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BASADA EN UN MODELO DE
En Colombia la reorganización del sistema de salud a través de la Ley 100 de 1993, y sus
siguientes reformas, que han pretendido modificar y fortalecer el sistema, cambiaron las
reglas de juego y la manera de interrelacionarse de los actores.
Las entidades prestadores de servicios se dieron cuenta de que se encontraban frente al reto
de mantenerse “vivas, saludables y competitivas”, siendo uno de los motores la
capacidad de facturar y radicar bien y oportunamente los servicios prestados.
En cuanto a las tarifas a pactar existe un abanico grande de posibilidades que puede ser
tan variado, como el número de entidades contratantes existentes, es importante recalcar
que el sistema de prestación de servicios aún se encuentran entidades que negocian los
servicios de manera totalmente diferente a las aseguradoras típicas (multinacionales,
compañías de seguros, pólizas de hospitalización y cirugía extranjeras), Toda esta
variabilidad en el esquema de contratación y de tarifas hace que el proceso de Auditoría de
cuentas sea realmente complejo.
Esta situación se dificulta mas si se tiene en cuenta que un usuario puede contar con
diferentes formas de pago, verificación y autorización de la prestación del servicio, de lo
contrario, el usuario se clasifica como paciente de pago directo o particular.
El detectar el momento en el cual los gastos de atención son con cargo a un tercero
(EPS_EAPB) y el inicio de responsabilidad de otro es crucial para efectos de una facturación
oportuna y clara, así como para efectos contables y correcto registro de los ingresos y la
auditoria de soportes.
Los soportes adjuntos a la factura (deben coincidir en orden al detalle de cargos, como
por ejemplo: resultados de exámenes de laboratorio, lecturas de RX y Patologías,
reporte de ambulancia, copia de remisión, soporte de transfusiones sanguíneas,
soporte de compra de material de osteosíntesis, reporte de gasto de oxígeno, control
de líquidos (paciente en UCI), registro de medicamentos, terapias, exámenes
externos,)
Puesto que la contratación tiene infinidad de escenarios, el auditor tanto técnico, como
médico, debe saber que, con una misma aseguradora se pueden pactar diferentes servicios
aprecios distintos de acuerdo con el plan a contratar: medicina prepagada, POS, PAC o
servicios “cruce” que contemplan usuarios con prepago y planes básicos con una misma
aseguradora que puede contratar diferentes modalidades de atención con diferentes
esquemas de facturación, es por ello que se insiste en que los términos de la contratación
sean claros y específicos.
Así mismo, para los auditores es conveniente recordar que existen varias
modalidades de contratación: por capitación, por evento, por paquetes, etc. para la
definición de las modalidades es imperativo que las entidades hospitalarias conozcan los
costos fijos y variables involucrados en los servicios.
No debe olvidarse que en el sistema de capitación el riesgo recae sobre la entidad prestadora,
por ello se aconseja capitar aquellos niveles donde los costos y frecuencias sean de fácil
determinación (primer nivel y determinados servicios de segundo nivel).
Aquellas actividades que representen alto costo se deben contratar por evento.
Esta actividad se debe ubicar usualmente dentro de la división financiera del hospital y
cumple una labor de recolección de ingresos, mediante el seguimiento estricto de la factura
como documento que se genera y debe salir radicado para la EPS, Su objetivo es hacer una
relación completa del valor de los servicios que se prestaron o se van a prestar a un paciente,
para realizar su cobro correcta y rápidamente, generar la factura, auditarla, y radicarla.
La importancia de esta actividad radica en que aquí es donde se concentra toda la
información de lo que se le hizo al paciente, esta información no sólo es necesaria para el
cobro de una cuenta, sino para suministrarla a otras áreas del hospital o Clínica, en resumen,
se puede decir que la trazabilidad de la facturación tiene como funciones clave:
Para responder a las necesidades económicas de una IPS, se puede concebir como una
sencilla “fabrica de información”, que utiliza como insumo los soportes de los servicios
prestados a un paciente, los proceso y origina unos productos finales llamados facturas o
cuentas de cobro. Además debe generar otros subproductos (indicadores e Informes)
destinados a las demás áreas de la IPS.
La responsabilidad ante las directivas está en producir rápidamente y con precisión estas
auditorías, para que las empresas contratantes de los servicios, paguen a la IPS los dineros a
cobrar, esta información se puede resumir en lo siguiente:
No necesariamente las directivas deben estar enteradas de todos los contratos, pero sí por lo
menos de los más importantes, de estos deben saber cuáles están próximos a vencerse, cuál
es la fecha de vencimiento, lo relativo a su cumplimiento financiero, el volumen de atención y
los efectos financieros de una posible renovación, seguramente la terminación de alguno de
éstos va ser significativo para el estado financiero de la IPS por lo tanto, las directivas deben
estar pendientes de los contratos para poder tomar decisiones del caso.
Información financiera:
Es importante que las directivas tengan claros datos agregados como: monto facturado por
convenio o contrato, participación en el total de la facturación, cargos pendientes por facturar
al cierre del mes, facturas pendientes por radicar, estadísticas tales como número de
personas facturadas en el mes, y cantidad y porcentajes por tipo de paciente. Así mismo,
deben saber valores agregados de las glosas recibidas, las principales razones, qué
aseguradores o contratantes están realizando mayores objeciones a las cuentas, el número
de días que se demora la respuesta a las glosas, las acciones correctivas y seguimiento.
Cartera:
o recibe copias de las cuentas para diligenciar el cobro de las mismas
Contabilidad:
o recibe copias de cuentas de cobro para su registro en las cuentas por cobrar del
período
Presupuesto:
o recibe copias de cuentas de cobro para estimar los ingresos del siguiente
período
Tesorería:
o recibe copias de las cuentas que va a cancelar el contratante y el informe de
cheques recibidos
Costos:
o para determinar si los valores cobrados están o no cubriendo los costos de los
servicios prestados.
Así como el área de admisiones debe registrar con oportunidad y veracidad, la información
sobre el paciente que ingresa a la IPS, esta información es esencial para la iniciación de la
cuenta del paciente, adicionalmente, debe haber un flujo de información regular hacia
facturación, empezando por los servicios médicos, de apoyo diagnóstico y terapéutico y de
suministros, reportando los servicios que se han dado a cada paciente y enviando los
soportes de todos los servicios prestados, con el fin de que facturación puede completar la
liquidación de la cuenta de cobro del paciente, como suministro principal para la
auditoria de la misma….
Cuando mejora los procedimientos y controles para que todo servicio prestado se
cobre, reduciendo la subfacturación por pérdida o manejo descuidado de documentos,
o por servicios prestados sin seguir los requisitos establecidos para su pago.
Cuando disminuye el tiempo de revisión de una cuenta a un contratante para reducir
costos financieros.
Cuando entrega información oportuna, completa y veraz sobre los servicios liquidados y
cobrados a distintos contratantes o sobre el estado de los contratos, satisface las
necesidades de las demás áreas de la IPS.
El tener claro cuáles son las condiciones y exigencias del contrato desde el principio,
implica que el área podrá ser mucho más eficiente y eficaz en la producción de sus
cuentas.
Estas entidades son usuarias de la información que se genera en Auditoria, y por tanto
se tiene gran responsabilidad ante ellas, de la calidad de esta información en las
cuentas de cobro entregadas, depende la generación de ingresos.
Analizar y comprender los términos del contrato para la prestación de servicios, y las
tarifas asociadas al contrato o a lo relacionado con un nuevo tipo de paciente.
Qué tarifa debe cobrar por cada servicio que se va a prestar al paciente, cómo liquidar
una cirugía, qué suministros puede cobrar y cuáles no.
El apoyo del médico auditor es fundamental en el proceso, que pueda ser consultado y
que revise la forma como se están interpretando los manuales y cobrando los servicios.
Revisar el procedimiento establecido para reportar a facturación todos los servicios que
se van a prestar al paciente y que deben ser cobrados; si existe un servicio nuevo que
no suele reportarse regularmente, así como todo lo relativo al funcionamiento del
programa de sistemas.
Examinar si la papelería y los procedimientos de reporte de servicios prestados en las
diferentes áreas del hospital, con destino a facturación, llenan los requisitos exigidos
para este nuevo convenio, o se debe introducir ajustes o nuevos formatos manuales o
sistematizados, y las áreas de la IPS que serán instruidas sobre estos procedimientos,
definiendo los cambios requeridos en la facturación automatizada, el equipo auditor
debe valorar si los nuevos pacientes pueden ser facturados con la aplicación existente
o si se requieren cambios en esta.