, Japan). Corneal astigmatism was measured with 2
devices. The Pentacam HR (software version 6.07r12) is a Scheimpflug imaging system
that generates tomographic images of the anterior chamber and uses edge detection to
find the curvatures of the anterior and posterior corneal surfaces. It offers several
options to calculate total corneal astigmatism, including True Net Power, Equivalent K-
readings, and Total Refractive Power. Of these, we used the Total Refractive Power
option in the 3.0-mm zone, because this option uses ray tracing to combine the
contributions of both corneal surfaces and therefore most realistically reconstructs total
corneal power. Moreover, this option most closely resembles the total corneal
astigmatism calculation method of the Cassini. The Cassini (software version 2.2.0 beta)
analyzes specular reflections of 679 colored LEDs on the anterior corneal surface and
reflections of 7 infrared LEDs on the posterior surface to calculate the curvatures of
both corneal surfaces at the 3.0-mm central zone. Total corneal astigmatism is
calculated using ray tracing.

For each measurement on each device, the subjects were asked to fixate on the
fixation target of the instrument and blink before the measurement. We used the
internal quality check of each device to decide whether or not the measurement was
acceptable. For the Pentacam, measurements were accepted if the quality check
indicated that the measurement was ‘‘OK.’’ For the Cassini, measurements were
accepted if at least 6 of the 7 infrared reflections were captured, as indicated by the
posterior surface quality indicator. If not acceptable, the measurement was repeated
until it was acceptable or until no acceptable measurements could be obtained after
several repeated attempts.

INITIAL DATA PROCESSING: Refractive astigmatism was converted to the

corneal plane using the method described by Holladay and associates.14 To calculate
anterior corneal surface astigmatism for the measurements with the Pentacam and the
Cassini, anterior radii of curvature were converted to meridional power using a
keratometric index of 1.3375. Total corneal astigmatism was calculated by the
Pentacam and Cassini using ray tracing, in which Snell’s law is applied to calculate
refraction of a large number of light ‘‘rays’’ when incident on the anterior and,
subsequently, the posterior corneal surface. For the Pentacam, these values can be
found under ‘‘Total Refractive Power’’ (TRP) (we used the values calculated at the 3.0-
mm zone), whereas for the Cassini they can be found under ‘‘Total Corneal
Astigmatism’’ (TCA)

ACCURACY DETERMINATION: The accuracy of the measurements that took into

account only the anterior corneal surface, as well as of those that took into account both
corneal surfaces, was calculated as the difference of these measurements with the
refractive astigmatism. The smaller the difference, the better the accuracy. The
refractive astigmatism was considered the ‘‘gold standard’’ because it consists of the
astigmatism of all refractive surfaces of the eye combined. Since a non-toric IOL was
inserted into the eye, the only refractive surfaces that can be astigmatic are the anterior
and posterior corneal surface. Thus, refractive astigmatism must equal the astigmatism
that results from both corneal surfaces. To calculate the accuracy, all astigmatism
measurements were decomposed into orthogonal X and Y components (ie, a vector)
according to the method described by Holladay and associates.14 Accuracy was
inversely related to the length of the vector denoting the difference between the ‘‘gold
standard’’ vector (refractive astigmatism) and the vector representing the measurement
of interest. This will be called the ‘‘difference vector length.’’

STATISTICAL ANALYSIS: Statistical analysis was performed using Excel 2010

(Microsoft, Redmond, Washington, USA) and SPSS version 21 software (IBM, Armonk,
New York, USA). Normality of the distribution of all outcome variables was checked by
inspection of histograms and using the Kolmogorov- Smirnov test. All variables except
astigmatic magnitude were normally distributed. Thus, difference vector lengths were
presented as mean 6 standard deviation. The statistical significance of the change in
difference vector length owing to the use of total instead of anterior corneal
astigmatism measurements was calculated using the 1- sample t test. P values < .05
were considered statistically significant.

SAMPLE SIZE CALCULATION: The smallest change in difference vector length

that might be clinically relevant was defined to be 0.125 D. Based on pilot data of 24
patients, the standard deviation of this change was estimated to be 0.24 D. Setting a to
0.05 and power (1-b) to 0.9, the minimum required sample size was calculated to be 39
eyes.

RESULTS

MEAN PATIENT AGE WAS 69.4 6 8.4 YEARS (RANGE 45.9–90.0). Forty-one
patients (45%) were men, and 50 eyes (55%) were right eyes. The mean preoperative
axial length was 23.92 6 1.39 mm (range, 20.89–27.63), and the mean preoperative
corneal power was 43.6461.48 D (range, 40.30– 47.44). Measurements of acceptable
quality could be obtained for the Pentacam and Cassini in 78 (86%) and 60 eyes (66%),
respectively. An overview of the astigmatism magnitudes as measured with the
different devices is given in Table 1.

The difference vector lengths for the various techniques are shown in Table 2.
Shorter difference vectors indicate that the measurements are closer to the refractive
astigmatism and therefore more accurate. It should be noted that when only the
anterior corneal surface is taken into account, the mean difference vector length is
approximately 0.6 D for both devices. Also, for Pentacam and

Cassini, the mean difference vector length becomes shorter when both corneal
surfaces are taken into account. Figure 1 shows for each technique the percentage of
patients within a certain accuracy. Higher proportions of eyes fall within limits of 0.25,
0.50, 0.75, and 1.00 D when both corneal surfaces are measured. Table 3 shows the
difference in astigmatic magnitude and axis with the refractive astigmatism for the
various techniques. The magnitude difference decreases up to 0.11 D and the axis
difference decreases up to 6.4 degrees when both corneal surfaces are taken into
account instead of only the anterior surface. Figure 2 shows for all individual cases the
change in difference vector length that occurred when total instead of anterior corneal
astigmatism was measured. For the cases in the bottom half of Figure 2, the difference
vectors became shorter and thus the accuracy became higher. For Pentacam, the
difference vector became shorter in 73% of cases. The mean change
of 0.1260.28Dwas statistically significantly different from
zero (1-sample t test, P < .001). For Cassini, the difference vector became shorter in
82% of cases. The mean change of 0.1360.18 D was
statistically significantly different from zero (1-sample t test, P < .001).

DISCUSSION

THE MAIN OUTCOME VARIABLE IN THIS STUDY WAS THE accuracy of corneal
astigmatism measurements, expressed as the vectorial difference between the corneal
measurements and the refractive astigmatism. With mean values of 0.61 and 0.58 D for
the Pentacam and Cassini, respectively, the accuracy for measurements of the anterior
corneal surface of these devices was similar (independent samples t test, P ¼ .59).
When measurements of the total instead of only anterior corneal astigmatism were
performed, an average increase in accuracy (decrease in vectorial difference) of 0.12 D
for the Pentacam and 0.13 D for the Cassini was observed. This increase was statistically
significant for both devices. Moreover, as shown in Figure 1, there was an
approximately 100% increase (from 10% to 20%) in the number of eyes with difference
vector lengths below 0.25 D, and an approximately 50% increase (from 40% to 60%) in
those with difference vector lengths below 0.5 D. As shown in Table 3, for both devices,
part of the accuracy increase is attributable to a more accurate assessment of astigmatic
magnitude, while part is attributable to a better measurement of the astigmatic axis.

A similar study has been performed by Hoffmann and associates. 15 They

measured pseudophakic patients with nontoric IOLs and compared refractive
astigmatism (measured with manifest instead of objective refraction) to corneal
astigmatism as measured with 5 different techniques (optical coherence tomographer,
autokeratometer, Placido topographer, Scheimpflug tomographer, and combined
Placido-Scheimpflug device), 3 of which included posterior corneal astigmatism (optical
coherence tomographer, Scheimpflug tomographer, and combined Placido- Scheimpflug
device). They found the shortest mean difference vector lengths in the optical coherence
tomographer (0.43 6 0.25 D) and combined Placido-Scheimpflug device (0.44 6 0.25 D),
which they attributed to the posterior curvature data. In contrast to our study, however,
the Scheimpflug device had the longest mean difference vector length (0.70 6 0.41 D),
and it was hypothesized that this was owing to high measurement noise.

As evident from Figure 2, there was some variation in the amount with which the
Pentacam got closer to or further away from the refractive astigmatism when
measuring total instead of only anterior corneal astigmatism, with some cases even
showing a decrease in accuracy. After carefully studying the actual measurements in
these cases we could not find a technical reason for this. We therefore believe that most
of this decrease in accuracy is attributable to measurement variation. Interestingly,
when comparing the two parts of Figure 2, it is evident that the Pentacam shows higher
positive as well as deeper negative peaks than the Cassini, meaning that when
measuring total instead of only anterior corneal astigmatism, the increase or decrease
in accuracy with the Pentacam occasionally was more pronounced compared to the
measurements of the Cassini. With the latter device, the increase or decrease in
accuracy was relatively subtle in nearly all cases. We do not have a sound explanation
for this observation.

A shortcoming of the Cassini was the limited number of scans that were of
acceptable quality. Thirty-one scans (34%) did not pass the minimum quality
requirements of the device. Insufficient coverage of the cornea for assessing anterior
keratometry was the cause in 4 cases, which was usually attributable to the inability of
the patient to keep the eye wide open because of the high light intensity of the colored
LEDs. Failure of the posterior keratometry, owing to the fact that fewer than 6
reflections of the infrared LEDs could be captured, was the cause in the other 27 cases.
In 11 of these cases this was owing to blockage of the reflections by the upper eye lid. In
16 cases the fourth Purkinje image (ie, the reflection on the posterior surface of the IOL)
interfered with the second Purkinje image (ie, the reflection on the posterior surface of
the cornea). In our own experience in phakic patients, the fourth Purkinje image is less
bright or even absent in phakic eyes. This results in a higher number of scans that can
be obtained successfully in phakic patients than in pseudophakic patients. Thus, we
believe that the impact of interfering Purkinje images is limited in clinical practice.

Thirteen Pentacam images (14%) were of inappropriate quality (ie, not labeled
as ‘‘OK’’ by the quality check of the device). The device mentioned ‘‘data gaps’’ as the
most frequent cause, while the second most frequent cause was blockage by the eyelid.
However, inspection of the Scheimpflug images revealed that the central 3 mm of the
cornea was appropriately imaged and edgedetected in all except 2 cases. We therefore
believe that many of the Pentacam images that did not receive the quality score ‘‘OK’’
nonetheless actually could have been used for measuring total corneal astigmatism.
This is in contrast to the Cassini, in which the cases that did not pass the quality check
were truly owing to a failure of assessing keratometry of the central 3 mm of the
posterior corneal surface.

To determine refractive astigmatism we used objective instead of manifest

(subjective) refraction. We believe that manifest refraction is the preferred procedure
in studies in which visual acuity is the outcome variable, because visual acuity depends
not only on the optical system of the eye but on many additional variables such as
retinal integrity and neuronal processing. Manifest

refraction takes account of those additional variables, whereas objective

refraction does not. Since this study concentrated purely on the optical system, we
believe that objective refraction was best suited for the purposes of this study. In
addition, reproducibility of spherical equivalent refraction measurements has been
shown to be higher when performed with autorefraction than when determined with
manual refraction,16 while the accuracy of autorefraction (agreement with manifest
refraction) is good.17,18

A possible source of inaccuracy in autorefractor readings may be

accommodation by the patient during the measurement. However, in this study this
could not have been a problem, since the entire study population was pseudophakic.

A possible limitation of this study might be that it relies on the assumption that
refractive astigmatism equals the total corneal astigmatism in eyes with non-toric IOLs.

This assumption only holds if several conditions are met, namely that the IOL
shows no tilt or decentration and there are no manufacturing errors. If these conditions
are not met, some astigmatism may arise from the IOL, causing the refractive
astigmatism not to match with total corneal astigmatism. De Castro and associates19
investigated tilt and decentration of IOLs in vivo with a Purkinje and Scheimpflug
imager. They found mean absolute tilting of the IOL around the x-axis of approximately
1.5 degrees, and around the y-axis of approximately 2 degrees. Decentration was found
to be approximately 0.3 mm horizontally and 0.2 mm vertically. For a 20 D IOL with a
tilt of 2 degrees the induced astigmatism, however, is estimated to be only
approximately 0.02 D.20 Thus, although of possible influence, we feel that the bias
introduced by any IOL tilt in this study will be limited.

Another limitation might be that the measurements were performed

approximately 4 weeks postoperatively, when the cornea might not be entirely healed
yet. Theoretically, although there were only a few minutes between the different
measurements in 1 eye, healing processes might alter the corneal curvatures during this
period of time, thereby potentially biasing the results of the study. However,
considering the shortness of this time interval, we believe that this bias is minimal.

In conclusion, for both the Pentacam and the Cassini, the accuracy of total
corneal astigmatism measurements was higher than that of measurements of only the
anterior corneal surface. The accuracy increased (difference vector length decreased)
by 0.12 D for the Pentacam and 0.13 D for the Cassini, which was statistically significant
for both devices. There was an approximately 100% increase in the number of eyes
with difference vector lengths below 0.25 D, and an approximately 50% increase in
those with difference vector lengths below 0.5 D. It thus appears to be advantageous to
measure total instead of only anterior corneal astigmatism in toric IOL implantation.
The performance of the Pentacam and Cassini in measuring total corneal astigmatism
was similar. However, the number of scans that could be obtained successfully was
higher for the Pentacam.
 AKURASI TOTAL PENGUKURAN KORNEA PADA ASTIGMAT DENGAN Gambaran
Scheimpflug DAN MENYINARKAN CAHAYA WARNA DIODA Topografi KORNEA

TUJUAN: Untuk menentukan akurasi total pengukuran Silindris kornea dengan

imager Scheimpflug dan warna light-emitting diode kornea topographer, dan untuk
membandingkan keakuratan total Silindris kornea pengukuran dengan akurasi
pengukuran yang didasarkan hanya pada permukaan kornea anterior

DESIGN: Prospektif penilaian validitas

METODE: penelitian ini dilakukan di Rotterdam Kedokteran Institute,

Rotterdam, Belanda. Populasi penelitian terdiri dari 91 mata dari 91 pasien dengan
monofocal, lensa intraokular non-toric (IOLs). Silindris diukur dengan ARK- 530A
autorefractor (Nidek, Gamagori, Jepang). Anterior dan jumlah Silindris kornea diukur
dengan Pentacam HR (Oculus, Wetzlar, Jerman) dan Cassini (i-Optik, The Hague,
Belanda). Dengan asumsi bahwa Silindris bias harus sama dengan total Silindris kornea
pada pasien ini, akurasi pengukuran Silindris kornea didefinisikan sebagai perbedaan
vectorial dengan Silindris bias, dengan perbedaan vektor yang lebih rendah yang
menunjukkan akurasi yang lebih tinggi

HASIL:.Besarnya astigmatic bias rata-rata adalah 0,84 diopter (D). Panjang

vektor perbedaan rata-rata yang 0.61 D, 0.58 D, 0,49 D, dan 0,45 D untuk Pentacam
anterior, Cassini anterior, Pentacam total, dan Cassini jumlah Silindris kornea, masing-
masing. Mean perbedaan panjang vektor menurun 0,12 dan 0,13 D untuk Pentacam dan
Cassini, masing-masing, jika total bukan anterior kornea Silindris diukur. Penurunan ini
secara statistik signifikan (P <0,001)

KESIMPULAN:.Dengan Pentacam serta dengan Cassini, akurasi total pengukuran

Silindris kornea adalah lebih tinggi dari pengukuran astigmatisme anterior kornea.
Mengukur jumlah bukannya anterior Silindris kornea karena dapat menurunkan
residual dan implantasi IOL torik.

LENSA toric intraokular (IOLs) TELAH MENJADI sarana semakin populer

mengoreksi astigmatisme kornea selama operasi katarak. Sejumlah besar pasien
mencapai baik jarak dikoreksi ketajaman visual dengan jenis IOL.1 Akurat pengukuran
Silindris kornea sangat penting untuk mencapai hasil yang baik. Secara tradisional,
hanya permukaan anterior kornea telah diperhitungkan dalam pengukuran ini.3-
8pengukuran Baru ini telah menunjukkan, bagaimanapun, bahwa mengabaikan
astigmatism permukaan kornea posterior adalah penyebab paling penting dari Silindris
bias sisa setelah operasi katarak.2 Dengan munculnya Scheimpflug pencitraan dalam
oftalmologi untuk pencitraan dari anterior chamber, kontribusi dari permukaan kornea
posterior total Silindris kornea telah menarik banyak perhatian. Permukaan Posterior
kornea bertindak sebagai lensa negatif dan memiliki Silindris sekitar 0,3 diopter (D),
dengan meridian tertajam berorientasi vertikal ( '' dengan aturan '') dalam banyak
kasus.3-6 jika hanya permukaan kornea anterior diperhitungkan dalam seleksi IOL toric,
ini menyebabkan astigmatisme kornea akan meningkat ketika meridian anterior
berorientasi terlalu vertikal ( '' dengan aturan '') dan menurun ketika meridian anterior
berorientasi terlalu horizontal ( '' melawan aturan '').

Koch dan assosiasi mengusulkan nomogram untuk memperhitungkan Silindris

kornea posterior dalam kasus tersebut. Karena nomogram ini mengasumsikan
konfigurasi rata-rata permukaan kornea posterior, hal itu hanya akan berlaku di mata di
mana asumsi ini terpenuhi. Oleh karena itu, alternatif yang lebih baik mungkin untuk
menerapkan perangkat yang andal mengukur total Silindris kornea, seperti imager
Scheimpflug, dalam praktek implantasi IOL toric.

Baru-baru ini, perangkat lain yang mampu mengukur jumlah Silindris kornea
telah dirilis. Cassini (i-Optik, The Hague, Belanda) menggunakan refleksi specular dari
679 warna dioda pemancar cahaya (LED) untuk membangun peta topografi dari
permukaan kornea anterior, dan refleksi specular dari 7 LED inframerah tambahan
untuk mengukur kurvatura dari posterior permukaan kornea. Menggunakan sinar
tracing/ pantulan, maka dapat menghitung jumlah astigmatisme kornea. Meskipun
keratometry anterior dengan Cassini telah dijelaskan dalam literatur, 10-13 kita tidak
mengetahui adanya laporan evaluasi fungsi total Silindris kornea nya.

Meskipun perangkat Scheimpflug telah digunakan dalam penelitian untuk

menyelidiki sifat-sifat permukaan kornea posterior (lihat di atas ), akurasi mereka
dalam mengukur jumlah Silindris kornea belum dinilai. Oleh karena itu, tujuan dari
penelitian ini adalah untuk menentukan akurasi total pengukuran Silindris kornea
dengan Scheimpflug pencitraan (Pentacam HR, Oculus, Wetzlar, Jerman) dan dengan
warna LED topografi kornea (Cassini). Selain itu, kami membandingkan akurasi total
pengukuran Silindris kornea dengan akurasi pengukuran yang didasarkan hanya pada
permukaan kornea anterior. Untuk melakukan ini, kami termasuk pasien yang satu IOL
non-toric ditanamkan. Pada pasien tersebut, satu-satunya komponen optik di mata yang
menimbulkan Silindris adalah kornea. Oleh karena itu, Silindris bias harus sama dengan
total Silindris kornea mata ini. Akurasi pengukuran kornea kemudian dapat dinilai
dengan membandingkan anterior dan jumlah Silindris kornea dengan Silindris bias
kornea

METODE (dilakukan secara prospektif)

Penilaian validitas calon ini dilakukan di Rotterdam Kedokteran Institute,

Rotterdam, Belanda. Sembilan puluh satu mata 91 pasien yang menjalani operasi
katarak dengan implantasi monofocal , non-toric IOL yang terdaftar. Jika kedua mata
pasien memenuhi kriteria inklusi, mata yang dioperasikan paling baru terpilih. Kriteria
eksklusi adalah penyakit kornea (misalnya, keratoconus, kornea jaringan parut,
pterygium), sindrom pseudoexfoliation, beah refraktif kornea sebelumnya,
menggunakan lensa kontak, penyakit mata komorbiditas signifikan, atau
ketidakmampuan untuk melekat pada target fiksasi perangkat pengukuran. Selain itu,
pasien dikeluarkan jika komplikasi terjadi selama operasi yang dapat mempengaruhi
variabel hasil, seperti air mata kapsuler atau pecah zonula miring atau decentration dari
IOL. Studi berpegang pada prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki. Persetujuan untuk studi
prospektif ini diperoleh dari dewan review kelembagaan dari Erasmus Medical Center
di Rotterdam, dan informed consent yang diterima dari semua subjek.

PROSEDUR BEDAH: 2,2 mm self-sealing jelas sayatan kornea atau sayatan

tunnel scleral dibuat dengan standar celah pisau (PEMBERANI 2,2; Alcon, Fort Worth,
Texas, USA). Sayatan yang baik ditempatkan superior (pada 100 derajat) atau di
meridian kornea curam. Setelah ekstraksi katarak rutin oleh fakoemulsifikasi dan
penghapusan korteks bimanual, satu hidrofobik akrilik single-piece IOL (Acrysof
SA60AT; Alcon) dimasukkan dalam kantong kapsuler menggunakan standar Monarch
III injector (Alcon). IOL ini memiliki 6.0-mm-diameter monofocal optik non-toric,
panjang keseluruhan 13,0 mm, dan tidak ada angulasi haptic

PENGUKURAN: Semua pengukuran dilakukan sekitar 4 minggu pasca operasi.

Silindris bias diukur dengan ARK-530A autorefractor (Nidek, Gamagori, Jepang).
Silindris kornea diukur dengan 2 perangkat. The Pentacam HR (software versi 6.07r12)
adalah sistem pencitraan Scheimpflug yang menghasilkan gambar tomografi dari ruang
anterior dan menggunakan deteksi tepi untuk menemukan lekukan anterior dan
permukaan kornea posterior. Ia menawarkan beberapa pilihan untuk menghitung
jumlah astigmatisme kornea, termasuk Benar Net Power, Setara K-readings, dan Total
kekuatan refraktif. Dari jumlah tersebut, kami menggunakan opsi Jumlah bias Daya di
zona 3.0-mm, karena pilihan ini menggunakan ray tracing untuk menggabungkan
kontribusi dari kedua permukaan kornea dan karena itu paling realistis merekonstruksi
total daya kornea. Selain itu, opsi ini paling menyerupai total metode perhitungan
Silindris kornea dari Cassini. Cassini (versi software 2.2.0 beta) analisis refleksi specular
dari 679 LED berwarna pada permukaan kornea anterior dan refleksi dari 7 LED
inframerah pada permukaan posterior untuk menghitung lekukan kedua permukaan
kornea di zona pusat 3.0-mm. Total Silindris kornea dihitung dengan menggunakan
bayangan sinar ray tracing.

Untuk setiap pengukuran pada masing-masing perangkat, subjek diminta untuk

melekat pada target fiksasi instrumen dan berkedip sebelum pengukuran. Kami
menggunakan cek kualitas internal masing-masing perangkat untuk memutuskan
apakah atau tidak pengukuran dapat diterima. Untuk Pentacam, pengukuran diterima
jika kualitas cek menunjukkan bahwa pengukuran itu '' OK. '' Untuk Cassini, pengukuran
diterima jika setidaknya 6 dari 7 refleksi inframerah ditangkap, seperti yang
ditunjukkan oleh indikator kualitas permukaan posterior. Jika tidak diterima,
pengukuran diulangi sampai itu diterima atau sampai tidak ada pengukuran diterima
dapat diperoleh setelah beberapa upaya berulang.
 AWAL PENGOLAHAN DATA: Silindris bias dikonversi ke bidang kornea
menggunakan metode yang dijelaskan oleh Holladay dan associates.14 Untuk
menghitung anterior Silindris permukaan kornea untuk pengukuran dengan Pentacam
dan Cassini, jari-jari anterior kelengkungan dikonversi ke listrik meridional
menggunakan indeks keratometric dari 1,3375. Total Silindris kornea dihitung oleh
tracing ray Pentacam dan Cassini menggunakan, di mana hukum Snell diterapkan untuk
menghitung pembiasan sejumlah besar cahaya '' sinar '' ketika insiden di anterior dan,
kemudian, posterior permukaan kornea. Untuk Pentacam, nilai-nilai ini dapat
ditemukan di bawah '' Jumlah kekuatan refraksi '(TRP) (kami menggunakan nilai yang
dihitung di zona 3.0-mm), sedangkan untuk Cassini mereka dapat ditemukan di bawah'
'Jumlah astigmatisma Kornea' ' (TCA)

aKURASI PENENTUAN: keakuratan pengukuran yang memperhitungkan hanya

permukaan kornea anterior, serta orang-orang yang memperhitungkan kedua
permukaan kornea, dihitung sebagai perbedaan pengukuran ini dengan Silindris bias.
Semakin kecil perbedaan, akurasi yang lebih baik. Astigmatisme bias dianggap sebagai ''
standar emas '' karena terdiri dari Silindris dari semua permukaan bias mata gabungan.
Karena IOL non-toric dimasukkan ke mata, satu-satunya permukaan bias yang dapat
astigmatic adalah anterior dan posterior permukaan kornea. Dengan demikian, Silindris
bias harus sama dengan Silindris yang dihasilkan dari kedua permukaan kornea. Untuk
menghitung akurasi, semua pengukuran Silindris yang didekomposisi menjadi X
orthogonal dan komponen Y (yaitu, vektor) sesuai dengan metode yang dijelaskan oleh
Holladay dan rekan.14 Akurasi berbanding terbalik dengan panjang vektor yang
menunjukkan perbedaan antara '' standar emas '' vektor (bias astigmatisme) dan vektor
yang mewakili pengukuran bunga. Ini akan disebut '' perbedaan panjang vektor . ''

ANALISIS STATISTIK:Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Excel

2010 (Microsoft, Redmond, Washington, USA) dan SPSS versi 21 software (IBM,
Armonk, New York, USA). Distribusi Normalitas semua variabel hasil diperiksa dengan
inspeksi histogram dan menggunakan uji Kolmogorov Smirnov. Semua variabel kecuali
besarnya tingkat astigmatic terdistribusi secara normal. Dengan demikian, perbedaan
panjang vektor disajikan sebagai rata-rata/mean ± standar deviasi. Signifikansi statistik
dari perubahan panjang vektor perbedaan karena penggunaan total bukannya
pengukuran Silindris kornea anterior dihitung dengan menggunakan uji t 1- sampel.
Nilai P <0,05 dianggap signifikan secara statistik

PERHITUNGAN UKURAN SAMPLE : Perubahan terkecil dalam perbedaan

panjang vektor yang mungkin relevan secara klinis didefinisikan menjadi 0,125 D.
Berdasarkan data pilot 24 pasien, standar deviasi dari perubahan ini diperkirakan akan
0,24 D. Menetapkan σ 0,05 dan kekuatan (1-b) menjadi 0,9, ukuran sampel minimum
yang diperlukan dihitung menjadi 39 mata.
 HASIL

BERARTI AGE PASIEN WAS 69,4 6 8,4 TAHUN (RANGE 45,9-90,0). Empat puluh
satu pasien (45%) adalah laki-laki, dan 50 mata (55%) adalah mata kanan. Mean pra
operasi panjang aksial adalah 23,92 6 1,39 mm (kisaran, 20,89-27,63), dan rata-rata
kekuatan kornea pra operasi adalah 43.6461.48 D (range, 40.30- 47.44). Pengukuran
kualitas yang dapat diterima dapat diperoleh untuk Pentacam dan Cassini di 78 (86%)
dan 60 mata (66%), masing-masing. Gambaran dari besaran Silindris yang diukur
dengan perangkat yang berbeda diberikan dalam Tabel 1.

Perbedaan panjang vektor untuk berbagai teknik ditunjukkan pada Tabel 2.

vektor perbedaan Shorter menunjukkan bahwa pengukuran lebih dekat dengan
Silindris bias dan karena itu lebih akurat. Perlu dicatat bahwa ketika hanya permukaan
kornea anterior diperhitungkan, rata-rata panjang vektor perbedaan adalah sekitar 0,6
D untuk kedua perangkat. Juga, untuk Pentacam dan Cassini, rata-rata panjang vektor
perbedaan menjadi lebih pendek ketika kedua permukaan kornea diperhitungkan.
Gambar 1 menunjukkan untuk setiap teknik persentase pasien dalam akurasi tertentu.
Proporsi yang lebih tinggi dari mata jatuh dalam batas 0,25, 0,50, 0,75, dan 1,00 D
ketika kedua permukaan kornea diukur. Tabel 3 menunjukkan perbedaan besarnya
astigmatic dan sumbu dengan Silindris bias untuk berbagai teknik. Perbedaan besarnya
menurun hingga 0,11 D dan perbedaan sumbu menurun hingga 6,4 derajat ketika kedua
permukaan kornea diperhitungkan bukan hanya permukaan anterior.

Gambar 2 menunjukkan untuk semua kasus-kasus individu perubahan

perbedaan panjang vektor yang terjadi ketika jumlah bukannya anterior kornea
Silindris diukur. Untuk kasus di bawah setengah dari Gambar 2, vektor perbedaan
menjadi lebih pendek dan dengan demikian akurasi menjadi lebih tinggi. Untuk
Pentacam, vektor perbedaan menjadi lebih pendek di 73% kasus. Mean
of0.1260.28Dwas perubahan statistik signifikan berbeda dari (uji t 1-sampel, P <0,001)
nol. Untuk Cassini, vektor perbedaan menjadi lebih pendek di 82% kasus. Perubahan
berarti of 0.13 ± 0.18 D secara statistik signifikan berbeda dari (uji 1-sample t, P <0,001)
nol.

PEMBAHASAN

HASIL VARIABLE utama dalam penelitian ini adalah keakuratan pengukuran

silindris kornea, dinyatakan sebagai perbedaan vektor antara pengukuran kornea dan
astigmatisma refraktif. Dengan nilai rata-rata 0,61 dan 0,58 D untuk Pentacam dan
Cassini, masing-masing, akurasi pengukuran dari permukaan kornea anterior perangkat
ini mirip (independen uji sampel t, P=0,59). saat pengukuran dari total bukan hanya
Silindris kornea anterior dilakukan, peningkatan rata-rata akurasi (penurunan
perbedaan vectorial) 0,12 D untuk Pentacam dan 0,13 D untuk Cassini diamati.
Peningkatan ini signifikan secara statistik untuk kedua perangkat. Selain itu, seperti
yang ditunjukkan pada Gambar 1, ada peningkatan sekitar 100% (dari 10% menjadi
20%) jumlah mata dengan panjang vektor perbedaan bawah 0,25 D, dan peningkatan
sekitar 50% (dari 40% menjadi 60%) pada mereka dengan perbedaan vektor panjang
di bawah 0,5 D. Seperti ditunjukkan pada Tabel 3, untuk kedua perangkat, bagian dari
peningkatan akurasi disebabkan penilaian yang lebih akurat besarnya astigmatic,
sedangkan bagian disebabkan pengukuran yang lebih baik dari axis astigmatic.

Beberapa penelitian serupa telah dilakukan oleh Hoffmann dan rekan. 15 Mereka
mengukur pasien pseudofakia dengan IOLs nontoric dan dibandingkan astigmatisme
refraktif (diukur dengan manifest bukan refraksi obyektif) astigmatisme kornea yang
diukur dengan 5 teknik yang berbeda (koherensi optik tomographer, autokeratometer,
Placido topographer, Scheimpflug tomographer, dan dikombinasikan Placido-
Scheimpflug perangkat), 3 dari yang termasuk posterior astigmatisme kornea
(koherensi optik tomographer, Scheimpflug tomographer, dan dikombinasikan
perangkat Placido- Scheimpflug). Mereka menemukan rata-rata perbedaan panjang
vektor terpendek di koherensi tomographer optik (0.43 ± 0.25 D) dan gabungan
perangkat Placido-Scheimpflug (0.44 ± 0,25 D), yang mereka dikaitkan dengan data
posterior kelengkungan. Berbeda dengan penelitian kami, namun, perangkat
Scheimpflug memiliki terpanjang rata panjang vektor perbedaan (0.70 ± 0.41 D), dan itu
adalah hipotesis bahwa ini karena pengukuran suara yang tinggi.

Seperti terlihat dari Gambar 2, ada beberapa variasi dalam jumlah dengan yang
Pentacam dapat lebih dekat atau lebih jauh dari Silindris refractive ketika mengukur
jumlah bukan hanya Silindris kornea anterior, dengan beberapa kasus bahkan
menunjukkan penurunan akurasi. Setelah mempelajari pengukuran aktual dalam kasus
ini kita tidak bisa menemukan alasan teknis untuk ini. Oleh karena itu kami percaya
bahwa sebagian besar penurunan ini dalam akurasi disebabkan variasi pengukuran.
Menariknya, ketika membandingkan dua bagian dari Gambar 2, jelas bahwa Pentacam
menunjukkan positif yang lebih tinggi serta lebih negatif puncak dari Cassini, yang
berarti bahwa ketika mengukur jumlah bukan hanya anterior Silindris kornea, kenaikan
atau penurunan akurasi dengan Pentacam kadang-kadang lebih jelas dibandingkan
dengan pengukuran Cassini. Dengan perangkat yang terakhir, kenaikan atau penurunan
akurasi relatif halus dalam hampir semua kasus. Kami tidak memiliki penjelasan suara
untuk pengamatan ini.

Sebuah kelemahan dari Cassini adalah terbatasnya jumlah scan yang dari
kualitas yang dapat diterima. Tiga puluh satu scan (34%) tidak lulus persyaratan
kualitas minimum perangkat. Cakupan cukup kornea untuk menilai keratometry
anterior adalah penyebabnya di 4 kasus, yang biasanya disebabkan oleh
ketidakmampuan pasien untuk menjaga mata terbuka lebar karena intensitas cahaya
tinggi LED berwarna. Kegagalan keratometry posterior, karena fakta bahwa kurang dari
6 refleksi dari LED inframerah bisa ditangkap, adalah penyebab yang lain 27 kasus.
Dalam 11 kasus ini karena penyumbatan refleksi oleh kelopak mata bagian atas. Dalam
16 kasus gambar Purkinje keempat (yaitu, refleksi pada permukaan posterior dari IOL)
mengganggu citra Purkinje kedua (yaitu, refleksi pada permukaan posterior kornea).
Dalam pengalaman kita sendiri pada pasien phakic, gambar Purkinje keempat adalah
kurang terang atau bahkan tidak ada dalam mata phakic. Hal ini menyebabkan jumlah
yang lebih tinggi dari scan yang dapat diperoleh dengan sukses pada pasien phakic
dibandingkan pada pasien pseudofakia. Dengan demikian, kami percaya bahwa dampak
dari campur gambar Purkinje terbatas dalam praktek klinis.

Gambar Tiga belas Pentacam (14%) yang berkualitas yang tidak pantas (yaitu,
tidak dicap sebagai '' OK '' dengan cek kualitas perangkat). Perangkat disebutkan '' Data
kesenjangan '' sebagai penyebab paling sering, sedangkan penyebab paling sering kedua
adalah penyumbatan oleh kelopak mata. Namun, pemeriksaan gambar Scheimpflug
mengungkapkan bahwa pusat 3 mm kornea itu tepat dicitrakan dan edge detected
dalam semua kecuali 2 kasus. Oleh karena itu kami percaya bahwa banyak dari gambar
Pentacam yang tidak menerima skor kualitas '' OK '' tetap benar-benar bisa digunakan
untuk mengukur jumlah astigmatisme kornea. Hal ini berbeda dengan Cassini, di mana
kasus-kasus yang tidak lulus pemeriksaan kualitas yang benar-benar karena kegagalan
menilai keratometry dari 3 mm sentral dari permukaan kornea posterior.

Untuk menentukan Silindris bias/refraktive kami menggunakan tujuan bukan

manifest ( subjektif) refraksi. Kami percaya bahwa pembiasan manifest adalah prosedur
yang lebih disukai dalam studi di mana ketajaman visual adalah variabel hasil, karena
ketajaman visual tidak hanya tergantung pada sistem optik mata tetapi pada banyak
variabel tambahan seperti integritas retina dan pengolahan neuronal. Manifest Refraksi
memperhitungkan variabel tambahan, sedangkan refraksi obyektif tidak. Sejak
penelitian ini terkonsentrasi murni pada sistem optik, kami percaya bahwa pembiasan
tujuan itu paling cocok untuk tujuan penelitian ini. Selain itu, reproduktifitas
pengukuran refraksi bola setara telah terbukti lebih tinggi bila dilakukan dengan
autorefraction daripada ketika ditentukan dengan refraksi manual, 16 sedangkan
akurasi autorefraction (perjanjian dengan refraksi manifest) adalah good.17,18

Sebuah sumber yang mungkin dari ketidaktelitian dalam autorefractor

pembacaan mungkin akomodasi oleh pasien selama pengukuran. Namun, dalam
penelitian ini ini tidak mungkin masalah, karena seluruh populasi penelitian adalah
pseudofakia.

Keterbatasan mungkin penelitian ini mungkin bahwa hal itu bergantung pada
asumsi bahwa bias Silindris sama total Silindris kornea mata dengan IOLs non-toric .

asumsi ini hanya berlaku jika beberapa kondisi terpenuhi, yaitu bahwa IOL tidak
menunjukkan tilt atau decentration dan tidak ada kesalahan manufaktur. Jika kondisi
ini tidak terpenuhi, beberapa Silindris mungkin timbul dari IOL, menyebabkan
astigmatisme bias tidak sesuai dengan jumlah astigmatisme kornea. De Castro dan
associates19 diselidiki tilt dan decentration dari IOLs in vivo dengan Purkinje dan
Scheimpflug imager. Mereka menemukan rata miring mutlak dari IOL sekitar sumbu x
sekitar 1,5 derajat, dan sekitar y-axis sekitar 2 derajat. Decentration ditemukan menjadi
sekitar 0,3 mm horizontal dan 0,2 mm secara vertikal. Untuk 20 D IOL dengan
kemiringan 2 derajat astigmatisme disebabkan Namun, diperkirakan hanya sekitar 0,02
D.20 Jadi, meskipun pengaruh mungkin, kita merasa bahwa bias yang diperkenalkan
oleh tilt IOL dalam penelitian ini akan dibatasi .

keterbatasan lain mungkin bahwa pengukuran dilakukan sekitar 4 minggu pasca

operasi, ketika kornea mungkin tidak sepenuhnya sembuh belum. Secara teoritis,
meskipun hanya beberapa menit antara pengukuran yang berbeda dalam 1 mata,
proses penyembuhan mungkin mengubah lekukan kornea selama periode waktu ini,
sehingga berpotensi biasing hasil penelitian. Namun, mengingat sesak interval waktu
ini, kami percaya bahwa bias ini adalah minimal.

Kesimpulannya, untuk kedua Pentacam dan Cassini, akurasi total pengukuran

Silindris kornea adalah lebih tinggi dari pengukuran hanya permukaan kornea anterior.
Akurasi meningkat (perbedaan panjang vektor menurun) sebesar 0,12 D untuk
Pentacam dan 0,13 D untuk Cassini, yang secara statistik signifikan untuk kedua
perangkat. Terjadi peningkatan sekitar 100% dalam jumlah mata dengan panjang
vektor perbedaan bawah 0,25 D, dan peningkatan sekitar 50% pada mereka dengan
perbedaan panjang vektor di bawah 0,5 D. Dengan demikian tampaknya
menguntungkan untuk mengukur jumlah, bukan hanya kornea anterior Silindris dalam
implantasi IOL toric. Kinerja Pentacam dan Cassini dalam mengukur jumlah Silindris
kornea mirip. Namun, jumlah scan yang bisa diperoleh berhasil lebih tinggi untuk
Pentacam.