Sèrie E:

Sèrie E: nº 61
Programes Sanitaris
nº 61

PROGRAMA
DE CRIBADO NEONATAL

Programa de cribado neonatal de enfermedades congénitas en la Comunitat Valenciana

DE ENFERMEDADES
CONGÉNITAS
EN LA COMUNITAT VALENCIANA
 CRIBADO NEONATAL DE
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

PROGRAMA
DE CRIBADO NEONATAL
DE ENFERMEDADES
CONGÉNITAS
EN LA COMUNITAT VALENCIANA

2015
COORDINACIÓN TÉCNICA:
Dirección General de Salud Pública
José César Antón Pascual
Mª Luisa Carpio Gesta
Mercedes Goicoechea Sáez
José Antonio Lluch Rodrigo

COMISIÓN TÉCNICA:
Eva Barragán González
Elena Bonet Estruch
José Vicente Cervera Zamora
Pilar Codoñer Franch
Ernesto Cortés Castell
Amparo Escribano Montaner
Jaime Dalmau Serra
Mª Ángeles Dasí Carpio
Ana Mª García Gómez
Marisa Graells Ferrer
Mercedes Juste Ruiz
Begoña Laiz Marro
Mª José López García
Herminia Manero Soler
Francisco José Mares Diago
Mercedes Martínez Novillo
José Ramón Mínguez Esteban
Luis Moral Gil
Francisca Moreno Macián
Cristina Moscardó Guilleme
Ana Pilar Nso Roca
Juan Silvestre Oltra Soler
Natividad Pons Fernández
María Pont Colomer
Dolores Rausell Felix
Carmen Ribes Konincky
Sandra Ruiz Aja
Lorea Ruiz Pérez
Esther Tornado Galla
Fernando Vargas Torcal
Isidro Vitoria Miñana

EDITA: Generalitat. Conselleria de Sanitat.

© de la presente edición: Generalitat, 2015
© de los textos: los autores
Segunda edición

I.S.B.N.: 978-84-482-6032-3
Depósito legal: V-1687-2015

MAQUETACIÓN:
Grafimar, S. Coop. V.
PRESENTACIÓN
El Programa de cribado neonatal
de enfermedades congénitas en la
Comunitat Valenciana es uno de los
recursos fundamentales en la carte-
ra básica de los servicios que desde
la Conselleria de Sanitat se oferta
a la población. Es un programa con
gran impacto sobre la salud de los
recién nacidos, pues es conocida
por todos la importancia de la de-
tección precoz de las enfermedades
incluidas en el cribado para poder
establecer medidas terapéuticas y
evitar así su mortalidad, morbilidad
o discapacidades asociadas.
Desde su puesta en marcha en 1984,
como actividad integrada de Salud
Pública, el Programa de cribado
neonatal, tras su consolidación, ha
ido ampliando su cobertura; mejo-
rando sus sistemas de seguimiento,
evaluación y control en la detección
precoz del Hipotiroidismo Congénito
(HC) y la Fenilcetonuria (PKU) e in-
cluyendo nuevas patologías a cribar
en función de los criterios científicos
y técnicos. Así, en 2012 se incluye-
ron la Anemia de Células Falciforme
(AF) y la Fibrosis Quística (FQ).
En la actualidad, la disponibilidad
de los recursos técnicos necesa-
rios, el trabajo y colaboración de los
5
profesionales implicados en todos
los niveles de la estrategia de salud
perinatal y de acuerdo con los cri-
terios científicos y epidemiológicos,
estamos en condiciones de mejorar
la sensibilidad y especificidad de los
resultados del cribado e incluir nue-
vas patologías en el programa. Éstas
son: Déficit de acil CoA deshidro-
genasa de cadena media (MCADD)
Déficit de 3-hidroxiacil CoA deshidro-
genasa de cadena larga (LCHADD) y
Acidemia Glutárica tipo I (GA-I).
Con esta actualización del Manual
de Programa de cribado neonatal
de enfermedades congénitas en la
Comunitat Valenciana, realizada por
un grupo multidisciplinar de profe-
sionales sanitarios, en el que están
incluidos todos los estamentos im-
plicados en la atención a la salud de
los recién nacidos, se pretende por
un lado actualizar los conocimien-
tos y estrategias que hasta ahora
se venían realizando y por otro una
herramienta que facilite tanto la
puesta al día como la mejora de los
procesos de atención a los recién
nacidos.
Manuel Llombart Fuertes
Conseller de Sanitat
PRÓLOGO El primer programa de cribado para
hipotiroidismo congénito y fenilce-
tonuria comenzó a desarrollarse en
la Comunitat Valenciana en 1978,
unos años más tarde se planteó la
necesidad de integrar la detección
precoz de metabolopatías en la red
sanitaria pública creando labora-
torios de referencia, con cobertura
sobre toda la Comunitat Valenciana,
para realizar los análisis generados
en el Programa. A principios del año
2012 se incluye la anemia de células
falciformes y la fibrosis quística en
el grupo de enfermedades cribadas.

La infraestructura generada para

el cribado de estas patologías, uni-
do a la reciente disponibilidad de
nuevas técnicas diagnósticas, espe-
cialmente con la introducción de la
espectrometría de masas en tándem
como herramienta en la “prueba del
talón”, y a la evidencia de sus bene-
ficios y escasos efectos secundarios,
han hecho que se valore y considere
adecuada la incorporación de la de-
tección de tres nuevas enfermedades
metabólicas, con la misma muestra,
en el programa de cribado neonatal
de enfermedades congénitas.

Desde junio de 2014 el programa de

cribado neonatal de enfermedades
congénitas de la Comunitat Valen-
ciana incluye, mediante la prueba del
talón, el cribado de hipotiroidismo
congénito, fenilcetonuria, anemia de
células falciformes, fibrosis quística,
déficit de acil CoA deshidrogenasa
de cadena media (MCADD), déficit

7
de 3-hidroxiacil CoA deshidrogenasa
de cadena larga (LCHADD) y la aca-
demia glutárica tipo I (GA-I).
Todas estas enfermedades cumplen
con los criterios recomendados en
los cribados poblacionales. Así, para
todas ellas se dispone actualmente
de pruebas de cribado sencillas que
se realizan en el laboratorio a par-
tir de muestras de sangre de talón
impregnadas en papel de filtro. Para
el hipotirodismo congénito, la fibro-
sis quística y la anemia falciforme se
utilizan la cuantificación de TSH, la
cuantificación de la tripsina inmu-
norreactiva y la identificación de la
hemoglobina S respectivamente,
para la detección de la fenilcetonu-
ria y del resto de aminoacidopatías
se utiliza la espectometría de masa
en tándem (MS/MS) que dispone de
potencial para la detección simultá-
nea de un amplio rango de errores
congénitos del metabolismo, siendo
una técnica rápida y, altamente sen-
sible y específica en la detección de
este tipo de enfermedades, lo que
permite que la detección de estas
siete patologías sea posible con la
extracción de una única muestra de
sangre de talón del niño/a.
El cribado de estas patologías per-
mite poner en marcha el diagnóstico
de confirmación de la enfermedad
y, en el caso de confirmarse, ini-
ciar precozmente el tratamiento.
Dada la alta eficacia del tratamien-
to hormonal sustitutivo en el caso
del hipotiroidismo congénito, y
dietético en el caso de la fenilce-
tonuria, la LCHADD, la MCADD y la
GA-I, cuando se aplican desde las
primeros días de vida, se consigue
evitar el retraso mental irreversi-
ble y otros problemas neurológicos
y de desarrollo asociados a estas
enfermedades congénitas. También
la detección precoz de la anemia
falciforme permite la aplicación de
una terapia antibiótica profiláctica
de demostrada eficacia en la dismi-
nución de la mortalidad en los niños
y niñas con esta patología. Del mis-
mo modo, los niños/as con fibrosis
quística tratados precozmente lo-
gran una mejor función respiratoria,
una mejor nutrición y desarrollo, así
como una mayor supervivencia.
En la actualidad este programa es
ampliamente conocido, aceptado
y valorado tanto por los usuarios
como por los profesionales, y una
prueba de ello es que el porcen-
taje de recién nacidos estudiados
para estas enfermedades, se ha
ido incrementando progresivamen-
te desde que comenzó a realizarse
la prueba hasta la actualidad. Tras
una etapa inicial que abarcó sus dos
primeros años de andadura con una
menor cobertura, ésta comenzó a
alcanzar valores por encima del 90%
de los recién nacidos. Actualmente
la prueba cuenta con una cobertura
poblacional superior al 99%.
El trabajo conjunto de profesionales
asistenciales, de laboratorio y de sa-
lud pública, de forma coordinada con
el Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad ha permitido
disponer de un programa de cribado
como éste, que garantiza la máxima
calidad de la atención prestada.
Lourdes Monge García
Directora General de Salud Pública
 CRIBADO NEONATAL DE
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
ÍNDICE
Presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Prólogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Objetivos del programa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Información a los padres o tutores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Toma de muestra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Cumplimentación de la ficha de datos, autorización
y remisión al laboratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Proceso en el laboratorio. Comunicación de resultados. . . . . . . . . . . . . 19
Derivación para diagnóstico de confirmación
de los casos sospechosos y tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Distribución de funciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Cribado neonatal de hipotiroidismo congénito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Bases del cribado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Protocolo para la realización del cribado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Algoritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Derivación de los casos sospechosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Unidades de seguimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Cribado neonatal de Fenilcetonuria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Protocolo para la realización del cribado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Algoritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Derivación de los casos sospechosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Unidades de seguimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Cribado neonatal de Anemia de células falciformes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Bases genéticas y del cribado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Protocolo para la realización del cribado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Algoritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Derivación de los casos sospechosos y portadores . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Unidades de seguimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

9
Cribado neonatal de Fibrosis quística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Bases genéticas y del cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Protocolo para la realización del cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Algoritmo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Interpretación de resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Derivación de los casos sospechosos y portadores. . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Diagnóstico definitivo y seguimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Unidades de seguimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Cribado neonatal del Déficit de 3-hidroxiacil CoA deshidrogenasa

de cadena larga (LCHADD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Protocolo para la realización del cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Algoritmo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Derivación de los casos sospechosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Tratamiento de LCHADD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Cribado neonatal de Déficit de Acil CoA deshidrogenasa

de cadena media (MCADD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Protocolo para la realización del cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Algoritmo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Derivación de los casos sospechosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Tratamiento de MCADD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Cribado neonatal de Acidemia glutárica (tipo I) (GA-I) . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Protocolo para la realización del cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Algoritmo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Derivación de los casos sospechosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Tratamiento de AG-I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
 CRIBADO NEONATAL
OBJETIVOS
DE
HIPOTIROIDISMO
DEL CONGÉNITO
PROGRAMA
El objetivo general del programa es
detectar precozmente a los recién
nacidos con hipotiroidismo con-
génito (HC), fenilcetonuria (PKU),
anemia de células falciformes (AF),
fibrosis quística (FQ), déficit de acil
CoA deshidrogenasa de cadena me-
dia (MCADD), déficit de 3-hidroxiacil
CoA deshidrogenasa de cadena lar-
ga (LCHADD) y acidemia glutárica
tipo I (GA-I) para poder iniciar pre-
cozmente su tratamiento y mejorar
su pronóstico.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
– Alcanzar una cobertura de cribado
del 98%.
– Iniciar el tratamiento en los pri-
meros 15 días de vida en los casos
de hipotiroidismo congénito, fe-
nilcetonuria, déficit de acil CoA
deshidrogenasa de cadena media
(MCADD), déficit de 3-hidroxiacil
CoA deshidrogenasa de cadena
larga (LCHADD) y acidemia glutá-
rica tipo I (GA-I), y siempre antes
de los 21 días si es necesario rea-
lizar el análisis en una segunda
muestra.
– Iniciar el tratamiento de los niños/
as con fibrosis quística y detección
11
de mutaciones antes de los 28 días
de vida.
– Iniciar el tratamiento de los casos
con anemia falciforme, aseguran-
do la vacunación recomendada y,
antes de los dos meses de vida, la
profilaxis con penicilina.
– Garantizar el diagnóstico, el segui-
miento y el tratamiento adecuado
de todos los niños/as detectados,
en las unidades específicas de se-
guimiento establecidas.
OBJETIVOS OPERATIVOS
– El 95% de las muestras deberán
tomarse entre las 24-72 horas de
vida, preferentemente a las 48 ho-
ras desde el nacimiento.
– El intervalo entre la toma de la
muestra y la recepción en el la-
boratorio no deberá superar los
4 días en al menos el 95% de las
muestras.
– El resultado del análisis debe-
rá estar disponible en los 2 días
siguientes a la recepción de la
muestra en el laboratorio en, al
menos, el 95% de las muestras
recibidas.

El Programa de Cribado neonatal
de enfermedades congénitas, es un
programa fundamental de Salud Pú-
blica, definido como “el conjunto de
actividades orientadas a la detección
precoz de la enfermedad, su diag-
nostico y el tratamiento temprano,
que se ofrece activamente al con-
junto de la población susceptible de
padecer la enfermedad, aunque no
tenga síntomas ni haya demandado
ayuda medica”
Los beneficios del cribado se obtie-
nen por el adelanto en el diagnostico
precoz preciso y con su consecuente
intervención que nos permitirá mejo-
rar el pronostico y la calidad de vida.
Para alcanzar estos objetivos es ne-
cesario contar con un sistema de
información que nos permita realizar
una evaluación continua para la toma
de decisiones y la formulación de
propuestas y estrategias que garan-
ticen la mayor eficacia mediante la
coordinación con todos los recursos
de salud implicados
INFORMACIÓN A LOS PADRES
Es uno de los aspectos clave del pro-
grama. Debe iniciarse en el último
13
ASPECTOS
GENERALES
trimestre del embarazo, cuando la
madre y el padre son más receptivos
a la información que reciben sobre la
atención a la salud del recién nacido
y antes que se produzca la situación
de estrés que conllevan los primeros
días tras el nacimiento, en los que se
debe realizar la toma de la muestra.
La información debe ser propor-
cionada directamente por los pro-
fesionales sanitarios, que cuentan
con el apoyo de material divulgativo
editado por la Conselleria de Sanitat.
Se ha evidenciado que, a la hora de
comunicar a los padres un resultado
con sospecha de alguna de las en-
fermedades estudiadas en su hijo/a,
es muy importante la información
que hayan recibido antes de tomar la
muestra.
Conviene que la información sea
breve y centrada en los puntos im-
portantes: razones del cribado neo-
natal (objetivo del mismo, beneficios,
riesgos e información sobre las en-
fermedades incluidas en el cribado),
procedimiento de la prueba, comu-
nicación de los resultados, razones
para realizar pruebas de confirma-
ción diagnóstica, cómo se establece
el contacto para realizarlas y cómo
obtener más información.
Antes de realizar la toma de la mues-
tra, se debe pedir autorización, de-
biéndose recabar la firma de la
madre, padre o tutor en la autoriza-
ción redactada para tal fin.
La información y el requerimiento
de la firma de dicho documento lo
realiza el/la profesional sanitario del
Centro donde se realiza la toma de la
muestra. En aquellos recién nacidos
cuyos padres o tutores no acepten la
realización de la prueba de cribado
y/o rechacen recibir consejo genéti-
co, el representante legal del niño/a
debe firmar la no autorización, en
cuyo caso se recoge también el nom-
bre, apellidos y DNI de dicha persona.
TOMA DE MUESTRAS
El niño/a no debe estar en ayunas.
La muestra consiste en una gota de
sangre, obtenida mediante punción
del talón, depositada sobre un papel
de filtro.
La extracción de la muestra se hace
en la maternidad antes del alta. De
esta forma se garantiza la cobertura
del cribado a prácticamente todos
los recién nacidos, la extracción de
la sangre en el periodo de tiempo
adecuado, y su transporte en condi-
14
ciones idóneas hasta el laboratorio
donde se realiza el análisis.
Sólo es necesario realizar una única
toma, ya que con ésta es suficiente
para realizar el cribado de todos los
trastornos incluidos en el programa.
Se deben rellenar adecuadamente
los tres círculos del papel de filtro.
Conviene realizar la toma de la mues-
tra en la maternidad, a ser posible
antes del alta y siempre entre las 24
y las 72 horas desde el nacimiento,
siendo el momento más idóneo a las
48 horas, ya que el número de casos
falsos positivos es mayor en el criba-
do de hipotiroidismo congénito y de
fibrosis quística cuando la toma se
realiza antes de las primeras 48 ho-
ras de vida. La demora en la toma de
la muestra más allá de las 72 horas
de vida, podría aumentar el número
de casos falsos negativos para las
patologías cribadas.
Dada la importancia de la detección
precoz en el recién nacido de todas
las enfermedades incluidas en el
programa de cribado neonatal, el
diagnóstico y el tratamiento de estos
trastornos debe realizarse lo antes
posible por ello se debe garantizar la
continuidad de la asistencia sanita-
ria, mediante la citación del recién
nacido desde la maternidad a su
centro de Atención Primaria en las
72 horas siguientes al alta. En esa
visita neonatal, tras el alta en la ma-
ternidad, se deben valorar y abordar
aspectos importantes de la salud del
recién nacido (como la presencia de
hiperbilirrubinemia o deshidrata-
ción, establecimiento exitoso de la
lactancia materna, prevención de
accidentes, etc.), además de per-
mitir la toma de muestra de sangre
de aquellos niños/as que no hubie-
ran sido captados en el cribado en la
maternidad.
En cualquier caso, la toma de la
muestra debe realizarse siempre a
todos los recién nacidos, aunque se
superen los plazos recomendados,
ya que, en caso de presentar algu-
no de los trastornos incluidos en el
cribado neonatal, siempre se ade-
lantaría con él su detección.
En el caso de gemelo del mismo
sexo (independientemente de la
edad gestacional), hay que repetir
la toma de la muestra a los 15 días.
Si el recién nacido es pretérmino,
menor de 32 semanas de edad ges-
tacional, o menor de 1.500 g de peso
al nacer, se debe repetir la toma de
la muestra a la 3ª semana de vida, ya
que pueden haber casos de hipotiroi-
dismo congénito que no se detecten
en los primeros días de vida.
15
Es recomendable que en el momento
de la toma de la muestra de sangre,
la madre esté presente y, si es posi-
ble, dándole el pecho o una solución
de sacarosa si el recién nacido no se
alimenta con lactancia materna para
tranquilizar al niño/a y facilitar la
técnica de toma de muestra.
La técnica para la toma de la mues-
tra del talón se explica en la figura 1.
Figura 1. Técnica de toma de la
muestra de sangre del talón.
La zona idónea para obterner la
sangre es la sombreada que se
muestra en el dibujo.
Déle al niño un ligero masaje en
el talón. Para su desinfección evi-
te utilizar antisépticos yodados o
alcohol (si utiliza este último, dé-
jelo secar completamente antes
de pinchar). Pinche con la lanceta
profundamente para no tener di-
ficultades en la obtención de las
gotas de sangre necesarias.
Coloque el papel de cromatografía
por su cara no impresa en con-
tacto con el talón del bebé, hasta
comprobar que la sangre atravie-
sa el papel y aparece por la otra
cara, impregnando completamen-
te los círculos.
Deje secar la muestra de sangre
a temperatura ambiente antes de
introducirla en el sobre corres-
pondiente.
A: tarjeta mal impregnada, no se
puede realizar la prueba.
B: tarjeta bien impregnada, cír-
culos suficientemente llenos de
sangre.
Previamente a la extracción de san-
gre se desinfectará el talón. Para ello
nunca deben utilizarse antisépticos
iodados, ya que alteran el resultado
de las pruebas. Por esta misma razón,
tampoco debe usarse alcohol o, en el
caso de hacerlo se tendrá cuidado
en dejarlo secar completamente. De
hecho los productos iodados, como la
povidona iodada, producen resulta-
dos falsamente positivos en pacientes
con funcionamiento tiroideo normal,
y el alcohol diluye de tal manera la
muestra que puede dar resultados
falsamente negativos para todas las
patologías.
La técnica de extracción consiste en
una punción que se debe efectuar con
dispositivos de punción adecuados
para recién nacidos (microlanceta
desechable…). La sangre debe fluir
libremente. Las zonas seguras de
punción se encuentran limitadas por
dos líneas (técnica de Blumenfield),
como quedan reseñadas en la figura
1. Una que va desde el punto medio
entre el cuarto y quinto dedo, parale-
lamente al contorno externo del pie y
la otra trazada desde el punto medio
16
del primer dedo, paralelamente a la
cara interior del pie.
La punción se realiza en la parte ex-
terna de dichas líneas, evitando así el
área central de la región plantar (por
riesgo de lesiones nerviosas o ten-
dinosas) y la curvatura posterior del
talón (zona donde la distancia desde
la piel al hueso es muy pequeña en
los recién nacidos, lo que aumenta el
riesgo de osteomielitis del calcáneo).
Hay que limitar también la profun-
didad de la punción, por lo que es
aconsejable el uso de dispositivos es-
pecíficos (microlanceta).
La sangre debe traspasar comple-
tamente cada círculo impreso en el
papel de filtro, aplicando dicho papel
sobre el talón del recién nacido por
una sola cara (el reverso) hasta que
la sangre aparezca por la otra.
La muestra debe secarse al aire a
temperatura ambiente, no debe so-
meterse a calor excesivo, no debe
colocarse sobre superficies húme-
das y no debe apilarse hasta que esté
seca. Debe conservarse en lugar seco
y fresco, pero no en nevera.
CUMPLIMENTACIÓN DE LA FICHA
DE DATOS, AUTORIZACIÓN
Y REMISIÓN AL LABORATORIO
La correcta cumplimentación de los
datos de la ficha es muy importante
ya que permite interpretar el resul-
tado del análisis adecuadamente y
localizar con facilidad al niño/a en
caso de que se necesite repetir o
confirmar los resultados de la prue-
ba, para lo cual es fundamental que
se consigne también el número del
teléfono donde localizar a los pa-
dres/tutores.
En las fichas consta la autorización,
que debe firmar la madre, padre o
tutor del recién nacido antes de la
toma de la muestra de sangre, tras
haber recibido la información opor-
tuna. La firma de la autorización es
única para las pruebas de cribado de
todas las enfermedades congénitas
incluidas en el programa de cri-
bado neonatal. La información y el
requerimiento de la firma de dicho
documento lo realizará el profesio-
nal sanitario del centro en el que se
realiza la toma de la muestra.
En aquellos recién nacidos cuyos
padres o tutores no acepten la rea-
lización de la prueba de cribado y/o
rechacen recibir consejo genético, el
17
representante legal del recién naci-
do deberá firmar la no autorización
e incluir su nombre, apellidos y DNI.
Este documento, se enviará al labo-
ratorio de referencia para el cribado
neonatal de enfermedades congéni-
tas (Laboratorio de Metabolopatías
del Hospital Universitario y Politéc-
nico La Fe de Valencia), haciendo
constar la no autorización a la rea-
lización de la prueba de cribado y/o
el rechazo a recibir consejo genético
en el apartado observaciones del
informe de Salud del recién nacido
contenido en la Cartilla de Salud
Infantil y en la historia clínica del
recién nacido o, en su defecto, en la
de su madre.
La muestra de sangre se debe re-
mitir en su correspondiente sobre,
junto con la ficha, cumplimentada
y la autorización firmada, al labora-
torio de referencia para el cribado
neonatal de enfermedades congé-
nitas.
La remisión debe hacerse por vali-
ja diariamente de lunes a viernes,
para garantizar que las muestras
lleguen en buenas condiciones y en
el periodo de tiempo adecuado para
permitir la detección precoz de los
trastornos congénitos incluidos en
el cribado. Cada hospital es el res-
ponsable del envío de las muestras
al laboratorio de cribado, junto con
un listado nominal de las muestras
remitidas que contiene, además del
nombre del Hospital/Maternidad
y la fecha de envío, la fecha de na-
cimiento, la fecha de extracción, el
nombre, apellidos y SIP del niño/a y
el nombre de la persona que hace el
envío.

Tabla 1. Proceso de la toma de muestra, cumplimentación de la ficha de datos

y remisión al laboratorio.

Entre las 24-72 horas (óptimo 48 horas) desde el nacimiento

y siempre antes del alta de la maternidad

- Cumplimentación de la ficha de datos/autorización

- Toma de la muestra

- Remisión de la muestra y ficha de datos al laboratorio

18
PROCESO EN EL LABORATORIO.
COMUNICACIÓN DE RESULTADOS
Las determinaciones que se realizan
para el cribado endocrino-metabólico
neonatal en la Comunitat Valenciana
son: cuantificación de TSH (para Hi-
potiroidismo Congénito), fenilalanina
y otros aminoácidos (para Fenilceto-
nuria), tripsina inmunoreactiva (para
Fibrosis Quística), identificación de
hemoglobina S (para Anemia Falci-
forme), C8 y/o C8/C2 (para MCADD),
C16OH (para la LCHADD) y C5DC
(para Acidemia Glutárica tipo I) en la
muestra de sangre seca extraída del
papel de filtro.
Para algunas de las patologías de
este cribado se utiliza la espectro-
metría de masas en tándem (MS/
MS) que dispone de potencial para la
detección simultánea de un amplio
rango de errores congénitos del me-
tabolismo, siendo una técnica rápida
y, altamente sensible y específica en
la detección de este tipo de enferme-
dades.
El Laboratorio de Metabolopatías del
Hospital Universitario y Politécnico
La Fe de Valencia es el laboratorio
de referencia para estas determina-
ciones en la Comunitat Valenciana.
En él, una vez recibida la muestra,
se etiqueta y se somete a una serie
de controles. Cuando no se pueda
19
valorar adecuadamente la muestra
(porque la cantidad de sangre sea
insuficiente o incorrecta, o por una
mala cumplimentación de la ficha) se
contactará con la familia por vía tele-
fónica o por telegrama para repetir
de nuevo la extracción de sangre y/o
completar los datos que falten según
sea necesario.
Si la fecha de extracción está fuera de
los límites establecidos, el papel de
filtro está alterado o los listados nomi-
nales que acompañan a las muestras
no coinciden con las remitidas, se
comunicarán estas incidencias por e-
mail al Servicio de Salud Infantil de la
Dirección General de Salud Pública.
Las muestras aptas se procesarán
el mismo día o el día siguiente de su
recepción, dando prioridad a los aná-
lisis de HC, MCADD, LCHADD, GA-I y
PKU, de manera que los resultados
del primer análisis estarán en el pla-
zo de dos días, de media.
En algunas patologías, en el caso
de detectarse una alteración en el
resultado de la prueba de cribado,
parte de la muestra de sangre de
talón se remite a la Unidad de Ge-
nética del Hospital Universitario y
Politécnico La Fe de Valencia, donde
se estudiará la presencia de mutacio-
nes relacionadas con dicha patología
para completar el proceso de cribado.
En cuanto al registro de datos, una
vez recibida la muestra, el laboratorio
de cribado neonatal de enfermedades
congénitas introducirá los datos del
recién nacido y de la madre en una apli-
cación informática específica (Registro
de Metabolopatías [MeTaB]) en la que
posteriormente, se volcarán también
los resultados. Dicho fichero infor-
mático propiedad de la Conselleria de
Sanitat, está oficialmente declarado en
el DOCV nº 5082, de 31 de agosto de
2005, y garantiza la confidencialidad
de los datos contenidos en él y su uso
exclusivo para los fines del programa.
Los resultados positivos se con-
firman con diferentes pruebas
bioquímicas y/o enzimáticas: pruebas
de confirmación del Hipotiroidismo
Congénito (determinación de los ni-
veles de TSH y T4 libre en suero); de
la Fenilcetonuria (cuantificación de la
fenilalanina en suero); de la Anemia
de células falciformes (identificación
de la hemoglobina S por electrofo-
resis capilar); de la Fibrosis Quística
(test del sudor); de MCADD, LCHADD
y GA-I (cuantificación de acilcarnitinas
y ácidos orgánicos); y en el caso de la
LCHADD también a través del análisis
de la actividad enzimática 3-hidroxiacil
CoA deshidrogenasa de cadena larga.
El test del sudor se realiza en los ser-
vicios clínicos de referencia para la
Fibrosis Quística. Los laboratorios de
Metabolopatías y Genética del Hospi-
tal Universitario y Politécnico La Fe de
Valencia son los encargados de reali-
zar y gestionar el resto de pruebas de
confirmación.
En caso de que el resultado del análisis
de todas las enfermedades cribadas
sea negativo (por debajo del punto de
corte para los marcadores indicados)
se informará del resultado, por correo
a los padres/tutores. Con la sangre
del talón se valoran y ajustan periódi-
camente los puntos de corte, para la
población de la Comunitat Valenciana,
que podrán variar en función de los
percentiles para estos parámetros.
Aunque muy raramente, algunos
casos reales de hipotiroidismo con-
génito, hiperfenilalaninemias, anemia
de células falciformes, fibrosis quísti-
ca, MCADD, LCHADD y GA-I, podrían
ser valorados como negativos por el
cribado por lo que siempre que exista
una sospecha clínica de estas enfer-
medades, el pediatra deberá estudiar
el caso y solicitar los análisis perti-
nentes.
El procedimiento a seguir según el
resultado de cada una de las pruebas
se describe más detalladamente en
el apartado específico de cada enfer-
medad, así como los algoritmos de
cribado específicos para cada una de
ellas.

20
DERIVACIÓN PARA DIAGNÓSTICO
DE CONFIRMACIÓN DE LOS CASOS
SOSPECHOSOS Y TRATAMIENTO
Los casos con resultado positivo de
cribado se remiten desde el labora-
torio a las Unidades de seguimiento
para completar el diagnóstico de-
finitivo y realizar el tratamiento y
control. Estas unidades cuentan con
los medios materiales y cualifica-
ción de los profesionales necesarios
para poder garantizar un diagnósti-
co y tratamiento correcto. Además,
su número limitado facilita la inter-
comunicación con el laboratorio. Sin
embargo, a lo largo de la evolución
del paciente, estas Unidades podrán
valorar compartir el seguimiento de
los niños/as con aquellos centros sa-
nitarios más cercanos a su domicilio
habitual en los que pueda realizarse
un seguimiento adecuado.
En la Comunitat Valenciana existen
actualmente diversas Unidades de
seguimiento, que se describen en el
apartado específico de cada enfer-
medad.
21
DISTRIBUCIÓN DE FUNCIONES
1. Maternidad
–
Proporcionar la documentación
para la realización de la prueba a
los padres.
– Informar a los padres sobre el
cribado y recabar la firma de la
autorización/no autorización.
– Supervisar la cumplimentación de
los datos de la ficha.
– Tomar la muestra única de sangre
del talón para la detección de to-
das las patologías incluidas en el
programa a todos los recién naci-
dos, preferentemente tras las 48
horas desde el nacimiento y en
todo caso antes de su alta en la
maternidad.
– Garantizar la continuidad asis-
tencial, mediante la citación del
recién nacido desde la maternidad
a su centro de Atención Primaria.
– Remitir las muestras por valija,
todos los días de lunes a viernes,
al Laboratorio de Metabolopatías
del Hospital Universitario y Po-
litécnico La Fe de Valencia, con
listado nominal de remitidos.
– Cumplimentar el Informe de Sa-
lud del Recién Nacido (contenido
en la Cartilla de Salud Infantil) y
la historia clínica, haciendo cons-
tar la realización de la prueba de
cribado o, en su caso, la no autori-
zación.
2. Atención Primaria
– En el último trimestre del em-
barazo, dar información a los
padres sobre el cribado neona-
tal de enfermedades congénitas.
– En la primera visita postnatal,
comprobar si se ha realizado la
toma de muestra en la maternidad.
En caso negativo remitir el niño/a
a la maternidad de nacimiento o de
referencia para realizar esta toma.
3. Laboratorios de referencia
de enfermedades congénitas
– Recibir y analizar las muestras
para el cribado de hipotiroidismo,
fenilcetonuria, anemia de células
falciformes, fibrosis quística, défi-
cit de acil CoA deshidrogenasa de
cadena media (MCADD), déficit de
3-hidroxiacil CoA deshidrogenasa
de cadena larga (LCHADD) y aci-
demia glutárica tipo I (GA-I).
22
–
Solicitar y obtener una nue-
va muestra en los casos de:
primera muestra tomada de forma
incorrecta, o resultado dudoso con
sospecha de alguna de las enfer-
medades incluidas en el cribado.
– Remitir una muestra de sangre
del talón al laboratorio de genéti-
ca en los casos en que exista una
elevación de la tripsina inmuno-
reactiva.
– Realizar la confirmación diagnós-
tica de los casos de hipotiroidismo,
fenilcetonuria y anemia de células
falciformes.
– Gestionar otros estudios de confir-
mación.
– Remitir los resultados negativos
a los padres/tutores en un plazo
máximo de 30 días.
–
Remitir los casos positivos a
las Unidades de seguimiento en
cuanto sean detectados, para que
desde éstas se contacte con los
padres.
– Cumplimentar el Registro de Me-
tabolopatías de la Conselleria de
Sanitat (MeTaB), y remitir los da-
 tos de los casos con sospecha de
enfermedad congénita detectados
a través del cribado a la Dirección
General de Salud Pública.
– Custodiar las muestras de sangre
del talón al menos durante 2 años
y las fichas con la autorización/no
autorización al menos durante 10
años.
4. Laboratorio de genética
– Recibir y analizar la presencia de
mutaciones relacionadas con la
fibrosis quística, en las muestras
remitidas desde el Laboratorio de
Metabolopatías.
- Analizar y gestionar los estudios
de confirmación genética de las
enfermedades incluidas en el pro-
grama.
– Informar telefónicamente al la-
boratorio de análisis clínicos de
referencia, de los casos con al me-
nos una mutación relacionada con
la fibrosis quística.
– Dar apoyo técnico a las unida-
des de seguimiento en el consejo
genético de enfermedades congé-
nitas detectadas.
23
5. Unidades de Seguimiento
- Contactar con los padres para in-
formar de los casos positivos de
cribado.
– Completar el diagnóstico.
– Realizar el tratamiento y control
de los pacientes.
– Coordinar y dar apoyo a otros
profesionales sanitarios que parti-
cipen en la atención al niño/a.
– Aportar al Sistema de Información
de Cribado Neonatal (MeTaB), los
datos de diagnóstico y tratamiento
de los casos de sospecha identifi-
cados mediante cribado.
6. Dirección General
de Salud Pública
– Proponer y realizar las revisiones,
modificaciones y actualizaciones
oportunas del Programa tras recoger
las recomendaciones del Ministerio,
las directrices de la Conselleria de
Sanitat y las opiniones de los gru-
pos de asesores de expertos, de las
diferentes patologías incluidas en
el Programa y realizar su posterior
difusión entre todos los ámbitos im-
plicados.
– Gestionar los sistemas de in-
formación, el mantenimiento, el
establecimiento de indicadores y
la explotación de los datos para
el seguimiento y la evaluación del
Programa.
– La representación externa del
Programa.
– Difundir las actividades y re-
sultados del Programa a los
profesionales sanitarios.
24
– Diseñar, elaborar y suministrar los
materiales impresos para la toma
de muestra a las maternidades,
para la información a las familias
y a los profesionales, tanto de las
maternidades como de las Unida-
des de seguimiento, involucradas
en el Programa.
 CRIBADO NEONATAL DE
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

Grupo de Asesoramiento de Hipotiroidismo congénito en la Comunitat Valen-

ciana

- Fernando Vargas Torcal (Servicio de Pediatría. Hospital General d´Elx)

- Francisca Moreno Maciá (Unidad de endocrinología pediátrica. Hospital

General Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- Mª José López García (Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital Clínico

Universitario de Valencia).

- María Pont Colomer (Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital General

de Castellón).

- Lorea Ruiz Pérez (Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital General Uni-

versitario de Alicante).

- Sandra Ruiz Aja (Laboratorio de Metabolopatías y cribado neonatal. Hospital

Universitario y Politécnico La Fe de Valencia)

26
 CRIBADO NEONATAL DE
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
Se conoce bien la importancia de las
hormonas tiroideas en el desarro-
llo cerebral e intelectual del niño/a
durante la etapa perinatal. Así, un
déficit en este período, si no se tra-
ta, tiene graves consecuencias entre
las que destacan los trastornos del
crecimiento y el retraso mental. En
los casos de hipotiroidismo congé-
nito el paso transplacentario de las
hormonas tiroideas maternas pro-
tege al feto durante el embarazo,
motivo por el que la mayoría tiene
un aspecto normal en el periodo
neonatal. El daño cerebral puede
producirse en las primeras sema-
nas de vida, y ser irreversible antes
de que haya evidencias de la enfer-
medad.
Por ello, un diagnóstico precoz de la
enfermedad en su período preclíni-
co, con inicio temprano de la terapia
hormonal sustitutiva, constituye una
actividad preventiva de primer orden.
Según datos internacionales, el Hi-
potiroidismo congénito (HC) está
presente en 1 de cada 3.000 recién
nacidos vivos. En Norteamérica la
incidencia general oscila entre 1
de cada 3.000 a 4.000, siendo más
frecuente en hispanos. En España,
los datos recogidos en el año 2013,
muestran una incidencia de hipoti-
27
roidismo congénito de 1 cada 2.360
recién nacidos (HPC permanente
+HPC transitorio).
En la Comunitat Valenciana la co-
bertura de este cribado se ha
mantenido por encima del 98%
desde el año 1996, y ha permitido
detectar a 443 niños y niñas con hi-
potiroidismo congénito entre el año
1988 y 2013, de lo que se deduce
que la prevalencia de este problema
de salud en nuestro ámbito es de 1
caso por cada 2.544 recién nacidos.
Al diagnóstico temprano se llega
por la clínica en menos de un 5%
de los casos, dado que los signos
y síntomas suelen ser mínimos en
el periodo neonatal. Sin embargo,
la instauración de un tratamiento
precoz es imprescindible para evi-
tar el desarrollo del retraso mental
irreversible y diversos déficits neu-
ropsicológicos que acompañan al
hipotiroidismo congénito.
La mayoría de los casos de hipoti-
roidismo congénito permanente se
debe a la disminución de la pro-
ducción hormonal y dentro de este
grupo principalmente a alteracio-
nes a nivel primario, es decir, del
tiroides por agenesia, disgenesia,
ectopia o dishormonogénesis. En
estos casos existe una elevación de
la TSH en sangre.
Solo un pequeño número de casos de
hipotiroidismo congénito, se deben a
un déficit hipofisario aislado de TSH
(aproximadamente 1:100.000 recién
nacidos) o asociado a otros déficits
hipofisarios. Estos casos no podrán
ser detectados a través del cribado
mediante la valoración de la TSH.
BASES DEL CRIBADO
En España el cribado se inició en el
año 1978 con el Plan Nacional de
Prevención de la Subnormalidad y
en 1984 con las transferencias sa-
nitarias pasó a ser competencia de
cada una de las autonomías; desde
entonces se estableció en la Co-
munitat Valenciana el Programa de
Detección de Minusvalías Psíquicas
que se ha mejorado y ampliado con
el paso de los años.
La prueba utilizada para el cribado del
hipotiroidismo congénito es la deter-
minación de la TSH en una muestra
de sangre en discos de papel secante
obtenida mediante punción del talón.
El momento idóneo para la toma de
la muestra es en los primeros días de
vida, una vez cumplidas las primeras
48 - 72 horas, para poder instaurar el
28
tratamiento sustitutivo antes de las 2
primeras semanas de vida, asumien-
do que la elevación fisiológica de la
TSH durante las primeras 24-48 horas
puede aumentar el número de resul-
tados falsamente positivo. Por ello se
recomiendo la toma a las 48 horas
de vida o al alta de la maternidad si
esta fuera antes. En cualquier caso,
la muestra debe realizarse a todos los
recién nacidos aunque se supere este
plazo, ya que es preferible al NO cri-
bado.
Los resultados de los programas
de cribado neonatal respecto al
cociente intelectual de los niños
detectados con hipotiroidismo con-
génito, indican que globalmente
tienen un cociente de desarrollo/
cociente intelectual normal, de
manera que se está consiguiendo
el objetivo principal de evitar el re-
traso mental. Sin embargo, cuando
muchos de estos niños se compa-
ran con controles de su familia se
aprecia que no están alcanzando
su verdadero potencial intelectual,
existiendo una correlación con el
inicio del tratamiento sustitutivo. En
consecuencia, reviste especial im-
portancia la pronta instauración del
tratamiento sustitutivo con T4, que
conviene iniciar en las dos primeras
semanas de vida postnatal.
PROTOCOLO PARA
LA REALIZACIÓN DEL CRIBADO
Información a los padres o tutores
Es uno de los elementos clave del
Programa y deben seguirse las indi-
caciones recogidas en el apartado de
este manual, dedicado a describir as-
pectos generales comunes al cribado
neonatal de estas enfermedades.
Toma de muestra
Se recogerá una muestra de san-
gre del talón del recién nacido. Esta
toma se realizará siempre en la ma-
ternidad, antes del alta del recién
nacido, entre las 24 – 72 horas de
vida con toma óptima a las 48 horas,
siguiendo las indicaciones recogidas
en el epígrafe correspondiente del
apartado de “aspectos generales
del programa” incluido en este do-
cumento.
En los casos que se citan a continua-
ción se deberá de realizar una serie
de controles en suero determinando
los niveles de la TSH sérica y la T4
libre:
• En recién nacidos prematuros de
menos de 32 semanas de edad
gestacional o de menos de 1.500 g
29
de peso al nacer, se deberá repe-
tir la prueba en la 3ª semana de
vida.
• A los gemelos del mismo sexo
(independientemente de la edad
gestacional) se deberá repetir la
prueba a los 15 días de vida.
• En los niños ingresados en UCI
es aconsejable realizar un con-
trol a los 15 días de vida porque
su situación clínica y determina-
dos tratamientos pueden afectar
los niveles de TSH.
• A los que han recibido una trans-
fusión antes de la extracción de
la muestra se ha de repetir la
prueba pasadas las 72 horas
desde la última transfusión.
• En los recién nacidos de ma-
dre con diagnostico previo al
embarazo de hipotiroidismo au-
toinmune, dishormonogénesis o
tratamiento con antitiroideos, el
pediatra responsable del recién
nacido considerara la convenien-
cia de repetir la prueba en la 3ª
semana de vida.
La repetición de las pruebas se
realizará en el laboratorio de su
Hospital de referencia y los resul-
tados se remitirán al Laboratorio de
Metabolopatias con carácter urgente,
vía e-mail (labmet_lafe@gva.es) con
confirmación de entrega y lectura el
mismo día que se tenga el resultado.
Cumplimentación de la ficha
de datos, autorización y remisión
al laboratorio
Se realizará de acuerdo a lo señala-
do en el epígrafe correspondiente del
apartado de aspectos generales del
programa de este manual. Se remi-
tirán todas las muestras de sangre
junto con la ficha cumplimentada en
la que constará la autorización, en su
correspondiente sobre, al laboratorio
de referencia de cribado neonatal de
enfermedades congénitas (Labora-
torio de Metabolopatías del Hospital
Universitario y Politécnico La Fe de
Valencia).
Proceso de laboratorio.
Interpretación de los resultados
Al recibir las muestras, el personal
del laboratorio debe introducir los da-
tos del recién nacido en el Registro de
Metabolopatias (MeTaB) y procesar las
muestras.
30
La prueba de elección para el cribado
del hipotiroidismo congénito es la de-
terminación de los niveles de TSH en
una muestra de sangre en papel, ob-
tenida mediante punción del talón, por
inmunofluorescencia resuelta en el
tiempo. (Inmunofluorescencia a tiem-
po retardado [DELFIA].
Si la muestra recibida en el laboratorio
no es correcta se debe contactar con
los padres por teléfono o telegrama
para repetir la toma.
Si la prueba da un resultado negati-
vo (< 9 µU/ml) se les comunica a los
padres por correo. En el caso de que
un resultado alcance un valor de alar-
ma (TSH ≥ 9 µU/ml), o sea dudoso,
se repite la determinación con una
segunda muestra de sangre venosa
con el fin de realizar la confirmación
diagnóstica mediante los niveles de
TSH y T4 libre.
Valores de TSH ≥ 20 µU/ml se de-
rivan directamente a la unidad de
seguimiento mientras se espera el re-
sultado de este segundo análisis.
Figura 2. Algoritmo de funcionamiento del cribado neonatal de hipotiroidismo
congénito.
Figura 2. Algoritmo de funcionamiento de cribado neonatal de hipotiroidismo congénito
Muestra correcta

SÍ NO

Análisis
Anàlisi de
deTSH
TSH Contacto por teléfono o
telegrama para repetir
toma de muestra

Negativo Positivo Positivo DERIVAR A

(<9
<9 µU/ml
µU/ml) 9-20 µU/ml ≥20 µU/ml UNIDAD DE
SEGUIMIENTO

Respuesta padres *
CRIBRADO Confirmación
Confirmar enen sèrum
suero TSH
(TSH + Tlibre)
+ T4 4libre)
LABORATORIO
METABOLOPATÍAS

TSH <10 µU/ml y TSH 10-20 µU/ml TSH >20 µU/ml y

T4 libre normal
T4 T4 libre normal
y T4 T4 libre baja
T4

Cribado Repetir TSH Cribado

Negativo Positivo

UNIDAD DE
SEGUIMIENTO
Disminuye Aumenta

UNIDAD DE
Respuesta padres SEGUIMIENTO

* Se considera un valor normal de T4 libre entre 0,8 y 2 ng/dl

31
DERIVACIÓN DE CASOS
SOSPECHOSOS
Los casos con resultado positivo
se remiten desde el laboratorio a
las unidades de seguimiento para
completar el diagnóstico definitivo
y realizar el tratamiento y control.
Estas unidades cuentan con los me-
dios materiales y cualificación de los
profesionales necesaria para poder
garantizar un diagnóstico y un trata-
miento correcto. Además, su número
32
limitado facilita la intercomunicación
con el laboratorio. Sin embargo, a
lo largo de la evolución del pacien-
te, estas unidades podrán derivar a
los niños/as a aquellos centros sa-
nitarios más cercanos a su domicilio
habitual y en los que pueda realizar-
se un seguimiento adecuado.
En la tabla 2 se incluyen las unidades
de seguimiento que existen actual-
mente en la Comunitat Valenciana y
su cobertura geográfica o territorial.
Tabla 2. Hipotiroidismo congénito: unidades de seguimiento.

Departamento de salud Unidad de Seguimiento

Vinaròs Servicio de Pediatría. Hospital General

Castellón de Castellón
La Plana

Sagunto Servicio de Pediatría – Endocrinología

Valencia – Clínico - Malvarrosa Pediátrica. Hospital Clínico Universitario
Gandia de Valencia

Valencia - Arnau de Vilanova - Llíria

Valencia - La Fe
Manises Servicio de Pediatría – Endocrinología
Requena Pediátrica. Hospital Universitario y
Valencia – Hospital General Politécnico La Fe de Valencia
Valencia – Doctor Peset
La Ribera
Xàtiva - Ontinyent

Alicante – Sant Joan d’Alacant

Dénia Servicio de Pediatría. Hospital San Juan
Marina Baixa de Alicante

Alcoy
Elda Servicio de Pediatría – Endocrinología
Alicante – Hospital General Pediátrica. Hospital General Universitario
Orihuela de Alicante
Torrevieja

Elche – Hospital General

Elche - Crevillent Servicio de Pediatría – Endocrinología
Pediátrica. Hospital General d’Elx

33

- Grupo de trabajo sobre concreción de
cartera común de servicios del SNS
para cribado neonatal. Informe del
grupo de expertos sobre concreción de
cartera común de servicios para el cri-
bado neonatal. Red Española agencias
de evaluación de tecnologías y presta-
ciones del SNS. Ministerio de sanidad,
servicios sociales e igualdad. 2012.
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práctica clínica de hipotiroidismo con-
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34
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Endocrinología Pediátrica (SEEP). En
Hipotirodismo Congénito, capitulo 13.
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21 de enero.
Enlaces de interés:
- Asociación Española de Cribado
Neonatal (AECNE).
http//:www.aecne.es.
 CRIBADO NEONATAL
DE FENILCETONURIA

Grupo de Asesoramiento de Fenilcetonuria en la Comunitat Valenciana

- Jaime Dalmau Serra (Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital General

Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- Isidro Vitoria Miñana (Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital General

Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- Mercedes Juste Ruiz (Servicio de Pediatría. Hospital San Juan de Alicante).

- Dolores Rausell Felix (Laboratorio de Metabolopatías y cribado neonatal.

Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- José Vicente Cervera Zamora (Unidad de Genética. Hospital Universitario y

Politécnico La Fe de Valencia).

36
 CRIBADO NEONATAL
DE FENILCETONURIA
La fenilcetonuria (PKU) y otras hi-
perfenilalaninemias son errores
innatos del metabolismo de los ami-
noácidos. Su frecuencia en España
es de aproximadamente 1 caso por
cada 10.000 nacimientos para la fe-
nilcetonuria clásica, 1 cada 12.000
para la fenilcetonuria atípica y 1
cada 6.500 para las hiperfenilalani-
nemias transitorias.
Es una enfermedad genética, de
transmisión autosómica recesiva,
cuyo origen está en una mutación
del gen de la fenilalanin-hidroxilasa
(PAH) que provoca una reducción de
la conversión de la fenilalanina en ti-
rosina. El resultado son unos niveles
elevados de fenilalanina en sangre
que son tóxicos para el cerebro.
Las manifestaciones clínicas de-
penden de los niveles de fenilalanina
alcanzados y de la tolerancia a la fe-
nilalanina en la dieta. Cuando no se
trata, la forma grave o fenilcetonuria
clásica desarrolla un retraso mental
y motor grave, que comienza a po-
nerse de manifiesto a partir de los 6
meses de edad. Otros síntomas son
epilepsia, eccema, hiperactividad,
rasgos psicóticos, automutilaciones
y agresividad. Hay formas menos
graves que cursan con disfunción ce-
rebral (disminución de la capacidad
37
de concentración, mal rendimiento
escolar…).
El tratamiento es dietético. Permite
el desarrollo neurológico normal de
los pacientes tratados.
En la Comunitat Valenciana la co-
bertura de este cribado ha sido
superior al 98% desde el año 1996
a 2013, identificándose 67 casos de
hiperfenilalaninemias, lo que in-
dica una prevalencia de 1 caso por
cada13.470 nacimientos.
PROTOCOLO PARA
LA REALIZACIÓN DEL CRIBADO
Información a los padres o tutores
Es uno de los aspectos clave del
programa y deben seguirse las indi-
caciones recogidas en el apartado de
este manual dedicado a describir as-
pectos generales comunes al cribado
neonatal de estas enfermedades.
Toma de muestra
El momento idóneo para la toma de
la muestra es en los primeros días de
vida, una vez cumplidas las prime-
ras 48-72 horas, tras confirmar que
se ha iniciado la alimentación. Por
ello se recomienda la toma a las 48
horas desde el nacimiento o al alta
de la maternidad si ésta fuera antes.
En cualquier caso, la muestra debe
realizarse a todos los recién nacidos
aunque se supere este plazo, ya que
es preferible al NO cribado.
Para su realización se seguirán las
indicaciones recogidas en el epígra-
fe correspondiente del apartado de
“aspectos generales del programa”
recogido en este documento.
Cumplimentación de la ficha de
datos, autorización y remisión al
laboratorio
Se realiza de acuerdo a lo señalado
en el epígrafe correspondiente del
apartado de aspectos generales del
programa de este manual. Se remi-
tirá la muestra de sangre junto con
la ficha cumplimentada, en su co-
rrespondiente sobre, al laboratorio
de referencia para el cribado neo-
natal de enfermedades congénitas
(Laboratorio de Metabolopatías del
Hospital Universitario y Politécnico
La Fe de Valencia).
Proceso de laboratorio. Interpreta-
ción de los resultados
Al recibir la muestra, el personal del
laboratorio debe introducir los datos
38
del recién nacido en el Registro de
Metabolopatías (MeTaB) y procesar
las muestras.
Si la muestra recibida no es correc-
ta, se debe contactar con los padres
por teléfono o telegrama para la
toma de una segunda muestra.
La prueba de cribado se realiza me-
diante el análisis de aminoácidos
por espectrometría de masas en
tándem en muestra de sangre im-
pregnada en papel. Los marcadores
más importantes son la fenilalanina
y el cociente fenilalanina/tirosina. El
laboratorio establecerá sus propios
puntos de corte a partir de los per-
centiles de su población sana. Estos
puntos de corte serán revisados
periódicamente a medida que el cri-
bado avance y la base de datos sea
más amplia.
La prueba de confirmación bio-
química se realiza mediante la
cuantificación de fenilalanina en sue-
ro por cromatografía de intercambio
catiónico. En estas situaciones se
contactará con la familia para reali-
zar la extracción de sangre venosa.
El diagnóstico definitivo se realiza
mediante el estudio de mutaciones
del gen PAH.
Figura 3. Algoritmo de funcionamiento del cribado neonatal de fenilcetonuria

Figura 3. Algoritmo de funcionamiento de cribado neonatal de fenilcetonuria

Muestra
Muestra correcta
correcta
Muestra correcta

SÍ
SÍ NO

Contacto por teléfono o

Análisis Aminoácidos
telegrama para repetir
(MS/MS )
(MS/MS))
(MS/MS)
toma de muestra

Normal Phe y/o ratio Phe/Tyr ≥cut off

* CRIBADO LABORATORIO
METABOLOPATÍAS

Respuesta padres Solicitar nueva muestra en suero

Normal
Phe ≥ 150 µmol/L
Respuesta padres

DERIVAR A UNIDAD DE
SEGUIMIENTO

Estudio de mutaciones

* El punto de corte se establece en base a los percentiles 99.5 ó 99.9 de la población de niños cri-
bados mediante muestra de sangre del talón. Estos valores se revisan periódicamente.

39
DERIVACIÓN DE LOS CASOS
SOSPECHOSOS
Los casos con resultado positivo
se remiten desde el laboratorio a
las unidades de seguimiento para
completar el diagnóstico definitivo y
realizar el tratamiento y control.
Estas unidades cuentan con los
medios materiales y profesionales
con la cualificación necesaria para
poder garantizar un diagnóstico y
tratamiento correcto. Además, su
número limitado facilita la interco-
municación con el laboratorio. Sin
embargo, a lo largo de la evolución
del paciente, estas unidades podrán
derivar a los niños/as a aquellos
40
centros sanitarios más cercanos a
su domicilio habitual y en los que
pueda realizarse un seguimiento
adecuado.
En la tabla 3 se incluyen las
unidades de seguimiento de la fenil-
cetonuria que existen actualmente
en la Comunitat Valenciana, según
su cobertura geográfica o territorial.
Para Castellón y Valencia la Unidad
de Nutrición y Metabolopatías del
Hospital Universitario y Politécnico
La Fe de Valencia y para Alicante el
Servicio de Pediatría del Hospital
San Juan de Alicante y el Hospital
Universitario y politécnico La Fe de
Valencia.
Tabla 3. Fenilcetonuia: unidades de seguimiento y su cobertura geográfica o
territorial

Departamento de salud Unidad de Seguimiento

Vinaròs
Castellón
La Plana
Sagunto
Valencia – Clínico - Malvarrosa
Gandia Unidad de Gastroenterología, Metabolismo
Valencia - Arnau de Vilanova - Llíria y Nutrición. Hospital Universitario
Valencia - La Fe y Politécnico La Fe de Valencia
Manises
Requena
Valencia – Hospital General
Valencia – Doctor Peset
La Ribera
Xàtiva - Ontinyent

Alicante – Sant Joan d’Alacant

Dénia
Marina Baixa Servicio de Pediatría. Hospital San Juan
Alcoy de Alicante
Elda
Alicante – Hospital General Unidad de Gastroenterología, Metabolismo
Orihuela y Nutrición. Hospital Universitario
Torrevieja y Politécnico La Fe de Valencia
Elche – Hospital General
Elche - Crevillent

41
 BIBLIOGRAFÍA

- Grupo de trabajo sobre concreción de Enlaces de interés:

cartera común de servicios del SNS
para cribado neonatal. Informe del
grupo de expertos sobre concreción de
cartera común de servicios para el cri-
bado neonatal. Red española agencias
de evaluación de tecnologías y presta-
ciones del SNS. Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad. 2012.
- Pandor A, Eastham J, Beverley C,
Chilcott J, Paisley S. Clinical effec-
tiveness and cost- effectiveness of
neonatal screening for inborn errors of
metabolism using tandem mass spec-
trometry: a systematic review. Health
Technol Assess. 2004;8(12):iii, 1-121.
- Martínez-Pardo M, Belanguer Quin-
tana A, García Muñoz MJ, Desviat
L, Pérez B, Ugarte M. Diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de las hi-
perfenilalaninemias. Protocolos de
actuación. Asociación Española para
el Estudio de los Errores Congénitos
del Metabolismo.
http://www.ae3com.eu/recursos-
protocolo.php.

- Paz Valiñas L, Atienza Merino G.

Efectividad clínica del cribado neo-
natal de los errores congénitos del
metabolismo mediante espectrome-
tría de masas en tándem. Revisión
sistemática. Madrid: Ministerio de Sa-
nidad y Consumo. Avalia-t. Nº 2006/07.

42
 CRIBADO NEONATAL DE ANEMIA
DE CÉLULAS FALCIFORMES

Grupo de Asesoramiento de Anemia Falciforme en la Comunitat Valenciana

- Ángeles Dasí Carpio (Unidad de Hematología Pediátrica. Servicio de Pediatría.

Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- Francisco José Mares Diago (Unidad de Onco-Hematología Pediátrica.

Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Valencia).

- Cristina Moscardó Guilleme (Unidad Onco-Hematología Infantil. Servicio

Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante).

- Esther Tornado Galla (Servicio de Pediatría. Hospital General de Castellón).

- Eva Barragán González (Laboratorio de Biología Molecular. Servicio de

Análisis Clínicos. Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- Ana Mª García Gómez (Laboratorio de Metabolopatías y Cribado Neonatal.

Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

44
 CRIBADO NEONATAL DE ANEMIA
DE CÉLULAS FALCIFORMES
La drepanocitosis o anemia de cé-
lulas falciformes (AF) es la forma
más frecuente y mejor conocida de
hemoglobinopatía estructural y se
debe a una alteración genética de la
hemoglobina, que se transmite con
herencia autosómica recesiva y se
caracteriza por la presencia de he-
moglobina S.
Las manifestaciones clínicas en ho-
mocigotos y dobles heterocigotos,
comienzan en los primeros meses de
vida (4-6 meses) y cursa con anemia
hemolítica crónica y amplia varie-
dad de episodios vasooclusivos y sus
consecuencias (isquemia tisular e in-
fartos), así como predisposición a in-
fecciones, con importante morbilidad
y mortalidad tempranas. Las infec-
ciones son las principales responsa-
bles de la muerte en niños/as de 1 a 3
años (sobre todo neumocócica).
Sin el diagnóstico neonatal, la mor-
talidad por anemia de células falci-
formes en los primeros años de vida
es del 10% en los países más desa-
rrollados. La detección y tratamiento
precoz han demostrado disminuir la
mortalidad y mejorar la calidad de
vida.
Esta enfermedad se da con mayor
frecuencia en la población negra
45
de África Ecuatorial, donde la mu-
tación afecta hasta a un 40% de la
población. También está presente en
aproximadamente el 10% de la po-
blación americana, de manera que
en EE.UU, país con una elevada tasa
de población negra, se estima que
hay 2 millones de portadores y que
se produce alrededor de 1 caso por
cada 1.000 recién nacidos vivos. Sin
embargo, en Europa existe una gran
variabilidad en la prevalencia de la
enfermedad entre unos y otros paí-
ses, con prevalencias muy bajas en
el norte de Europa y más elevadas en
los países de la cuenca mediterrá-
nea.
En los últimos años, varios países de
Europa, como Francia, Bélgica o el
Reino Unido, han ido incluyendo la
detección precoz de hemoglobinopa-
tías estructurales en los programas
de cribado neonatal. En España, los
movimientos de población de la últi-
ma década, con una creciente llegada
de población procedente de Latinoa-
mérica y África, hacen recomenda-
ble abandonar el criterio clásico de
asociar la anemia falciforme sólo a
determinadas localizaciones geográ-
ficas. Estos flujos migratorios están
teniendo como consecuencia, la apa-
rición de nuevos fenotipos y patolo-
gías que representan un importante
problema de salud pública en zonas
geográficas donde tradicionalmente
no existían.
En España el programa de cribado se
inició en el año 2003 en la Comunidad
de Madrid y en la actualidad lo rea-
lizan cinco comunidades autónomas
(Cataluña, Comunitat Valenciana,
Extremadura, Madrid y País Vasco),
ya se dispone pues de información
sobre la prevalencia de hemoglobi-
nopatias estructurales. Se han anali-
zado 809.331 recién nacidos y se han
detectado 137 casos; lo que repre-
senta 1: 5907 recién nacidos, según
datos del 2012 de la Asociación Espa-
ñola de Cribado Neonatal (AECNE).
Siendo una de las alteraciones gené-
ticas más frecuentemente hallada en
los cribados neonatales.
En la Comunitat Valenciana, el flujo
de inmigrantes ha sido muy elevado.
Este fenómeno ha llevado aparejado
un incremento de la natalidad en los
últimos años que ha supuesto pasar
de un 4% de nacimientos de madre
extranjera en 2000 al 23% en 2009.
En la tabla 3 se representa la evolu-
ción de los nacimientos por área geo-
gráfica de procedencia de la madre,
donde puede apreciarse que el ma-
yor peso lo tienen las mujeres proce-
dentes de Latinoamérica, Europa del
Este, Magreb y Europa Occidental y,
en menor medida, las de África sub-
sahariana y Asia.

Tabla 4. Evolución de los nacimientos según área de procedencia de la madre.

Comunitat Valenciana.
2.010 2.011 2.012 2.013
España 39.033 37.966 36.738 34.149
África del Norte 2.964 2.674 2.552 2.318
África Subsahariana 519 433 407 392
América Central y del Sur 3.667 3.468 3.138 2.870
América del Norte 31 21 25 17
Asia 552 568 521 510
Europa del Este 3.061 2.807 2.743 2.447
Europa Occidental 1.176 1.047 1.021 875
Oceanía 9 9 8 9
Oriente Medio 157 270 246 216

46
El programa de Cribado se inició en
nuestra Comunitat en 2012 en los
dos laboratorios de metabolopatías
(Hospital Universitario y Politécnico
la Fe de Valencia y Hospital General
Universitario de Alicante). Se han
analizado las muestras de 86812
recién nacidos y se han detectado 5
casos patológicos. Lo que representa
una prevalencia de 1:17362 de recién
nacidos (años 2012 y 2013), tasa más
baja con respecto a la media nacio-
nal.
BASES GENÉTICAS
Y DEL CRIBADO
La drepanocitosis o anemia de cé-
lulas falciformes se debe a una
mutación que afecta al codón 6 de
la cadena de la beta globina, se
transmite con herencia autosómica
recesiva. Hay que distinguir:
– Forma heterocigota o rasgo falci-
forme (HbAS). Los individuos son
portadores de una sóla mutación
en el locus de la beta globina tie-
nen un 30-40% de HbS. En estos
casos el paciente no presenta
manifestaciones clínicas, las ci-
fras y la morfología sanguínea son
normales y aunque su desarrollo
físico es normal pueden transmitir
la enfermedad a su descendencia.
47
– Forma homocigota o anemia falci-
forme (HbSS). Los individuos que
presentan dos mutaciones en el
locus de la beta globina tienen un
75-95% de la HbS, siendo el res-
to F. El resultado es la producción
de eritrocitos rígidos que adquie-
ren forma de hoz, se adhieren al
endotelio vascular y taponan las
pequeñas arteriolas y capilares, lo
que origina su oclusión y zonas de
infarto a la vez que hemólisis y la
consecuente anemia.
– Formas dobles heterocigotos
(HbS-β-talasemia, HbSC, HbSD
y HbSE). El doble heterocigoto
HbS-β-Talasemia se asocia con
una anemia falciforme grave,
como la del homocigoto, mien-
tras que los dobles heterocigotos
HbS-Hb variante suelen tener ma-
nifestaciones clínicas variables,
generalmente menos severas, en
función de la Hb variante acompa-
ñante.
Uno de los aspectos facilitadores de
la puesta en marcha de un progra-
ma de cribado de anemia de células
falciformes es que se puede asociar
a otros programas ya existentes de
cribado neonatal (hipotiroidismo
congénito y fenilcetonuria), apro-
vechando sus mecanismos y su
estructura. Además las técnicas de
cribado han mostrado una sensibili-
dad y especificidad cercanas al 100%
y su coste-efectividad está justifi-
cado de acuerdo con la prevalencia
encontrada en la prueba piloto lleva-
da a cabo en la Comunitat.
Los beneficios de la detección
neonatal del estado de portador
falciforme están relacionados con
la posibilidad de tomar decisiones
informadas sobre el futuro repro-
ductivo de los padres, la oportunidad
de educar a las familias sobre el es-
tado de portador y facilitar el consejo
o asesoramiento genético al niño/a
llegada su madurez.
PROTOCOLO PARA
LA REALIZACIÓN DEL CRIBADO
Información a los padres o tutores
Es uno de los aspectos clave del
programa. Las indicaciones para
realizarla están recogidas en el
apartado de este manual dedicado
a describir aspectos generales co-
munes al cribado neonatal de estas
enfermedades.
48
Toma de muestra
Se realizará de acuerdo a lo reco-
gido en el epígrafe correspondiente
del apartado de “aspectos generales
del programa” incluido en este do-
cumento.
Esta toma se realiza en la maternidad
antes del alta del recién nacido, entre
las 24 y las 72 horas desde el naci-
miento, preferentemente en las 48 h.
Los niños que hayan sido transfun-
didos, se les solicitará una nueva
muestra para realizar la confirma-
ción diagnóstica, que según el tipo
de transfusión realizada, se hará a
partir de los 45 días tras la última
transfusión, a criterio de la Unidad
de seguimiento.
Cumplimentación de la ficha
de datos, autorización y remisión
al laboratorio
Se realizará de acuerdo a lo descrito
en el epígrafe correspondiente del
apartado de aspectos generales del
programa de este manual. Se remi-
tirán todas las muestras de sangre
junto con la ficha cumplimentada
en la que constará la autorización,
en su correspondiente sobre, al la-
boratorio de referencia de cribado
neonatal de enfermedades congéni-
tas (Laboratorio de Metabolopatías
del Hospital Universitario y Politéc-
nico La Fe de Valencia).
Proceso en el laboratorio
Cuando las muestras llegan al labo-
ratorio de referencia para el cribado,
se procede a introducir los datos del
niño/a en el registro de Metabolo-
patías (MeTaB) y a continuación se
procesa la muestra. En esta aplica-
ción informática también se recogen
los resultados de los análisis reali-
zados.
Aunque la prueba utilizada para el
cribado detecta la presencia cuali-
tativa de hemoglobina F, A, S, D, C,
E, nuestra prueba de cribado, para
la detección de anemia de células
falciformes, se centra en la iden-
tificación de la hemoglobina S en
sangre del talón.
Las muestras de sangre impreg-
nadas en papel se analizan por el
método de cromatografía liquida
de alta resolución (HPLC) de inter-
cambio catiónico. El disco de cribado
contiene 10 µl de sangre total. De
éste, se recorta un pequeño disco
de 3 mm de diámetro cuya sangre se
utiliza para el análisis que en pocos
49
minutos ofrece un cromatograma de
hemoglobinas.
La identificación de las hemoglobi-
nas se hace comparando los tiempos
de retención de éstas frente a patro-
nes correspondientes que se utilizan
en el mismo sistema de análisis. Los
resultados patológicos se confirman
con la misma muestra de sangre to-
tal por electroforesis capilar (IEF). El
método consiste en la separación de
las formas de hemoglobina según la
carga eléctrica en un capilar de sí-
lice.
El empleo conjunto de las dos técni-
cas presenta una validez cercana al
100%, debido a su elevada sensibili-
dad y especificidad.
Interpretación de los resultados
Una vez realizadas las técnicas
de cribado neonatal de anemia
falciforme se establecerán tres op-
ciones totalmente diferenciadas:
a) Sin alteración falciforme; b) Ho-
mocigóticos de anemia falciforme
o heterocigóticos combinados; y c)
Portadores de rasgo falciforme. El
proceso a seguir en cada caso está
expresado en el diagrama de flujo
adjunto y será:
a. Sin ninguna hemoglobina anó-
mala en el cribado. Se establece
como resultado del cribado nor-
mal, el niño/a sale del programa
y se comunica a los padres dicho
resultado mediante la notificación
correspondiente por correo pos-
tal.
b. Con Homocigosis o heterocigosis
combinada de rasgo falcifor-
me: En los casos en los que se
encuentra en el cribado homoci-
gosis de anemia falciforme o una
combinación de rasgo falciforme
con otras mutaciones detecta-
bles en el cribado neonatal y que
pueden dar patología asociada,
el laboratorio de referencia para
el cribado neonatal de enferme-
dades congénitas (Laboratorio
de Metabolopatías del Hospital
Universitario y Politécnico La Fe
de Valencia), remitirá al niño/a
a la Unidad de seguimien-
to correspondiente que hará la
confirmación diagnóstica por los
métodos que se detallan en el si-
guiente algoritmo.
50
c. Portadores de rasgo falciforme:
En principio el portador es un
individuo que no presenta sínto-
mas. No obstante es pertinente
realizar un diagnóstico de por-
tadores en los padres con el fin
de poder establecer un consejo
genético encaminado a opciones
reproductivas informadas en la
pareja y en un futuro en el niño/a
portador cuando éste alcance la
edad adulta y quiera procrear. El
laboratorio de cribado enviará la
documentación a la Unidad de
seguimiento correspondiente que
será la encargada de pedir los
estudios complementarios y pro-
porcionar esta información.
Figura 4. Algoritmo de funcionamiento del cribado neonatal de anemia de cé-
lulas falciformes.

 

Muestra correcta

SÍ NO

Análisis (HPLC) Contacto por teléfono o

telegrama para repetir
toma de muestra

Normal Alterado

CRIBADO
LABORATORIO
Respuesta padres Misma muestra METABOLOPATÍAS
Electroforesis capilar (IEF)

Normal Patológico Portador S

Remitir al
Servicio de
Respuesta padres Hematología

Estudios Complementarios: Unidad de Seguimiento

Niño y familiares 1 er grado

Padres Niño

Electroforesis Hemograma
Electroforesis
Electroforesis y Hemograma
Confirmación y Hemograma

FAS FAS y Micro

Est. Molecular 2 Portadores 1 Portador citosis

Tratamiento Consejo Estudio Est.Molecular

Genético Molecular Talasemia
Consejo
Genético

Recomendaciones y
Alta

51
DERIVACIÓN DE CASOS
SOSPECHOSOS Y PORTADORES
Cuando se detecta un valor patoló-
gico o portador S, el laboratorio de
metabolopatías y cribado neonatal
contacta telefónicamente con los
servicios clínicos de seguimiento de
Hematología Infantil establecidos
para este Programa, para derivarles
a los recién nacidos. Estas unidades
serán las encargadas de realizar los
estudios complementarios oportu-
nos para confirmar o descartar la AF
y, el tratamiento y seguimiento de es-
tos niños.
Estas unidades cuentan con los me-
dios materiales y cualificación de los
profesionales necesaria para poder
garantizar un diagnóstico y trata-
miento correcto. Sin embargo, a lo
largo de la evolución del paciente,
estas unidades podrán derivar a los
niños/as a aquellos centros sani-
tarios más cercanos a su domicilio
habitual y en los que pueda realizar-
se un seguimiento adecuado.
52
En estas unidades de seguimiento
se realizará el consejo genético de
los niños y niñas con síndrome dre-
panocítico, portadores y sus familias.
También serán estas unidades las
que soliciten el estudio de biología
molecular, en los casos que proceda,
para poder completar el diagnósti-
co y realizar el consejo genético de
forma adecuada. El Laboratorio de
Biología Molecular del Hospital Uni-
versitario y Politécnico La Fe asumirá
esta función.
En cualquier caso, los criterios de
diagnóstico, tratamiento y manejo de
los pacientes con A.F se debe realizar
siempre de acuerdo a Guías clínicas,
nacionales e internacionales, actua-
lizadas y avaladas científicamente.
En la tabla 5 se incluyen las cuatro
unidades de referencia que existen
actualmente en la Comunitat Va-
lenciana, para el seguimiento de la
anemia de células falciformes de los
niños/as detectados a través del pro-
grama de cribado.
Tabla 5. Anemia de células falciformes: unidades de seguimiento y su cobertu-
ra geográfica o territorial

–
Departamento de Salud Unidad de Seguimiento

Vinaròs Servicio de Pediatría. Hospital General

Castellón de Castellón
La Plana

Sagunto Servicio de Pediatría – Hematología

Valencia – Clínico - Malvarrosa Pediátrica. Hospital Clínico Universitario
Gandia de Valencia

Valencia - Arnau de Vilanova - Llíria

Valencia - La Fe
Manises
Servicio de Pediatría – Hematología
Requena
Pediátrica. Hospital Universitario
Valencia – Hospital General
y Politécnico La Fe de Valencia
Valencia – Doctor Peset
La Ribera
Xàtiva - Ontinyent

Alicante – Sant Joan d’Alacant

Dénia
Marina Baixa
Alcoy
Elda Servicio de Pediatría – Hematología
Alicante – Hospital General Pediátrica. Hospital General Universitário
Orihuela de Alicante
Torrevieja
Elche – Hospital General
Elche - Crevillent

53

- García Arias MB, Cantalejo López MA,
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Compostela: Axencia de Avaliación
de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia,
(avalia-t). Madrid: Ministerio de Sa-
nidad. Servicios Sociales e Igualdad;
2013.
Enlaces de interés:
- Sociedad Española de Hematología y
Oncología Pediátricas. Guía de prácti-
ca clínica sobre enfermedad de células
falciformes pediátrica. SEHOP-2010.
En www.SEHOP.org.
- Asociación de padres: Asociación es-
pañola de lucha contra las hemoglobi-
nopatías y talasemias.
http://www.alheta.com.
 CRIBADO NEONATAL
DE FIBROSIS QUÍSTICA

Grupo de Asesoramiento de Fibrosis Quística en la Comunitat Valenciana

- Amparo Escribano Montaner (Unidad de Neumología infantil y Fibrosis

Quística. Hospital Clínico Universitario de Valencia).

- Mercedes Juste Ruiz (Unidad de Fibrosis Quística pediátrica. Hospital

Universitario San Juan de Alicante).

- Carmen Ribes Konincky (Unidad de Fibrosis Quística pediátrica. Hospital

Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- Elena Bonet Estruch (Laboratorio de Metabolopatías y cribado neonatal.

Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- Juan Silvestre Oltra Soler (Unidad de Genética. Hospital Universitario y

Politécnico La Fe de Valencia).

56
 CRIBADO NEONATAL
DE FIBROSIS QUÍSTICA
La fibrosis quística (FQ) es una
enfermedad multisistémica, de ori-
gen genético debida a mutaciones
en el gen que codifica la proteína
reguladora de la conductancia trans-
membrana de la FQ (CFTR, siglas del
inglés “cystic fibrosis transmebrane
conductance regulator”), localizado
en el cromosoma 7.
Las alteraciones en este gen oca-
sionan defectos en el transporte de
electrolitos a través de las mem-
branas celulares, lo que se traduce
en una alteración de la función de
muchos órganos como el tracto
respiratorio, gastrointestinal y geni-
tourinario, el páncreas, el hígado, y
las glándulas sudoríparas.
Su frecuencia es más elevada en las
personas de raza caucásica (1:2.000-
6.000 nacimientos), especialmente en
las procedentes del norte de Europa,
siendo menos frecuente en los paí-
ses de la costa mediterránea (p.ej.: la
prevalencia en el Reino Unido es de
1:3.229 nacimientos y en Francia de
1:4.801). Los estudios efectuados con
los resultados de los programas de
cribado en España, muestran tam-
bién una diferente distribución según
las CC.AA., siendo su frecuencia de
1:4.430 recién nacidos en Galicia;
1:4.339 en Castilla-León; 1:6.244
57
en Cataluña; 1:6.602 en Baleares;
1:5.376 en Murcia; 1:4.800 en Aragón
y 1:6.424 en la Comunitat Valenciana,
incidencia muy similar a la de Balea-
res y Cataluña.
Su manifestación clínica es diversa,
afectando principalmente al aparato
respiratorio y digestivo, pero también
al páncreas endocrino y al aparato
reproductor, entre otros. En la tabla
6 se sintetizan las manifestaciones
clínicas de esta enfermedad.
La supervivencia de las personas
con FQ se ha prolongado mucho en
los últimos años. De hecho, en los
años 60 del pasado siglo pocos eran
los que alcanzaban la adolescencia,
mientras que en el año 2000 en EEUU
la edad media en el momento del fa-
llecimiento era de 24 años (5% antes
de los 10, 25% antes de los 17 y 75%
antes de los 35 años). El fallecimien-
to generalmente se debe al deterioro
respiratorio (insuficiencia respirato-
ria). Es de esperar que las mejoras
en el abordaje de esta enfermedad,
incluida su detección precoz a través
del cribado, contribuyan a prolongar
aún más la supervivencia y la calidad
de vida de estas personas.
Tabla 6. Características fenotípicas compatibles con el diagnóstico de FQ.

1. Enfermedad respiratoria crónica manifestada por:

a. Infección / colonización persistente con un patógeno típico de FQ, incluyen-
do Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae no tipable, Pseudomona
aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia.
b. Tos crónica y producción de esputo.
c. Alteraciones persistentes en la radiografía de torax (p.e. bronquiectasias,
atelectasias, infiltrados, hiperinsuflación).
d. Obstrucción de la vía aérea, manifestada por sibilancias y atrapamiento aé-
reo.
e. Pólipos nasales; alteraciones radiográficas o en en TAC de los senos parana-
sales.
f. Acropaquias

2. Alteraciones gastrointestinales y nutricionales, incluidas:

a. Intestinales: ileo meconial, síndrome de obstrucción intestinal distal, prolap-
so rectal.
b. Pancreáticas: insuficiencia pancreática, pancreatitis aguda recurrente, pan-
creatitis crónica, alteraciones del páncreas en las pruebas de imagen.
c. Hepáticas: ictericia neonatal prolongada, enfermedad hepática crónica
manifestada clínica o histológicamente como cirrosis biliar focal o cirrosis
multilobular.
d. Malnutrición con afectación pondoestatural secundaria (malnutrición protéi-
co-calórica), hipoproteinemia y edema, complicaciones secundarias déficit
de vitaminas liposolubles, osteopenia/osteoporosis.

3. Síndromes de pérdida de sal: depleción aguda de sal, alcalosis metabólica cró-

nica.

4. Alteraciones del sistema reproductor en hombres, que derivan en azoospermia

obstructiva.

Fuente: Farrell Ph et al. J Pediatr 2008; 153(2): S4-S14. Modificado por el “Grupo de
Asesoramiento en Cribado Neonatal de FQ de la Comunitat Valenciana”

58
BASES GENÉTICAS
Y DEL CRIBADO
La FQ es una enfermedad heredi-
taria de transmisión autosómica
recesiva, es decir, que para que se
manifieste es necesario que los dos
alelos, o copias del gen (la proce-
dente del padre y la procedente de
la madre) tengan una mutación rela-
cionada con la FQ. Cuando sólo uno
de los alelos posee la mutación, el
individuo será un portador sano, y
por tanto no manifestará la enfer-
medad.
El gen CFTR se localiza en el brazo
largo del cromosoma 7, en la ban-
da 7q312. Se han descrito más de
1.800 mutaciones del gen CFTR en
el mundo, variando su frecuencia
en los distintos países. En España
se han detectado más de 100 mu-
taciones distintas causantes de
FQ. Sin embargo, una de ellas, la
F508del es la más frecuente en la
mayoría de las poblaciones, siendo
responsable de aproximadamente
el 50% de las mutaciones descri-
tas en la población española del
área mediterránea. El resto se dis-
tribuye con diferente frecuencia en
los distintos países, predominando
algunas de ellas en determinados
grupos étnicos.
59
La elevada heterogeneidad alélica que
caracteriza a nuestra población, unida
a la distribución geográfica especí-
fica de alguna de las mutaciones,
supone que el estudio mutacional de
la FQ en España sea un proceso la-
borioso y económicamente costoso.
En la práctica asistencial habitual se
realiza un rastreo de las mutaciones
en el gen CFTR que permite detec-
tar al menos el 80% de los alelos
causantes de FQ (nivel mínimo reco-
mendado por la European Concerted
Action on Cystic Fibrosis). La tabla 7
recoge la relación de las mutaciones
más frecuentes en nuestro ámbito
poblacional, donde se observa que
sólo una escasa proporción de ellas
se presenta con una frecuencia su-
perior al 1%.
Cabe destacar que no todas las mu-
taciones afectan de igual modo a la
proteína CFTR por lo que tienen dis-
tinta capacidad de producir daño. Así,
mientras existen mutaciones como la
F508del, catalogadas como “graves”
asociadas a las formas típicas de FQ,
existen otras mutaciones y variantes
alélicas, como el 5T, cuya repercusión
clínica es mucho menor, siendo más
frecuente detectarlas en pacientes
con variantes leves de la enfermedad
o en los denominados “trastornos re-
lacionados con la CFTR”.
Tabla 7. Mutaciones del gen CFTR más frecuentes en pacientes españoles
afectos de FQ.

Mutación Nº casos %
F508del 1009 51,74
G542X 150 7,69
N1303K 57 2,92
1811+1.6kbA>G 36 1,84
R334W 35 1,79
L206W 32 1,64
711 + 1G > T 31 1,58
Q890X 28 1,43
R1162X 25 1,28
2789 + SG > A 24 1,23
R1066C 23 1,18
I507del 21 1,07
1609delCA 18 0,92
712-1G > T 18 0,92
3272-26A > G 18 0,92
2183AA > G 16 0,82
G85E 15 0,77
2869insG 15 0,77
W1282X 15 0,77
V232D 14 0,71
A1006E 12 0,61
2184insA 11 0,56
K710X 11 0,56
TOTAL (n = 23) 1.834 83,72%

Fuente: MJ Alonso et al. Spectrum of Mutations in the CFTR Gene in Cystic Fibrosis Patients of
Spanish Ancestry. Annals of Human Genetics, 2006, 71: 194-201.

60
Además, se han descrito cambios en
el gen CFTR que no tienen repercusión
clínica y otros de los que se desconoce
todavía su relevancia clínica.
Para que se manifieste la enferme-
dad es necesario que ambos alelos
tengan mutaciones que producen
FQ. Cuando una pertenece a los
grupos de mutaciones “graves” y
la otra corresponde a las leves (es
sólo una mutación asociada a tras-
tornos relacionados con la CFTR),
la enfermedad tendrá una forma
de expresión menos grave. Cuando
ambos alelos presentan mutaciones
menos agresivas del gen CFTR, el
debut clínico será más tardío en la
infancia, o incluso se manifiesta en
la adolescencia o en la edad adulta,
y cursará con menor sintomatología
sistemática, en forma a veces, de
esterilidad, bronquiectasias, etc.
El cribado poblacional de la FQ se
inició después de que en 1979 se
estableciera la posibilidad de su
detección en los recién nacidos,
mediante la determinación de la
tripsina inmunoreactiva (TIR) en
sangre de talón.
Posteriormente el descubrimiento
del gen regulador de la conductan-
cia transmembrana de la FQ (CFTR)
en 1989 supuso un gran avance, ya
61
que la posibilidad de determinar sus
mutaciones y aplicarlas al criba-
do aumenta enormemente su valor
predictivo positivo.
Los primeros programas de cribado
de FQ se desarrollaron en los años
80, pero ha sido en la última déca-
da cuando su implantación se ha
generalizado. Actualmente están
implantados en Australia, EE.UU.,
Nueva Zelanda, Austria, Francia,
Eslovaquia, Polonia, Reino Unido,
Rusia, varios de los estados de Bra-
sil, Canadá, Alemania, Grecia, Italia y
Países Bajos. En España a fecha del
2013 todas las Comunidades Autó-
nomas tenían implantado el cribado
de FQ excepto las comunidades de
Asturias, Navarra y Castilla la Man-
cha.
Los múltiples estudios realizados
en el Reino Unido y en EEUU, es-
pecialmente 2 ensayos aleatorios
controlados, han permitido eviden-
ciar los beneficios y potenciales
riesgos del cribado neonatal de la
FQ. Así, en 2004, el CDC consideró
justificada su realización, y una re-
visión de la Colaboración Cochrane
en 2009, reconoció sus múltiples
beneficios con un coste económico
similar al de otras pruebas, como la
fenilcetonuria, y menor que el diag-
nóstico tradicional.
Los beneficios del cribado para los
pacientes con FQ se resumen en la
tabla 8.
Como contrapartida, las familias
de los niños/as con resultado fal-
samente positivo pueden verse
sometidas a un periodo de estrés
desde que son informados del re-
sultado de sospecha de FQ, hasta
que se descarta la enfermedad.
Para minimizar este problema, los
profesionales sanitarios deben ser
especialmente cuidadosos al infor-
mar a los padres, tanto antes de la
extracción de la primera toma de
muestra de sangre, como cuando
les comunican los resultados. Ade-
más, deberán reducir al máximo
el periodo de incertidumbre desde
la comunicación del resultado del
cribado hasta la realización de las
pruebas de confirmación.
Las técnicas empleadas en el cri-
bado varían según los distintos
programas. Suele realizarse en 2
fases, consistiendo la primera de
ellas en la determinación de la TIR
en sangre seca de talón, tomada
transcurridas las primeras 48 ho-
ras de vida. Dado que alrededor del
0,5-1% de los recién nacidos pre-
sentan niveles altos de la TIR en
los primeros días de vida, pero sólo
menos del 10%, tendrán la enfer-
medad, es necesario completar en
ellos una segunda fase de cribado
antes de derivarlos a la Unidad de
seguimiento donde se confirmará
el diagnóstico de FQ mediante las
pruebas necesarias.

Tabla 8. Beneficios evidenciados por el cribado neonatal en los pacientes con FQ.

- Mejora en el crecimiento (peso y talla)

- Previene las deficiencias de proteínas y vitaminas liposolubles
- Mejora la función pulmonar
- Reduce la carga asistencial (disminuye 2-3 veces los ingresos hospitalarios
y la necesidad de tratamiento intravenoso y nebulizado)
- Aumenta la supervivencia
- Permite la prevención primaria (reducción de nuevos casos de FQ) por el
consejo genético

62
Esta segunda fase se realiza sólo
en los recién nacidos con valores
elevados de la TIR y con un análisis
genético realizado sobre la misma
muestra inicial de sangre seca de
talón, buscando la presencia de mu-
taciones del gen CFTR.
La estrategia empleada condicio-
na la sensibilidad y especificidad
del cribado que en el caso de TIR/
DNA es del 94-100% y 98-99% res-
pectivamente. La sensibilidad y
especificidad de la estrategia em-
pleada, junto con la prevalencia de
la FQ en la población determina el
valor predictivo positivo y negativo
de la prueba de cribado.
El cribado permite establecer en
el niño/a estudiado la sospecha de
que tiene una FQ, pero tras él, es
necesario iniciar el proceso clíni-
co de confirmación que establezca
el diagnóstico definitivo, o descarte
la enfermedad. Este diagnóstico se
basa en la valoración conjunta de la
sintomatología clínica, si la hubie-
ra, de las pruebas de función de la
CFRT, especialmente el test del su-
dor, y del análisis genético.
Todo resultado positivo del cribado,
TIR elevada con la presencia de 1
ó 2 mutaciones, debe ser siempre
63
confirmado mediante las pruebas
complementarias adecuadas (cloros
en sudor, y en algún caso estudio
ampliado del gen CFTR) para esta-
blecer el diagnóstico de FQ.
PROTOCOLO PARA
LA REALIZACIÓN DEL CRIBADO
Información a los padres o tutores
Es uno de los aspectos clave del
programa y se apoya en las indica-
ciones recogidas en el apartado de
este manual dedicado a describir
los aspectos generales comunes del
cribado neonatal de estas enferme-
dades.
Toma de muestra
Se realiza de acuerdo a lo indicado
en el epígrafe correspondiente del
apartado sobre los “aspectos gene-
rales del programa” que se incluye
en este documento.
Esta toma se realiza en la maternidad
entre las 24 y 72 horas desde el naci-
miento, preferentemente a las 48 h. y
siempre antes del alta del recién nacido.
A los niños/as que hayan sido trans-
fundidos, se les solicitará una nueva
muestra a las 72 h. de la última trans-
fusión.
Cumplimentación de la ficha
de datos, autorización y remisión
al laboratorio
Se realiza de acuerdo a lo descrito
en el epígrafe correspondiente del
apartado sobre los aspectos gene-
rales del programa de este manual.
Las muestras de sangre, junto con la
ficha cumplimentada en la que debe
constar la autorización firmada en su
correspondiente sobre, se remiten
al laboratorio de referencia para el
cribado neonatal de enfermedades
congénitas (Laboratorio de Metabo-
lopatías del Hospital Universitario y
Politécnico La Fe de Valencia).
Proceso en el laboratorio
En este laboratorio se introducen, en
la aplicación informática específica
del programa de cribado, los datos del
recién nacido y, posteriormente, los
resultados de los análisis realizados.
Se realiza la determinación de la TIR,
en todas las muestras de sangre,
mediante una técnica que consiste
en una plataforma de inmunodetec-
ción de alta resolución. Cuando el
valor es superior al punto de corte
64
(65 ng/ml), la muestra de sangre se
remite a la Unidad de Genética del
Hospital Universitario y Politécnico
La Fe de Valencia.
En el Laboratorio de Genética se de-
termina la presencia de mutaciones
del gen CFTR. Se utiliza un sistema
comercial para el rastreo conven-
cional de 50 de las mutaciones más
frecuentes en las diferentes poblacio-
nes europeas. La sensibilidad de este
sistema para la detección de mutacio-
nes de FQ en la población española,
y concretamente, en la Comunitat Va-
lenciana es ≥80% lo que permite
estimar que se identifica una muta-
ción de ambos alelos del gen CFTR en
el 64% de los recién nacidos de origen
español con FQ, sólo un alelo mutado
en el 32% de los casos, y ningún ale-
lo mutado en el 4% de ellos. Es decir,
que el sistema comercial de cribado
utilizado es capaz de identificar una
mutación en, al menos, uno de los
alelos en el 96% de los recién nacidos
con FQ.
Todos los resultados quedan recogi-
dos en el Registro de Metabolopatías
(MeTaB), de este modo la Dirección
General de Salud Pública y el Labo-
ratorio de Metabolopatías y cribado
neonatal del Hospital Universitario y
Politécnico La Fe conocen la situación
de todos los recién nacidos remiti-
dos para estudio genético. Además
de esta vía, en todos los casos en que
se detectan una o dos mutaciones, la
Unidad de Genética también contacta
por vía telefónica con el laboratorio de
metabolopatías para comunicarle el
resultado.
Desde el laboratorio de metabolopa-
tías y cribado neonatal, se contacta
también telefónicamente con los ser-
vicios clínicos de seguimiento para
derivarles los recién nacidos en
los que se han detectado una o dos
mutaciones. En estas Unidades de
Seguimiento se efectúan las pruebas
oportunas para confirmar o descartar
la FQ y proceder al tratamiento, en su
caso. Estos servicios clínicos también
realizan el consejo genético, pudiendo
solicitar apoyo técnico a la Unidad de
Genética.
65
Cuando no se encuentra ninguna
mutación, pero el valor de la TIR en
la muestra es superior a un deter-
minado punto de corte (100ng/ml),
el laboratorio se lo comunicará a la
unidad de seguimiento para que ésta
contacte con la familia y le solicita
una segunda muestra de sangre, a la
edad de 3 semanas. En ella se vuelve
a determinar la TIR y, en el caso de
ser superior a un determinado punto
de corte (40 ng/ml), el servicio clínico
de referencia, efectuará las pruebas
oportunas, entre ellas un test del su-
dor, para confirmar o descartar la FQ,
y proceder al tratamiento, en su caso.
En los casos en que las muestras sean
tomadas más allá de las 8 semanas
de vida, no se debe realizar la TIR por
la dificultad que existe, a esta edad,
para la valoración de los resultados.
Estos niños deben ser derivados tam-
bién a sus Unidades de referencia.
Figura 5. Algoritmo
Figura 5. Algoritmo
Figurade
de funcionamiento
5.funcionamiento
Algoritmo del
de funcionamiento
de cribado cribado
neonatal
de cribado neonatal
de fibrosis
neonatal de de
quística. fibrosis
fibrosis quística.
quística.

Muestra correcta
Muestra correcta

SÍ SÍ NO NO

Análisis (TIR) ≥ Análisis

65 (TIR) ≥ 65 Contacto por teléfono
Contacto
o por teléfono o
telegrama para telegrama
repetir para repetir
toma de muestratoma de muestra
Negativo Negativo Positivo Positivo

Respuesta padres
Respuesta padres
Estudio genético
Estudio genético

0 mutación 0 mutación
1 mutación 1 mutación 12mutación
mutaciones 2 mutaciones
sin clínica con
con
sin clínica
clínica
clínica con
con clínica
clínica

Valor TIR > 100ng/ml

Valor TIR > 100ng/ml
Laboratorio de Metabolopatías
Laboratorio de Metabolopatías CRIBADO CRIBAD
LABORATORIO LABORATOR
METABOLOPATÍAS
METABOLOPATÍA
NO NOSÍ SÍ

Normal Normal

Respuesta padres
Respuesta padres

DERIVAR A UNIDAD
DERIVAR
DE SEGUIMIENTO
A UNIDAD DE SEGUIMIENTO

Repetir TIR a las

Repetir
3 TIR a las 3
semanas semanas

<40 ng/ml <40 ng/ml

>40 ng/ml >40 ng/ml

Normal Normal
Estudio (test deEstudio (test de
sudor…) y consejo
sudor…) y consejo
Respuesta padres
Respuesta padres genético genético

66
Interpretación de los resultados
1. Elevación de la Tripsina
inmunorreactiva
Un valor elevado de la TIR en el pe-
riodo neonatal puede ser debido a
que el recién nacido tenga una FQ o
a que sin tenerla, obedezca a condi-
ciones fisiológicas y médicas:
– Toma realizada en las primeras 48
horas de vida, periodo en que es
más frecuente encontrar valores
altos de la TIR.
– Estrés perinatal, lo que explica
que una mayor proporción de re-
cién nacidos ingresados en la UCI
Neonatal tengan niveles elevados
de TIR.
–
Infecciones congénitas, insufi-
ciencia renal, atresia intestinal,
trisomías 13 y 18.
– Origen étnico: la concentración
de TIR en el periodo neonatal es
mayor en los recién nacidos cu-
yos padres proceden de países del
Norte de África.
En todos los casos en los que la
TIR está elevada, en el laboratorio
de cribado se realiza, en la misma
67
muestra de sangre seca, el estudio
genético de FQ. Con ello se pretende
reducir, en la medida de lo posi-
ble, la inquietud de los padres y la
realización de un número elevado e
innecesario de tests del sudor, dado
que aproximadamente sólo 2 de
cada 100 recién nacidos con TIR ele-
vada tienen realmente una FQ.
2. Tripsina inmunorreactiva
en valores normales
Cuando el valor de la TIR se encuen-
tra por debajo del punto de corte, se
puede excluir generalmente la pre-
sencia de FQ en el recién nacido.
Sin embargo, en un pequeño por-
centaje de casos este resultado es
falsamente negativo, es decir, que
aunque el valor de la TIR sea normal,
el recién nacido puede estar afecta-
do por una FQ. Esta circunstancia se
da especialmente en los casos que
debutan con un íleo meconial, por
lo que a todo recién nacido con íleo
meconial se le debe realizar un test
del sudor, independientemente del
resultado de la prueba de cribado
de FQ.
También es frecuente encontrar ni-
veles de TIR dentro de los límites de
la normalidad en ciertas variantes
genéticas de la FQ.
Del mismo modo, cuando exista
sospecha clínica de FQ en un niño/a
(p.e. malabsorción, procesos res-
piratorios de repetición…), se debe
realizar un test del sudor inde-
pendientemente de que el cribado
neonatal haya sido normal. Lo con-
trario llevaría aparejado un retraso
en el diagnóstico de estos casos, que
es necesario evitar.
3. Estudio genético
Cuando el valor de la TIR es elevado,
se realiza un estudio genético para
tratar de identificar la presencia de
mutaciones del gen CFTR. El resulta-
do puede ser:
3.1. Presencia de 2 alelos con muta-
ción relacionada con la FQ.
Cuando los 2 alelos corresponden a
mutaciones relacionadas con la FQ,
el niño/a presenta la enfermedad. En
estos casos unos cloruros elevados
en el sudor confirmarán el trastorno
funcional de la proteína CFTR.
El nivel de gravedad estará rela-
cionado con el tipo de mutaciones
detectadas, de modo que cuando
68
ambos alelos mutados se correspon-
dan con mutaciones graves (ver tabla
6), la expresión clínica de la enfer-
medad será mayor que cuando sólo
una de ellas pertenezca a este grupo
y la otra a mutaciones con menor ex-
presividad fenotípica. Cuando ambas
mutaciones sean de baja expresivi-
dad, la enfermedad generalmente
será más leve.
3.2. Presencia de un alelo con muta-
ción relacionada con FQ y el alelo 5T.
La concurrencia de una mutación
relacionada con FQ y el alelo 5T, es-
pecialmente si se trata de los alelos
con más de 11 repeticiones TG, se
asocia a pacientes con sintoma-
tología relacionada con FQ (como
agenesia bilateral de vasos defe-
rentes, patología pulmonar crónica,
etc…). En tales casos, esta asociación
les confiere un papel etiopatogénico.
3.3. Presencia de 1 solo alelo con
mutación relacionada con FQ.
Cuando sólo 1 de los 2 alelos con-
tiene una mutación del gen CFTR
relacionado con la FQ, generalmente
se trata de un niño/a portador pero
no enfermo, aunque hay que des-
cartar la enfermedad realizando las
pruebas oportunas, como el test del
sudor. En el caso de que se trate de
un portador, el resultado de la prue-
ba de sudor es normal.
En estos casos la autorización firma-
do por los padres es determinante,
ya que deberán recibir información
sobre el significado de la condición
de portador de FQ de su hijo, con la
finalidad de proporcionarles consejo
genético sobre la conducta a adoptar
en el futuro, cuando el niño/a alcance
la edad adulta y quiera procrear.
En los casos excepcionales en los
que, además de la mutación identifi-
cada, el niño/a portase también otra
mutación rara, no incluida entre las
50 testadas y por tanto, no identifi-
cada en el cribado, el niño/a podría
padecer una FQ. En estos casos la
prueba del sudor podría dar resulta-
dos dudosos, o incluso negativos, por
lo que para asegurar el diagnóstico,
se debería realizar un estudio com-
pleto del gen CFTR, que descartase o
confirmase una FQ “atípica”.
3.4. Ausencia de mutaciones rela-
cionadas con la FQ.
Si ninguno de los 2 alelos contiene
alguna de las 50 mutaciones del gen
CFTR testadas, el niño/a habitual-
mente no presentará la enfermedad
69
ni será un portador. Se trataría en-
tonces de un caso falso positivo de la
TIR y el resultado de la prueba de cri-
bado de FQ se daría como “normal”.
En casos excepcionales una FQ pue-
de deberse a mutaciones del gen
CFTR no presentes en el sistema
comercial empleado en el laborato-
rio. Para evitar, en la medida de lo
posible, posibles resultados falsos
negativos, cuando el valor de la TIR
sea superior a 100 ng/ml, el labora-
torio de cribado se lo comunicará a
la unidad de seguimiento, para que
solicite la realización de una segun-
da prueba de TIR a las 3 semanas de
edad.
De cualquier modo, los profesionales
sanitarios deben tener siempre pre-
sente que ante la existencia de una
clínica sospechosa de FQ, deben rea-
lizarse las pruebas oportunas (test
del sudor), aunque el resultado del
cribado o el análisis genético hayan
sido normales.
DERIVACIÓN DE LOS CASOS
SOSPECHOSOS Y PORTADORES
Cuando en un recién nacido el va-
lor de la TIR se encuentre elevado y
además se haya identificado, en 1 ó
2 alelos del gen CFTR, mutaciones
relacionadas con la enfermedad,
el laboratorio de metabolopatías y
cribado neonatal de enfermedades
congénitas contactará con el servicio
clínico de referencia para derivar al
niño/a. También se seguirá el mis-
mo procedimiento en aquellos recién
nacidos cuyos niveles de TIR en la
primera muestra hubieran superado
los 100 ng/ml aunque no se hubiesen
detectado mutaciones.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Y SEGUIMIENTO
El diagnóstico definitivo se basa en
la existencia o no de manifestaciones
clínicas, en las pruebas de la función
de la conductancia transmembrana
de la FQ (test del sudor y/o diferencia
del potencial nasal) y en el análisis
genético, aunque ninguno de estos
aspectos es suficiente por sí solo
para establecer el diagnóstico de FQ.
La prueba del sudor, con la de-
terminación cuantitativa de la
concentración de cloro, es la prue-
ba de referencia para establecer el
diagnóstico de FQ, determinando
qué niños/as son falsos o verdade-
ros positivos del cribado. Debido a
la dificultad para recoger la muestra
70
de sudor en las primeras semanas
de vida, generalmente esta prueba
no puede realizarse antes de las 3
semanas de edad. Por el mismo
motivo, en los recién nacidos pre-
maturos, el test del sudor no se
realiza hasta que no hayan superado
los 3 kg. de peso.
Cabe señalar que un resultado de
la prueba del sudor es claramente
patológica cuando supera los >60
mmol/l, aunque en los lactantes o
en las FQ “atípicas”, los resultados
podrían quedar comprendidos entre
30 y 59 mmol/l. Una concentración
de Cl <30 mmol/l se considera un re-
sultado negativo, a pesar de lo cual,
algunas mutaciones en el gen CFTR
asociados con formas leves (Como la
3849+10Kb C>T ó la R117H) pueden
dar un test de sudor normal.
Cuando se detecta un cribado po-
sitivo o un estado de portador, los
servicios encargados de proporcionar
esta información y consejo genético a
los padres serán las Unidades clíni-
cas de seguimiento que realizan la
confirmación de los casos de FQ de-
tectados por el programa de cribado:
Hospital Clínico de Valencia, Hospital
Universitario y Politécnico La Fe y
Hospital Sant Joan de Alicante.
En la tabla 9 se presentan los hos- seguimiento de los niños/as con FQ
pitales donde se encuentran las detectados a través del programa de
Unidades para la confirmación y cribado de la Comunitat Valenciana.

Tabla 9. Fibrosis quística: unidades de seguimiento y su cobertura geográfica o

territorial
–
Departamento de salud Unidad de Seguimiento

Vinaròs
Castellón
La Plana Unidad de Fibrosis Quística. Hospital
Sagunto Clínico Universitario de Valencia
Valencia – Clínico - Malvarrosa
Gandia

Valencia - Arnau de Vilanova - Llíria

Valencia - La Fe
Manises
Requena Unidad de Fibrosis Quística. Hospital Uni-
Valencia – Hospital General versitario y Politécnico La Fe de Valencia
Valencia – Doctor Peset
La Ribera
Xàtiva - Ontinyent

Alicante – Sant Joan d’Alacant

Dénia
Marina Baixa
Alcoy
Elda Unidad de Fibrosis Quística. Hospital
Alicante – Hospital General Universitario San Juan de Alicante
Orihuela
Torrevieja
Elche – Hospital General
Elche - Crevillent

71
El diagnóstico definitivo, seguimiento,
y tratamiento de los pacientes con FQ
se deberá realizar siempre en una de
las 3 Unidades de referencia para FQ
de la Comunitat Valenciana, consti-
tuidas por un equipo multidisciplinar
que incluye especialistas en neu-
mología infantil, gastroenterología y
nutrición pediátrica, fisioterapeutas
respiratorios, psicólogos, y perso-
nal de enfermería dedicado a esta
atención. Esto no se contrapone a
que exista una estrecha colabora-
ción con los hospitales y centros de
salud de la zona donde el niño/a vive,
para su mejor seguimiento y manejo
en momentos de agudización, con-
trol de la infección bronquial, etc.
Del mismo modo, en aquellos niños
72
con sospecha diagnóstica de FQ, el
test de sudor pueda llevarse a cabo
en otros hospitales, siempre que se
empleen técnicas estandarizadas/
validadas para la realización del mis-
mo. En todos los casos, se requiere
siempre su confirmación mediante
la determinación cuantitativa de la
concentración de Cloro, en las mi-
cromuestras de sudor recogidas tras
la estimulación con pilocarpina, utili-
zando un cloridómetro.
En cualquier caso, los criterios de
diagnóstico, tratamiento y manejo de
los pacientes con FQ se debe realizar
siempre de acuerdo a Guías clínicas,
internacionales y nacionales, actuali-
zadas y avaladas científicamente.

- Castellani C, Macek M Jr, Cassi-
man JJ, Duff A, Massie J, ten Kate
LP, Barton D, Cutting G, Dallapiccola
B, Dequeker E, Girodon E, Grody W,
Highsmith EW, Kääriäinen H, Kruip
S, Morris M, Pignatti PF, Pypops U,
Schwarz M, Soller M, Stuhrman M,
Cuppens H. Benchmarks for cystic fi-
brosis carrier screening: a European
consensus document. J Cyst Fibros.
2010 May;9(3):165-78.
- Langfelder-Schwind E, Karczeski B,
Strecker MN, Redman J, Sugarman
EA, Zaleski C, Brown T, Keiles S,
Powers A, Ghate S, Darrah R. Molecu-
lar Testing for Cystic Fibrosis Carrier
Status Practice Guidelines: Recom-
mendations of the National Society of
Genetic Counselors. J Genet Couns.
2013 Sep 7.
- Mayell SJ, Munck A, Craig JV, Sermet
I, Brownlee KG, Schwarz MJ, Caste-
llani C, Southern KW, On behalf of
the European Cystic Fibrosis Society
Neonatal Screening Working Group.
A European consensus for the eva-
luation and management of infants
with an equivocal diagnosis following
newborn screening for cystic fibrosis.
J Cystic Fibrosis 2009; 8: 71–78.
- Nshimyumukiza L, Bois A, Daigneault
P, Lands L, Laberge AM, Fournier D,
Duplantie J, Giguère Y, Gekas J, Gag-
né C, Rousseau F, Reinharz D. Cost
73
BIBLIOGRAFÍA
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for cystic fibrosis: a simulation study.
J Cyst Fibros. 2014 May; 13(3):267-74.
- Paz-Valiñas L. Cribado neonatal de
la fibrosis quística. Eficacia/efectivi-
dad y protocolos de implementación
Santiago de Compostela: Axencia de
Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias
de Galicia, (avalia-t). Madrid: Minis-
terio de Sanidad. Servicios Sociales e
Igualdad; 2013.
- Sarles J, Giorgi R, Berthézène P,
Munck A, Cheillan D, Dagorn JC, Rous-
sey M. Neonatal screening for cystic
fibrosis: Comparing the performances
of IRT/DNA and IRT/PAP. J Cyst Fibros.
2014 Feb 7. pii: S1569-1993(14)00027-
7. doi: 10.1016/j.jcf.2014.01.004.
- Silvia Gartner, Nicolás Cobos. ”Capí-
tulo 9: Cribado neonatal” En, Salcedo
Posadas A, Gartner S, Giron Moreno
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Fibrosis Quística”. Justim SL. Madrid
Febr-2012. ISBN: 978-84-695-0562-5.
DL: M-4430-2012 pp 125-136.
- Smyth AR, Bell SC, Bojcin S, Bryon M,
Duff A, Flume P, Kashirskaya N, Munck
A, Ratjen F, Schwarzenberg SJ, Ser-
met-Gaudelus I, Southern KW, Taccetti
G, Ullrich G, Wolfe S. European Cystic
Fibrosis Society Standards of Care:
Best Practice guidelines. J Cyst Fibros.
2014 May;13 Suppl 1:S23-42
- Southern KW. Determining the optimal
newborn screening protocol for cystic
fibrosis. Thorax 2012 67: 281-282.
- Southern KW, Mérelle MME, Dankert-
Roelse JE, Nagelkerke A. Newborn
screening for cystic fibrosis. Cochra-
ne Database of Systematic Reviews
2009, Issue 1. Art. No.: CD001402.DOI:
10.1002/14651858.CD001402.pub2.
Enlaces de interés:
Federación valenciana de FQ:
www.fibrosisquistica.org/valenciana/
Federación Española contra la fibrosis
quística:
www.fibrosis.org

- Tluczek A, Laxova A, Grieve A, Heun

A, Brown RL, Rock MJ, Gershan WM,
Farrell PM. Long-term follow-up of
cystic fibrosis newborn screening:
psychosocial functioning of adoles-
cents and young adults. J Cyst Fibros.
2014 Mar; 13(2):227-34.

74
 CRIBADO NEONATAL DEL DÉFICIT DE
3-HIDROXIACIL COA DESHIDROGENASA
DE CADENA LARGA (LCHADD)

Grupo de Asesoramiento de Déficit de 3-hidroxiacil CoA deshidrogenasa de

cadena larga (LCHADD) en la Comunitat Valenciana

- Jaime Dalmau Serra (Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital General

Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- Isidro Vitoria Miñana (Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital General

Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- Mercedes Juste Ruiz (Servicio de Pediatría. Hospital San Juan de Alicante).

- Dolores Rausell Felix (Laboratorio de Metabolopatías y cribado neonatal.

Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- José Vicente Cervera Zamora (Unidad de Genética. Hospital Universitario y

Politécnico La Fe de Valencia).

76
 CRIBADO NEONATAL DEL DÉFICIT DE
3-HIDROXIACIL COA DESHIDROGENASA
DE CADENA LARGA (LCHADD)
La LCHADD es un trastorno gené-
tico de la ß-oxidación mitocondrial
de los ácidos grasos de cadena lar-
ga (de 14 a 22 átomos de carbono)
de herencia autosómica recesiva.
La LCHADD es un trastorno muy
raro, con una incidencia variable,
estimada en nuestro entorno entre
1/40.000 y 1/200.000.
La principal característica clínica es
la hipoglucemia hipocetósica aso-
ciada con el ayuno. Sin embargo,
el espectro de síntomas clínicos es
muy amplio y abarca desde pacien-
tes asintomáticos o con una leve
hipotonía hasta pacientes con de-
bilidad muscular, cardiomiopatía,
neuropatía, retinopatía y fracaso
hepático o incluso muerte súbita.
En general, el pronóstico depende
de la forma clínica, del diagnóstico
temprano y del manejo terapéutico
correcto.
Desde el punto de vista fisiopatoló-
gico, durante el ayuno, el ejercicio
prolongado o en procesos de ca-
tabolismo (fiebre, cirugía,….) hay
mayores necesidades energéticas.
En consecuencia, el aporte energé-
tico de la glucosa es insuficiente,
debiendo recurrir a los ácidos gra-
sos movilizados a partir del tejido
adiposo. Los ácidos grasos son una
77
fuente directa de energía tanto para
el músculo esquelético como para
el músculo cardíaco. Además, en
el hígado, el acetil-CoA producido
se utiliza mayoritariamente para
la formación de cuerpos cetónicos,
que son exportados a otros órganos,
como el cerebro.
Cuando está interrumpida la ß-
oxidación se produce una falta de
producto final (acetil-CoA), nece-
sario para la formación de cuerpos
cetónicos así como para la glu-
coneogénesis y la ureagénesis.
En consecuencia, se produce una
hipoglucemia hipocetósica e hipe-
ramoniemia. La hipoglucemia y los
efectos tóxicos de los ácidos grasos
acumulados o de sus metaboli-
tos podrían contribuir a los efectos
encefalopáticos. La dependencia
energética de los ácidos grasos de
los músculos explicaría la miocar-
diopatía y la afectación muscular.
Las manifestaciones clínicas
se presentan, en general, como
consecuencia de una descompen-
sación producida por un aumento
de las necesidades energéticas. La
presentación es muy variable en
función del grado de déficit enzimá-
tico: desde muerte súbita neonatal
ultraprecoz, no accesible al cribado
neonatal, hasta formas asintomáti-
cas.
En general LCHADD se manifiesta
entre los primeros días y 24 meses
de vida, tras un cuadro infeccioso
que comporta aumento de necesida-
des energéticas. Puede presentarse
en forma de coma hipoglucémico,
vómitos y letargia, disfunción hepá-
tica, síndrome de Reye-like, apneas
e incluso en algunos casos muerte
súbita.
PROTOCOLO PARA
LA REALIZACIÓN DEL CRIBADO
Información a los padres o tutores
Es uno de los aspectos clave del
programa y deben seguirse las indi-
caciones recogidas en el apartado de
este manual dedicado a describir as-
pectos generales comunes al cribado
neonatal de estas enfermedades.
Toma de muestra
El momento idóneo para la toma de
la muestra es en los primeros días de
vida, una vez cumplidas las primeras
48-72 horas. Por ello se recomiendo
la toma a las 48 horas desde el na-
cimiento o al alta de la maternidad si
78
ésta fuera antes, ya que es preferible
al NO cribado.
Para su realización se seguirán las
indicaciones recogidas en el epígra-
fe correspondiente del apartado de
“aspectos generales del programa”
recogido en este documento.
Cumplimentación de la ficha
de datos, autorización y remisión
al laboratorio
Se realiza de acuerdo a lo señalado
en el epígrafe correspondiente del
apartado de aspectos generales del
programa de este manual. Se remi-
tirá la muestra de sangre junto con
la ficha cumplimentada, en su co-
rrespondiente sobre, al laboratorio
de referencia para el cribado neo-
natal de enfermedades congénitas
(Laboratorio de Metabolopatías del
Hospital Universitario y Politécnico
La Fe de Valencia).
Proceso de laboratorio.
Interpretación de los resultados
Al recibir las muestras, el personal
del laboratorio debe introducir los
datos del recién nacido en el Registro
de Metabolopatias (MeTaB) y procesar
las muestras.
Figura 6. Algoritmo
Figura 6. Algoritmo de funcionamiento
de funcionamiento del neonatal
de cribado cribadodeneonatal
la LCHADDde la LCHADD

Muestra correcta

SÍ NO

Análisis Contacto por teléfono o

ACILCARNITINAS telegrama para repetir
(MS/MS) toma de muestra

CRIBADO
LABORATORIO
Normal C16OH ≥ cut off * METABOLOPATÍAS
(Valorar PERFIL)

Respuesta padres DERIVAR A UNIDAD

DE SEGUIMIENTO

Confirmación

ÁCIDOS
ACILCARNITINAS ORGÁNICOS BIOQUÍMICA

Normal Alterado

Respuesta padres Estudio de mutaciones

Estudio enzimático

* El punto de corte se establece en base a los percentiles 99.5 ó 99.9 de la población de niños cri-
bados mediante muestra de sangre del talón. Estos valores se revisan periódicamente.

79
En el caso de que la muestra recibida
no sea correcta, desde el laboratorio
se contactará con los padres para
toma una segunda muestra.
La prueba de cribado se realiza me-
diante el análisis de acilcarnitinas
por espectrometría de masas en
tándem en muestra de sangre im-
pregnada en papel. La enfermedad
presenta un perfil de acilcarnitinas
característico en el que el marca-
dor más importante es el C16OH.
El laboratorio establecerá sus pro-
pios puntos de corte a partir de los
percentiles de su población sana.
Estos puntos de corte serán revisa-
dos periódicamente a medida que
el programa de cribado avance y la
base de datos sea más amplia.
Las pruebas de confirmación bio-
química, se basa en un nuevo
análisis de acilcarnitinas las cuales
presentan un perfil característico
de LCHADD, con aumento de 3-OH-
acilcarnitinas de cadena larga, y
el análisis de ácidos orgánicos que
también presentan un perfil caracte-
rístico con aumento de la excreción
de ácidos 3-OH-dicarboxílicos de
cadena larga, ácidos dicarboxílicos
de cadena larga y normalidad en el
perfil de acilglicinas.
80
El diagnóstico definitivo se lleva a
cabo mediante el estudio de muta-
ciones en los genes HADHA y HADHB
y el análisis de actividad enzimática.
Primero se estudia la mutación más
frecuente, c.1528G>C, presente en
el gen HADHA. En caso de no encon-
trar la mutación en homocigosis se
lleva a cabo el estudio de actividad
enzimática LCHADD. Si la activi-
dad enzimática está disminuida se
completará el análisis genético me-
diante estudios de secuenciación. La
confirmación molecular se realiza
en la Unidad de Genética del Hospi-
tal Universitario y Politécnico La Fe
de Valencia.
Siempre que se diagnostica una
LCHADD, se valorará en cada caso
la ampliación del estudio a otros
miembros de la familia.
DERIVACIÓN DE LOS
CASOS SOSPECHOSOS
Cuando el laboratorio de cribado
detecte un caso positivo, contactará
con la Unidad de Nutrición y Meta-
bolopatías de Hospital Universitario
y Politécnico La Fe de Valencia y, en
caso necesario, con el Servicio de
Neonatología, quienes a su vez se
pondrán en contacto con los padres
para conocer el estado del niño/a.
En el caso de niño/a estable un pe-
diatra de su hospital de referencia,
previo aviso desde la Unidad de nutri-
ción y metabolopatías del H. La Fe o
el Servicio de Neonatología, que va-
lorará la situación del niño/a y entre
ambos servicios se decidirá el medio
de transporte más adecuado hasta
la Unidad de referencia en el H. La
Fe para iniciar el proceso de confir-
mación diagnostica, tratamiento y
control.
En el caso que el neonato esté ingre-
sado se contactara con el Servicio de
Pediatría de ingreso para establecer
las medidas de traslado a la unidad
de referencia. Para el traslado y, de-
pendiendo del estado del neonato, se
contactara con el 112, coordinador
CICU de la provincia donde se en-
cuentre el neonato, para habilitar
los medios de transporte sanitario:
Transporte No Asistido (TNA), Sopor-
te Vital Básico (SVB) o SAMU.
La unidad de referencia para toda la
Comunitat Valenciana es la Unidad
de Nutrición y Metabolopatías del
Hospital General Universitario y Poli-
técnico La Fe de Valencia.
81
TRATAMIENTO DE LCHADD
En los primeros días de vida
El paciente ingresará en la Unidad de
Neonatología del hospital La Fe don-
de se completará estudio diagnóstico
y terapéutico.
1. Alimentación
– Si el estado general lo permite
tomará una fórmula especial
rica en ácidos grasos de ca-
dena media y pobre en ácidos
grasos de cadena larga.
– Si tomaba lactancia materna,
se interrumpirá.
– Si presenta vómitos o afec-
tación del estado general, se
instaurará fluidoterapia que
aporte iones y glucosa al 10%.
2. Evitar el ayuno prolongado. En los
primeros días de vida el tiempo de
ayunas nocturno máximo será de
3-4 horas.
3. No está indicado el tratamiento
inicial con carnitina.
Medidas de urgencia
Ante situaciones de stress (infec-
ción, diarrea,….) se evitará el ayuno
prolongado asegurando una ingesta
adecuada de hidratos de carbono re-
curriendo al empleo de maltodextrina
o polímeros de glucosa.
a) Si el niño/a tiene fiebre o
diarrea y tiene buen estado ge-
neral, se pueden seguir estas
normas.
o Preparado: polímero de
glucosa ó maltodextrina en
polvo.
o Manera de darlo: bebida
frecuente regular o bolos
pequeños.
o Preparación: (Ver Tabla 10)
— Cantidades sugeridas durante
el primer año:
* Edad 0-3 meses…45-80 ml
cada 2 horas
* Edad > 4 meses…90-100
ml cada 2 horas
— Cantidades sugeridas desde el
año de vida
* 1-4 años……ofrecer 100-
110 ml cada 2 horas
Tabla 10
Concentración aproximada
Edad (años)
del polímero de glucosa
0-1 años 10 gramos en 100 ml
1-2 años 15 gramos en 100 ml
Más de 2 años 20 gramos en 100 ml
82
* 5-8 años……ofrecer 130 ml
cada 2 horas
• En cuanto se encuentre mejor, se
reintroduce su alimentación habi-
tual.
• Si tiene diarrea y vómitos, se aña-
dirán los electrolitos estándar
de una solución de rehidratación
oral siguiendo las instrucciones
del pediatra, pero sustituyendo la
solución de polímeros de glucosa
por el agua.
• En caso de no disponer de mal-
todextrina, se le puede dar agua
con azúcar o zumos azucarados o
incluso bebidas de refresco azu-
carada en niños mayores.
• Una glucemia normal no es indi-
cativa de que no esté iniciando una
descompensación.
b) Si el niño/a vomita o está decaído
o presenta regular estado general
se remitirá a la Unidad de Urgen-
cias del Hospital más próximo,
avisándoles de su llegada.

- Grupo de trabajo sobre concreción de
cartera común de servicios del SNS
para cribado neonatal. Informe del
grupo de expertos sobre concreción de
cartera común de servicios para el cri-
bado neonatal. Red Española agencias
de evaluación de tecnologías y presta-
ciones del SNS. Ministerio de sanidad,
servicios sociales e igualdad. 2012
- J. L. Marín Soria; L. Aldamiz-Eche-
varria; D.E. Castiñeiras Ramos; J.
Dalmau Serra; A. Fernández Sánchez;
D. González Lamuño; Mª. J. Juan Fita;
L. M. Jiménez Jimenez; C. Pérez – Cer-
dá. Programas de cribado neonatal en
España: Actualización y propuestas de
futuro Documento de consenso. Dispo-
nible en SEQC | Comision de Diagnostico
perinatal - Documentos definitivos |
Publicaciones
-
LCHADD Diagnostic Guideline del
NationalInstitute for Health Re-
search. Disponible en http://www.
expandedscreening.org/site/home/
metabolic-lchadd-technical.asp
83
BIBLIOGRAFÍA
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(BMIDG). Disponible en http://www.
bimdg.org.uk/store/protocols/docs/ER-
LCFAO-Lv1-31-897961-22-05-2013.pdf
(acceso 2-5-14).
- Ribes A, Baldellou A, Martínez-Pardo
M, Pineda A, Riudor E. Protocolo de
diagnóstico y tratamiento de las defi-
ciencias de la β-oxidación mitocondrial
de los ácidos grasos (Protocolo AE-
COM). En :Sanjurjo P ed. Protocolos
de diagnóstico y tratamiento de los
errores congénitos del metabolismo.
Ed. AECOM.2007. Disponible en http://
ae3com.eu/protocolos/protocolo3.pdf
(acceso 30-11-13).
- Saudubray J-M, van den Berghe G,
Walter JH. (editors) Inborn Metabolic
Diseases. Diagnosis and treatment. 5th
Edition. Springer 2012
 CRIBADO NEONATAL DEL DÉFICIT
DE ACIL COA DESHIDROGENASA
DE CADENA MEDIA (MCADD)

Grupo de Asesoramiento de Déficit de acil CoA deshidrogenasa de cadena

media (MCADD) en la Comunitat Valenciana.

- Jaime Dalmau Serra (Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital

General Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- Isidro Vitoria Miñana (Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital General

Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- Mercedes Juste Ruiz (Servicio de Pediatría. Hospital San Juan de Alicante).

- Dolores Rausell Felix (Laboratorio de Metabolopatías y cribado neonatal.

Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- José Vicente Cervera Zamora (Unidad de Genética. Hospital Universitario y

Politécnico La Fe de Valencia).

85
 CRIBADO NEONATAL DEL DÉFICIT
DE ACIL COA DESHIDROGENASA
DE CADENA MEDIA (MCADD)
La MCADD es un trastorno genético
de la ß-oxidación mitocondrial de los
ácidos grasos de cadena media (de 6
a 10 átomos de carbono) de heren-
cia autosómica recesiva. La MCADD
es el trastorno de beta-oxidación de
ácidos grasos más frecuente, con
una incidencia variable, estimada
en nuestro medio entre 1/10.000 y
1/20.000.
La principal característica clínica es
la hipoglucemia hipocetósica aso-
ciada con el ayuno. Sin embargo,
el espectro de síntomas clínicos es
muy amplio y abarca desde pacien-
tes asintomáticos o con una leve
hipotonía hasta pacientes con debi-
lidad muscular y fracaso hepático o
incluso muerte súbita. En general,
el pronóstico depende de la forma
clínica, del diagnóstico temprano y
del manejo terapéutico correcto
Desde un punto de vista fisiopato-
lógico, durante el ayuno, el ejercicio
prolongado o en procesos de ca-
tabolismo (fiebre, cirugía,….) hay
mayores necesidades energéticas.
En consecuencia, el aporte energé-
tico de la glucosa es insuficiente,
debiendo recurrir a los ácidos gra-
sos movilizados a partir del tejido
adiposo. Los ácidos grasos son una
fuente directa de energía tanto para
86
el músculo esquelético como para
el músculo cardíaco. Además, en
el hígado, el acetil-CoA producido
se utiliza mayoritariamente para
la formación de cuerpos cetónicos,
que son exportados a otros órganos,
como el cerebro.
Cuando está interrumpida la ß-
oxidación se produce una falta de
producto final (acetil-CoA), nece-
sario para la formación de cuerpos
cetónicos así como para la glu-
coneogénesis y la ureagénesis.
En consecuencia, se produce una
hipoglucemia hipocetósica e hipe-
ramoniemia. La hipoglucemia y los
efectos tóxicos de los ácidos grasos
acumulados o de sus metaboli-
tos podrían contribuir a los efectos
encefalopáticos. La dependencia
energética de los ácidos graso de los
músculos explicaría la miocardiopa-
tía y la afectación muscular.
Las manifestaciones clínicas se
presentan, en general, como con-
secuencia de una descompensación
producida por un aumento de las
necesidades energéticas. La pre-
sentación es muy variable en función
del grado de déficit enzimático: des-
de muerte súbita neonatal ultra
precoz, no accesible al cribado neo-
natal, hasta formas asintomáticas.
En general, la MCADD se manifiesta
entre los 3 y 24 meses de vida, tras
un cuadro infeccioso que comporta
aumento de necesidades energé-
ticas. Puede presentarse en forma
de coma hipoglucémico, vómitos y
letargia, disfunción hepática, síndro-
me de Reye-like, apneas e incluso
en algunos casos muerte súbita. A
partir de esta edad hay una mayor
tolerancia al ayuno por la mejoría de
la capacidad de la neoglucogénesis.
PROTOCOLO PARA
LA REALIZACIÓN DEL CRIBADO
Información a los padres o tutores
Es uno de los aspectos clave del
programa y deben seguirse las in-
dicaciones recogidas en el apartado
de este manual dedicado a describir
“aspectos generales” comunes al
cribado neonatal de estas enferme-
dades.
Toma de muestra
El momento idóneo para la toma de
la muestra es en los primeros días de
vida, una vez cumplidas las primeras
48-72 horas, Por ello se recomiendo
la toma a las 48 horas de vida o al alta
de la maternidad si esta fuera antes,
ya que es preferible al NO cribado.
87
Para su realización se seguirán las
indicaciones recogidas en el epígra-
fe correspondiente del apartado de
“aspectos generales del programa”
recogido en este documento.
Cumplimentación de la ficha
de datos, autorización y remisión
al laboratorio
Se realiza de acuerdo a lo señalado
en el epígrafe correspondiente del
apartado de aspectos generales del
programa de este manual. Se remi-
tirá la muestra de sangre junto con
la ficha cumplimentada, en su co-
rrespondiente sobre, al laboratorio
de referencia para el cribado neo-
natal de enfermedades congénitas
(Laboratorio de Metabolopatías del
Hospital Universitario y Politécnico
La Fe de Valencia).
Proceso de laboratorio.
Interpretación de los resultados
Al recibir las muestras, el personal
del laboratorio debe introducir los
datos del recién nacido en el Registro
de Metabolopatias (MeTaB) y procesar
las muestras.
En el caso de que la muestra recibida
no sea correcta, desde el laboratorio
se contactará con los padres para
toma una segunda muestra.
Figura
Figura7.7.Algoritmo
Algoritmo de de funcionamiento
funcionamiento de cribadodel cribado
neonatal de laneonatal
MCADD de la MCADD

Muestra correcta

SÍ NO

Análisis Contacto por teléfono o

ACILCARNITINAS telegrama para repetir
(MS/MS) toma de muestra

Normal C8 y/o C8/C2 ≥ cut off * CRIBADO

LABORATORIO
(Valorar PERFIL) METABOLOPATÍAS

Respuesta padres DERIVAR A UNIDAD

DE SEGUIMIENTO

Confirmación

ÁCIDOS
ACILCARNITINAS ORGÁNICOS BIOQUÍMICA

Normal Alterado

Respuesta padres Estudio de

mutaciones
* El punto de corte se establece en base a los percentiles 99.5 ó 99.9 de la población de niños cri-
bados mediante muestra de sangre del talón. Estos valores se revisan periódicamente.

88
La prueba del cribado se realiza me-
diante el análisis de acilcarnitinas por
espectrometría de masas en tándem
en muestra de sangre impregnada
en papel. La enfermedad presenta un
perfil de acilcarnitinas característico
en el que los marcadores más impor-
tantes son el C8 (octanoilcarnitina) y
el cociente C8/C2. El laboratorio esta-
blecerá sus propios puntos de corte a
partir de los percentiles de su pobla-
ción sana. Estos puntos de corte serán
revisados periódicamente a medida
que el programa de cribado avance y
la base de datos sea más amplia.
Es importante tener en cuenta que la
administración de dextrosa en el re-
cién nacido enfermo puede provocar
un descenso en los niveles de C8 y por
tanto, falsos negativos.
Las pruebas de confirmación bioquí-
mica se basan en un nuevo análisis de
acilcarnitinas, las cuales presentan
un perfil característico de MCADD,
con aumento de acilcarnitinas de
cadena media, y el análisis de áci-
dos orgánicos, por cromatografía de
gases-espectrometría de masas, que
también presentan un perfil caracte-
rístico con aumento de la excreción de
acilglicinas de 6 y 8 átomos de carbo-
no y de ácidos dicarboxílicos de 6 a 10
átomos de carbono.
89
El diagnóstico definitivo se alcanza
con el estudio de mutaciones en el
gen ACADM. Primero se estudia la
mutación más frecuente, c985A>G. En
el caso de no encontrar la mutación
en homocigosis se procede a estudios
de secuenciación. La confirmación
molecular se realiza en la Unidad de
Genética del Hospital Universitario y
Politécnico La Fe de Valencia.
DERIVACIÓN DE LOS
CASOS SOSPECHOSOS
Cuando el laboratorio de cribado
detecte un caso positivo, contactará
con la Unidad de Nutrición y Meta-
bolopatías de Hospital Universitario
y Politécnico La Fe de Valencia y, en
caso necesario, con el Servicio de
Neonatología, quienes a su vez se
pondrán en contacto con los padres
para conocer el estado del niño/a. Un
pediatra de su hospital de referencia,
previo aviso desde la Unidad de nutri-
ción y metabolopatías del H. La Fe o
el Servicio de Neonatología valorará
la situación del niño y entre ambos
servicios se decidirá el medio de
transporte más adecuado del niño/a
a La Fe para iniciar el proceso de con-
firmación diagnostica, tratamiento y
control.
Siempre que se diagnostica una
MCADD, se valorará en cada caso la
ampliación del estudio a otros miem-
bros de la familia.
La unidad de referencia para toda la
Comunitat Valenciana es la Unidad
de Nutrición y Metabolopatías del
Hospital General Universitario y Poli-
técnico La Fe de Valencia.
TRATAMIENTO DE MCADD
En los primeros días de vida
1.- Evitar el ayuno prolongado. En los
primeros días de vida el tiempo de
ayunas nocturno máximo será de
3-4 horas.
2.- Tomar lactancia materna o fórmu-
la adaptada. Evitar fórmulas ricas
en triglicéridos de cadena media
(como las fórmulas semielemen-
tales).
3.- Se valorará el tratamiento con
carnitina.
Medidas de urgencia
Ante situaciones de stress (infec-
ción, diarrea,….) se evitará el ayuno
prolongado asegurando una ingesta
adecuada de hidratos de carbono, re-
curriendo al empleo de maltodextrina
o polímeros de glucosa.
a) Si el niño/a tiene fiebre o
diarrea y tiene buen estado ge-
neral, se pueden seguir estas
normas.
o Preparado: polímero de
glucosa ó maltodextrina en
polvo
o Manera de darlo: bebida
frecuente regular o bolos
pequeños.
o Preparación: (Ver Tabla 11)

Tabla 11

Concentración aproximada
Edad (años)
del polímero de glucosa
0-1 años 10 gramos en 100 ml
1-2 años 15 gramos en 100 ml
Más de 2 años 20 gramos en 100 ml

90
 — Cantidades sugeridas durante
el primer año:
* Edad 0-3 meses…45-80 ml
cada 2 horas
* Edad > 4 meses…90-100
ml cada 2 horas
— Cantidades sugeridas desde el
año de vida
* 1-4 años……ofrecer 100-
110 ml cada 2 horas
* 5-8 años……ofrecer 130 ml
cada 2 horas
• En cuanto se encuentre mejor, se
reintroduce su alimentación habi-
tual.
• Si tiene diarrea y vómitos, se aña-
dirán los electrolitos estándar
de una solución de rehidratación
91
oral siguiendo las instrucciones
del pediatra, sustituyendo para su
preparación el agua por la solu-
ción de polímeros de glucosa.
• En caso de no disponer de mal-
todextrina, se le puede dar agua
con azúcar o zumos azucarados o
incluso bebidas de refresco azu-
carada en niños mayores.
• Una glucemia normal no es indi-
cativa de que no esté iniciando una
descompensación.
b) Si el niño/a vomita o está decaído
o presenta regular estado general
se remitirá a la Unidad de Urgen-
cias del Hospital más próximo,
avisándoles de su llegada.

- A laboratory guide to newborn scree-
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cartera común de servicios del SNS
para cribado neonatal. Informe del
grupo de expertos sobre concreción
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el cribado neonatal. Red Española
92
BIBLIOGRAFÍA
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y prestaciones del SNS. Ministerio de
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- Walter JH. Tolerance to fast: rational
and practical evaluation in children
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 CRIBADO NEONATAL DE
ACIDEMIA GLUTÁRICA (Tipo I)

Grupo de Asesoramiento de Acidemia Glutárica (tipo I) en la Comunitat

Valenciana

- Jaime Dalmau Serra (Unidad de Nutrición y Metabolopatías del Hospital

General Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- Isidro Vitoria Miñana (Unidad de Nutrición y Metabolopatías del Hospital

General Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- Mercedes Juste Ruiz (Servicio de Pediatría del Hospital San Juan de Alicante).

- Dolores Rausell Felix (Laboratorio de Metabolopatías y cribado neonatal del

Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).

- José Vicente Cervera Zamora (Unidad de Genética del Hospital Universitario y

Politécnico La Fe de Valencia).

94
 CRIBADO NEONATAL DE
ACIDEMIA GLUTÁRICA (Tipo I)
La Acidemia Glutárica tipo I (GA-I) es
un trastorno genético del metabo-
lismo de las proteínas de herencia
autosómica recesiva, con una inci-
dencia estimada entre 1/30.000 y
1/100.000.
Se debe a un déficit del enzima glu-
taril CoA deshidrogenasa (GDH),
implicada en la degradación de los
aminoácidos lisina y triptófano. Ello
conlleva el acúmulo de ácidos glu-
tárico, 3-hidroxiglutárico y otros
compuestos derivados, muy tóxicos
para el sistema nervioso.
La presentación clínica es muy va-
riada, generalmente son niños sanos
al nacer, que en la mayoría de casos
presentan una crisis encefalopática
antes de los 6 años, sobre todo entre
los 4 meses y los 24 meses. La cri-
sis consiste en la aparición súbita de
convulsiones, disminución del nivel
de conciencia, irritabilidad, hipoto-
nía, dificultades en la alimentación
y la presencia de movimientos in-
voluntarios llamados distónicos o
coreicos. El pronóstico de esta crisis
encefalopática puede ser muy gra-
ve y condicionar una pérdida de las
adquisiciones motrices adquiridas
del paciente. El desencadenante de
la crisis encefalopática suele ser un
proceso banal infeccioso o febril.
95
En algunos casos no se desarro-
llan estas crisis encefalopáticas y
permanecen asintomáticos o con
mínimas alteraciones neurológicas,
como la presencia de temblor o dis-
tonía leve.
PROTOCOLO PARA
LA REALIZACIÓN DEL CRIBADO
Información a los padres o tutores
Es uno de los aspectos clave del
programa y deben seguirse las in-
dicaciones recogidas en el apartado
de este manual dedicado a describir
“aspectos generales” comunes al
cribado neonatal de estas enferme-
dades.
Toma de muestra
El momento idóneo para la toma de
la muestra es en los primeros días de
vida, una vez cumplidas las primeras
48-72 horas, Por ello se recomienda
la toma a las 48 horas de vida o al alta
de la maternidad si esta fuera antes,
ya que es preferible al NO cribado.
Para su realización se seguirán las
indicaciones recogidas en el epígra-
fe correspondiente del apartado de
“aspectos generales del programa”
recogido en este documento.
Cumplimentación de la ficha
de datos, autorización y remisión
al laboratorio
Se realiza de acuerdo a lo señalado
en el epígrafe correspondiente del
apartado de aspectos generales del
programa de este manual. Se remi-
tirá la muestra de sangre junto con
la ficha cumplimentada, en su co-
rrespondiente sobre, al laboratorio
de referencia para el cribado neo-
natal de enfermedades congénitas
(Laboratorio de Metabolopatías del
Hospital Universitario y Politécnico
La Fe de Valencia).
Proceso de laboratorio.
Interpretación de los resultados
Al recibir las muestras, el personal
del laboratorio debe introducir los
datos del recién nacido en el Registro
de Metabolopatias (MeTaB) y procesar
las muestras.
En el caso de que la muestra recibida
no sea correcta, desde el laboratorio
se contactará con los padres para
toma una segunda muestra.
La prueba de cribado se realiza el
análisis de acilcarnitinas por espec-
96
trometría de masas en tándem en
muestra de sangre impregnada en pa-
pel. La enfermedad presenta un perfil
de acilcarnitinas característico en el
que el marcador más importante es
el C5DC (glutarilcarnitina). El labora-
torio establecerá sus propios puntos
de corte a partir de los percentiles de
su población sana. Estos puntos de
corte serán revisados periódicamente
a medida que el cribado avance y la
base de datos sea más amplia.
Es importante resaltar que no to-
dos los recién nacidos pueden ser
diagnosticados por cribado ya que
aquellos con GA-I bajo excretora pue-
den cursar con valores normales de
C5DC (falsos negativos).
Las pruebas de confirmación (diag-
nóstico bioquímico) se realizará
mediante análisis de ácidos orgánicos
en orina por cromatografía de gases-
espectrometría de masas. Presenta
un perfil característico con excreción
patológica de 3-OH-glutárico que pue-
de ir acompañado o no de excreción
patológica de ácido glutárico. Pue-
de ser necesaria la cuantificación de
C5DC en orina si el análisis de ácidos
orgánicos no confirma el diagnóstico.
El diagnóstico definitivo se alcanza
con el estudio de mutaciones en el
gen GCDH.La confirmación molecular Se valorará en cada caso la amplia-
se realiza en la Unidad de Genética ción del estudio a otros miembros de
del Hospital Universitario y Politécni- la familia.
co La Fe de Valencia.
Figura 8.Figura
Algoritmo dedefuncionamiento
8. Algoritmo del
funcionamiento de cribado cribado
neonatal neonatal de GA-I
de la GA-I

Muestra correcta

SÍ NO

Análisis Contacto por teléfono o

ACILCARNITINAS telegrama para repetir
(MS/MS) toma de muestra

CRIBADO
LABORATORIO
Normal C5DC ≥ cut off * METABOLOPATÍAS
(Valorar PERFIL)

Respuesta padres DERIVAR A UNIDAD

DE SEGUIMIENTO

Confirmación

ÁCIDOS ORGÁNICOS y
ACILCARNITINAS Aminoácidos

Normal Alterado

Respuesta padres Estudio de

mutaciones

* El punto de corte se establece en base a los percentiles 99.5 ó 99.9 de la población de niños cri-
bados mediante muestra de sangre del talón. Estos valores se revisan periódicamente.

97
DERIVACIÓN DE LOS
CASOS SOSPECHOSOS
Cuando el Laboratorio de cribado de-
tecte un caso positivo, contactará con la
Unidad de Nutrición y Metabolopatías
de Hospital Universitario y Politécnico
La Fe de Valencia y, en caso necesario,
con el Servicio de Neonatología, quie-
nes a su vez se pondrán en contacto
con los padres para conocer el estado
del niño/a. Un pediatra de su hospi-
tal de referencia, previo aviso desde la
Unidad de nutrición y metabolopatías
del H. La Fe o el Servicio de Neonato-
logía valorará la situación del niño/a
y entre ambos servicios se decidirá el
medio de transporte más adecuado del
niño/a a La Fe para iniciar el proceso de
confirmación diagnostica, tratamiento
y control.
La unidad de referencia para toda
la Comunitat Valenciana es la Uni-
dad de Nutrición y Metabolopatías
del Hospital General Universitario y
Politécnico La Fe de Valencia.
TRATAMIENTO DE AG-I
En los primeros días de vida
El tratamiento, cuyo objetivo es pre-
venir la presentación de una crisis
98
encefalopática descansa en tres pi-
lares:
1.- Alimentación especial
El niño tomará una alimen-
tación especial, que será
controlada en la Unidad de Nu-
trición y Metabolopatías del
hospital de referencia.
En el caso del lactante, toma-
rá una fórmula especial que no
contiene lisina y tiene cantidades
reducidas de triptófano. Podrá
tomar lactancia materna, pero
en cantidades limitadas que indi-
cará el especialista.
La alimentación complementaria
incluirá cereales, frutas y verdu-
ras. No se incluirán proteínas de
alto valor biológico, presentes en
carnes, pescados, huevos y le-
che.
Esta restricción alimentaria será
más importante en los primeros
6 años de vida.
2.- Carnitina
Se administra para eliminar los
productos tóxicos acumulados en
el organismo.
3.- Medidas de urgencia
Ante situaciones de stress (in-
fección, diarrea,….) se evitará el
ayuno prolongado asegurando una
ingesta adecuada de hidratos de
carbono recurriendo al empleo de
maltodextrina o polímeros de glu-
cosa.
a) Si el niño/a tiene fiebre o diarrea
y tiene buen estado general, se
pueden seguir estas normas.
o Preparado: polímero de
glucosa ó maltodextrina en
polvo
o Manera de darlo: bebida
frecuente regular o bolos
pequeños.
o Preparación: (Ver Tabla 12)
— Cantidades sugeridas durante
el primer año:
* Edad 0-3 meses…45-80 ml
cada 2 horas
* Edad > 4 meses…90-100
ml cada 2 horas
Tabla 12
Concentración aproximada
Edad (años)
del polímero de glucosa
0-1 años 10 gramos en 100 ml
1-2 años 15 gramos en 100 ml
Más de 2 años 20 gramos en 100 ml
99
— Cantidades sugeridas desde el
año de vida
* 1-4 años……ofrecer 100-
110 ml cada 2 horas
* 5-8 años……ofrecer 130 ml
cada 2 horas
• En cuanto se encuentre mejor, se
reintroduce su alimentación habi-
tual.
• Si tiene diarrea y vómitos, a la so-
lución de rehidratación oral que
indique el pediatra se añadirán
los polímeros de glucosa en la
proporción que corresponda a su
edad.
• En caso de no disponer de mal-
todextrina, se le puede dar agua
con azúcar o zumos azucarados o
incluso bebidas de refresco azu-
carada en niños mayores.
b) Si el niño/a vomita o está decaído
o presenta regular estado general
se remitirá a la Unidad de Urgen-
cias del Hospital más próximo,
avisándoles de su llegada.

- Couce ML1, López-Suárez O, Bóveda
MD, Castiñeiras DE, Cocho JA, Gar-
cía-Villoria J, Castro-Gago M, Fraga
JM, Ribes A. Glutaric aciduria type I:
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late-diagnosis. Eur J Paediatr Neurol.
2013 Jul; 17 (4):383-9.
- Grupo de trabajo sobre concreción de
cartera común de servicios del SNS
para cribado neonatal. Informe del
grupo de expertos sobre concreción
de cartera común de servicios para
el cribado neonatal. Red Española
agencias de evaluación de tecnologías
y prestaciones del SNS. Ministerio de
sanidad, servicios sociales e igualdad.
2012.
- JL. Marín Soria; L. Aldamiz-Echeva-
rria; D.E. Castiñeiras Ramos; J. Dal-
mau Serra; A. Fernández Sánchez; D.
González Lamuño; Mª. J. Juan Fita; L.
M. Jiménez Jiménez; C. Pérez – Cer-
dá. Programas de cribado neonatal en
España: Actualización y propuestas de
futuro Documento de consenso. Dis-
ponible en SEQC | Comision de Diag-
nostico perinatal - Documentos defini-
tivos | Publicaciones
100
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- Walter JH. Tolerance to fast: rational
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with hypoketonaemia. J Inherit Metab
Dis. 2009; 32:214-7.
 Sèrie E:

Sèrie E: nº 61
Programes Sanitaris
nº 61

PROGRAMA
DE CRIBATGE NEONATAL

Programa de cribado neonatal de enfermedades congénitas en la Comunitat Valenciana

DE MALALTIES
CONGÈNITES
A LA COMUNITAT VALENCIANA