Educación Médica Continua SAVAL Dra.

Anamaría Peña Donati

Antimicrobianos en atención primaria
SOCHIPE 2017

“Uso de cotrimoxazol, cloranfenicol,

tetraciclinas y metronidazol”

Dra. Anamaría Peña Donati

Pediatra Infectóloga H. Sótero del Río
Profesora Asociada Adjunta P.U.C.

Declaro no poseer conflictos de interés

Presentación

•  Aspectos generales
•  Mecanismo de acción
•  Farmacocinética
•  Espectro
•  Usos clínicos más importantes en Pediatría
ambulatoria
•  Dosis
•  Presentación farmacológica
•  Efectos adversos

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Cotrimoxazol

Principio activo
Ø Combinación de Sulfametoxazol + trimetroprim
Ø En proporción 5:1,lo que produce una relación en
plasma de 20:1
Ø 2 bacteriostáticos con actividad sinérgica
Ø Compuesto bactericida con mayor actividad
antimicrobiana
Ø Son antagonistas de folatos

Cotrimoxazol

Mecanismo de acción
Sulfametoxazol + Trimetroprim
bloquea la síntesis de ácido fólico inhibe la reducción de folato

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Cotrimoxazol
Farmacocinética
Ø  Absorción: rápida por vía oral
Ø  Distribución: Amplia en los distintos territorios
Ø  Unión a proteínas plasmáticas
Ø  Se concentra bien en plasma, tej sinovial,vagina y próstata
Ø  Meninges aún sin inflamación
Ø  Atraviesan placenta y leche
Ø  Metabolismo: hepático, el producto resultante carece de
actividad pero es potencialmente tóxico(en ph neutro o
ácido precipita---daño renal)
Ø  Excreción renal rápida por filtración glomerular

Cotrimoxazol

Espectro
Ø Gram (-): Enterobacterias: E. coli, P. mirabiilis, S. typhi,
Shigella, Enterobacter spp., H. influenzae

S. maltophilia, B. cepacia, Y. enterocolítica,

Brucella sp., Legionella, Kingella kingae

Pasteurella multocida

N. gonorrhoeae, N. meningitidis, M. catarralis

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Cotrimoxazol

Espectro
Ø Gram (+): SAU (meticilino S y R), S. pneumoniae,
Corynebacterium, Listeria
Ø No efectivo para S. B Hemolítico grupo A y E. fecalis
Ø Chlamydia trachomatis, C. lymfogranuloms
venereum
Ø Hongos: P. jiroveci
Ø Parásitos

Cotrimoxazol

Indicaciones en Pediatría > 6 semanas

•  Infecciones por SAMR

Ø  Nosocomial (multiresistente) como droga alternativa y según test

susceptibilidad
Ø  Adquirido en la comunidad (no multiresistente) emergente: IPPB
F R : Grupos cerrados(reclutas,reos)-deportes de contacto-tatuajes-
asist. jardín infantil- hacinamiento – vagabundos –VIH – embarazadas
– puérperas – RN - área alta prevalencia
S a Vancomicina, genta
R a Meticilina, R variable a eritromicina/clindamicina
Baja R a TMP-SMZ: AB de elección

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Cotrimoxazol

•  ITU
Ø  Tratamiento de ITU baja por gérmenes susceptibles en >4 meses

Ø  Profilaxis ITU: dosis 10 SMTX/2 TMP/kg c/24 hrs

Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección urinaria en Pediatría. Recomendación Rama Nefrología Sociedad de Pediatría

Ø  OMA, especialmente en alergia a PNC o falla respuesta clínica

Ø  Coqueluche: Como alternativa en intolerancia a macrólidos o falla

tratamiento

Cotrimoxazol
•  Infec. gastrointestinales: Necesario test susceptibilidad
Ø  Salmonelosis no complicada en pctes con riesgo y F.
tifoídea

Ø  Shigellosis: acortar duración de diarrea, erradicación.

Duración 5 días

Ø  Y. enterocólica: IC, riesgo complicaciones

Ø  Cólera: diarrea moderada o severa;erradicación, acortar
diarrea
Ø  diarrea del viajero

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Cotrimoxazol

•  Mordeduras por perros o gatos

Como alternativa en pctes alérgicos a PNC
Asociado a clindamicina vo

•  Enfermedad por Arañazo de gato

En pctes muy sintomáticos o enf. Diseminada (compromiso hígado o
bazo) asociado a otro AMB.
•  Brucellosis
Indicada en niños < 8 años por contraindicación de Doxiclina

Cotrimoxazol

•  Tratamiento de elección para parasitosis

Ø  Ciclosporiasis: 7-10 días
Ø  Isosporiasis: 10 días
Ø  Diarrea por Blastocystis hominis: persistente sin otro agente causal.
Como alternativa, pero con resultados limitados

•  Neumonía por N. jiroveci: Profilaxis

(a partir de 1 mes)
Dosis 5 mg/kg/d TMP en 1 o 2 dosis
> 12 años: 800 mg SMX/160 mg TMP 3 v/sem

•  Toxoplasmosis (profilaxis)

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Cotrimoxazol

Dosis

6 sem <12 años: 40-60 SMX/8-12 TMP/kg/d; 2 dosis

> 12 años: 800 mg SMX/160 mg TMP c/12 hrs)

Presentaciones
Suspensión oral: 200 mg SMX/40 mg TMP/5 ml; 400/80
Comprimidos : 400/80; 800/160

Cotrimoxazol

Efectos adversos
Ø Gastrointestinales
Ø Hematológicos: Anemia megaloblástica,leucopenia
agranulocitosis, trombocitopenia
Ø Dermatológicos: rash, fotosensibilidad,necrolisis
epidérmica
Ø S. Stevens-Johnson
Ø Aumento de efecto de warfarina: evitar su combinación
Ø Hepatotoxicidad

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Cotrimoxazol

Precauciones
Ø Ajuste de dosis en I Renal
Ø Deficiencia de G-6-P-deshidrogenasa, riesgo
hemólisis
Ø Déficit ácido fólico: suplementar
Ø Monitorizar hemograma en trat prolongados
Ø Insuficiencia hepática: contraindicado

Tetraciclinas

•  Obtenidos a partir de especies de Streptomyces o por

semisíntesis (2°y 3°G)
1°G : Tetraciclina
2°G : Doxiciclina, Minociclina
3°G : Glicilciclina
•  Mecanismo de acción
Ø  Bacteriostáticas a dosis habituales
Ø  Bactericidas en dosis altas con riesgo de toxicidad
Ø  Inhibición de síntesis proteica: unión a subunidad 30S a
nivel ribosomal .Inhiben la unión del RNAt al RNAm
Ø  Alteran la membrana citoplasmática

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Tetraciclinas

Consideraciones
Ø  Uso limitado en niños: causan decoloración dental
permanente en <8 años.
Ø  El principio activo y sus productos de degradación que son
coloreados se fijan a la dentina y esmalte.
Ø  Causan hipoplasia de esmalte.
Ø  A los 8 años se completa la formación de esmalte en los
dientes definitivos.
Ø  Factores determinantes: dosis total de tto. y duración.

Tetraciclinas

Consideraciones
Ø Indicadas cuando los beneficios exceden los
riesgos.

Ø Si alternativas producen EA significativos o tienen

< efectividad.

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Tetraciclina
Farmacocinética
Ø Absorción: oral variable (30-90%)
Forman complejos insolubles con Ca (leche), Mg, Fe y Al
(antiácidos)
Quelan iones metálicos bivalentes, interfieren en absorción y
actividad

Ø  Unión a proteínas variable: 90% doxiclina

Ø  Vida media: corta(Tetraciclina 4-6 hrs); larga(doxiciclina,minociclina

16-18 hrs; ambas liposolubles)

Tetraciclinas

Farmacocinética
•  Distribución: Buena distribución en todos los órganos
Ø Se concentran en hígado, pulmón y bazo
Ø Atraviesan placenta
Ø Se metabolizan parcialmente en hígado
Ø Excreción principalmente por filtración glomerular;
tb. heces, bilis y leche materna

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Tetraciclinas

Espectro
Ø  Gram (+): SAU, neumococo, L. monocytogenes
Ø  Gram (-): H. influenzae, N. gonorrea, N. meningitidis, M. catarralis,
Brucella spp, E. coli, Salmonella spp.
Ø  Espiroquetas: Borrelia recurrentis
Ø  Anaerobios: Peptoestreptococcus sp, Actinomyces, Clostridium (no
difficile)
Ø  Rickettsias
Ø  Mycoplasma
Ø  Clamydias

Tetraciclinas

Dosis Tetraciclina
>8 años: 25-50 mg/k/día; 4 dosis, máx 2 g/d
Adolesc: 250-500 mg/dosis c/6-12 hrs, máx 2 g/d
Dosis Doxiciclina-Minociclina

>8 años: <45 k:4.4 mg/kg/día (día 1), luego 2.2 mg/k/d ; 2 dosis
>45 k: 100-200mg/d
Presentaciones
Tetraciclina: cáp 250 y 500 mg
Doxiciclina comp 50,100 y 200 mg; cáp liberación prolong 227,3 mg
Minociclina cáp 25,50 y 100 mg

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Tetraciclinas

Efectos adversos
•  Gastrointestinales
•  Erupción cutánea y fotosensibilidad
•  Alteraciones dentarias, óseas y de las uñas por depósito
del fármaco
•  Retraso en el desarrollo esquelético
•  Degeneración grasa hepática
•  Alteraciones renales
•  Ototoxicidad (Minociclina)

Tetraciclinas

Usos clínicos:
Ø  Infecciones de piel: Acné vulgar inflamatorio y rosácea
(coadyuvante)
Ø  MRSA-co
Ø  Mordedura animal o humana: Alternativa en alergia a
Blactámicos.
Ø  Inf urogenitales: Infec. Gonocócicas no complicadas: asoc a
ceftriaxone; doxiciclina 100 mg c/12 hrs
por 7 ds
Uretritis, cervicitis y orquiepididimitis no gonocócias
Linfogranuloma venéreo
Granuloma inguinal

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Tetraciclinas

Usos clínicos:
Ø  Neumonía atípica: M. pneumoniae, C. pneumoniae

Ø  G-i:2°o 3°línea para erradicación de H. pylori asoc a IBP, metronidazol

Ø  Brucelosis: Doxiciclina Tto de elección por 4-6 sem

Ø  Rickettsiosis o Ehrlichiosis: Doxiciclina Tto de elección por 5-10

ds

Tetraciclinas

Precauciones

Ø Ingerir con abundante agua

Ø Evitar antiácidos, lácteos, Fe: No ingerir con
alimentos
Ø Controlar función hepática, renal y hemograma en
ttos. prolongados.
Ø Evitar exposición prolongada al sol

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Cloranfenicol (CAF)
•  Grupo anfenicoles
•  Mecanismo de acción
Ø  Inhibe la síntesis proteica a nivel
de la subunidad 50S del ribosoma bacteriano (toxicidad sobre
célula eucarionte en dosis altas) TOXICIDAD MEDULAR
Inhibe la formación de puentes peptídicos en la cadena
de elongación.
Ø  Compite con otros AB que se unen a la misma subunidad
(macrólidos y clindamicina)
Ø  Bacteriostático
Ø  Exhibe acción bactericida: H. influenzae, S. pneumoniae y N.
meningitidis

Cloranfenicol

Farmacocinética
•  Absorción: Muy buena en t.digestivo. Lipasas pancreáticas hidrolizan
ésteres de CAF (profármaco) en duodeno a su forma activa.

•  Muy liposoluble: difusión rápida y elevada;penetra en todos los

tejidos y fluidos corporales.

•  Atraviesa bien la barrera hematoencefálica logrando

niveles terapéuticos en LCR.

•  Atraviesa la placenta.

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Cloranfenicol

•  Metabolización: hepática mediante glucuronoconjugación,

volviéndose inactivo y no tóxico.

•  La depuración hepática resulta insuficiente en RN y

prematuros por lo que debe evitarse su uso.

•  Eliminación: principalmente por orina, donde sólo 10% del fármaco

está en forma activa.
El clearence mediante hemodiálisis es escaso.

Cloranfenicol
Espectro amplio
Ø  Gram (+): S. pneumoniae, Strpeptococcus grupo A,B,C,G, L.
monocytogenes
Ø  Gram (-): N. gonorrea, H. influenzae,N. meningitidis, Salmonella,
Shigella, Brucella, B. pertussis, M. catarralis, Aeromonas, B. cepacea,
S. maltophilia, Y. enterocolitica, H. ducrey
Ø  Anaerobios: Bacteroides fragilis, Actinomyces, Clostridium no
difficile, Peptoestreptococcus
Ø  Espiroquetas
Ø  Clamydia
Ø  Mycoplasma
Ø  Rickettsia

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Cloranfenicol

Indicaciones
Ø IRA altas: (S. pneumoniae, H. influenzae)
OMA – otomastoiditis - sinusitis – epiglotitis –
flegmón y absceso periamigaliano

Ø IRA bajas:
Neumonía – N. atípica

Ø Celulitis facial secundario a foco dental

Cloranfenicol

Indicaciones
Ø  Infecciones por Salmonella, incluida F. tifoidea adquirida en
países con cepas susceptibles (no India, Pakistán, Egipto)
Vigilancia ISP 2012-2016 demostró baja R en 11.810 cepas de Salmonella:
Intestinal Extraintestinal
%R %R

Salmonella spp 0 0-3

S. Enteritidis 0–1 0

S. Typhimirium 5–7 0

S. Typhi 0 0

S. Paratyphi B 0 0

Ø  Infecciones por Y. enterocolítica: IC, sepsis, foco

extraintestinales

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Cloranfenicol

Dosis

25-50 mg/k/día; 3-4 dosis

Presentación

Suspensión oral 125 mg/5 ml

Cáp 250 y 500 mg
Ungüento y colirio oftálmico
Ungüento y crema dérmica

Cloranfenicol

•  Efectos adversos
Ø  En general es bien tolerado, baja incidencia de EA, pero
pueden ser graves
Ø  S. niño gris en RN: Por acumulación masiva debido a deficiencia
de metabolización hepática (letargo, cianosis, distensión abdominal,
distres respiratorio, hipotensión, shock y muerte)
Ø  Hematológicos: Poco frec
Depresión medular reversible (dependiente de dosis, nivel plasmático):
anemia precoz
Depresión medular irreversible (idiosincrasia) gralmente fatal: tardía,
sem o meses terminado el tto; puede comprometer las 3 series
Ø  otras < frec: gastrointestinales, hipersensibilidad, neuritis óptica

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Metronidazol (MTZ)

•  Derivado nitroimidazol
•  Antibacteriano y antiparasitario sintético
•  Mecanismo acción
Ø  Bactericida sobre MO en crecimiento

Ø  MTZ penetra por difusión y es activado mediante reducción resultando

metabolitos activos que se introducen en el DNA inhibiendo la síntesis
de ácidos nucleicos lo que provoca su muerte.
Ø  Las cél aeróbicas tienen escaso poder reductor; MTZ es inactivo.

Ø  Actúa sobre las proteínas que transportan electrones en la cadena

respiratoria de bacterias anaerobias.

Metronidazol
Farmacocinética y farmacodinamia
Ø Absorción: Excelente y rápida por vo. Muy baja por vía tópica
Ø Distribución: Amplia difusión a tejidos y fluidos
Unión a proteínas <20%
Penetra a SNC, barrera placentaria y leche materna
Ø Metabolización: Oxidación hepática (citocromo P450)
Metabolito hidroxilado con actividad
AMB(30-65%)
Ø Excreción: Principalmente por orina. También heces, secreciones
genitales, saliva, leche materna
Ø  Efecto post AB 3 hrs dependiente de concentración
plasmática

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Metronidazol

•  Espectro: Sin efecto sobre Bacterias aeróbicas, debe usarse en

combinación con otro AMB.
Ø Bacterias Anaerobias: B. fragilis, C. difficile, C. perfringens,
Clostridium spp., Peptococcus spp.,Peptoestrptococcus, Veillonella,
Prevotella spp.; Fusobacterium spp., G. vaginalis
Ø  Protozoos intestinales: E. histolytica, B. coli, B. hominis,
G. lamblia,
Ø Protozoos extraintestinales: T. vaginalis
Ø Otras bacterias: H. pylori, M. hominis

Metronidazol
Indicaciones
Ø Infecciones cutáneas: Acné, rosácea; uso tópico

Ø Infecciones orales: celulitis facial de foco dentario, abscesos

orales (Angina de Ludwig)

Ø Colitis por C. difficile: tratamiento de elección vo en casos

leves a moderados por eficacia, bajo costo y control AB.

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Metronidazol
Indicaciones
Ø Infecciones bacterianas anaeróbicas
intraabdominales: completar tratamiento vo. peritonitis,
abscesos intraabdominales o hepáticos, ginecológicas
Ø Abscesos cerebrales causados por anaerobios:
completar tratamiento vo
Ø Vaginosis bacteriana: vo o vaginal (tabletas vaginales, gel)

Ø Erradicación de H. pylori: parte del tto de 1°línea asociado a

IBP y claritromicina o 2°línea asoc a IBP,bismuto y tetraciclina 7-14 ds

Metronidazol

Infecciones parasitarias
Ø Amebiasis: Activo sobre trofozoitos
Intestinal: droga de lección para síntomas leves, moderados y severos
Extraintestinal: Absceso hepático amebiano: de elección
Ø B. coli: tto 5 ds
Ø B. hominis: sintomáticos, IC. Existen cepas resistentes
Ø Tricominiasis: droga de elección
Ø Giardiasis: droga de elección

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Metronidazol

Dosis
Colitis por C. difficile: 30 mg/k/d; 4 dosis;10-14 ds
Amebiasis: 40-50 mg/k/d; 3-4 dosis;7-10 ds
Giardiasis y Tricomoniasis: 15 mg/k/d; máx 500 mg;3-4 dosis;5 ds
Erradicación H. pylori: 15-20 mg/k/d; 2 dosis; 4 sem

Presentación
oral: comp 250 y 500 mg; susp 125 mg/5 ml
vaginal : tabl 500 mg, gel 0,75%
dérmica: gel 0,75%

Metronidazol

Efectos adversos
Ø  Gastrointestinales: comunes, sabor metálico, sequedad bucal
Ø  Hipersensibilidad cutánea: rash, prurito, urticaria, fiebre,
angioedema
Ø  SNC: neuropatía sensitiva sensorial, cefaela, vértigo (tto prolongado)

Precauciones
Ø  Efecto antabús por consumo de alcohol concomitante
Ø  Potenciación de efecto anticoagulante por disminución de
metabolismo hepático
Ø  Fenitoína y FNB: aumentan eliminación de MTZ(<nivel plasmático)

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Bibliografía

•  UpToDate (Pediatric Drug Information)

www.uptodate.com/contents/table-of-contents/drug-
information/pediatric-drug-information (fecha de acceso 1 de
Abril de 2016)
•  The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2017,47th Ed.
•  American Academy of Pediatrics. Report of the Commitee
on Infectious Diseases. Red Book, 30th Ed.

anapena@med.puc.cl

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