You are on page 1of 1

KRITERIA PENILAIAN “LOMBA BAYI DAN BALITA SEHAT”

RW 0 KELURAHAN ............KECAMATAN ............


KOTA ............
TANGGAL ...............

NO. PESERTA :
NAMA PESERTA :
USIA/TGL. LAHIR :
ALAMAT :

NO. MATERI KELENGKAPAN


1. KMS
 Kelengkapan Imunisasi Sesuai Usia
 Status Gizi
 Grafik Berat Badan :
1. Naik atau Turun
2. Terputus atau Kontinu
2. PENDIDIKAN IBU
3. USIA IBU
4. ANAK KE :
5. KARTU KB / ADA IKUT KB

Petugas Meja Pendaftaran

(………………………..)

You might also like