KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA BATAM

NOMOR : / DIR - RSCM/ BTM/ SK/ III/ 2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA BATAM

Menimbang:

1. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan
Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat:

1. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite medis

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631 tahun 2005 tentang Pedoman Peraturan
Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama dr. Johannes Panondang Gultom, Sp.An, Kualifikasi

:Spesialisasi Anastesi mendapat Surat Penugasan Klinis dengan
Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS Charis Medika Batam;

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Charis Medika
Batam sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : SuratPenugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3

tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

DITETAPKAN DI BATAM

Pada tanggal : Maret 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA BATAM,

dr. Acholder TP Sirait, SpOG, M. Kes

Tembusan Kepada yth,

1. Direktur RS. Charis Medika

2. Personalia
3. Arsip
Lampiran : SK Direktur RS.Charis Medika Batam
No :
Tanggal : Maret 2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit Charis Medika Batam diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama : dr. Aprilina, Sp.An

Kualifikasi : Spesialis Anestesi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialis Anestesi dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDANG ANESTESI

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
A. Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, 1
tanpa penyulit, risiko pasien rendah, status fisik ASA
1 dan 2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic Life Support =
BLS)
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut (Advanced Life
Support = ALS)
- Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan Nasal)
- Tindakan Anestesia Umum
- Inhalasi dan Intravena
 - Anestesia Bedah Digestif
- Anestesia Bedah Urologi
- Anestesia Bedah Ortopedi
- Anestesia Bedah Kebidanan / Ginekologi
- Anestesia Bedah THT
- Anestesia Bedah Mata
- Anestesia Bedah Gigi/Mulut
- Anestesia Pediatriumur>1 tahun
- Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi,
MRI, CT Scan
- Blok sub araknoid dengan/tanpa kateter
- Blok epidural lumbal-thorakal dengan/ tanpa kateter
- Blok kombinasi spinal-epidural
- Blok kaudal dengan/ tanpa kateter
- Penanggulangan Nyeri Paska Bedah

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

B. Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang
kompleks namun tidak ada penyakit primer penyerta
yang mengancam nyawa (status fisik ASA 1 dan 2)
- Anestesia bedah syaraf
- Anestesia bedah non jantung dengan kelainan
jantung
- Anestesia dengan teknik khusus (misalnya Teknik
Hipotensi)
- Anestesia intravena total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok
pleksusbrakhialis dan cabang-cabangnya)
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal : blok
para vertebral, blokilioinguinal-iliohipogastrik,
bloktransversus abdominal plane, blokrektus
abdominis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal : blok scalp,
 bloksaraf tepi cabang ganglion Gasseri)
- Blok servikal superfisial
- Blok mata (misal : periorbital, retroorbital, subtenon)
- Blok intravena
- Perioperative medicine pada pasien dengan
comorbid, coexisting disease dan pada pasien
dengan penyakit kritis (critically ill patients)
- Intubasi dengan pipa double lumen (Endobronchial
intubation)
- Difficult airway management, baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA, video
laringoskopi, bronkoskopi, Percutaneus Dilatation
Tracheostomi, retrograde intubation, fibreoptic
intubation, cricothyrotomi, dan penguasaan air way
devices yang lain
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
- Menentukan indikasi masuk pasien ICU
Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-pasien masuk
ICU

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

C. Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang
kompleks dan potensial mengancam nyawa (pasien
bedah risiko tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan darurat pada
pasien ASA ≥ 3
- Resusitasi jantung paru lanjut (ALS, ACLS)
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan awal gagal metabolik, asambasa
- Penanggulangan Awal Gagal Otak
- Pemberian Nutrisi Enteral dan Parenteral
- Pemasangan monitor invasif (Tekanan Vena Sentral
 dan Tekanan Arteri)
- Penggunaan Ventilasi Mekanik (Dasar)
- Penggunaan Bronkoskop ( Bronchial Toilet )
- Anestesi Kombinasi Lumbal dan Epidural
- Anestesi Epidural Torakal
- Penanggulangan Nyeri Akut Paska Bedah
(tehnikintravena,teknik epidural )
- Anestesi Bedah Thorak (Bedah Paru,Tumor
Mediastinum,Ventilasi satu paru,trauma torak,
miastheniagravis, sindrom vena cava superior)
-

Bagian II.Kewenangan Klinis Spesifik (Spesific Clinical Privileges)

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

A. Sub spesialisasi Anestesi Kardiovaskular
- Memiliki kemampuan melakukan Advanced
Cardiac Life Support, termasuk manajemen pada
pasien dengan aritmia.
- Mampu melakukan managemen perioperatif pada
pasien dengan berbagai kelainan jantung, baik
untuk pembedahan kardiak maupun non
kardiak,elektif maupun emergensi.
- Mampu melakukan anestesi pada bedah jantung
tertutup maupun terbuka,baik pada pasien dewasa
maupun pediatrik,elektif maupun emergensi.
- Mampu melakukan anestesi untuk kasus – kasus
kelainan koroner,katup jantung, penyakit jantung
bawaan,serta kelainan – kelainan pembuluh darah
besar,baik untuk pembedahan kardiak maupun non
kardiak.
- Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan
hemodinamik invasif
 - Mampu melakukan pemantauan dan pengelolahan
hemodinamik,baik invasif maupun tidak.
- Mempunyai dasar kemampuan ekokardiografi,baik
transtorakal maupun transesofageal.
- Memahami secara mendalam semua aspek terkait
penggunaan teknologi sirkulasi ekstra
korporeal,termasuk mesin pintas jantung-paru.
- Mampun meggunakan manajemen kelainan asam
basa dan elektrolit serta kelainan metabolisme lain
selama pembedahan berlangsung.
Mempunyai kemampuan paripurna penanganan pasien
pasca bedah jantung

B. SubspesialisasiAnestesi Regional
- Blok epidural servikal
- Blok saraf/ pleksussaraf/ saraf otonom untuk
manajemen nyeri kronik dengan analgetik lokal
dengan/ tanpa steroid
- Blok saraf/ pleksussaraf/ saraf otonom untuk
manajemen nyerikronik dengan obat neurolitik
- - Blok saraf/ pleksus saraf/ saraf otonom untuk
manajemen nyeri kronik dengan teknik radio-
frekuensi ablasi (RFA)
- - Blok nyeri muskuloskeletal
- - Implantasi kateter subaraknoid/ epidural untuk
manajemen nyeri kronik
- Stimulasi medula spinal ( spinal-cord stimulation)
C.Sub spesialisasi Anestesi Bedah Anak
- Hipotermi Terapeutik
- Instilasi surfaktan
- Tehnik Hipotensi Intraoperatif
- Sirkulasi ekstra korporal
- Pemasangan CVC
- Ekokardiografi
 - Bronkoskopi
- Pengelolahan IABP
- Pemantauan tekanan intracerebral
- CRRT
- Pembedahan transplant
- Pembedahan conjoined twin
- Neonatusprematur
- Kelainan bawaan
gastroschizis,ompalocele,kelainan – kelainan
bawaan lain.
- Perioperatif neonatal and pediatrik intensive care
Anestesi regional pada anak dibawah 1 tahun.
C. Subspesialisasi Intensive Care
- Pengelolahan pasien ICU secara tuntas ( Gagal
nafas,gagal ginjal, gagal sirkulasi,gagal otak,
gangguan asam basa,elektrolitdan metabolik,gagal
multiorgan,sepsis,nutrisi enteral dan
parenteral)padakasusmedik,surgical,trauma.
- Prosedurtrakeostomipercutan
- Cintinuous renal replacement theraphy ( CRRT )
- VentilasiMekanikLanjut
- Goal Directed Hemodinamic Monitoring
- Bronkoskopi
- USG pasienkritis
- Perioperatif intensive care
Penanggulangannyeripadapasienkritis.
D. Subspesialisasi Neuro anestesi dan neurotical care
Mampu menangani kasus neuro anestesi dan neuro-
critical care pasien dewasa dan pediatrik pada periode
perioperatif (prabedah,selama pembedahan dan pasca
bedah di PICU dan ICU), padapasien :
- Tumor supratentorial advance
(meningioma,tumorhipofisesecara open atau
transphenoidal,cranio pharingioma,tumo rotak
 lainnya baik primer atau metastase)
- Tumor infra tentorial (fossa posterior)
- Anastesi pada awake craniotomy
- Anestesi pada kasus neurologi dengan posisi
duduk.
Mampu menangani Neuro ICU advance : monitoring
neuro (ICP,SJO2,NIRS,Microdialisi,Evoked potential)
F. Sub spesialisasi Manajemen Nyeri
- Kemampuan untuk melakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan
menegakkan diagnosis pada pasien dengan nyeri
akut,kronik non-cancer dan nyeri kanker secara
holistik
- Kemampuan untuk melakukan penanganan nyeri
akute,kronik non-cancer dan nyeri kanker dengan
menggunakan pendekatan farmakologi analgesia
- Kemampuan melakukan penanganan nyeri akute
pasca bedah maupun nyeri akute lainnya dengan
menggunakan tehnik Patient controlled analgesia
dan insersi katete kontinyu (intravenous,neuraksial
epidural dan
- intrathecal,bloksarafperifer)
- Kemampuan melakukan tindakan-tindakan
intervensi pada penanganan nyeri akut,nyeri kronik
non-cancer dan nyeri kanker dengan penuntun
ultrasound dan C-arm fluoroskopi,meliputia.l.
berbagai injeksi/bloksaraf
perifer/ganglion,radiofrekuensi ablation saraf
perifer/ganglion,IDET,TENS,dll
- Kemampuan melakukan penanganan nyeri kronik
non-cancer dan nyeri kanker dengan pendekatan
non-farmakologik dan psikologi terutama pada
kasuspaliatif
Mampu mengelola suatu Acute Pain Service
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut.

DITETAPKAN DI BATAM

Pada tanggal : Maret 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA BATAM,

dr. Acholder TP Sirait, SpOG, M. Kes