INFORMATION FOR CONSENT

Kepada Yth.
Bapak nelayan calon responden penelitian
Di desa Banjar Kemuning Sedati
Sidoarjo

Saya adalah mahasiswa Prodi S1 Keperawatan STIKES Hang Tuah

Surabaya akan mengadakan penelitian sebagai syarat untuk memperoleh gelar
Sarjana Keperawatan (S.Kep). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
“Pengaruh pemberian jus alsik terhadap kadar kolestrol pada nelayan penderita
hiperkolesterolmia di Desa Banjar Kemuning Kecamatan Sedati Sidoarjo”.
Partisipasi bapak dalam penelitian ini akan bermanfaat bagi peneliti dan
menambah pengetahuan untuk bapak dalam mengetahui penanganan
hiperkolesterolmia dengan terapi non - farmakologis. Saya mengharapkan
tanggapan atau jawaban yang anda berikan sesuai dengan yang terjadi bapak anda
sendiri tanpa ada pengaruh atau paksaan dari orang lain.
Dalam penelitian ini jus ALSIK memiliki manfaat sebagai pencegahan
hiperkolesterolmia yang diderita bapak agar tetap stabil dan tidak terjadi
peningkatan kadar kolesterol selain untuk mengatasi kolesterol jus ALSIK ini juga
dapat untuk mengatasi asam urat dan hipertensi. Pemberian jus ALSIK (perpaduan
jus buah alpukat dan rebusan air daun sirsak) ini sebanyak 250 ml dan jus diberikan
setiap hari selama 7hari dan dalam sehari cukup minum jus ALSIK sebanyak 1 kali.
Dalam meminum jus ALSIK ini apabila bapak mengalami efek samping dari
minuman saya berupa kenaikan gula darah, maka saya sebagai peneliti bersedia
memeriksakan dan memonitoring kadar gula bapak selain itu peneliti memberikan
jaminan kesehatan berupa konsultasi dengan dokter untuk pemberian obat
penurun kadar gula darah. Pembuatan jus ALSIK ini menggunakan bahan – bahan
alami dan untuk pemanis menggunakan madu sehingga tidak ada kontraindikasi
untuk mengkonsumsi jus ini, semua masyarakat bisa mengkonsumsi jus ini.
Dalam penelitian ini partisipasi anda bersifat bebas artinya bapak ikut atau
tidak ikut tidak ada sanksi apapun. Jika anda bersedia menjadi responden silahkan
untuk menanda-tangani lembar persetujuan yang telah disediakan.
 Informasi atau keterangan yang bapak akan dijamin kerahasiaannya dan
akan digunakan untuk kepentingan ini saja. Apabila penelitian ini telah selasai,
pernyataan bapak dan ibu sekalian akan saya hanguskan.

Yang menjelaskan, Yang dijelaskan,

Widya Nindi Prameswari

Nim 141.0107
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia untuk ikut berpartisipasi
sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Prodi S1
Keperawatan STIKES Hang Tuah Surabaya atas nama:
Nama : Widya Nindi Prameswari
NIM : 141.0041
Yang berjudul “Pengaruh pemberian jus alsik terhadap kadar kolestrol
pada nelayan penderita hiperkolesterolmia di Desa Banjar Kemuning Kecamatan
Sedati Sidoarjo”.
Tanda tangan saya menunjukkan bahwa :
1. Saya telah diberi informasi atau penjelasan tentang penelitian ini dan informasi
peran saya.
2. Saya mengerti bahwa penelitian catatan tentang penelitian ini dijamin
kerahasiaannya. Semua berkas yang dicantumkan identitas dan jawaban yang
akan saya berikan hanya diperlukan untuk pengolahan data.
3. Saya mengerti bahwa penelitian ini akan mendorong pengembangan tentang
“Pengaruh pemberian jus alsik terhadap kadar kolestrol pada nelayan penderita
hiperkolesterolmia di Desa Banjar Kemuning Kecamatan Sedati Sidoarjo”.
Metode pemberiannya diberikan sehari satu kali selama 7 hari dengan dosis
sekali minum 250 ml. Jika terjadi risiko atau efek samping saat dilakukan
penelitian, seperti terjadi Hipoglikemia, responden memiliki hak untuk
menerima pengobatan dan konsultasi gratis.
Oleh karena itu saya secara sukarela menyatakan ikut berperan serta dalam
penelitian ini.

Tanggal

Nama Responden

Tanda Tangan
 LEMBAR KUESIONER DATA DEMOGRAFI
PENGARUH PEMBERIAN JUS ALSIK TERHADAP KADAR
KOLESTEROL PADA NELAYAN PENDERITA
HIPERKOLESTEROLMIA DI DESA BANJAR KEMUNING
KECAMATAN SEDATI SIDOARJO

No. Responden :

Tanggal Pengisian :

Petunjuk Pengisian

1. Jawablah sesuai dengan pilihan anda.

2. Berilah tanda () pada kotak yang telah tersedia.
3. Mohon tidak memberi tanda apapun pada kotak kode.
4. Jawaban tidak boleh diisi lebih dari satu.
5. Mohon diteliti ulang jangan sampai ada pertanyaan yang tidak
terjawab.

A. DATA DEMOGRAFI RESPONDEN Kode

1. Usia anda saat ini : ................... tahun
2. Pendidikan terakhir :
Tidak Sekolah SMP Perguruan Tinggi
SD SMA
3. Penghasilan tiap bulan :
< Rp 500.000 Rp 500.000 – Rp 1.000.000
Rp 1.000.000 – Rp 2.000.000 > Rp 2.000.0000
4. Dari suku / budaya manakah anda berasal ?
Jawa Madura Lain – Lain(Jelaskan)
5. Riwayat Penyakit 3 Bulan Terakhir : (Bisa lebih dari satu)
Kencing Manis Hipertensi Rematik
Gagal Ginjal Asma Lainnya…...
Penyakit Paru Penyakit Jantung
6. Apakah anda menderita Kolesterol?
Ya
Tidak
7. Berapa nilai kadar kolestrol anda?
< 200 200 – 239 > 240
8. Apakah anda rutin check kolesterol?(Jelaskan jika Ya berapa kali dalam 1
minggu)
Ya Tidak
9. Apakah anda meminum obat kolesterol?
Ya Tidak
10. Kontrol fasilitas Kesehatan
Puskesmas Rumah Sakit Lain - Lain
Klinik Dokter Pribadi