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.~o'rge:HernaDLople.z.·Ram.ire:i!l, :E~flB;fj¢'f Asociaclo, Fat:ult:ad de Medicina, Unimrr,sidad }\lrlc'ional de Col.omhiu

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i?roh~biclA lit ~JprotiLit'd.fjl'l. II'Ot:.nloi'l pill'cimJ ~I(j 1.t,i!f.f.'IIl'iib.'i',::!J., POI. ~l~b~llf.lJlj.Qr me~. '~n nutoriz3:rrion escrita del e-~lto['

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OW:t'-'llrlil jfj,!'7A (,A;\I'; 127) No, 3.:2-£6 1\ nJ!.lrtlldq 102(n"8 ']'tJ1, ~1441)20 SucYnlld. CFlTr.D~ '7" N,(;I. '12~41 'fw.. 2;j.5fi~J?,- FS:i:: 620062~

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BW BlCG es "Una a..yada, d~agn.6Btica inyiaJuahlie'l pe.'l"Q' (.'{I_O od1quielC ,otro· mmooosiempN!: d.ebe ('O\rl}"!BImionarre am Jk)s tiioa CliniCOI.

£1 :KCG de: 12,derivsciones {lSl'mil en ,m diagn6stico de mtiolmie:nto auri~t, )If' WintricWa1"~. as hel"t"B..i'Ui~nm idel pd. mera "Dum.a 11m. Ios 9cmcioode Ur,sen(l]as, p~9 di,alp6~ticQ .• ,s.mdm,m~ oonm:ru.io agudo, laq~iarritmia,s. ype.ri.eardii. ~. pa.:rl;l e1, diag;nostioo Ide lei}$: blnq ueos ,cardi.o.,oo:!&" pa:m veT' W acci6n ,~~ la colltrainmCflelOn de cieriQ8 m~-I pilli:ta QO-

'm:' en. ~ ciiagnostiC'C!) de alWJ:'a_c1QJiltlS. ,re'{ect:ro'1liticaa e·ntre tlJtas,.

~ sWu,ie.n:tees 'Un. mewdo .:r;apiw de 10~ ,del clectmeai'dimgrmn.~ (8COf.dWigijgWi~mhmeIlma e·sl;;udiantes i:le m 'dici!ll-Il" Ilunq'te la ml~mot edill}'ioo' tambien 'roVOI buecna ~gidJQ !m;t['~' i1!iiIJ6.dicos geuer.ales fjtw" C(lm4ll1 ~1Ji)tl'e aJ.gUliW!S, .e., .dieos· eSIffi'Cialistas no '!!;.srrdi6rungos. No es un cuts(! exhauifitiij:., V'I[iI .1 enR!if,l,Udad elSta, .tejos, de cUbrir todtl~: '[os t.opic-os .de Ilia: ele.\: tJrocarliioll'aBa,. rdlil:O IClue g,t' eSpe¢talnll.'ente, d:i!i~da\do Rata. gus en UDas pfieas horas ~1 f!,stUdfiante esee I~D, apaci· ~a de, ~ emOOrp~'talr U!nEOG,

Lra; 11

ID metodn ut:,iJliz,ado ~i,gueeJ1ll alg,'!thas pa~:$ ~d dEl fam~iG) Iiib1C'o qt,lE! y~ va, en!" ,:~4,'iI, Sie~ e'4!ilcJ;61II),:, Eleetroc,&ru.ognifiR lPr3CUOF,l ~por" Ua le Bu b~mgr8ojJls a ~(l:c'd,llM"'tioo ,,!pr~lOtt("{l',E~ ~::O:f.l~al q,m f.I (j,'lltl p,~esen to e~ el lPiOd~w d.~ lq !Bn~iL@'narnl~l de vari6'sl'!-iio8 E;';TI. la UniveJs:i:(3,ad NacioDai, de Coh),mbia., estlrnul~do })M"" mis p"ropio,s aliltmDills, aq.lut~l]es· oot.'udedic;a.d(l mU}'I' e:;pecla.mecn·[e. E] tiJempo lta de l.1l!iios.:Uado, QI!;i,'Iil ,oo:p:rllh~, 'so. prinqpal Qbj~~h!iQl'Y '1;$ que e1 esmmDk: delp.l.li"egr1il.doaWJ\r'eWlca ';;I, l~eei: y' tll i,nh~t"prelar ~a pat~lO'giatlu:e' ¢(}Il!may~rfr,ecruen-' eiase W,e pre..senta ~ medlm ge:!Ilnml en, Iii e(ul!!lLdJta. di:i:H.ltm. au, principal ventaia es ~ ~~I]jcm:e:t: 'Y hl, :rfij)lI'dez oon In cur.d is+!

)]L . . ]'~ . 01' klf.:'l:: ~. .,',. '1...,.

:~~,esalTQ ~:3!, €:S!t:ola '!J!li):strel!l3,; ,l'lOi® ~e U!IIscute'lil ILOS pnne]p10~' l!13Hl-

cos de I~ clootrocal'1d1.~ogr,afi'a c:am<l fi:.ter:Mls v,ootorlales~, pe$~tli€;ttJ;Jf:!.j;j: e,l~triQos. djm;!V'mi!';.':~iI'l!s dtl.p(l'toodnlie~,~tc6t~~ ,qUI;! .aumiqJI:e bas;i.ecs e im,urtan'~e.~'yal han !rid" d~~CiUltldo 'eT! ot~ro'S textus;, pues es't.e.bliH!J.uM basirdor ,m.i5enado p'a,g estu.Ma nte.~;, ,qu.~: ya 'ti el,~alg"lm;,t:s, rb<i~jSm~rumf:l)8, de' re~t:rcca:rm~,~fia y ,c(l'm(l BU nam.hr.e, Du ~'o&i!ca iSe t:~pr.r·a tHJ,", Hd~ acdflJ Jectu.lI"!lll! em.te,fpf,etacibn. del E(: a _ "['a_poco dilgeute, ,aspeeli:(Iifi QI e (:a1'ili@iugi.a f~diii:trirn; por 10 .t.mIri;(l, r;~.m~.endQ '¢JlJ!IE~lalectu· .fa ~e 'cst.!! ma11u.al S:.tlU £:Cli11lll.pIDem'l:1!~lia~d:a; cun ~1)9. LeHiLOS de

1

Wl!3wmmiiIii1€rna. pedi~,t.ria, .f!:8tmo:iog1!:a y de ~ te~s de uJ~clroc1U'mogra.r1a. J) ara am plia:r:" lia . .i.nIOrmadin.

V;'~ECG ,ea tin. sistem,;j!J. rqu~ .(e,glStr'4 la. a.etiV:idad ·elec't,ci.-

q flel. c{lramtl.

Lus oud.as de: un iE.CiO Son:

Laonda P: regis~ la.· despo1bMizaciiSrn ~m-icul8lr

'ml oo~:np.ejQ qRS. es .la, d~spo.l~ri~,d.6n ventiic"I[ilar La ollj!il!a, l' Tep.:I:es·enb ~a reptJl~:a.rl=icro.l!l. "!Ifeutf':ic.iUIar

La, (Jnda U::. .pu~.ee fudicar la rlepolarl"ZR~i6n de los musetIIlD. Ptipibw1e:B '!\'UnqtI,(_I: .:mJ' ·es. d~· .SiU ftcige.n.

La ondim. pi es pO'sitiva en t'!$:5i todaslru;; de.rivacioli1l!es .. ex~m ~'VB:. donde sie.rupJ;e ,({'eba :s:er l~th~a".y (!!.n VI dcindre ~11~1m~nt~ (~~ isi)!l;.j.f~ica.

E1 comple;jo' QRS pU!ed'~ tAnt!.iI." difm"~n.lr,cs 'morfologlasj .Y aWIi[l:nn;l I;!' iiru1;nsnl ,(,rc:nciFiea $Ie lIB9 e] ~~D QRS .a y,~G)e;.~

I 1
,
I
I
I I ,

1 I ]mede'll u,sa,r-sa '011.1'08 ten:[rJi;llu'~segiinlB fQll,mil ("Omo 89 'Itee,n Iii ,gl"'il}Cil d~' 18: pa..ID·ua· antarier.

Ell un 'complejo Q,RS l~ primer-a ouda- negativa se danernhm Q. hI:: jrrimera onda positiva se denomina. R y Ja ou:d1a n~g.nd.vGquQ ~!Il posterlora Ia R se denomina S. 'Be. usan mi·i1.us{:·ulas. Q ,may~(:uli;u;, 1P~ra dill~t::rihi:r el tBmano ,41'· In nnda,

I ~ onda T por 10 geuem-l0el posit"ivll en LQM~ la~ d@f1ya,·, .eiones exc.cpto ea Av;R. peroha"j-t muc has variante!! normaIes como .se deseribe adelanto.

La: onda 'D us una onda positivaque puede aparecer Iue'go de la T y si~mpre debe' s-m .. de rnener voltaje ·gu!;~da If['. Apareee en fi'Jrml!l, ,oca.!;lIioo!.d Y tlB :m A.ll V~iSible 1M las dlln"iv.(l • . ciones preeordialea ..

""CUE HACEA' PAlMERO?

El tr,Qj~n.do· ~h~l~t:l'oMrc:liug.~,afico, se reg]st~u .~:q P,iii})!!!] mili .. ·me,jj;rado. un'mm .de ,lar_go t!'qi.iiv9~e·,~ Q,(}41 ~a'guil1.a~, .flg decil' 400 rnilisegundoa y un mm de alto a '0.1 milivoltio (mV).

L_j

'mm ., Q"QA "9\'

Para la tom.a die nn IEC.G de, EluJl!'n~'ficie ,oon~@ncil.(lnalj' motive de oste text0l se ~lilizon ·12 de·rivaeiontl!S que sen 6,

~lm'lv!li.(:i(iine$,~ti elplsnQ 'reonta,] y 6 d.etbt.acionl.J~,QnCm, planQ

fio,ri:ron t;3: t '

Las derivaeienes en ,elplarin f]l\~nt8.1 '!flew,vide," en deri-

~ri.cion,e;s hipolares y ,son IH 'Dn Y ,DUL La;~ tltras ti'1~sde:r]~:A:ciooe.s ,de1 Vrn;a,po fri)l:itaJ~on, la,g dru;h1aci!!ln~&, d~ Iasextee- 9licla,dos y correspondena A YR, (R d,e "Bight Q df;i~~h~), A V1 ~, PQr left 0 b?''qjui erd a)i y AVF ( F p.or foot '0 pie).

_La~dierifva:'ci6nM diel plano ho:n!qntrul:o'C 'ubicnnsobre Ia

ie:gi,6l'l J,lTeCQ'tdici:1y He, .enum~aiila.:e' VI hast a ' v6" '

Codil'l. ve;r.. que uijted tome ua EOG ensus manO'S d~he: 8sm,reCel"en su mente lasig;ulenttlpaia bra:

, TRIPLE

FRE

HA£H ETHIP1.E: ~

{FAEH nl)

EB llul!ispemsable p.Ma 1191 :el(ltl) de este :metodo ;qW:USfa lli~tfipr~i:n:s~~'Y par fnvcir au.ncnue- UtiteaBea sl di'a de muinlUJtli un 'l'..X P~ltQC ttl'diOlogo' nQ 'lQ olVide~pues'~:S h~ mejorn::taoe'~ -q:e. no pRHa:r pur filbG .det.al,le.s· * veees simples.

li'REH m 'ElS 'la nemobeG:niap8ra~ II! Freen e nda:

.. RitmtO

.. Ejc

Ii lii,p~lt~'Qfw~ <. Isquemsa

• Infarto,

'I tnt~fv "Was

Erecm neia

Rl!QordeID(}S que In irecueneia- cardiaca normnl lestaentre 60 ry .gg.laddml· pOI.' miI1U.tO. Sa. Ullm~. bradica:rrun cnando In rr~uencif1 es igual. Cl mener 'a: '~5H Y 'Wqu.~r.:f.'!rdia igual '0, mayor

fm.

En el tr<a:Zo d;el Eca, exlste un numern rnagic:o- que: es ~O y H1!ls,ruultiplos: 30Q·].f)()cIOO-7fi.,60·5D E' .. ~ dseir. 30011-. ;30012 [ei~.c·

N6tese quO' el pap.el de-l.EOG esmilimetrado:y q:~le eada ;5, ,mm .apareG'e una _raya, maS! grucsa. Deesta mansradebem:ois i;.1;nn,a:r Ulil QRS pre.feribl.G:m.entt; 'QUe '!,;()Jfi.Cida con uno linea 'gruesa como se -aprecia en Ia gl'sfica, -ali. que illla.mare~ ~o:s 'F{ y cada 5 mm cliirenlo'E! ~10()'1 QiI)·100 -75 rufst,;a, enDon.tr~r

ii :eiigui-ente Q'RS @1 eual nos' dice 1;11 Ireeuencia eardiaca exac'[rol que eri' nuestro ·ej.ern.pJo es lDO.

J.,Q,u6 b..1l.~er s~~l QRS quo .siguQ nQ ceineidecon ®n if· n@&\ ·g'l'll? sa?

Dc 01.)I(lV((I lamug[1'l de .lo~ nU.l'N)'.:toB; aeade tl nuostra ayu, da, S'l 'e~siguien1ieQRS eaeentre HiD '1,10"0 cada mmequivalea lOJa.tidDs.ya que 150 -·100,== 5,0' Y 50/5, = HI,s~ el QRS eae E!nt.r~ 100 y 75, encllll, .m,m. i8q_1Ulvu.1~ ,n',5 lntidoli>. ~~t"rc 75 y eo selDin 3 h"l,(.tidOs par mm yenu'e 50' y60. 2rul1J.u(ao PQrm:m .E's. decir mao Io que hay qU'e hseer IE S ,apncar una &OOC:il1r3i re¥la de trus asi:

.Entre 15Qy l~O hay 5 mm •. esdecir 150· ... 1Q(l=50. Por.lo 'cant~ 50 I ,5...;, 10j~'ada;mm, equivala alb,(latid:os}

llHl-15 :::;:25.~ 25 I 5" ~:~ eadamm 'e(JuwaJe a 5 .. Ya;s,i s uce'::i;lVamen te.,

En el s:1.~iente e:j,e mp]o Ia freeuencia es 69

F'ijese que hi 8~g!U~da . .R e,;sta. entre 60 Y.' 75 (60 ~6·3 ·6? ~ 6.9·72 ,·15;). 'El$ig:lillt'lr;j.oo eSijUl€rma ayMda 'a. €I11:ltel1d]~rio m~jo)'.

~:!jt~ m.~itOdo 110,~iyve pnr~ ttdcula:r. Ia f't,~cus;n(Ji:a DI!l~:ndo ~\':lr U~ ti_tJll!O ttnlly. irregul~"iOQ,IDQ en Ia fIbrffihtcidD :fil:uricW:E!.r lI!If!t1 .... iI,cl:eb.tnie) }~ tamJrOlXl sir!;}·c 'euande .bL £re:cue.ucia .. €iS rna";' ~ 190 POl' minute.

C.miilldo la ft"eClliiHl!(lja es mayor ;a 15.0 ~irn'plem.e-[Jh ;j5t! debe dividir l500pol' el nu mero de mil1me~tl"os:

:En. este ejiemp}o hayti mmenrte eada RR: 1500 I 6 =: 25'0..

I~~ a:~ 10, fO o~ ~$;WCtl~'Q es ,2 so; "

C:~!ll':i,q!.o Iii pacield.e.·He::t:u;l: 1:1.0 tra1.o muy m~egUllar como IIllufi!leJ;!'W;!edftr- en la flbl:,1aci6n l~.uli'tc'Ulra:t'" lo.mds· ;M'CoMID:milu.· bm~'l~i mirar 'el m~r.gen blanco qlle ~",Oll('llC;.ntra on iuPU"rt~ 5fa'Wi!jariOI" del papel delEOO, .an'] notamos que eada -, 5: Unea~ It,f~,,",!!les!ls; (e~' ne;!cil' eada 5, mm). apareee una 1inea~ es d.OtU' que

cuando e] tr:am, se toma en condieiones d~ v,e]ocidad ~s~6ndlu de 25 mm per-segundo cada Iinea sobra 'el margen 'blanco eqmvalf! a un segundc, En este caso eontamos el munero de ClHn'P'lej.o~ 'Q~l.S Q'tl.e jmy 'en 5 .!iI,e~llndn8l .Y Iomultipllcemes por 12,0I!en !$ ~egundos y 10 mu:!tiplic~lJilioS; por.10 paraobtetli(n~. .Ia frecueJ'lda en un minuto. En muehes centres toman. una thwjvari6.~. mti:s ilB:l'ga usual mente UU, es10 facilita l~

tom:n de la frel;ro,e.llC.LIlI. .

Bsoo metodo es In'I.LY 1uru::act(} Y 'Po'r ello ,wju fI@ resorva para eases de fibrilac~6n a uricuial' .

. En el eje:luplo anterior hay 16 co mplcj.O!'l· QRS en 5 segundc$ lo .. C,1JJoJ signiflta U!n~ freeueneia ve:nh:..iculnr· de 192 b:tid~ pOt' mitruto, (.1 X 12 = 60 ,&cgu['ldofi~ lA" 12;;;: 1~21ati.

dos l minutoj. .

EJERCIC~C! 1. '6CuiiJea III .frec!Ull'ulicia v:entdcl'ila:r eo el sigu l!ente t.r,a,zad.o?

• ;ii' •

CAPIT,Ul'.O TRES

Ritmo

El.;ritm'o. de mmFie &1 ~l:aoo.n. h.umano 'Bsta d0!do por el NniJr.. ~i!lp!j1.lJiclJla;r·. Q' nQf.l~ Ifrin.uaaJ. (NS). ,E; NS se eneuentra si&_I,iI~do en la lJal1"ed pmi'le'nor- de In uucicule.derecha, Se conrtM' a UDa fmoecueoe:ii,a de 60 a 100 Iatides por .miauto, pero 'p'~edc osdIal' a:ua'ne:nta.;'i'I.do n d.i9milluy~ndo I::l!U b-eCilwncia de

.' pares ~egiin cada :ind:i:."iclluo 0 an.t,e factorcs C01lilO .eje:rci~· -mil,' desearga adrenerglca, etcetera .. Pero el !:Oration. tiene . I!1tomarismo y el heche de que el .ritmo sea! dado porel, ~S (;~ple;u?ntc ee d~b~ ,1lQue I~S l .. A fj.~tr\,mtUPl. ~ua ~.f;i ~i~PlIl.t:n rm"'is r.a.pldo~ de tal 'forma [JUIE! ~J este uod.o ae;ltl de disparar li$l' cualquier raz:6n quien Hevara el ritmo sera la e,I5U·uctu· m, ;q~.e Ie .sign 11J1l brd,en. de- r-reGuel,.;:i~ Mmo !iltl \te, en. In ai-

r:1,il~n:tl,;l t-1l bla ;

Al tomar u~· BeGl. erin. :r"i:l:!C!,pec~o. al ritmo-, lo mas :hifparlitnt;c e91 "saber m elr-it:mQ J).redJomiQlul'oo Q' d~ b~se'e·s. sin~j$'fj.·l o no. Es decir dehemos 'buscer las. undas .. P., 8i encontramos !tue hay ondas P'OO igual morfologia antecediendoa un com~ejo 'Ql\S decimal que ,1 ritlnn d~ b~!e es !ri,nusrur cO,m,o eu

1 .. . 11

e!L sagU.lent-a' eJEi:mp'Q:

(};bs.efVe que ~'t,C& .de:c&da. IQRS hay ti!ll!8!.. ItIP.daP'yijti:JJe· rodas, las P :f-le:m!l;na!II,~iHneia. similwt"',.

81 en ningu~"Ui! ·dair'iva.€ion apn:r~ccn o,ndJis P debe:mtls OlnH1!r~aE ~l i"Q'~ £:ormp1~jQ6' 'IRS ti,t!!l6U !il.D. i;n,tcl7v WO le!;;: I:"l!m; entre .Clili(b.R,; SEl; 111.100 qllJ€ e~,R.R ~, regu~a[' (;(wm:lo ~a di'StaIIil:" em eJ!tre ,~cl!8i, :R es igual.:OJ east. igual y que .e£;' v:ariablre euaad.o 11.0 .. La a.~!i1if!!liIo1,A d~(lindQ!lO PIll:IIl IIOil ECGm,iis RR vrunabk son aitenDi'ii dia,gICl6$tieG~ d~ llbrUa~i6.tl ,~uricu:lw:. t.\.d!e:ma~ se atplioo.1a1l1 las oedae fmintis€was. Sfil l7ieqiU!iere'lil eSl((S tres erite.rios p.a ~ e'l cliL a g!J);.)sti~, y .nOI cl:Bbem.os COn:fS..ar.n05 ,~o:~a;m~mtf!~ c:n ~AS 'OndJl!i f:, pllns i?flln fr~li~ncifl 1ft!!!. ~~Jl1~H:Ilnt9fl C'orJIfu:nae'l1 ·iUi.n 'tr,!;'\,oo vi:braclo €:0:n 'DDdas' r m:i,n~!i;Cll~IiII:S de rib,r:ilaci~EI! ...

E'll los ~n:m!.!ldo;s anter,io'res no :818. va DD am P; es ]lO,toriam variahi lidad ,deW RR: y sa< ve~ Ull!SS Jleqtl,efta~ .. Q.scila.ci'~nw. iRe· gula~ a::ntesde c.m:la QRB que .conespllllclell a las anda.s f.

~, .' l3' sePtllooe'll. ap£leciEll' ;mejo:r'Gon Ia a)'l1l~ de liil1!:a~u.:~a.

h~t'l'a[;ruelilta 'ut:i} p;~'r.a. 100:,1" el EiCG. .

Cuand:a a:paR::icen.. ond'a:s P d.e a'8(.t~t{) n,i;n"tna,l; pe1'O e~ I¥r tie;'JfJe" UlJUll .li~eir~ v,u;d~c~6.n.. piil~i'blE';mel~l't.e I3Bt4'Ul'l!OS ,ante. Urn;!) "'lmt~nia ,~iiTI~;l):s<1.],Esta e~li!RU -munwc~n .c"'I)mpll.ettl"meni;e nsi:01l6gi.ca;1 m:utho-rnrus, freeuente Y mareada en minos y per.€lIl-fi;S j6Vff-n~ pe:n) puede apame~[' a. ~lu'i!'lql!l.ie't eda€1. H.~,

Q:.ci!~, ~hc:r.nQ' de ~1!J~c:iR! l~nI".d·ifl'~ Imts y ~a~idu {!lYlE! . maW.nan (lUB. Ia re-spinliclQu, llll,Er~eb1rci:a 3]MtUelil,lt.,l ,(lu·, ranlw"la Ins pirncioIl. y dis min uy'e· con' la e:;q:rilira,ci:orr. Como nxru;dRoemDMirnjeB. dig,~,unos Cliue' la. INs}:Ii ... aci·on lNcrem~n'k"l:.

In,V€. . .

$~ ~)mi~da a~, '~Sitl;.ljd.ianw CJL~I@ ooh,sub~ lo~ t1!xtQg par,p. ~pmlillld!e:r 'mas, :!! projf!ulldldadtoleoli~.c(iruientoiea .1u~ l'ffijtm.i~1S 10 tJ;'atlSil:O,T'OOS" Idel :ritm.-e" Ilea 'It'a~ru-cmosb['·ev:em~nh1 Ia.s Mml:111as masfl:"OCl]enill~ en 13 e0.DSlI..l'La del m.elilruo gern.ellL,a1.

l;;mg arritml:a,6se· [Jllle~len d-asificu ,en .bra:di!a..r.r.itmiaii. ID W~~n.:.iI::mlas d.e .,aeuerdo at ,S] ~a .lttocue:ncia esraenerde ISO on ~Ipri:m,et" ,~ 8D (')1 11Jl:9,yOr dil 1.00 p,!ll.rll e[ tle,gt1ndtil.

;D,B igllai ~~~m.a se cbli$ii1eaXI. enslU!p:ra''III'len't.:ricutlar:e;s Jl V~Jlif;r~C~Sl. I..u p;rime1:'.8;$, s,on 1$ ,!)j'rigm9t1!tiL~ pOl' uncima dliJ' ulldo: AV y las ,segundacs pm\' debajo d,o CSW ..

'En ,de c~ de las tllguiltmm ISi!l ~ pued:e U!IIiU~~ La &1-.

gW~\Il.ieguia:: . .

TP,SV: 1a~a~ ~arwts~r:ca sl,IjP:r.3vEln.\D;iar

I~ ffI~'CiIO" '6i~.'

ARRITM1AS SUPRAVENTRICUlARES~

.- "l'aqnic,8!tdia sieusal (1'8) Flutter auricular (FL..l\:)

!! Fi'bril~i6n. a.urlciilirr (FA).

,. Tnq1.l!i~ardia paro~at:ic'a supNI\'entci.C!~'m~t- l(l'l"PSV).

"l\,rlas ]a..-5 anteraores .son taquiareitnrias supraventrieu]!if,Q~.'

Exl1·a~.ist.oies su pra ventrieutares (ES V) fI!l B:l"a.iica.rdia Slnusal dBm

,t Extraslstole.s 1itc.nt:riC"Y]a,res (EY)

• 'I aquicardia ventricular (TV)

• lilbtil.aaiiin ventrir.:ular (FV)

rQquic.artlla' 'Sl11u"'af

Ln. :n-eclU(Htcip 'iJ~djO(:M {I·t;i'i;;UU. entl:sH)O y .moo la-th:lo!:1l pat minuto, el inWrvBllci RR· as ~gula.T' J "hBi,.. una Q,n:da: Pi wlonn~d !lIJDW.'3·de cads QRS.

Om Ia ed~ld·lBFC mitrim~ 'l:ieJ,tdEqlt dismhtuii. p~ 10 C:;::U~IW s~ usa con frecueneia lao s~guient~ f6rmQla-:

Fe Mu~· 220- ea~d

Quiere decir ~to que una ,trooue;mlii\ ~e . 'S(}:polt.minutQ iSugi.ete ta,f.(l:lliicardia. sinnsalen pet£;,il~~; iii ~~!lhRoS 0- meUGS per-ol debe lrIus~rsei otx·al.u:ritmia. en algUie,n .Qe·4Q, 6~ma.s anos,

• La T5 se pr,ese-n.ta en ccndi~nes .&·'~IDt!;B.s· eomo en neQmutO'Fl ,el infitnt;est :ej ~i(llo, a.mi,i·lelH~ ~ ,o.xmta.~,@n Yo ,E!fI1.r.

JOJN1ft! 'ootidianas, en s1.t~uacioneii,,'pat·{)~iiginui~omoen ;.Ug~)no ,ea~)sd~ ·lrlfart.ode lmioeardio, estados de b:ipermnawtl; . . 'l"l~nll"l""Il''';' h '''''1'''' Nr·r",' ·mR'" "b'Jl'i""""" ,t~~·";6'n ·"hQII'iI;"rl.t..i:ir.'>e"'~;roi"

, ;;E ¥1'II.I',.c... ~,~ '~, ~_lU, '!Iil~ .. ~~",II, .~~ ...... ,.,,~;!l __ ._~ ~ ... 'I:;!,~~.:J1 ~_.!"" _:!:, ;~ __ ._

:Im:em~!i" e:~bQliij,' J;lulnlQi:l:\lre: inHUfiQieO'C::1a, .t.i»:rdiactl.!. 01tr~ l;:3!(lJ sa impOlr1;arrite son lo~ f~rm_acos ,eo.ma adrenalina, n:~tqR'irut, ,eEedrin.a; iso.I)nII'1::er¢J'I.ol, ,~albu 'tarrieol, terblblt~li:n&. hlclGl~ina";l el ruoohl)i I la c,~fe~n~ y ~ld gttrtnl(:l,

.Arriba se ~p1"\E!.cia tma TS (Ion ulWiJl'{Jde 140"ptl.f miuuto, (Jlfs~rv~ ~lue ~J R'R. e;s: regul:m' Y Q'4'-e. h.ny endasP :ante~ de

~~QRS:. .-

~.elejempl,o an~e'riDr ,fl.e v.e Ul13 TEl 'CDh ft'ec~en:dJl\ dl(;l: li2]~ 'le:tiaJn!'li lj·[)r mihtl.I::-l)'Y- Dnda:,;; P ll'l'ooedien.ic.'jtI:· C!li.da Q,RS.

FI~2-r AUffculat'

"~lea EC'G ~S: impol"tan~e ~nf~l"enda.r la fibrila.c16n a:1ITi.cu- 1Ifi~(Fj\)d.el ,±1.uuer !auricular (FID' ... A). Amh.a,e i5C1U taqJuiHrrt.1~itiB· .8up.raveD.tricuhtref!l y. ~uedien ooe~j'fltir"' Hn e~ 'lFLA puede;o -a:p;;lreQe:t'·l~~f . .(ll'HlaiJ!· 'P' ula,~rUseulas. que Bon TegLJlscr.as caD, ~~JreeueJJ'e~tlj~ntre 25iO'y 350 ~joJmiHuto. AI ]lega;r al.nudu ~;!';s~ Ib:loquenn Elln tUim,.rchl!cill.:n2 11 .. 1,04- ,1\\ 1, de'm'!':Hlera: Qjtte ~e<:'u:.eIJ.'C'ia ventdct:d.ar ~ij, I~ m. itad ,,,,1 a ,~,'lIU;t.a,. p~~ d~ ]~ Jt~uencia. auy.l.cUlar"P{)II" ei:~ufllpl0. ltll1]p3ciente fIDIl ifJuU,er y

, fr,ee-uen.cia aur icular . de 3:20 con l,l~(jq.ueo 4--: 1 'tendl'a una , 'en~i~di~· pu'ls,o .. de SD Intid9~ p!f]f m:inuw· .. I:rl, inr.~n'~~o f:: '; :piJ.ed-~. $o&r llergultr ol .... r+egul~J' p~' en gel1i.~.r,;IJI;U: no ~ ti\tn ,il;.r,eguiar, COmD en . .la, FA.

En cs'te esse b: B'€(!ue,n,cia VE!11l:rir;:ular. tlli 150 rnientras que Is.. .frecue neiasurie 1J1~1' C'S, de 3(lC.

En ,el eJ~rmplQ nntm.i)rb~y una fr,ccuenc:iu ventrieular apro~ml:ld.a do 6:", y llIlafrocLIJ€nciu, '!3.urk'1.l],br aprmrimnd!a de 250" ']0, eual qru'eJI!'e.dec.ir que e1 node anricluQ' ventricular (NAV) esM tUlciend;c ,8d f.rabaj"o dEi! fil.!to Y" po[' in 'tanto 'por ca.d~4 lutidoo ,;M;tricw~~.oolu pe.rml,te el: paso de uno (2,5~}4 :: :62.,5) . .P~l'a cal~l<'lf): '[3. frecnencia auzieular' ilplita.I;Do.s e] :miSH:10 conct!pto' deSE.!',f'iw en: el'a,pall"tado de Frer:n.encia; as derSr en e] ejelllp16 '~DtcriOl' bay' 6 m:m" ~ntr~ eada.onda .. F. " ~.e:a loOO} 6 ,= 250. Recuerde 01 R ., R iIlo~ da Ia iro(lUenCUl :vetl.Jtnt.u1ar, 'm~e.ntras que el P ~ P nos ria la ·frecuellcia. a'uricuJa1" cua'lldo h~y ritmo sinusa], a~i c'omQeLf .' f nos dMa la .frecu.en.cia RurLc'ubu' en In,F:A y'~l F' - ]~"l,o haraen el FLA. .

La p.rinclIlltiil _ca,t]$8. dG F'LA,es 181 cetliiOP~!~~l.· i~:q11!,e:uWta;, .,PftO taP'Dil)l.en - pued!e iiJpa:N:!cel' eomo ·compU(liuilOn de 1l1ultipil~s', pa!tologia~ ·.a~das,~, 'i'alVl~lo~~Htit reumntica siendo la ., si~ mit.ral una d.e 1I:H,; 'princi:pale$: (',~1,l5.a.i;, :I;:romboe't'l'lho·, -~ •.. 't!1 p'llbu(ma~~;, .y 'enpUiriientcs QU6 reciben qul.ij:id.ina p,lJrr.a f1 f:ratamiento d~ unA FA Las eausas de·]?Lt:\ suelen S6Jf 181" tro:i1.airEISa las dePA ..

f Ji:t'JlRcIQI:1 AYII"icul9al"

ms:' \l1'lH a:rritD."d:u m.t\-tivall'J.p.II te 'f,reL;'UQUW en m,aY'ij,reljjl d~ 60 --; ... o:s y-. :reca.ract~riz~ ,c;n.}:!lE:CG ,[!Qmo ya He- senaM,·'Con ante,~ rridad,· porIa prirE'4nda de onda,s. f;. RR va:r~bIe y no ,ap,(:1:~~1!l11 'onrltp>P d.e ,ml1pel'a '~'egU w. p~(joCcili~ndD ~, c.~,.d !lJQR;.,~.,

,El-rilmo de 'baffle es una !FA. sl» emilargol hay 2 IBtid,os diferenteg, Q losde.mas q~e SOn ,e14° y el.'f~"(el ultlmo).,Esto~ la,cidos ;s.e 'pruset'l:ban 1,l:OI' oondu>coi6n. ab,el"l'3.llte y ae ditereneian de" i6Qitltl'l:u;:cio.nes vfoi!':lJtllic'Qihr!i'e.s plrlemarbJt"as 01 e::k.traID~tome~ ventritmlares porque el 'QRS es es.t¥echo y parque '110; h.nY'.paUB~. 'OOtfiJums:aooria,

JEl'li. cam.Mo ,en el sigaiente ~j~mplo hay una FA peroio!:l

~a lIreouem:ia. aurn.:uJw.' suele ser In-;,9.,YO,[' de ;) 50 contraucwn(!'s J:jIQtm'inul[l.'Y· .gen~l'al~n.t_e J1a. freeueneia \'entl"icu1ar as. '!..naY'or de 100' la.tiduf1. pl),l' m.1'nuto" e-specia]ment~_ ~niJ,di· viduQ-s que no reeiben medjcam,ento,ij que r~uoe':n bt fr-.eCl.l~fl-

cia ve'Il'r:Jcieular como dI'i~i tal. .

ICon delia fr-ec"Ilcncia sa puede .aprecia:r la c~xiste;nda d~ l~JL.~, y EA en el traaade cl~dl'QcaITlicig,'riilli:XI'

Son esusas de FA lao valvulopatia mitral reumatiea, Ia hipf!·rteMi6n a.r'tel:'~al, IDa ,enfc:~meda:.d, cGronaria y 'f:!'1 .hipc.rti:r.o~dis:m:a. En (Jo.r~Ollla~ j"6vlentm, gin tmfe:il"nu~dBd suby.~cent~ sepueda presentae In FA sclitaria que se 'mani.fiesta pot l!piaodioJ5 p'l!lrroxis;tioos de esta iU'ritmia eenuna 'durae~6n' de hu'r~a Q dis,s. La prevalencia de FA. a.u:menM cen.la ed,ad y ~e ostima que cerca die 8% de il'~l'Iona~ mayore!ll de 80 Ill_itt»:! p.a.. decen est a areitmia, Ia .cua l 13.[6· eausa important.!l d,e IJlmholismn oel'ebrat

. -, ". - '.,

It.iJOEI, O,'~ Y '7Q. ion difetentc.9 y ,~e a it!be'J1, B oonttaccion . 1l~u1,l[r ·prrematur.a (CVP), 'C:on p.au~ postextrasiseolica.

D!W~ 'rasro dle .FA tonmdo ;~n. I'St d~Tivaci6:n Vl.

& ,esie easo se ve n lasondas f CO~.ll na freeuencia aazi¢Ltf~lfapl'oximad.a .~e ,4;;.30 .pot mmuto, (Hay 3.5 mm.errrrecada I', ,V500 13..5 ~ 4".28)

,..-cardIEl ParOl(tS j'C~ !iiUiPraV!:!'IlirJ!I;;ular (l'PS\!)

~J!J su ncmbre 10' indica .sc'presenh como episodies p.arcJxlsticns y es un mot.ivo de censislta freeuante en las saI s del urgenciaa. En .e 1 lE Oct so eM.' !o~cwri1:: fi.l?O.l!'" 1Ll1'!! d tMO 1.'lli· ri 'lsI' r.egul~r 'Con U,UaI UeeU:C'n,ci:u d,~ laO 8, 200 eontraceiol1e por .minuto cas] siempre con. una.eonduecion AV 1:1. os ~ tjir que la freeuenela ventricular 0 de p,ulso e:; lgual a.la

I t\ut"j'ii:w!.lf..

En 13,1. ejellu:plu an1t~rlor.' ,Be apr'ecill, 'Una. TPSV con una fl;e7 me;ne:ht de 200 Jt .r.uln (1500 17.1') ,= 200)

Sa prssenta en peil."~O.!ll!:l!.5 sanas sin cardiopnUa do base, poste!ifl:F 3 illgest:.!lJ d~ f.llcohnl, ~aft!'(f1a, e-:t!trea, ,emoeionu.l;

consume de. ciig!lni'illo.. Ta mbie;n, se puede. vel:" on paci!l1!Iltes eon ~:&o:d~r(litl;le de 'Wolff Parkinson White. 'fK"f\ e[lfel'lnedadi eoronaria i in't~ox~~ll:cio.lll di6r1t·;!i1 i~t\L y d~toli.jcQ'Si!!;.

VB

En Vo 'i\J/e anreeia otro ejemplo de una 1'PSV 00.0 una Ii-:C de, 187 x tnmn.

EJEAC CID J. ED e1 sigw."ie'nte·eJernplo;·I~Que· ~rrjtrni.~. es "1" '1 'F- ("I"')

"y. C:UJI!. es a v.

eIU

EJlrastslaJ._ supra ven1rfcuJarns {'ESV~

Suoombre mAs ,Con"ecw es Controoo~6n AU.!ricuIar. Prematurf.t {CAP)" S01"l eeneraeeiones p.r@ma·t'Q.:tai:lq~e naeen d.e, UI:l (QCQI c>£.topico ell. ~a!!i aur~cul~s" .~C! l't'-lCOUOCt.Ul. pDl; 1ft . .I~~encia cl:~ onda9. P dE!' .morfo1o..gia difetente.:;!. Ia P de baae, iI~bruidas POl' eOIrp1e.jOd!; QRS de .aspecte similar a 10$ QRS.de base, Otra cu):'.RC:ller~dCfl!. im.rmrt~ta os Ia ausenein. die, .pfU~'S.Bl compen"atrn'ia In Icu.d auele ~!ll~Ill,r pl"e$Cl.l~ 'en 100s !Qx/f·$$i$bole.s ventrieujares como so "!!i·er'. mas adelaute.

En e I ej:e:m.plo unteriorel CU3l"tO comph::ijo 'BS. prematuJU, !EllUnqu,El el, Q.tttS .i2iYi P~l'<liu!tdo ~ lo~ dcmEi::; ,t::oIDpl~j..,.8 • Ia if es i'[il:mnte !O' cual ,8Uglere QUe. se trata deuna CAP,

:En. '~1 eJemploa:n ~eriQr' vomes inieiahne.n [-IE! d os comnleJG ~QBs. pre.ee.ITidas de onida P _y luegn epareee una onda '"'f;lX-

~~ qu@ es. I'!;eg~ i,a ado unn la_rga; pJlUSA pl1'l'al uego :ttO!:lfH.It. rec~'l" ,01 .ritme -de baseneemal, L~1: UDda. "ed:r.sill'll;~ d:t)nomwa· dn. -,po ,simptemellt.e es una contf'acci6n prematura auricular q,M.~ UBgo. .am Nodo AV Y' ](:'1 enc:,ont-r6 e!\l p.eri!!lflO f:etrnptnriu

1,0' cu,ul eate,P- nO, so t.tanswiti6 iIl!' 10:5 ·verg,t'r.lclIl.llo:s y por . ~o .ne se prod~~jo lil dcspolacizft£i6n vel1tr~cular. E'sW r~n6· m.8"RO ~e conoce como CAP bloqueada.

Bradlti!lll'uia Sin.usa]

Se diagn(j~ti~a (:'luando:ha~ 'UIiJ ritmn d~ 'base elnusal 'de: m(lr~ folo g:ia normal y la free uencia es menor de .60 llEl[;ido~ pOl' minute. Es un .hn.naZ:,go. Ireeueute Y' puede ~C!' indiic3([O:r de buena flBlud eome ,PJ1 doportista.& Ci~lJleu.e't.i!:ildinari;9B .. Sin embat'gu puede se:r 13.. prim~rH manilcstaeien de una enfermedad dslnode sinusal par enfermedsd eorena rja, Its COflltIn en:·.Rudinlt~Si eon jnraitu ugud-o del J!1l!16cardlo Ide eara .infa:rio.r eonuna frecueflciili de (1("- 'Q' ~I11~ 1Ir:limCl",101;:s24 hon,,,,!.. Bn esta is:i.tu;:n~i6n Ia brndic~d\ia es reversible a'medida' ,t[l.\E~·Hl

paciente sa t'stahflhm. .

En. genera~ las CAP aepueden ·v.er en individuos sanos,

, l' I £_ " .I. k. d" 'b ' d •

po.Hw:rlora a. l!!':!.gest~ (tie earema Y 'l:abaeo, I e, '1, (li a esu.es

:Qlillocion,al y ta mOl,e.n I~ P~(!:~u'oo~ eon cnrtfiop.a;t.ia de base Y' pusde auteceder 'al ih~'SEl.n·oll.o lW UiI19 taquiarritmia ,SUllI"a;~ ventrieular '.0 fibrllaci6n. aurjcnlar. Se presentan en CU1"ClB. de In mi'tRd de pa,c:ientQs con inlnt"w ~g\~d:o del. miot;:ardio.

B-r.adlrlca:rdill !1!linus.al. Eon 1\"(l.m.len,oia Icar-diaca de 50' latj,. dos, )lOl' nilri.ittr.il.

Fnrm_a pa.:roo de 18 _rrM.licci6n natural nnt.e ~th"ub]l vagal cOm:o el n1~,~e', del seno narottdoojh.t p:re~i6n, ooln~e B,O'S ·glnbos oeulares, 0 fa maniobra de V ~aL~a. Ti:unhiim puede .debc"N;:,e a @fe,eto fa.r'JllaCJj16g~erJ 'i';ra.fl la- ing:estBi de digital, 'baeablQqu(!lld"bt-~;S~ mQdina" clollidinR~ ve.r-aprunilo, diltil-lml1' entre ntros. 'En enf.et:'tllot"da,dies, m-olab6]jc!ll~ \-.:.(l;mQ ·el ·hipotil~i· di~mfl ,y la hipcterrnja,

;f3e ',D:p:te'cia; bradieardia simrsal eon F'Capro:rimndn de 4'ffi" minute.

EJERC1C 10 .J" ,i,Qu.e a:u.i lmii!ll as?' 'Dm

EJEJlCltlO 5. z;Qli:H~,al~rHmh~pIiCdlJ'mina eQ este EOG"?' t~" '~'

E..jEFICiCiO 6. En eoJ tra,zo.do slguiioutt;! debemo5 diferenat entre ona taquicardia s:musa] y,iUWl, TPSV. ;,CluAJ cs '1 '11M que?

i;JERCJCO 7. IObse.rve: los 3 tr8.~:ad.os slgliientea:, que cQr'I'espnndeo a,pUJcientm;, dH'erent'l£!s ,,y ,ba'ga ;BU diag- 1iJ.6sti.co en ca,d~ ease,

ARRIT1I.lUAS V ENTR1CIJ LARES:'

Ii.iil:S eDntracci-on.o~ Velltricyla..l.'ofJN ptc'nllltUrfI.\Iil {CVP) ~omu.n· mente deneminadae FTxtrad;3tawH Ventl'jcuiu:r'P-sse caracteI1inn 'pOl' hi 11l"e::5;encia. de QRS ensanehado y distorsiemadc quo ndO'pta lElIIWt'fhJO:giu. de bh::lIl~eo de ram'll,

e

-

Arriha en AB. if C se ebservan f:'i"{is formaa cq.m~m:eR do

fl})i!\;rSC>I.:lT lU'I bloqueo d!~ Rama,

~.jo vemes len Dr la ~orro]ngia diel bloquea de fu'm~ predomin:i:o, nega tivo, mieutras que en V 1 y V61 ]ifl:

N\LII~".!IY,U,,!.I.. es posi ti va ..

J:n '81 np~rtaoo die Intervnlt'll!li 1l8hl,~ri?mQs en detaUed.c l!1"bquern:i de l{ama Dereeha e blql].iel·rl~lco ac~. ~] ~~t;u,dian·

:oItJd,ehe c.014Ecen;~ra1'fle en la nJo1":folggia. de' bwqueo .del QBI • .:pal'a. clari1icHr estn veamos 'el slguiente eje:mplo:

1m!1ll.,gill.e~e 1a modhiogJ,a_ de un mut,li1lmin~ p.usihlemellte, mgo f~mQ; oatfllp"[i!·. I I ,l4d B'U l1f.1,~ rie I'tQ u llll. ea besa '1 es 1.1.11 ccj: ajpto ganer-ieu. si '~PJt1l!,OS: un perso-

" -df; a"Si de. manera aialada por ejempln n 'Ullllt igla1sim. ,cnt6.Ue~. :11,03 pID~cc:ex6i. exl-rafl,.ilt, ,asi come '.Ula. CV'P 51~ ",,r,(:1 ~ x tr3na oWil.~,d·u de base predornina un iii-moO ~,~$.l~,

V!:!~.,w.me'nite ,hay una ;p'all&Ul, com:p'~$a 'Q .. rin po.e:tie'rior U!

mevp. '

Al]cngut! no si.e'n1,.,.t'C'. es ftie.CiilenW que lij,l e~t.['lU3£stQ.Ue adopt.s unapollll';d'adl d!tfe~nte' al qBS de~ oose~, ,e~tu es SI kis 'OOJPpiejos son vosit!ivos [a extr.asistole :tendr,a poiaridad de' J)Ndaminjo negntiv,o. CDn=I;Q. :M (lti'ilil12lF111,a a oont;nno~iQll:

.. ;. "_-¥''';

"'!- •.

.' t.. _ ,_:

Si hl ICVP apareee en moo,i,o de compl1ejioo, nega t~~s e8;'ta eon o-eeuencla ,ad!~pta uea paluidad positiv8L

1tl'ii

s~ b.bl;.. d' hi gem.i-n19.M(I (luu,ndo D.pa1fece una C'V'P all~nand\o lain \loa C'olilh(:1ccim. nrortmd. 1'41 '~,mB arritmiafre·· CQlE!mt-e" aunque no em;luaiva1 ell pacientes Cul!l juto:riNl:dJQll' A..t .• ·1'·

lUfPta lea.

Sf.l.d1cc qu~' by trig.mt1,tni.!;;L1UI' cu~d,t) ap-!U't!(f!l'l'I"I, a~s eentta,ecion~ nOi"11Udle~ y la ~a as mnaCVP' en fm-m . c&cli.·· IAl OOIDQSe aplt'eci.at, ,aJ_ w~~tinuaci:6n.

A v€!:Cii!spu@'de h.ilW .ma'S d.e l]:,[l feell 'en ,I!I, vlilnJtr:lc,Wo .!l~d_al ,Y ,eD,mfos CMUS; arPjll'\[!;'eilll Ic:o·mplejw QRS de ''''3,·' 'a',. P1orflgllo~gi.81g. :9, ~,a cu~l Sl~' ~ed.'e'nliJmina e:dra.sir.5lEonaL DnitQJll1t~F muj't:itncHl. aUJlql!!e en. reill.idad ~i,i. tom;id.ec1Ii: ,WalJ! . e1 t&:mitlD co:nlU',accw'MB V(!'D,tr~cwi!oo!:i J?:rc;m,a1;.u.ffl.l'!ii

'~(li~1!I111if)1ii'a;5. j:'i"8; 1\I,'Im aunque .. llosibl'eme'ut.eLas' CUll trBtlii-cione8]. prema,mr.as pr.a,vi,enen de' sinos dD'arentes en' el Ve:i21;rurretr~,o~ n,~i,6n q1l1e, ffntrs:n!'L mayor riJI!:!&gp. Icl!.e desnrl,"lIl1l!hn' '!,llna ·nrJ!"it. rob! maUg:nQ c~m,'" fiiliri.l~.doo verni::rlcul8l!". tnm'bl.en pYIll!dc. ~"'Ii;r que ,Sp.a1!f1iD:, :iCllofocOi pero co~ p,o'JilllpleJDS IQRS de"diIs" tint~ :m!!)rioIQg]a., '&to S!e. Jlte'$enta ~ando el sistetl1n'dE eou,b.l~ 0~tA,~11Pl!{iodQ' l'{dfractari~, 'en el!n'Cllm~ntfld~ tt~ d l_ ,e,xtmfiliSto]~ ~

'En el Etb:r.\i]m~ 0j·!;!mpl~) ,Ss Zl~,dit~ t~VPB mql'JJJirn!o.r~, , deci;r U\1iIY 5ef;ill:f8 menJtE'p:r>Q~elloen del m.mmo l!3:ltiO ~n el ve;mJt£$cuhk

D_, bi '1' 1..! 'L" .,'

.IClI.' .cam " W .e;n'~ e]err'lp'.;ij! ae auajo .!1lif:!' a pl:"rt"£~a una. .ffIll"lnl-

mi, [JioU:mJii1rf:a, COn 3 'CVP de mmotOgl,g rlif~r(mt~.I1o",ibl~· mrnfije: ~lehld~, :1;1, QlU;e''W:!a:y vanoo rows 00. '~lventri9ul10! di!"JI.f.t~

~~4o.' ,

~l

Mt:JrtQIOI:Ji~ dQI. ORSShml~Ear £iiI QRt d", bt'tse' .

Muy C!ifefeliltlil!'

I.Qual 'ElI QH~' d!(,i. ilils~

Oener·almeille La IIXIla~ida.Q

i!:I1 ~rdItHi(l ~~ reflere.a.si el Oi~'lcS <as: -li' 0 -

Ensalleilla,d~ lEn OV P flay morfolo!:li,a dEl bloij~eo dEl ~ama

~~----~----------------------~--~~-------------

iLli CV1P tiene un ,QRS en!ii!ntch~do (.'O~p1c[:amenm dif,,lien:!JC ai, QRS dill base, con, mQrfo1ogi~ .cia bloqueo dJJ rafna, Y pr6sentSi pausa cceapensatoria, En carnbio t<1 CAP' presenta 'lUI QRS de murfologi3 es ll~echtl ,mILl 'i ~:111L'ecidQ' 811 QUS de ~b~se, adomaa. no htl,Y ~,!.iJ;U~'1l oomEl1~I;lsa.tol':ia ..

----'AmJO .

.Nota q U!tl lit tt'lree;r'A.y euarta m.-a.rqui:Ua en e 11. exaetamunt· ,'Gre lu R 8 13 CllaJl C'(lrt~Hpond~9 l'ilQr~'H,lmon.tl!, ~o eual qu.tllr'el d~cil"' que hay pausa colttpensatrH1.(i! complcta propia. q.n9. extrasfstole ve'llt.tic.u1ar 0 CVP.

En el, ejemplo de ahajo en. camhio la tercera 'j euarta mnxquiUa no {..>{Iindci'eneon Wlb'l R-; ef\tlo ~,~ caraceerlstleo de

I. ·~~,asi~talif!i.t'lu~ravan tl"iC~lb.l.r" .

\

CVP e'l Vantr-wullJ Deredto (VD} !I C1/lJ - I ven aU'lo ,- 1 rtf -, [VI) 131 imp01'tante' ,B,wbe,;r die ,que. vantrl':clUl~ prjJ'v:lene IhUl:a CVP, ya que poi' norma Jas cvr del vn sueleaser de buen p'N· nliatieo yp:rn::as vsces den(ltan patC)~,ogl;a, 'estructlU.-al severa, ,au.nqlU:l ~~m.bi:~:n son ecmunes lUll pacientes eon fi'.I!'ttO.].O!gj~1' :pu1monar" Por au pu,tte ~(lJ,iS CVF qne' prO\r:teoendej vt $(l! ])I'En:;eut,all, IDaS freeuentemeate' leu paeiaates con ,d.afi.QI ,0111'·' trout-ural caedlaeo 0 enfet'medad {::o.oona:ria..,

La GYP del VJ)1;;tdO!Pta 10 modol~gia d,t! HR.] (e:8 deeh· lo opuesto) .• mientras :ljnc' la CVJ? ,(Jriginada en tim foco de~:, VI

~dopt-p:, I,a mor&logl,a ,d,e ERD. '

'-,:-':;- I. _.

, " , " "'1'+.1"

'S1 usted ve esta mo:do.logia de bloque9 de ram a en la~ cie:rivaci<o'ilB:!;. preconlil;des hqlD!ief'dias, es decil' V 5 IQ, V6 0 en lu de.]·ivaw6n DEI i}!Uj~.l.,:j, decir Que C$·~a -e~· lao morfriioglo. dQ 'Bloqu,e~)' de Ramalzq1Llier:(la,

L1DG ell ramo. rq!!Jia rlltl

Ill, V5 Vi

,Arr.iba vemos 'un patron. de .sRI efl Dll V5 Y ·V6. '(Por .~:at general, tanga p:resente que ~a mou(rIlngmn ·ne.IDS oo:m.PJ~,['i!30· (lssbnilru- en OF. y V6). -

bajo obsel"Vamm;un. pat.ron de ERD leD. V:2 y VB. Note \f2 q-ue el c.omple}o QRS tiens 2 pic"f! (R R~) s la 'T ee, i*r~tl~~:v. a. En. cambio en V6 :5I.'lUl'que e] €om,p~lo 'QRS es de """cf~.'lim~nio ))ositlvo,. Iaunda S ascendente.muastra una. m.e-· ·'C3']·l\~terlstiCB. y 1" T es pqsHiva.

Quando' se encuentre UU3L CVP debe pre starse atenci6n III :fe.n6.m~nt1! d,e H.len. 1IJi\ es d,~ir si.una cvp en} I:lpa:1I'~eijl 8Q- 1t Is o,nda T' 'Qlue lie pre:ce,d~ en al cQillplej oQRS, debase. gmfi,ca q~e la extrasistefiase oTItrlna cfaDoI6gicam,ente' en.

r~~~,)~,i~~!~DE l~!J~ re..,~~(ic).~:lllgGE(~~-' .

- -

In'fa:BB de :r~p()i;ftjtiza~i,6n de] ventri,cu~() y aeooD.llJiaera q,ue e.s lUI fiu::tor de l'iesg,o pa.r:,a: desencadenar [Ina fibrlla:c;:iiin venbicuiJrr. Obser.vEnm .ren6meoo do R en 'T ~n el i!iiiguionte traza'do .Y' .up,.reci~ coma. el se gund·u com:plej 0, e:s una 'CvP ''Iilie disctoreriona POl" complcto Ia T del, Q,RS precede-ute. .

. Las CVl? son unhaUazg.o cornun em la pobm-ci6n general, YfI. sea en ~peJ;,~onafj .. sanPi~. 1Il con ieorwo.pat·la. de base, En monitoree EGG. de ~4 horas, (H.oUer) I:S~ l),ljI.n det.cct:ado tlD eerca do 60% de, individuo.s- sanos, Laa .prindpales ,ent~,d.a:de ~ que cursan con. CVP aoa 131 erde.rm@:aa cl coronNi'iti~. las miot~diQPA.tl$.8 .. '":/ In edj camentGS \lO'm~ digital y q:ui:nWinill.,

1" qu,Ic.a1'dlaV!E;ll1rj'cu1 r

CUll l'I do Q.pn.recBn 'tr,f,lI:!' !l tn's, CVP.$ ,s;e.guici:a5 en .:un 't,re;?;o haMa;tIi!O~ de taquictlrrd.ia ventric1.,dar •. La hec-uenol;!.ia ventriculae die lln.El<. TVsuele oscilaT entre ..14-0 - 250 :~.atidos par' . .mlrruto • .A t.'Ontinuad.6l'l ,o-~)sarv'e und'TV eon una iFC de HM) 'X' minute,

p.U0'de encontr:al' en La Jaso. ugurl!n de: 'UIl: infarto G:€l mliiuc\B,r(1tio· Y ·",rt . P.J3I!t'i;ien't:e6; €Oll. c~--ditipatSil. 6r6ni~a i,sqUElmici'l F.a.f'i:1ila c6s. ·(timiD. ~ lli~~tal y q,lilinldina,~am bien 'DtI!e,a,en propi(li~r :s,u apar~·ci611.

Eneil ~jernJ:,ph~ 311,teriorse ·dbservu un ·par:~en.t;e en l)'ltltl,O Si,fi.\~al y qu.e: mr-upitam.en,rte d~$arr.roU~ una TV,

.Efl!lisftJe un tiP(l espeeialde t.rV denominadc 'tVrsad,es. rk p'oi",l~<fM ([puntas totllidas.) & TV H.eHco.idat Es. U!Ut TV JlOl~Olfa. que: suele ocu.rr~U- cunn,(io :r:rr.eviam€inm el .. pa,G'i~n· te, tc'ma un iD!terv,~]o Q1: prokrng_ndo~ .,S~~ den@'m·Joo. helieoidal

(lorqne 10 .irNg'tlhu-idad en- t;ll \loltoo·c de 10sc cotlrr!.plojoeQRS s~mula 1m3 n.lilicc;

En.. 'gen~r~l l$. 'TV es tUU!l o:rr..i t.i'lU:n g-:_~ Vi~ Y s.1.';lro.eti~· ,q'ue nay U[ll~ p;atologia.· cardiaca .s,uby·acenre,

Adema;S~aTV Pllede,se;r pl~monitoIb::de una fibrilaciQrw

'reitl't:rilCu]:ir .(WV) .

wglic.w'';L<:! temtdaue Ias an-itIIiia~} estm titmorapido irre:gnLOIJr"'1""",- iii etlia.] {!lpneie~tes~,_,€tH:!ue:ntra sm,' :signmi; vfu.t{l;~.es 11 ~Jj;Gl:bu;nd,o. es di;ec-ll.r. €!~, P',ftC1I3inte,se €nCLU'Q:.nt::r;,~ en :Pill rIO ml':di.t'lkOO'. La, ,Fe slle1e ~OSe.ilBl· elJ..tr;e' 150 y 50Q latido s por rDiIWJDO'. En. '01 E en no Be (Hstiuguen: -gndas, Pasioomo wm· 'v@[!.~lud.e-.rgc~mpledQ QRS n:i_, ondaa. '!',d.of;i,l "h~C'ho{l;n'-';el .E~~d!o p~~ld<-Jnin~" 18 in:'e~llciri.dad, j! elcuosen 'euanto a ~l~eruit1l Y' £'ol'"ma..

Rlmo's DE L-AU»rCN

• ~l!ando -se prodneen l!aHdos d'e 'escaev:eclil,Yo ol1'igen ,esm nedo A V ~cdit:eqU!ehay ltllllJ -ri'tmo d,~ la unio.n,'Ui.rl1.bien

U-llO~I:d.u comO' :rihntl no~t '

I _. - --.

~ - , , . .

• ;;mil, :ild~:o: AV se 'ilivi!i,e "!:lEl, t[r.la< pmes::

~,'Super]p:t

-- Media e,

~ InfEwhrr

ta, IillQr..fologia qUle da d dtmo df; 18. unj6:rt l!".e.tn:uGcsU:a ,Ji!J

CI'JI~fYa'liI.ad,6.n:· ~ ,

E.l:b-azade de arriba 1~9 nn. titmo (le Ia union· s'~l)eri,f):r'1 au PJ!'hllci.p·~l ·carfictol'istica ~ unn Ilud:[ll' lIlegn;tiv~en, lila dcri· va.eion.I11.8. 'DIl, .DIl1 y AVF y un P'Ilcarlo es decir menor d~ '0 .. 12 segundae.

El t.razado de Ia miead.ee un ritmo nodal .medii('-y su prhid:t:NJ~l oaratter1sth!3 es que no se ve la onda P (en raali'dad ~ibay P peru. se enC!!1entra oculta por e.l QRS)

E1. brUbado de ,al~ajo es unritrrro de Ia unioll, bsjo, eleual &e ea ra·c:te:r-izu por P :n:eg,a.'ti va q:l1e .~paWC8 desrpuis del QRS.

Ocasionalmente pedemos var imagene.s que a primera vista son amhn~,ets pe~ en lIealidluli son ilt·tjfkiQ~ P.Ol" fuporlti. VO~ eMctricos ceI"tall(Jsq;u.e,!\:·au~an ill:t,el"£$re,ncin o temhlor del paeiense.

EJERC C10 11. ,Que es casto?'

E . CIG 0 9. ,,i,;Que ta.quiarrltmia. eli?

Ii -+ " - " ~

: : ! : ~ ~ :' ~: ,

11' =. jo .. ;;, • ~ i • ~ "!' ~ Ii

il~- .,. - ~ ... ". ~.", •• -~

I.". -. ~ fI I II ~ ..... II ~ _

,,. I _ .~ • _" '" ~ • _ ".! _

EJERC:l,[;IDl1 D. l COnW .inte:rp~ta .... Ia usood este traza-

d[J~' .

EJE R Qle]C1 , 1 ~ O'bSfI;l'ye estn CVP Eilil' DE. y d 19:e. ,en q.u,€! trwu),Q, $,@Qilrigino.

Ej,e

AL:lnque. alguJlos ~utQTPS eonsideran que el oje normel '8!1:'! aitla- entre Go. y mt':. otros man un erite·rio mas at):1pl1o'Y aeep_," que .e1 eje nGrll·,Hl~ en eJi inclJviduo udulto ·pJ,e enenentru e' r~ - :30'1)· j' ,+ 110~:,

Bn Ia figuta ~~Piji''iUi' ,lii.(!: observa lOOl'quC:. cl ~jle s..e eensic!e-fS nOirrnnl entn! r:f y .900 T a unque como yo. ~.e d~j q.much~ ~s .aeeptan v-ajOl'eEi entre- 3Cr~ f +1100::.,

El EeG oob-IYenciQm'liJ seba . sa en. 12 d"c:riva.qjo,nes. 6c·ri. el pJ8D:l hotiz.ontaJ (V1 a V6) ,~ 6 en elplano frOntal~

09'~tV'a(liQrlEI:g bipolatQ!';;I VI .. ~ '0"

nil, = 00'"

C'I:H "" 't2CJ 0;

1D'.a.r~il:itlic,l.oO~$d(l ~_ !!xl~$mrii~ai'J~~ AVL::::;- 30.'"

AVF"" ·90"·

A¥ F1: ,;::21 0"

.EI.siguieu1te g',cifieo muesb!a las '6 id;erivaci~ne..G1" d.elpThanOIT,"lJfltt!:tl":

+210· .,_ ~5Q<

Para ealcular e1: ej.e debem.o~ b 89a.r:nos en-1mB 'dori vaeloJ,~~S ~~'i 1111 pie»no .Frontal y &nb~I' ill ~ntiido, que ml;oos: Uervan .. CqmG Sloe ;a.;ptedl,i'lTriha:

:n:(,m~'f! n 01:1.,. un mira a 4- 60° y1Jm I!I. -+ :120~

Ptii"a s:abet eh ~Bl!ltid(t de·Ja:s ptras trego del'ivaciol:les re· - oo<rd:E!lm[)~.t4u~ AV1~ mirSl n ]_(JS: p'~cs'(' = Foot)., es. ·decir·,es:taBJ,

... 900 '(ie ])1. AVR ,minn,s,t,±u el brazo Idet'eehol (R:: Riigh.t) y 'U-Bi~.i S; +, ~Uj'> y AV,L miraal brasc izq:uierdo, (L;;;;; Left) esla ,til: -BOO de rn.

AhOl)l para calcular ~1 eje debemos buscar till QRS 10: ~~':"i~(lbiE'a::;ioo pm;;ible~ [I sea, que tenga una 'pctiia:rldnrd: tan .fii,tiva ~Gmone gati;v.a.

Dna v~z- ubica.dc el lsQhifasico huacaremos su ,perpendi,Jar, Una nemntecnia paras,n'ber Ias perpendioulares ce ...

,~e(SPG'ndiel'\tes I,lS fa 'S1jg~,rien-tJe': '

.01 JIlU 01111 AVR AVL AV'F
I t t '] 1 J
Bsto sigrafica que'..D.J va ~on .AVF" ~H con ,AVL y nut

000. Avn.

Otra meruntecnia es abusa.r del .eseriu)l' braaileiio Jo:rg~ ~~o y haeer un lnoeente cnmbio', en, el ntulo dE!: ,;9t1!. novela eir:

if' I
I~ II
R m En, el ilig1..1im'lte ~jeJnp'10 vemos .que 101 deriva.ci6n 'donde ei QRS ~~ ppfQxlraS,dam ~u't~.i$obi£&Si~Qo es AVR, po'); }o ~tl· to 'buscamos el sentido d;Q su perpendicular que as DUr ':y notamos que e;s ·neg.<;lUva, esto. q.lrie:r.e deeir q~ell tide ,?sm 8; -SOQ, 0 I!!;~a que My uno dll'il~vi9:oi6n. ~1'.Ql"rnt'\Ll del ej~ ,a in iz-

quieeda, . ,

. ,

I

·

·

·

A continuaeirie. Ob~nll""V9mOS Ia ,polaridud de Ia del"'lV'adon perpendiealae, pO.r :ejemplG si Dr es .isuhifasir·a j: AVF es + !!!ig!\;r:ica.!l~e·~l O;j;o esta a + ~m~ (n.ol'm81)~ pero :=;iAVF' es negatiY8~) cj'i? .asta .a - :!!,u" (al)Orm~T).

En u1 (~i-elU;'pl0 de, 9ib~jQ .g~ '~lPtecja q-ue AV~' BR i·Hobi..ffi!';ica Y',sll., p~J:pe~ldieulRr 01 Cl5' posit.i~.a:: 't:11f eje csta It o~.

IIII

T~ !:fI,£.!l'Hn'Q' .rna!!:! 'riipl,clfl p&1'i.ltaner una ~il!et\ del ej~ eFJ 1:~tE:.tiiti,ln,a:r lmil e'a~:~;talltefli· ,~i tm eje~ "$.e: liLhir.::j, en ire Q~ ,t· '5fiQ:~ i~UlO1? que eS1I1Qrm al, E] t;d,eesta. em este cuadrante s.i~a~ ~:iY'soi~I'lies son pOO;it:iva~ en Dry ,A,VF.

DIAVF:·-

D:l*" /AVF-

----+---- .. o~

DI- I DI+

. AVF + AVF: +.

AVA:

AVfDU

Ob':se.rve q_ue.DI e~ + y. AVF ~" etej:e.·va a ester entt:e· if' y·_·90p.

to qu€:· :El~ ~!lcuentrl\ nU!.I'.ca,oo 'us· donde va !II e.stn·r el I}j~, o sea; las' murqu.ina,svau delimit;andQ la zona d~l ieje;

AhQra ~Q'rtlli.~ 'D'n y su 'pe:rpendicu~w:- que eli A VL, ve.moa

qiue -ambas son. .poEiitiv,a..~. .

\

~i\l maeear esea Z01!l~ v¢mos que hay una pequeiiaooJU.'l: ,,e ceineideocia enere Oo"! ~ 80~_ 'Tome: nUl y Avn 1M cuales

AVF

DII

mn negativos. Ahora observeque .solo queda.el anIDiJo lentre ,i'"J' - ·301i1' .donae. l:':.o;i[J!ciden. Jus tr~5i,fJgU.l'tls. y' "SssJli donde e&J.a;r:a. ell ejle. Eli ooficlu:si6n ol cje tie-ne q:ue estar entre 0" J

~O"', II!) cual promediande nus da un ~je tlproxi,rrt?dQ 'de- 15",

.1!,1 siguie1\te es.quEl·m,a m1.le~t.t'a eleia noemal, la d,esv,in-, aon del ~je a 13: izqirierda (DEI). y la dosviaeion daleje :iii la

~ey~ha (DED). . -

!~ .A.

AVf JL.

~np!:l!;;:illn"~~ ~ninl':~.~'~o da tr~rncnl''d'iiD'. ~1 -eje t.iell'ldJe!: :I!Ji ·:;dejiawS'e d!:1: la .wm:t de: n!.::~oBi!l,po;J:' ,f.'jt.'m·plo'·cl ,L\M .de carol' infe-rlurdR un 'l!j,e izq""lerdo.

La. l1lip.Q;l'trofj.a, v:entric;tJlar 'puecle (liar eja lit'Q!l:1111!·rdla 0 derecho ~g<un .. el case , 'sieudo :mas ~OTl:UJH 1a l,}l'·es.enci:a de iil;J e' .derl!dJ!o en. hipe1;'troel~ dct v~mJriculo, de~el)1h 0·.

EJE.RCI:~C 14. iiDond_.e esta el'lrje.?

AVR

AWL

AVF

_1!

CAPITULO CINOO

I p,ertrofia~~

1#l.s' hipe·rtrofias ,8i)~ (i~/,rictf,lare;K i' I}enlricular~s y estas a su

iJi,e1.: son def.echas e izq uierdas. .

fpel"trafla Au C'U ar (HA),

1Ma Irdpertrofia aueicula» se .busea ell la enda :P. NO:'I":I11f.dm:el1- It@ LU'~ ol1.duP de-he I:l1GWI." 'L'l."~~)Jl;!;i· d~· ·2,,5 :tI'U'n 't21'l1tO d(i!~~l..t:IJD '(UBQ de. ~~tv~

Si Hlide ,t(U1li d~dt5 .mm de la:'.I~g·decilllo:s que hay hipct" 't~Gfi~1: de 181' aurfeula Izquietda y simide mas de 2,5. mm. de :jl],eo se diet: que .hny:lril.peml'{J.fin <li.Jj!Il"i(~ulM· den,cha. S~]a ond;r), f Pild_{l rob, de :;L5 111 m de .uli,o y dE ancbo ae n,~lbl.t.\ de hipei·

tro£iu bm\ll'icular. '

Obet)l"Ve lu h.Lpe:rtlmfi~ de 1a auricula i7_,;quierda (HAIl y la bilJCrt:rofia drt la auricula dereeha (HAD) ~'n 10'$ siguien-

j .... . .

1 s.· I.

e S eje Il'IlP lOS.

Bi;I.¢lesuced·er que Ia .. o:Qccia: P en [8: hipertrofia de lao f'.unIcul~ izq\llur-da tiende a rM.i'l),a:'r una menadW"a y e.1:i per esto '1:Ji1.1~ se U!:lB COg. (recl;.l'eIlIcin III nemoeecnia del" lr!.f111(1do mitral.

De i~::ll forma Ia hillertt"ofl8. auricular det'ei!ha. da ,tm· 'das P mury alta:,s 0 pieudas, es deci.r P picudCt pulhW·nar, Sin e-mhltrgo H~ngase en cuenta que .pnedc haher ouds.s p melladRS. Q)!U:G :midcn mer-os d~2.5 ~l:)l 10 cuul es ~rl: h.nUazgo M,}"·, mal 'l110 s~g.lrificahiptl:rtTQfia auncu.lar"

AnHm vemos una P .meUada qlJe!tllJiae"a~"mm ertDU .10 cUBl signific:Fl qhe si hay hi.p(;lr&mntI jdJelllii~ rnri~]a .iz:gme~da .

.La ollda.Pen.la. ~tlvaaio,nc ~ j,dQ,;Pt-.a una forma. muy

@d;icular~gener:a:t."l'ellle . es como !lfi:a. S ihl:ncin ~~ad~, 'eil

(~ •. .. • ., OJ . . •. .r., ~L.. . ,." 1 t::_. ~

p~ll'el}md l!In~Ul_ontl:lna ),u~a .se~urut Wl un 'V,l:l1J.ea ll.l.a'],.

:Ii, mo:rdrula es e1 c!)nl.p(ln!;·~t@ da in ~1),;i-rl'~iJ.la. d~eol1ay '$1 ;9iplh1!' dE! :1aauri'o1i:l.la izquierd~" Alm,cw.l" am bes componentes tiP.. debe eueder de~'~ in m, ~t aSI 0ue:ra signific-a h1\p.et~fi.a. ~toti!l comp'o.tH~llJte d.~,l;)!: mone.ufi;a (If:;; mayor q1:llJ~. e.l valle esto ~@!e l1r];p>eT't{~Qf~a' de la,,~~it;u!a dl!!r'li!dla~ pO!1.' 'elOOll tr,!li.rio :$\I :let. c1,"lm,p:oo ente ,djel: valle es JliI:ayor po~ib~emE!nl;.l:!:s.e debe- a !H per1trofia de 1a auric·db i#qll'ler¢:hL

IV

.

I

I I

En este tt'a~(i1 B,e[l,pl';ieC~a.uB.a imagen, qtie COM'~sponde ·3 ~d_U'fi,ent? biauricular d~bido B que ~1'nwd1r toda Ia P da > oil· mrt!\ Y ambo~e.O!jfi'P(lnl[!nte8 (pJJ)(fibn~.a y va11e) :se·.venaVw-::ul· jlQ'dQ~! aUrl:qliJ..e powbwmoota' prEldom:i.ne ]8; 8.4.1

EJERCIICiQ, I B. Em. eI siguieme'uazadop,otlriamos ,a:f1r:. tmSi"lr:

A). Que:n(l bayrupc;rWo:fla. de riingUnfllnnicu]'~

b) Hay lU\D

c) H~y HAl

dj. Hay :hiJl:ortrona.bi·a:~91:ta.r. ..

E:JEACIC~D 1S.Igua~nW:nte ent1Jl sigu.iente tl'azadop'QdriamoiS af'i'l'm:al":

,uj ~~lle nu 'tluy bip.crt.rofiH da ning-una a:tuicl:l~a b) . H~,yFl,t\D

c} 'Hay HAl

d) Hay M~erlltQfi:a:lli ~. :I'lIuTieular:

H il1!ert[lofi~ Vefllri~1 a r fH\l"

E] HOG·tif?n.e trna pobre iten~ibiliil3d 'flU el diagnostk£l de la Hlp'~eI·t~:o"fj.a:. rlej_~"t'Jltrfcu 1.0 deroonQ UtVD,) r .rn,~ehos .pad~ ntes ... eon hjpe:l:'.tt'9~n; n.!) t519I'lOn nh~gllnb~llnzgG en ~],EGG cju~ asi hi $ugi:er:~. SQ' debe i9JQ~ecba,r HVD euandc e.] eje t:l$t4, desviado a la rle!fC~ha.i es deci't·.'ej'.e mayor de IlD~,

Otro err tarlo' 188' lapresancia de enda ':S~guftl I) ma.yo.r sue la R en 1M .der.iv.aciol'le3 V~ {I \1'6. Un t~I'.Cc.r ,criter-iQ ~~ Ia (lljescnlllia, dfi S, ~ do 7 m m ~n V5, () (In V 6.

'14·

V2

'V5

'''13

A lrrHu~ :Ill,~ obsretya e] tr.&,1!k:O t:le un, p~e:icm.:t:e (Jon 'oor: .Rulrncma:r. l-iaypobre pl"Qgt'"eai.oQ. de 10 ,R en J.aspl'e(>..ordJiaiIQs w"S :>'R en V5·, J\.d~m~~~ 1& Ses'> '1 rum. en. V5,;

'En w :meG normal Ia cndaR en, :l)l"C'C(),rdj"a.le;"i·d:f::I'll~h;8;fil t~ll. V2, Va) os pequeiia o inclusc ausente 0U VI, peruse va

1ftt-A-l.A.

'11

V2

V3 V~ V5 VEl

CFlITJ:R DS DIAfatl"40mCOi D!!1l LA HIP EATFI OflA VENfR]CULAR'DERECHA

,~ 'It alta en.A VR

.' .Ej~> 11!(Ji'~ .a,-t:lsviilLd(lal~a ilel."edhr.l:. Ie It::>·S en.VI

It ~.> .R'~nV.5 (I V6,

'. R V1 +·S,.v5 0 V6"> .1 i mOl

'lJ:JicremeJ:l'~nndo p'rog.±-esi~mente· hasta aleanaar su maxima. ;a]hl!1"a ,en V.5; En ulg'i'llllfM,!; r;:fi:ci~t.l:r,~tI eon. 001' ,pu"1m~n~' ~ft R ·evGh:wio,lltll" poco' y 'tien,ae 8, .pel'ffMlnCCer ]Juqruefif.\ "haeta V4 g. :h:lLdIlJSO' V5. ·a leSme' ·patrOn se 'h~"de,nomlnD: «Pobreprograi.iOlil ~e la .ondu R». Esta.mis,~a,. i.rmag€'n se obsi'!!['va ,en. pacient€:s 'Con .inEmQlrn.tiguo de cara rfoterio~ y: IllJ difer~nciR 11101 ~ R1i~n·· 'te' se EJuttde ·halJ~r eon datOs deIa ms'to.ria elln.ica.

Kipertll'alra .cial ,~ntrictllo t;:qu r~!I'>d!!l1

:Sllhnn dese.rim cerca. de tl'uiDta ~riteri9gp~r,a e~ d.lagn6sti~ 00 elec,uocaYdiogJ'.Mtoo de RV1~ a:l!l.liIlque. co:n un©' siUo puede b,!1c~se e] diag11.os,tieo,En J["ea:Hda(i s(flo es .rlecesario qtl~ nas, fumUi"Q:ticembs cO'iitl C'l.W:U'O 0' cinoo qua discutb;eJtl.:o~u, (Q.~,~

titrua(;~{m, ~ .. .

~ I ~ _ •

'U JJ.i~ de ]0$ mas,' l.\]Jeados, lila. :elind'ioo :d.e 801001 (lV', "Consif:l te

en meilir.l;q. 6· en YI 0 V2 (se 't.OW·Q·li;NIlia~oi de ·esms ~os) ,Ill. .It en. V5 oVR t~ euma d.e~tB:S T:lQP,~Qlte:rl~' dldle.8e:rm~-

Otro .crite~iO! .muy SEm~m(j' ':l ntil es Iapresenela ,de una .&1: R,M:! V6.>· 'Q1.Je' la'~ en )/5,

.Eli gr~fi:r~. d,(,l. 8r':riba .expli.cn porq_u.ennrmalnisrrte. la, R en V5 es m6yor que en V'S; 'simplemel1 ~ porquc Cit el~drod.-o . ~e V5 eoloeade :sobre ki. pared del. tOirax es,t.a. m.as cerea -del ent.rieu.fl}. l~·quie.r('i:o 'que -e~ Hl,eet.rcldo. thf V6., Ouando hay G,l.ecimi:e11tiO, da laB ~u.vidaJ.li3,Ei ·C.m.-d.~MfiH~i" 18, masa "'elltricular 1 .quierdase l'lioo:rcar.~ tl. V6 '~e maneea quela fU(;!TZa 'vectorial ~u~.sada en la RS'ern igual 0 incluso ;m,blyOl" en VB.

va

V4

Eel;! e~ :B.CO "~,ntei1rij)t'~1J ve HVI dladn ,PU'l' 1.!!11 indioo de 'SokiiJlov >. 35 mm y tambion hay' I{en VB> q,U8' R ~n. V5" aunque recuerde que. solo l.~!e(':esita un eriterin para e,l dl.a:gnosbC.OI elec'trocardl(~gr8fi¢o,

Un tercer eriserio es la presencia ·de und!a R . .mayolr de

.] 1 mrn 19JjL Ia cl.e.l.":iVfl('!~&t) AV.L, '

CarTERI,OS OIAGNOST' CQSi DE LA HLli'EfiTROFI V&NTR CULAR IZQU t-n IJA

.' n VS'>,RV5

i S~l'la S VI a, S V2 n~ 'que' sea lnayo,!~) + R V5 ~'R V6 (la

q~~e, se iii tn :fjyo:r) :;;. 85 m m

~, U,>]'l I.um en AVL

.. 'It:> 20 rom en A VI?

'I'- It en D] > 3'0 "Hn

"" R, onDl + S en, DIU::;. Zo, mm

NOTA- }ltlJ" ,q\Ul, ,{5'€1' ~w.d~dQ.~ge:l1. I/>l diuign6.rt1co de H'Vt en pE'~l1i~S' }6ve!lles' 'esp~ialm€l!Dte ~_e tf,t,'ta ,negra. U n cstudiG de 'la fue.r.za ael'?a americana enoontI.1ii que eu per,SOlla,s, m~I'l(.l1'ie$ d!ll . 30 Blfl95 el .mdit-..e de &.k~lov. pGldi.aWtegal" a' ser

!IlClrm al bas ta 50 nun. .

EJEflC.lCIO 17. A oontinua..ui,on observames que .hay un :sign,o emel;lltQl!m\nli~,~gx'fi~ ,d\e BVI. ;l,;CI;UU as?

· . . 11IPEA.TRDJi~jQ,6

'V4

1

Inra

o

E:;rta~ se discueen de manera conjunta POI' tener 'un factoll:' "o16gi~Q 11;9.niuI). .

Cuando se produce una nbsttlI>c.eiOl'1. en el lecho ,a:rt.e:rinl eprnnario en [,o~pl:imero$ mliuJlto1l panra V&TSe ell 'u1 EOG -un 'CUlmbil) eala Q'Ild:a T.·gen~r,1!IIme'llte una, in:v~rsi6'11 sime-

-tr:ii'la:

Dencmmaremoe R ·.'~sta mula de i,sq·ttem iu.

Si']a 11)1\)·st.t'U~,6n .parsiste (lor un . periodo mayor de In i· ~ .ut.os 0 de horas .• ~1 segm.~nW ST pre1i81t')..tlU'a ctul:lbio.~ princi-

D"'IIOA .1l1E 'LE8,IQ1:N

~a.un.~.I!i.te i$Ul'WIH:i:esllIi\1(!l .mayor de 1 mm. La imagen Tesw· tiBnte oorle:nomln.a ORd'O d'e lui;6R.,

, r-

8i al cabo- de Ul1a~ lU):t'9S un ,fle: restablecc J3 perfu,s,icll1 oo: r oaaria en ell-echo ,qhsb·u.~d()' apareClE:!l'&n las ondas Q Ua-

l:rtaoos onda.s ,de lWC:'-'osrs, .

i -,.1' 111, -,', r

;.., lr

1 I 'I ~_ l , .

Se eonsidurauna onda de UeC11'(I~1:S euan.do Ia Q es DIU'lor d~125 '%, 00 la U.!q"uC! Is sigue, Observe en el ~jQ-mplQ ante:rJrn:: que-In Q .tn.id.e4 mm yo Ia R ~ig[tiente 10 ram, eneste easo In 'Q eqJuivale al '40% dela R y p.or 10 tante HS .paw16;gica'. Adem'as _p,aiu: q,titO la Q se consideee pato16gi~lI!. debe t'en~.r .ilH~S de 0.04 scgundos de ciur.ncid"n-"{40 mseg); "1 mm de largo.

7:0 rrrseg

I

Votviendb un pooo ,at.r.ase~ :importante ~ener' en euanta 'JitN~ h,,5 eambios en .la linda, T no solamente si.gnif~,t'!u'ti. isqueJ,nia., por 10 tanto ,discutlr.ew}QS brevementa h"sp~inci~ pales anomalias de l~l '1'.

S.~·e;n~uentr;), normalmente en ia der ivacion AVR., en , '~Co.r.dla1ea detecha s (VI., V2 y V3) en el 50% de mujeres ~~ yen '~]_ 2~% de. hQrn.hres satto,s,.a 10 OM9~ .s.a, le (l~!Ilo~a DttUUil juvooiJ de JaT .

. l,a 'biper;q,e,ntJb.mi{itl . .'I el cstadn poaipr.onwal ell eeasio-

s puedon invID'tiv 18. T.

Ad;enm~s dE! b.l.jiF.iqoom.ii1i~ ot:ras patologlos pueden dar tarn~~~. l!"1ve'rs:i6n daIa 'T come la Evt miocarditis; per1cardifis,. embolisme pulmorrar, heD,l()l:'f'agi:asuhal:acnoidea. la :hip 0 potas e.m l a.

ta T illver:tida de lS11J.uem~"81 suele ser simetl'ica y pro:nd.a:

V6

l!'ifli. hipopotasemia pueda producir oudR;~r'E planas: c neIgativas'J eD. casos $e\li~r,j)g Jriabr.a ondas U.

11 ejslmplQ. a.:Ilt~riD~ mue~b1i.' al ~ljsioo patl'iJi[\ d.i€liitcrito len algunos 1J aci~mtes CQ:n: T.it'Qlfiil;itlel.lllinlli~mo l,lulmonar' de,nominada 8,1 - Q3. ~'r3" ~nru,ean,d.o la~.~~s,~i}#i:a, de.S pn;lrnuda an .Dr,. Gnda$ Q, en. DID y. ty ,milig,~'U~1!}ji DDt

end 1" po illV Il i uda

wDRdaT siempre debe ~J:"':p.Qs:i~hra e;l:lau de:r.i:vp,moa~a nl~ Dn y 1:l11 1aEq)r0conliales izqillier-ila,s '(Vt~ ¥5 Y V6). La altul>a

'llw:mal de .la_·T suele -setmenOl: de '5 mm en lag d!eriVHcione&; ;'Ii 1~ extr'e~.u:i:rlad:e:s (UJ, nn .. A'VR,. 'etc) y.men.dr de 1-0 mm ,n ,I,a,." pl'(le~i!'oj:l'lJle:E; ·.(V'lL a V 6)~ Cua,n:dJo lOJS 'va]o;\'6s:est:an p.Ol" iD,Cima de ~O dichO'~t1 c~ulndo la, T es de l1'!JpeCito~;n.Qrmidrnimt,;e 'i1fu (POf, ejetn.plo de i.g\I;al 0 .J11a}for· t:::a,1nS!fk:! que Ia R que Ie :tr'Ecerie) se dice que son fJr pieudas .

. Las ondas T pieu~,aS' .iJtuiid~ri. ve.l;'se,.~uloo d\eriV;:iilciq:n~s :P.r.eC()lr.d:ial~s en. algunos blgiv,l crnQ._S, j6'v~n'ea. a 10 eual '51le le .no~ r:e:poloo.iz~l!~i6n' pteooz.I, de~tdQa. {~tle ail.iem-~~ de la /f.';pLcLiJrl:a 01 STpr~se.ntaunp hge=r~ elevamion.

-,

I ~.,

.. ~ "

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" ~ ..... ' ~, - ~

~ .. l I . , J

r (

r 1

de las ~a descritas' 'T n{1:g:a:tiv3:$~ slmebi.t·as die Ia Iaquemia f;lltbcpicib:·dica ..

'114

V5

; . ,

La hipct~pota.s;emi:.~, . .'t,ambMn pnedie pooducir ondaA. l' pi-

eqd:IJ.:FI:' .

HiIPERPOTASEMIIA,

El sigtticnte t(!\U'iPd.l~O :FC!eum.a loIS p:riru~Ipnt~R <:amhiQ$.. de la 0000 T,

, T'PEOUDA

'elevation del 81.' suole indlc!lil' :quc hay una and.it .. de ]e.~. mioonrdiea eo-mo, ae lI'e. en u.n intfll't.c. agudo enevoluSin, em'baxgo.t- Ja. (i~~!Cmd:itj$ jo" Y'n. meu:i1,sr:uia 'lil'€lnlil.i~ula1"

- de 'un a-l) tambien ,pr'o(h.wen supeadcsnivel

81'

COQllie/f:o haem .EIJ1iba.

ali INlFA:"illESNIV~lADO

i I' Ii

~

sr ST

IilQm~'i!I!® rec:!lif.lcaG;:i.o

E'n usa 1:~i6n aguda suele veesc u,nST convCX:.C bacia oo.'1'iba.

En cambiela pericarditis agudu generalments presenta un 81:' .elevsdo cilncavo kllaci81 arr.iba:

SIT

Cuando nnpaciente .de~rurrolta @ndas (OO.~e5iqn par un inf:arlo _~gud(.l·., ge- espera que en. lIt.Ul1!:l bQ.t.~$ Q pecos ,(liaS! dAlis,· Qpare.~Q la onda de Je,siQ'n; ~i e$.tas P~l~!lt!iten ru cabo ale dw.ej :Q si~manas se de~ ~!JSp.eeh~Ui"un. aueurisma v.~tt;!I"Ii:.(JI_ta,\) eompU,CRci6rt del infarto q.tle se coufirma (;'011 trn ecoca.tdwgl'.am.a.

V4

ED peJ.'sanas; Bl'.lnas· e!l'lpeda.h:~!,Iel1.00 qe TIlZu. negra puede habe.r.'sufw'ade smvaldel ST con T' 'pnslt:iva(1, comoya se descri"bi6 nnte.riorm~n te, en e] ·.p.atrOn d:e: l'e1'l0]arizac:i6'n precoz,

:na incfrudesnivel 4n1 ST se plI'e.se.nta en pacientea con iusiIilfi:.ciencia iCOTO:n aria ! denorninada por algunos CIJPIO losion sube.ndlocar.di!3a,y suele ser indicnciO""I' de in.suf.'iclElnciA. ~O'ronnrin ,(!uca)ldo. FJ.p.are~e en [ulc.i:en.t!;)s somfltio!os 8, ,pr1,;leba de e[i;f~lel"Z.O" Es ,indw,pemmbI~. que c.'1 i.n.frndei1uivel sea > '1 mm, i,}Oilll0 se apn;!cia a ~on~mU<y!i6.n::

Los pacitln tos, que censumen d.i,gitnl p'l.1 eden presentar 'un iufrades.niv-el d:el S'r ,el eual a:doptn un aspecto combad 0 como 'se muesera en. el ejemplo s:1guiente:

CUB'ETA

D1II

CUBI:::T;ADIGliTAI!.~GA. AVF

Dubin. aenominaa 13 cubeb. digit.alica el.fJt1O'MHcho de 'alV:,1oor Dait, pMa, farciUta.r Btl Nocpoai:m.i~.nto.

Oon fr eeuencia los ecneepaos de i9,que·m~.a Y' lee;i6n ;'bep,icfirtlicB y Elub~nd"Oc".-rdic.n ·gij;n.m:·an ru~rullfl cOnfUBjO,IJ, los ~s;U.ldilmres, ~Q.8 s.igw~nteiS e;squ.ell:jl.S :roes.\lm~ ,es,t:as.-4

ISQI.mMIA ~UHePilCAftD leA

lrBflli:Jemla, Sit! b.endoc.1r.dic9.';,T picuoa

squernlia SUibepi;cal'dloa~ i rnegallva $iliru!ltr:l~

lESlofil SUBEPfe;\ADIOA,

~S!~1i! subem;fuc~~i6a ;; .MtBd~6~ililelr;;. de: 1 mm de'~' SJ ~:s~n. 5I1b~·p4ItA~L1ic::a:s.uprod~11.v:el. dal ST

a

;f,'Iledv. b.aber om~;as ,Q: n Orm.:9:1es en ,A:VR y en VI., incluso eon : '1a Q:S.,

En_ ot.:;ras ipa,tologia.S: CDmo :]91 HVl~. e1 peetus excav.atu·m, el emii;ema p·ulm.·onar y Cl,ianrlo hay hloquee de 'l'('lJma "izquierIda ·t.afllb.i~·n puedsn D'pal'llCf;)1f ondas Q. Otra .situ.nl,ei6n donde apa-rf!cen ond~s Q sin qu.~lu,rya n ecrosiils' Ji que! debemos teo 'ner enmente es.Ia mala colocaci(in de Icselectrodos en. las preetl1'iUa Ies origiuandJo IQS ~ 10 cua~ es mas' oom 'l1itcn mujf1:'~ rea CUB l,do ]os Q1Qc~.roqos- II ~(iltican s.o.bre. el ~UQ izQ't.t1CI:M.

Ahoil'a bl:[~.n;,pnnlq ~te '8stas ondas (de 'IlSquem ia, do lo~i6n' Q €Ie nJooW$is)1 te.llg·!ln· impJ'ic-ac-i611 o1in:ica (lSi indispenBt'l'· ble que a'pareu~n tln mas. de -una derlvaci6'n' ~ queestas derivaci:on.eSl'eti.kJell b. misma cara, Poreiemnlo Dfl, DIn y A W' reoe) ru1 1£1. t:lu"a infer..iol·, ~ moOd-a t.al que. una .ondi.nT inverlidn sim·e"tirica en do!. de es;t.ElEil t,res-·aei'iV:(i!ciGllo.$ ;sru.g:!~., re isquemia en in cara ini"enor y d;e' iguaLfarma una {lnda ,qu.e aparezca: por ejemp',tp en nu 'per(:) no. apareee en DIll ni AVF Y Qd~,lllis selo apf).rl~ m;!ffi"ejemplo ~m. V2, :£C:gUfilm,ruItR no' tiene ninbl'lw,I:lU im,pliC:lJlc]'oin;, 1;;0 mdsseneillo :p:UJ;~a cl (lstu· d'iante es Iamiliarisarsa enn fi.1 sigui:ente esquemael eual BOiS muestra las CHrHS delmiccardln y su r.epl"es.entnci6n en las 'ldifel'e:noos d~riV!,ld(.~nBA_ AJ a'.prende'r.i£U~! este fequenU!,' el ea· tudiante ,puoJd·t! tmtfl.'uee~ eonchrir quecaras pre':senhJI"! Isquemia, lesi,ort ~:::r' necrosis: de aeuerde -a .mS. ondas vistas .. en clE-CC.

En el sigmeute esquema vemos que. UIlJ DUI y AVF repl'eoon.i.nn In cnl"a inff!.ll-ior', VI! V2 ,e13~,ptM.m., VS, V4 hi car:B afiteJ.!ior~ V5 y V61m. cfl,rs' hluH'.!iiI 'Y V6" lH, y AVL "1,..1" ~ij;tl'l

lateral aHa. . .

[leo estanraaera a1 hallar 61lda~ T in:\,,'CJttidia~· simetrie3 S en DIr,DIU y·AVF diremos.que hay una onda de laquanrla . I cn.re. infe~i~1". iSi V~lll1oa un 5lUrH:ac1!emiv-el. de] 8T' an Vi. . Vi2. 'Y va 11a.1l1arcmolll de una onda die le-sion :al1.,teroos-eptal 'Y .tim. sncesivamente. Si encontramos una. onda d.e la si6n: ,que ¥I!J. do va a V6 decllno,sque hB!j' una ~esi6in exj:,ensa: quecom r prom,e.te Ia [[lara tate!:al Y la }at'eraI alt,ay debemos mir~r eon a;tenci,6n, D~ y i\VL dOotl.cle ·s.egurame.l.lw tem:bien 1habd. sig· Q:o.s de les:i6n.

IEJEBClCIO 19-" .oe~cr1ba ,elsiguiente hallazgo PI",esente ;en V4, 'V5 ·y·V.G; Y 'ubiq_ue In cara_coIDprometida.

V5:.

EJ8.RCU::::IOI ,2,OL Ac'on'tin.u acio1lobsttv ~.mOiSlmft,@le-, vaci6n pa'to16gica ,d.e] seg;InBnto SIf en dos plae,i,ente~f .b,t.Intos. Dlga 5i A (lo,xl'espo'llde. a una pel~icardi:ti8 , D, .: una, 'll'~n da de les.Uilln.~ ,0 si al contnuio,.A es les~Um y B 'P,er.icardif!i;iS,.

Debcmos recordar que eo! trU.~WIll ~lectmcrudilogrlifk!J. pOI' 61 solo. l:'l.UJIC.a.. eo,nfi,rmllni d,(;l!s'Cut8 la p.;re'f,l~nci,a de enfermedndCQ:lXlil'tflria .. Pacientes CIOn renf.el'medad, Cl'Ji'oll3via im·· "P{lrtant.e pu.eden-presentarse COD ECG normal y de igual

AVR

:formfl los eambies antes. des~ritoo pueden v·er,~ ~n perso.nas ll!i.a:~1£ 0 en paci,enle;5 eon ·pa.to~~og1tls dlifer-entes.

Durante Ia 'fuse ag;mia.de un lAM..la mayo.l"'la. de' pacienttl'S pf'leson:tan elev-aci6n del segmento 81' y en un :alto, porcentaje de ·ueto,ij pacilUl:tes f!!le il].'.IriE!ci:A 'l;l.na, d~p:te¥i6i!l!. del .Sr-e l!n lapared Opuest:a ~J te'r.'ri torio imarmdo a. 10 '~al se Ie 1ut denominado imagen ell espej o,

l[ll

,AW'IL

AVF

El :trat:thd'o ante/nor muestrs una onda d'l!! "lesiOn .po\' ~ infarto agudo en 'evoluci6n en In cara anterior y lateral Se ve' .hmig@l!nl_ e-n· e.sJ!ejo en cara -inferior q_ue norepresersta

hl:q_uemia. en ~ata cnra. .

En eel ej~im.pl!Q a_The sigue hay onda de lesi'oneneara inie~ riot con il~li:1g,.run eli ·e~,pejo, em C,MfJ; itlrtNru ,w,ta (Dr - A Vli)

IfII1

E~Ol el Siig"tirente traeade se aprecia elev.a.doll del ST en cara 'anlteribr y ademas'co.m;plejoB.· QS (no hay enda 'R), .10 cual se denommu infHl"t-otr!UlIiI,JO],I,lr.f,ruj hay ~Q.mpro.rn'iiBO de todO Ie], (Hj..P~S'~)t dEl.} mi(!l~atdiD debido a una scvera ~n~e'l·me.dBd curonarl;tB[.

BlA.··,;··· ..

i"',

.. .

'-

ChD

E

F

A: Norm.aI

~: Jls!,'Iuemfa

C; ILesiol1l en fJ,taf)a mmpr,ar:na

0: Lel;;i6flIi'liOtaEl' desptles" aparece Mda, da necrosis

IE ~ Necros,is" ob~~rve I~ 1'I!1egaJliva 'Corrl!? $GI \Ie dlss, dl1iSipUeS

de iJl'llf\.Ml -

F: Necrosis semMU 0 Ime$e$, d!eSp~~ hay' (IfI(b$, Qeon r~

Va en at ECG eel ~gutcntB ajemp,lo i.h15~iia ]10 rni~mo ((tole "'e' describe en el esquema anterior: Inieialmente uu trazo normal, Inege 0:1 ,mis.mo pnde.nt~ C:f)n una ondade tt!~,iiill i!!!o CH,m inferior ~su;PL':ado~,m~BR d,e], ST en nn, UIU). V_'IOS diiill,~ daspues e.l 81: se ha n~I'ma]i.':il:1I!.do y n,ay ondas die neerosis eon T negattva~ •. F.i~1.ent.e 1,~a1l106 rneses despues persiste Ia onda 'Q pero Ius: (lnd.n:s T S:EI han nOl'lUaliz..'\t:dll.

Las endas (~purcden ;pe'rsisfu' par amos: perc entre 1.5, y 25% de, paclentes no tienen una enda Q 401 meses despues de.su JA.M.

EJE.RCU:1D 21. ,:Q:ue ,D.Donn:dia,se;encuell,t:rs' en el si,gllie,nte t,raz,ijd(li?

VB

CAPiT[TL,O SIETE

I te,r

los

aT

Los, ·w.as· uWizados' son el PR. ~l QRS, e1Q!f·y Ql Q'f corE~gi~

do (Q'f,c:), .

Plt~,. Mict~ !lif tiempo de c(lnducmoo. AV. S~mi({~. d.nde 001. p11,m'.~pio de-ia enda: P 1;la~t,3. £11 principio d.el comp lejo .~R8. S 1;.] valor :nwmril 0.S de' 0:;12, a' 0, 2()seg9ndos,~

p = R-·O.16. sag

Ouando el PR es :> de 0.20 Be dice que hay un hloqueo .AV de lel1 gru!:lli.

Este tipo de, hlnqueo p'U0d.e verse- en ausencis de ~atdlio},latta orga.:tll€:u. Ee oQm~ln en paeientes eon :fiebre l't:tlmahCa aguda'y en p~:r:!!()nQs 'q:ue rccihen dl~tal y q,trini.c1ina"

'En los <los ii}j,l)mplps ~nterigt'eSl pued~ ob!!jU'!i'V8:r8e~ Inieialmentetm paciente con un .PH. normal y I\lt1g(~, un e;jem,plo ,d,e bloqu.eoA V de ,pritlJDer grado,

A cm1;tr,irmati.6n cbserveotro 'C?!;lIO de bloque .~.v de p·.ri-

mer ·gradiri. .

Ouando al PR es < d!.e- 0.12 segundos d.~hl@ sospemal''$e un sindrcme dB precxdh~tibn. LOs do's 'f;:ipOS mils cmilt1'ne's' son -el Wolf - Parkinson - 'White {\VP\V) yel Long' ~ Gfl.l"IQll.'Ig - Levine (JUGL)_ Las carae~eris:ticas, deliWPW son P:R.eQrto, prestIDcin d~.9i1ldJ;is doJt~j y ,IQRS> de. 0.1'1 s~gundos. Los paej'e;uhs con WFW s.ue1Ie;}l' pre'sentarepJlSodliM de taquThca:rdia ~'w"iJxlstl(:r;u supra venhiculat',

ObB'!;'!FVe e] PR 1001'10, e] "QRS onsnnch8Jdo> y Wl~ meU@idur's en Ia rama ascendente del Qns que: 'cnrresp~nde a onda

va

V4

delta. En. GI WL h{ll}, PH eorte pe1'O' ausencia de onda ,tl.elta, Tambwn puede habm: PIt eerso en pacientes con rttmos .de. la union como sa d,eS{l:rib~6 en elap'a;l'tadn de Oct''Iitmi:u; ..

BLOQUEOS /ltV DESEGUNDOY fleER GRADO'

E,l b'.l.otJiu.eo AV ~~ segtmdogrado se ciasifica en Mobit:z 1 y Mnbitz n,

En el Mobitz Lal PIt se prolonga con. cadatflltino, .hasta, que Iloga un mO!:lltmto on el que una onda P no. c-nnducc es necl.r no Yase~illid8.. de un c·om.plej.::l 'Q,'&S.

ObSBlV"e que. el prime..r· intervalo PH es pracU'camente 'tNll'rtual, mi.ent:rns .qoe ,e;l 9!1f,l:u.,n.do PR e,f;!~n.ornia,lmM'lte largor y la. ter·~!W:a P m siiqui~~ alO'an~ai,' a,8IBtlmuJa.r 1013. ventrid:us 'pOl" Jo taniD .nohc."lY QRS.

·A una djstaIM:da; detel'm.1naaa no h8,' dific\.1Uad. tlil .genorar Iae o:mdas,PQf 1@ eu:al el individuo Intents de mas lejos,· hU!!llta que lleg:)t a un PIll.n.1!iQ, ,en. el cual ] a piedra eae antes. del Ctl~.o y no 'ha~ QRS\j po.r 10 ,!l!lu,at .NS se ueerea ell! .11U€!Vtl .. y l,"eirucia SU juego •. Enla. f'll;.'alid.ad .no es asi p'llel om&ment¢ el NS no S@ mueve; 1.u ·que sucedees qne la cOl1dncc~6I'lr",qe .hQ.eB m':a m.~mt;(t y pOl!'olloel ~.nt.e1'Valo .PR~.e'pl'olill~ ..

. EI_sigtd.!l!ntE: trazado muestra U\I1. h)oqu.eoAV (i.e. seguna Og,l"firQ.Q con fen6me.no de lYVenckehach 0- s'eR Mo bit~ I.

Para ffilIten.dm-- mejoo:- este .feh6meno, ~:n.inado' "\¥ellclrebaeh; imagine a ua fud~vid:au ~1 pile de' Jl.n charco, con una piedra que cllan.~ar.ial agua;p.ellf8.·generar on~fJ; Uu:me,-m,os al1ndt· vidoo"nod'o sinU"$'~.t. porrqure OS' Quieu J,;enert'l ~W h~pulb"Qt llaruemo8,s:la piedra P y Ilarnemos a. las ondas enel ag"a complejo Q:RS.

En c.J bIDo<}W3IJ' AV da se'Rund'tl gram·t11l0 Mobitz n. e1 blnqueo lPueileser 2~li 3:1, etc, 'esto .significa ,qUepor ·oa·d"a

, .

'OOIS, conirrU!mtm.t;'i aurieu lares :sOlo se presenta !Una COl1trac-ciou vent..:rieular enandu el bJ;oqu.eo es :2':: 1. lamb-len puede

~ .• '"I 1 '!~, ] d"' .. ' t -

i,,~ mas ,Sl1tlJ ye,lv€:, Y POt" e}em.pl.O· 1;leg'G e <1 COol'I 1'D.OOl(lll.ea,

~culares ·qu·eda l,;luk nloq,ueada POT ~l no-do s» 1 sol'Q ha~~.p I.~' .. contraeeioees ventriculares. Hay un 'bloauau 4:'3 .. 'E]

R 'e;s constanta siempre, JOt eual sirve palll"a tlir€:~'e'l"IciaTln ·:el Mobi;t-z ,1.

Ell, el eje.mpLo .. 5!igl!tien.r.e: 'hay un 'bl(}ql~eo de Segund:OIgJ;'Iiao Mo"bii:x.II 2! 1,· ya qua prn: C'Bda .:il,)? htlY. un ~:. Imuginea a\U~I!l'tr{l individuo que P()'f cada2 pj~dl~9.S que' Jansa una Uega al agua yIa otra'nu;'

~

ru llIiguien'b~ ~emplQ mUe$tr,1iL un ~op~1I;z IL COon ltlJ, 'b~,oqu,ea 4: 3'1 n.Ote q,ne b~y 4 ondas P' (nuestroO·indlwiduo lanz,o 4 piedras), pero lao CU;,=!.rta de, ella6 SO' Ibloque6, (cayOpm· .. tumllt -del ague,).

E!n el hloqueo AV cQU1:p,lelo 0 de h.rocer' gr:ad:o In; aud,cu.las. 'If los ven.tl''ieul:09J la:t~n de. ma.n-erElIDd,eiP~ndl,ei!l'te .• enda WliO pOT fJoU 1 ado.

Note {JUf.!'hu ondes P .no gent;l:.'an CQmpI0'jos Qll..S, adsmae: In ·treeueneia ventrieulljlJ:' es demasiadn baj'a; HPOO'Xim~-,

dUID!eBte 3-3 POl nimute, mientras que 'Iafrecuencia aurieu-

lar ·rnnQll l~ t20 pUI' minute, .

C(lJl!. ft'ecnen.eia las. bloqueos de se,gtJndo y. te~r gradQ .eursan een hradic!lrdm. i1mpl)rta!D:.1t.e g~n,etalmente menos de 50 lut.iri(l,e, pot mumtu. De l'l'I'Od.CI .qtle· ·11.Q:t.a: un paeienteccn brsdi(lgrd.ia de ~stam;;t.rPtitl!ld d,Qbemijs' e:s·tar· 8'hl!ntoan 15 presenciade 'qll blaqueo,

.Losblllq,ueoe dl£! ,segundg, y·terool" {,.Il'f.tdfl ,f-liemp.re impU~ can pa tologja oil~giinit·n del eQrazQu. La m.tori~aci6n_ digitaliea y Ia 'ilm.farln~ad· c:lJIl'o:~da son las "p.rindpaJe.s ,etiofugi:tm .. LoB bl,oqtl.~o!i AV se p,te~-ent8 n . en un . por(lento}e considel'.a:hl("~ de ;pac~~tes; que- eursaneon i1U I·nfarto ,fI.~l1lil.Lo del mioeardio ·por oc.l!mdon de la eorenaria derocha que es la·arteria que irriga

e! noOO AV. .

Los bl(},que,os. A'll de segundo. Y WI'car ·.Wa.d.o genel'31mHntc reqll.:deJ!lE'll1 Ie, ooklli::·aci6T1 de un. :rnurca,p'S51!'J ruktrioo. ~x.'t(,!1l'~O, el cual forma en ,01 ECG Ia diellominadu·e!'IP'lp del Dml."taps.!1o:

EJERQlCIQ~; Ue:scriba qu~ tiPQI del bloqueo as eI que. se :pr.ese·nta. ,e'n ,el si.gqiienteb:s.zad 0"

II

EI in,el"Volu QJlS .mid~ el .tiemllo. de drl!sl)OlIfi,ri2.acibn v~ntric~dar Y sa midc d~sd(:l; el 'l1,rincipio de in onda 1'1 ,si. Ia

QRS

t:ll3l.)" e en SU, defec:w desdeel prmcipio d,eJa·R hasta e1 fj:n de 1:8. onoa.-5.

feetos "d@ra_oondU~9iQn intr~vt?Dtr'1c:u1ar origin,un loa ble(llte0S de rama y se c videnelan 'en sl ECG lJ{!If dcleot..-to,s en el

Q-RS .. ' , . .

- (

FPJ: Fascicuill' PO~11w de Iai r,ilmi!' lzqiJl~li'ctfl

. F Pudc. fibras de Plolrlr.i:1~e·

En la fi,ul:a.. anterior i$ii! debnll, el sistema decoaducciolll. del cQ,l;ruriln ..

,El sig:uientc grBifico muest;ra un es'qUlll'mll simpHficadi:1 dol sistema de cendnccion ..

.J..,o.g 'bloqueos en eats sis:tm:rHl s~, denlO,:minan de.feotos de

. - .

eonduecioa b]i1ra YC',l) t.ric 111ar Y aon el B1oqu:eo d€' "Ram'll ae.De· eha, .Bloqneo derama i:zq.u.merda y los blcquees fa8ci(;u~arel:l,

1.00 tl1rit.wdos del 'EOO de blequeo c:o:tn.p'letod~ 'rul:n:~_,sqn:

Ah:erncion del cOJuplejoQRS" 10 qus d~ una forma Gte rSRI';' iP'roionf:f<l'eJon de]. mtervalo QRS :m.aynr' de 0.12 segtm·, ,dns.;, 'de:presion .d!eI $" eon T inverLidEl.s .. :H~~y blilqueo ]'n~um~ plf1!tc If.ullndQi PI-a p:reseDlah ~,~lo,s mlmbj{H'I pero 01 QRS 'C;$! m~o:r de 0.11. 2: fllegllO0 O:S.

SJ bmoCJueo dc ram1.l Gel'echa se,ptiede VW" ell personas 'nol"males y es un halla~go relativamente freeuente. Tambie-n puede verse en.paeienteseen tnfermcdad (l1J};'{)nar'ia; C!ardiG"

_!Z;actin ~ip~r.,te~l~i\lu" efif~,r.m~dnd de Cha'iif~~ :ua.n~'Ohay~.

'.ertro,f),:i1I von~n:c:ular duroc!ha, y a1KUttliltS car410pahas conge'nttl'ls. s'e rua:l!:uo:s,ticanporla presencia dll? tt,.mpl~jos',"l"SR' en Jasl derivaeiene $ '\1'1 :y V2. v mums S flDCh8iR ,en. va· V6 Y' Dl.

V1

, -

V2,

RJ ~loqueo de, l'am~ iz-quitmdfa"se! pl'~,senttl ~n ,m,dltipJe.s. en'fe.rro:~dnd.:oiB d'eJ: [!:(}rllzon. e&poeci!11mcnt1e enfer-m.edad. cnr,oJj.',Bl'in 'I -P,Jlt'o]o,p'.as 'que. ,!:::,Ul:fiH.,n eon hipertrofia de-~ ¥entrfculo lzquierdo~ S:a ven losmi!iin{l~' eambios descdtos

en blloquoo de ramapefD p.n'!"EiGntea, 'en V 4", V5 Y -ve y hillaz,·, goa similares 'en D1, A VL y A VF.

III ~~+:J:E

1t4

A,VR

I~~t~~;:-l~~::: ... ",::;,; i~.~~~:

AVL 'V'5 Vii

,Las blenueos de 10s ia!i!.d,eu}os de' Is. rama iz;quierda 100 d(!F.l()miin,~f1 he,roibloqu~s. ElbloqtJlco 4~ fa,s,cicu]oa!!:ooriolt de la ram.s iZ{Ju,ierdi:l1 (h~Hif.llib!I-oqucol :i.zquierd,Q :a!llte-.l:ior} ~,'Ei! caraeteriza par 13 presenda, de r tbica y S .w;ande en. las de- 1"iva.ci~El'iclli Dll, DIU y AVF, Ei ejc se dieBvi:a. haeia arribs; 0 a ia, iz.qtlierde, y oj QIlS 11(1 se ensarmhl.

EI hemiblequeo izqui6fdopm-srteri'ol' presents. if' shiea S gl'!uI:d.een Dl y AV_4- E-l ejs.es mayor qUI!:! + 11011,

II

AVR

AVf

,

---, - ]I. - I I I ' • - INTE-D',' ""

. '~:. _ •• _ ~ __ .•. _. I. _. . .. _n"A:LO",

fit Slg'u:iente ~ji3mpio detnuestra un bloqueo dertominado trifascicu 1.8:17, ,y.a. que hay blequeo A V de primer grade , (PH

, AV,R ..

...... ;;..-.--- Dr -+

I D.II
,A'VF
+ '"
+ .AN"I. +

2-20.mseg), hay bloque9 comp.letQ. de Ia rarna deeecha (obser·va In imnt:€m de 'R. 'R' en V2 y hi .fiill'maa__;,~end,entO (iJ]~ .la S ,e:n V5) YP0l;" u1tim01 hay-un homibltlqueQ del'ra,~c[eu],Q 8nt~tior (l~ ehiea S grande el.T Dn DTIl y 'AVF):,

EJERCICIO 25. OQserve eoneuidado el siguie.nte' tr,D!:zado y deseeiba lasanO:Di~lHa,§ enconeradas,

hdenmlo (JoT. 8e m.icdr.? desde ~1 'P"liindpiri de Iii, enda q hasta el f'lInaJ de 13. 1\

Varia: eon Ia ,frn{juenc:~a c:a:rdiaca de- mane)'ll quo es ma.~ .exMtQhR\1l~ d~ IQ,~r cQ.t-legido. El QT!rl a:epuue.dc. caleular ,com el nomoJgrtl,JDu que aparece aJfi:naL Otra mUnQni' es con' la f9t'JTIlda lQT dividido poe Ia 'J;'alz cuad~'ada del HIt:

Q'r C:Dn'lflf,rjdo;;;" QT medid!)

fo

POl' ejenrplo en el siguiente trazadoel QT mioe 9 ann (iO.36 'seg), y el RR mide 20. mID (0.8 .s.eg)~

~ - ~ -.:: == .... ---~ _I ~-HNTii..tWAlO_S"

- - -------- --

El QTt: ::nnl~maJ VB ~C 0.36' a 0,42 segun dns en. el vi).rou y O.4S ·.elI In m'ojer, E~te int~l'\l'al0 S·Oi acol"t:a. cuando h{;i!Y hip..ercmklemill (lRJr ej-iIlmplo em reI. bi]lll.rpataiti"lV:idl~Sn'l"~)r into:ric:aii()ll digit.alica y s:e alarga en Is. hipecaleemia (POl' ej,emp]o f~~'~31 wver[l)~. en. pac,ienws con hipomagnese-rnnia y en ,enrer'lne'Pn-d isquemica donde ad~m'~ ,s:e 'acornpl'rfin ,11-0 los c ambios ~n ]a o:»ds if' }'11 descriros.

,

En ul ejem:,lo a.nteriOf' e1 rQ'I1 'm'~dD 0.38 ,oog y eJRR 0.:64 s.e.g pl'lif& un QTc de (J.4.S !\leg. HIS un .padenteooJl hipooal~emia y un rQTc. prolonga;d!o;-

UnQTc -nuliyor de 0.45 "Se.:gU~duS:metei'.e cuidad.o y DIlL .Q'Tc mayor de O.5U· .~egun'dos implieu un alto rissgo de a:rl'itmif\l$ vl;!n~deu].m"eI1i! I:H.paoialm~nt·e .del tipo o:enoDllfii\do PU!!ltJA,;f;" tm)rc~da,l;' 0 t.a.quicu.r,diah·eliooiidal. eome 00 via en arritmias,

. Ad(~W.6.9 de 1:1!1> Cll\.lSUS previa.mente des,cD_taG, eiertos

f~'I:'ma,cos eomo tiQridazina. (El.1eUaril®) • antihistamtnicos como si-flstenm.izo't yproqumeticos d1ige'sii'll;'os ta)mo. al oi!l;alJdd·!',i pu~~'en ~1l"Q.l(l'mf.a;f. e] Q'f,

.En .la _Il ~1.gina slgtiilmt~ ;present&mo~, el non~ogrttm.a para

c~kular' of IQT Ico·rregid.o Y un ejemplo·: .

Celoqus tina regla que una ,et valor q,1l€ 'usted 'el1contr6 del Ql' ':J did Ril. Ei llunro donne 1& rr~gla; ~ort,e, 18 pmt~ (Q~'J"llh~:pdndie.n~ al QTc dara osre Y,a]at" .. Pw 'e;emplo trac€ una linea que una -0.4 de] QT eon (1.8 del RR" ~ .. l',esuUad{l Se'fa OA5 (QTc).

·1).3 '

~lfIteli'\1Eilo Q-r o~'tV'aoo (10111 Sfiigl.lMosr

1@Ii

Irrbwrai(l O-l'·o:;.;,;!gi~ (\Itj'I'":II~n~l

Ii'.fi" • .oo. F.!;R .. 0:2

ii!;'n~lf<i'!'I~l") l' -O;~!>

.M

r.\:.'l

ImlMJOU.'I' Ilt!ilI:oI"oll!!l)i (O!ntl3I!!}I,Irdo~)

rlmawal:o Oc T com~gkh;J' ~en sogl.mdoEl,)

0.2

.Q.25

(JCHO

- . .

Ejercicios

En los aje~ci.os que ,sig.uen se prcsentan ej!emr:lkQiS d@ tnza-, d(l~ een 8,specilosdi:scut,ldos de piriricipio :Elfin, deeste mafinal. 81 orden lea aJ!ea:torio de rnanera que .. h{l .DiIt!;g;ado el memente do in'E,egJ'a.r 10 '~p:rendidQ Msta ah.ma.

EJIiAClCIO Z'1.J;Cu.1 es ~,u ldiajg:nostlc.o en. el siguien-

t,e tr&zQ"do? .

EdIiACICI'D :28.H.aga. lel diag_n6sti:oo 'cor~cw del ,~igu:ie:n.te @jsrnpIQl;

EJfl.C~ClD 29, ,~El siguienie 'trazO;Jt1o oor:re.spcmd.e ;al pac.iente an.terior. Puede eX,p;lica:rq_liIe pes 6:1'

E.JERCICttl30. ED. el s:1.guienie. iECG apHque el F'RBUm.

EJE!HCiC!O 31. Ap1i.qu'c eIFRE'H1Ile. illl!terpt'~te·-el ,81- 'guien~ EOG_

EJEKCfC10132. ,E'n est~ t:razado, se ~,pFeei.alil ~os ano-

malfas, l eu.ales son?! .

i CICIO 3. A_pii,q~e el FREHID' a· este tr.azado~

EJERClCIQ 35. Descr.iiba Ia alllorma:lida..d de este ECG~

EJERC'CJQ 3S. ,·Que, ilLD0m.aUa, e'xisw en e.ne·tn\zado?

V1

on

Vz

D'1I1

va:

V4

AWL

V5

V6

BlERCICJO 39 .. Est~ ECG 'p:resenta 'tree. i'wiporiantes .Q.1l0l)1aUa.s l,C:ua.les son?

I

EJERC~Ct043, ;.Cmil es el diagJjl,u~ticoelectro(!tu"diog'fifivo?

"iFlmcro S. ,l"Q'U6 amgn().sUc,l),elt:H:ltrooardfiogl"t\ntJ'f} s;e. ~uedc ba~:e1:" en este .trazado?

EJalC_ to g, ,Comol d[.escribicla ustedlla .sigwente· image'l?

V4

V5

VB

EJE C CID 0_ ,H~y' ,atg,Q! de que preQcu.pat';se en E!ste E~CG?

EJ~CICro 51. ,Que ano'mailia se e.n.cuentra em. es:te l;razado?