You are on page 1of 54

LAMPIRAN 1

CONTOH RAPOR TERISI

RAPOR PESERTA
DIDIK SEKOLAH
DASAR (SD)

Nama Peserta Didik:

ARORA
NISN/NIS

30401540/1415001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


REPUBLIK INDONESIA
PETUNJUK PENGISIAN RAPOR

1. Rapor Peserta Didik dipergunakan selama peserta didik yang bersangkutan


mengikuti seluruh program pembelajaran di Sekolah Dasar tersebut;
2. Identitas Sekolah diisi dengan data yang sesuai dengan keberadaan Sekolah
Dasar;
3. Daftar Peserta didik diisi oleh data peserta didik yang ada dalam Rapor
Peserta Didik ini;
4. Identitas Peserta didik diisi oleh data yang sesuai dengan keberadaan peserta
didik;
5. Rapor Peserta Didik harus dilengkapi dengan pas foto berwarna (3 x 4) dan
pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas;
6. Kompetensi inti 1 (KI-1) untuk sikap spiritual diambil dari KI-1 pada muatan
pelajaran pendidikan agama dan budi pekerti dan PPKn;
7. Kompetensi inti 2 (KI-2) untuk sikap sosial diambil dari KI-2 pada muatan
pelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti dan PPKn;
8. Kompetensi inti 3 dan 4 (KI-3 dan KI-4) diambil dari KI-3 dan KI-4 pada
semua muatan pelajaran;
9. Hasil penilaian pengetahuan dan keterampilan dilaporkan dalam bentuk
nilai, predikat dan deskripsi pencapaian kompetensi mata pelajaran;
10. Hasil penilaian sikap dilaporkan dalam bentuk predikat dan/atau deskripsi;
11. Predikat yang ditulis dalam Rapor Peserta Didik:
A : Sangat Baik
B : Baik
C : Cukup
D : Perlu Bimbingan
12. Deskripsi pengetahuan dan keterampilan ditulis dengan kalimat positif
sesuai dengan capaian KD tertinggi atau terendah dari masing-masing
muatan pelajaran yang diperoleh peserta didik. Deskripsi berisi pengetahuan
dan keterampilan yang sangat baik/dan atau baik yang dikuasai dan
penguasaannya belum optimal. Apabila nilai capaian KD muatan pelajaran
yang diperoleh dari suatu muatan pelajaran sama, kolom deskripsi ditulis
sesuai dengan capaian untuk semua KD;
13. Laporan Ekstrakurikuler diisi dengan kegiatan ekstrakurikuler yang diikuti
oleh peserta didik;
14. Saran–saran diisi tentang hal-hal yang perlu mendapatkan perhatian peserta
didik, pendidik, dan orangtua/wali terutama untuk hal-hal yang tidak
didapatkan dari sekolah;
15. Laporan tinggi dan berat badan peserta didik ditulis berdasarkan hasil
pengukuran yang dilakukan pendidik;

80 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 80
16. Laporan kondisi kesehatan fisik diisi dengan deskripsi hasil pemeriksaan
yang dilakukan pendidik, bekerjasama dengan tenaga kesehatan atau
puskesmas terdekat;
17. Prestasi diisi dengan prestasi peserta didik yang menonjol;
18. Kolom ketidakhadiran ditulis dengan data akumulasi ketidakhadiran peserta
didik karena sakit, izin, atau tanpa keterangan selama satu semester;
19. Apabila peserta didik pindah, maka dicatat di dalam kolom keterangan
pindah.
20. Kolom pernyataan kenaikan kelas diisi keterangan naik atau tinggal kelas.

81 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 81
RAPOR PESERTA
DIDIK SEKOLAH
DASAR (SD)

Nama Sekolah : SD Bagimu Negeri


NPSN : 101016404039
NISN/NIS : 30401540/1415001
Alamat Sekolah : Jl. Ahmad Yani No. 45 Balikpapan
Kode Pos : 76126 Telp. (0543) 313414
Kelurahan/Desa : BalikpapanUtara
Kecamatan : Balikpapan Utara
Kabupaten/Kota : Kota Balikpapan
Provinsi : Kalimantan Timur
Website : www.bagimunegeri.co.id
E-mail : sdbagimunegeri@bagimunegeri.co.id

82 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 82
IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Peserta Didik : Arora

NISN/NIS : 30401540/1415001
Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 01 Juli 2008

Jenis Kelamin : Perempuan


Agama : Islam
Pendidikan sebelumnya : TK

Alamat Peserta Didik : Jl. Sungai Mahakam II No. 33

Nama Orangtua
Ayah : Agus
Ibu : Aryani
Pekerjaan Orangtua
Ayah : PNS
Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat Orangtua
Jalan : Jl. Sungai Mahakam II No. 33
Kelurahan/Desa : Balikpapan Utara
Kecamatan : Balikpapan Utara
Kabupaten/Kota : Kota Balikpapan
Provinsi : Kalimantan Timur
Wali Peserta Didik
Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Pas Foto Kota Balikpapan, …………………………


Ukuran Kepala Sekolah,
3X4

Cendikia Ilmi, M.Pd


NIP. 197508041997011001

83 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 83
RAPOR PESERTA DIDIK DAN PROFIL PESERTA DIDIK

Nama Peserta : Arora Kelas : I-A


Didik
NISN/NIS : 30401540/1415001 Semester : I (Satu)
Nama Sekolah : SD Bagimu Negeri Tahun : 2016 / 2017
Pelajaran
Alamat Sekolah : Jl. Ahmad Yani No. 45 Balikpapan

A. Sikap

Deskripsi
1. Sikap Spiritual Arora taat beribadah, berperilaku syukur, selalu
berdoa sebelum melakukan kegiatan dan sudah
mampu meningkatkan sikap toleransi beragama.

84 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 85
2. Sikap Sosial Arora sangat jujur, percaya diri dan sudah
mampu meningkatkan sikap disiplin.

84 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 85
B. Pengetahuan dan Keterampilan
KKM Satuan Pendidikan : 70

Muatan Pengetahuan Keterampilan


No
Pelajaran Nilai Predikat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi

Pendidikan
1 Agama dan
Budi Pekerti

Pendidikan
Pancasila dan
2
Kewarganega-
raan

84 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 85
Ananda Arora
Ananda
sangat baik
Arora sangat
dalam mengenal
baik dalam
kosakata tentang
mempraktikkan
cara memelihara
kegiatan
Bahasa kesehatan melalui
3 81 B 85 B persiapan
Indonesia tes pendek,
membaca
cukup dalam
permulaan, cukup
menguraikan
dalam melafalkan
lambang bunyi
bunyi vokal dan
vocal dan
konsonan.
konsonan

84 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 85
Muatan Pengetahuan Keterampilan
No
Pelajaran Nilai Predikat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi

4 Matematika

Ilmu
5 Pengetahuan - -
Alam
Ilmu
6 Pengetahuan - -
Sosial

86 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD)


Muatan Pengetahuan Keterampilan
No
Pelajaran Nilai Predikat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi

Seni Budaya
7
dan Prakarya

Pendidikan
Jasmani,
8
Olahraga dan
Kesehatan

9 Muatan Lokal

a. .................

b. .................

c. .................

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 87


C. Ekstra Kurikuler
Kegiatan
No. Ekstrakurikuler Keterangan
1. Praja Muda Karana Arora sebagai ketua regu dalam kegiatan
(Pramuka) Pramuka.

2. Drum Band Arora terampil dalam memainkan alat


musik pianika.

3.
.....................................

D. Saran-saran

• Arora sangat tekun dan rajin, perlu dibiasakan menaruh kepedulian kepada lingkungan.
• Arora suka menulis puisi, potensinya akan berkembang lebih baik jika diberi kesempatan
dan motivasi di rumah.

E. Tinggi dan Berat Badan


Semester
No Aspek Yang Dinilai
1 2
1. Tinggi Badan 120 cm

2. Berat Badan 23 kg

F. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran Baik

2. Penglihatan Kurang jelas melihat dalam jarak jauh

3. Gigi Terdapat 1 gigi yang gigis

88 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 88
4. Lainnya
....……………….............

89 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 89
G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan


1. Kesenian Juara I Lomba Baca Puisi Tingkat Keca-
matan
2. Olahraga Juara III Lomba Lari Antar Kelas

H. Ketidakhadiran
Sakit : 2 hari
Izin : 4 hari

Tanpa Keterangan : 0 hari

Mengetahui: Balikpapan, 24 Desember 2016


Orangtua/Wali, Guru Kelas,

Bakti Nusantara, S.Pd


Kharisma Raya NIP. 197803201999031002

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Cendekia Ilmi, M.Pd


NIP197508041997011001

90 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 90
RAPOR PESERTA DIDIK DAN PROFIL PESERTA DIDIK

Nama Peserta : Arora Kelas : I-A


Didik
NISN/NIS : 30401540/1415001 Semester : II (Dua)
Nama Sekolah : SD Bagimu Negeri Tahun : 2016 / 2017
Pelajaran
Alamat Sekolah : Jl. Ahmad Yani No. 45 Balikpapan

A. Sikap

Deskripsi
1. Sikap Spiritual

91 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 91
2. Sikap Sosial

92 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 92
B. Pengetahuan dan Keterampilan
KKM Satuan Pendidikan : ...

Muatan Pengetahuan Keterampilan


No
Pelajaran Nilai Predikat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi

Pendidikan
1 Agama dan
Budi Pekerti

Pendidikan
Pancasila dan
2
Kewarganega-
raan

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 91


Bahasa
3
Indonesia

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 92


Muatan Pengetahuan Keterampilan
No
Pelajaran Nilai Predikat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi

4 Matematika

Ilmu
5 Pengetahuan
Alam

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 93


Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial

92 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD)

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 94


Muatan Pengetahuan Keterampilan
No
Pelajaran Nilai Predikat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi

Seni Budaya
7
dan Prakarya

Pendidikan
Jasmani,
8
Olahraga dan
Kesehatan

9 Muatan Lokal

a. .................

b. .................

c. .................

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 93


C. Ekstra Kurikuler
Kegiatan
No. Ekstrakurikuler Keterangan
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. Drum Band

3.
………..............……………

D. Saran-saran

E. Tinggi dan Berat Badan


Semester
No Aspek Yang Dinilai
1 2
1. Tinggi Badan

2. Berat Badan

F. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. Lainnya
....……………….............

94 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 94
G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan


1. Kesenian

2. Olahraga

H. Ketidakhadiran
Sakit : hari
Keputusan:
Izin : hari Berdasarkan pencapaian seluruh kompetensi,
peserta didik dinyatakan:
Tanpa Keterangan : hari Naik/Tinggal*) kelas ……… ( ………………… )

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui: Balikpapan, 24 Desember 2016


Orangtua/Wali, Guru Kelas,

Bakti Nusantara, S.Pd


Kharisma Raya NIP. 197803201999031002

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Cendekia Ilmi, M. Pd
NIP197508041997011001

95 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 95
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ___________________________________

KELUAR
Tanda Tangan Kepala
Kelas yang Sekolah, Stempel Seko-
Tanggal Alasan
Ditinggalkan lah, dan Tanda Tangan
Orangtua/Wali

__________,_______________
Kepala Sekolah,

NIP

Orangtua/Wali,

__________,_______________
Kepala Sekolah,

NIP

Orangtua/Wali,

__________,_______________
Kepala Sekolah,

NIP

Orangtua/Wali,

96 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 96
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : __________________________________

NO MASUK
1. Nama Peserta Didik
____________________ _______, ___________
Nomor Induk ____________________
NISN Kepala Sekolah,
Nama Sekolah ____________________
Masuk di Sekolah
ini: ____________________ NIP
a. Tanggal ____________________
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran
2. Nama Peserta Didik
____________________ _______, ___________
Nomor Induk ____________________
NISN Kepala Sekolah,
Nama Sekolah ____________________
Masuk di Sekolah
ini: ____________________ NIP
a. Tanggal ____________________
b. Di Kelas ____________________
c. Tahun Pelajaran

3. Nama Peserta Didik


____________________ _______, ___________
Nomor Induk ____________________
NISN Kepala Sekolah,
Nama Sekolah ____________________
Masuk di Sekolah
ini: ____________________ NIP
a. Tanggal ____________________
b. Di Kelas ____________________
c. Tahun Pelajaran ____________________

Mengetahui: Balikpapan, 24 Juni 2017


Orangtua/Wali, Guru Kelas,

Kharisma Raya Bakti Nusantara, S.Pd


NIP. 197803201999031002
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Cendekia Ilmi, M.Pd


NIP. 197508041997011001

97 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 97
Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 98
98 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD)

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 99


LAMPIRAN 2
FORMAT RAPOR KOSONG

RAPOR PESERTA
DIDIK SEKOLAH
DASAR (SD)

Nama Peserta Didik:

NISN/NIS

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


REPUBLIK INDONESIA

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 10


0
PETUNJUK PENGISIAN RAPOR

1. Rapor Peserta Didik dipergunakan selama peserta didik yang bersangkutan


mengikuti seluruh program pembelajaran di Sekolah Dasar tersebut;
2. Identitas Sekolah diisi dengan data yang sesuai dengan keberadaan Sekolah
Dasar;
3. Daftar Peserta didik diisi oleh data peserta didik yang ada dalam Rapor
Peserta Didik ini;
4. Identitas Peserta didik diisi oleh data yang sesuai dengan keberadaan peserta
didik;
5. Rapor Peserta Didik harus dilengkapi dengan pas foto berwarna (3 x 4) dan
pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas;
6. Kompetensi inti 1 (KI-1) untuk sikap spiritual diambil dari KI-1 pada muatan
pelajaran pendidikan agama dan budi pekerti dan PPKn;
7. Kompetensi inti 2 (KI-2) untuk sikap sosial diambil dari KI-2 pada muatan
pelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti dan PPKn;
8. Kompetensi inti 3 dan 4 (KI-3 dan KI-4) diambil dari KI-3 dan KI-4 pada
semua muatan pelajaran;
9. Hasil penilaian pengetahuan dan keterampilan dilaporkan dalam bentuk
nilai, predikat dan deskripsi pencapaian kompetensi mata pelajaran;
10. Hasil penilaian sikap dilaporkan dalam bentuk predikat dan/atau deskripsi;
11. Predikat yang ditulis dalam Rapor Peserta Didik:
A : Sangat Baik
B : Baik
C : Cukup
D : Perlu Bimbingan
12. Deskripsi pengetahuan dan keterampilan ditulis dengan kalimat positif
sesuai dengan capaian KD tertinggi atau terendah dari masing-masing
muatan pelajaran yang diperoleh peserta didik. Deskripsi berisi pengetahuan
dan keterampilan yang sangat baik/dan atau baik yang dikuasai dan
penguasaannya belum optimal. Apabila nilai capaian KD muatan pelajaran
yang diperoleh dari suatu muatan pelajaran sama, kolom deskripsi ditulis
sesuai dengan capaian untuk semua KD;
13. Laporan Ekstrakurikuler diisi dengan kegiatan ekstrakurikuler yang diikuti
oleh peserta didik;
14. Saran–saran diisi tentang hal-hal yang perlu mendapatkan perhatian
peserta didik, pendidik, dan orangtua/wali terutama untuk hal-hal yang
tidak didapatkan dari sekolah;
15. Laporan tinggi dan berat badan peserta didik ditulis berdasarkan hasil
pengukuran yang dilakukan pendidik;

100 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 100
16. Laporan kondisi kesehatan fisik diisi dengan deskripsi hasil pemeriksaan
yang dilakukan pendidik, bekerjasama dengan tenaga kesehatan atau
puskesmas terdekat;
17. Prestasi diisi dengan prestasi peserta didik yang menonjol;
18. Kolom ketidakhadiran ditulis dengan data akumulasi ketidakhadiran peserta
didik karena sakit, izin, atau tanpa keterangan selama satu semester;
19. Apabila peserta didik pindah, maka dicatat di dalam kolom keterangan
pindah.
20. Kolom pernyataan kenaikan kelas diisi keterangan naik atau tinggal kelas.

101 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 101
RAPOR PESERTA
DIDIK
SEKOLAH DASAR (SD)

Nama Sekolah :
NPSN :
NISN/NIS :
Alamat Sekolah :

Kode Pos : Telepon :


Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Website :
E-mail :

102 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 102
IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Peserta Didik


:
NISN/NIS :
Tempat, Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan sebelumnya
:
Alamat Peserta Didik
:

Nama Orangtua
Ayah :
Ibu :
Pekerjaan Orangtua
Ayah :
Ibu :
Alamat Orangtua
Jalan :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Wali Peserta Didik
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

Pas Foto ............................., …………………………


Ukuran Kepala Sekolah,
3X4

.............................................
NIP. ...................................

103 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 103
RAPOR PESERTA DIDIK DAN PROFIL PESERTA DIDIK
Nama Peserta : Kelas :
Didik
NISN/NIS : Semester :
Nama Sekolah : Tahun :
Pelajaran
Alamat Sekolah :

A. Sikap

Deskripsi
1. Sikap Spiritual

104 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 104
2. Sikap Sosial

105 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 105
B. Pengetahuan dan Keterampilan
KKM Satuan Pendidikan : ...

Muatan Pengetahuan Keterampilan


No
Pelajaran Nilai Predikat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi

Pendidikan
1 Agama dan
Budi Pekerti

Pendidikan
Pancasila dan
2
Kewarganega-
raan

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 105


Bahasa
3
Indonesia

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 105


Muatan Pengetahuan Keterampilan
No
Pelajaran Nilai Predikat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi

4 Matematika

Ilmu
5 Pengetahuan
Alam

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 105


Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial

106 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD)

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 105


Muatan Pengetahuan Keterampilan
No
Pelajaran Nilai Predikat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi

Seni Budaya
7
dan Prakarya

Pendidikan
Jasmani,
8
Olahraga dan
Kesehatan

9 Muatan Lokal

a. .................

b. .................

c. .................

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 107


C. Ekstra Kurikuler
Kegiatan
No. Ekstrakurikuler Keterangan
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. Drum Band

3.
……………………..............

D. Saran-saran

E. Tinggi dan Berat Badan


Semester
No Aspek Yang Dinilai
1 2
1. Tinggi Badan

2. Berat Badan

F. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. Lainnya
....……………….............

108 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 108
G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan


1. Kesenian

2. Olahraga

H. Ketidakhadiran
Sakit : hari
Izin : hari

Tanpa Keterangan : hari

Mengetahui: , 20
Orangtua/Wali, Guru Kelas,

......................................
.................................... NIP. ........................................

Mengetahui,
Kepala Sekolah

.................................................
NIP. .....................................

109 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 109
RAPOR PESERTA DIDIK DAN PROFIL PESERTA DIDIK
Nama Peserta : Kelas :
Didik
NISN/NIS : Semester :
Nama Sekolah : Tahun :
Pelajaran
Alamat Sekolah :

A. Sikap

Deskripsi
1. Sikap Spiritual

2. Sikap Sosial

110 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 110
B. Pengetahuan dan Keterampilan
KKM Satuan Pendidikan : ...

Muatan Pengetahuan Keterampilan


No
Pelajaran Nilai Predikat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi

Pendidikan
1 Agama dan
Budi Pekerti

Pendidikan
Pancasila dan
2
Kewarganega-
raan

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 111


Bahasa
3
Indonesia

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 112


Muatan Pengetahuan Keterampilan
No
Pelajaran Nilai Predikat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi

4 Matematika

Ilmu
5 Pengetahuan
Alam

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 113


Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial

112 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD)

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 114


Muatan Pengetahuan Keterampilan
No
Pelajaran Nilai Predikat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi

Seni Budaya
7
dan Prakarya

Pendidikan
Jasmani,
8
Olahraga dan
Kesehatan

9 Muatan Lokal

a. .................

b. .................

c. .................

Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 113


C. Ekstra Kurikuler
Kegiatan
No. Ekstrakurikuler Keterangan
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. Drum Band

3.
………..............……………

D. Saran-saran

E. Tinggi dan Berat Badan


Semester
No Aspek Yang Dinilai
1 2
1. Tinggi Badan

2. Berat Badan

F. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. Lainnya
....……………….............

114 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 114
G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan


1. Kesenian

2. Olahraga

H. Ketidakhadiran
Sakit : hari Keputusan:
Berdasarkan pencapaian seluruh kompetensi,
Izin : hari
peserta didik dinyatakan:
Tanpa Keterangan : hari Naik/Tinggal*) kelas ……… ( ………………… )

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui: , 20
Orangtua/Wali, Guru Kelas,

............................................
................................... NIP. ....................................

Mengetahui,
Kepala Sekolah

.............................................
NIP. ...................................

115 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 115
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ___________________________________

KELUAR
Tanda Tangan Kepala
Kelas yang Sekolah, Stempel Seko-
Tanggal Alasan
Ditinggalkan lah, dan Tanda Tangan
Orangtua/Wali

__________,_______________
Kepala Sekolah,

NIP

Orangtua/Wali,

__________,_______________
Kepala Sekolah,

NIP

Orangtua/Wali,

__________,_______________
Kepala Sekolah,

NIP

Orangtua/Wali,

116 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 116
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : __________________________________

NO MASUK
1. Nama Peserta Didik
____________________ _______, ___________
Nomor Induk ____________________
NISN Kepala Sekolah,
Nama Sekolah ____________________
Masuk di Sekolah
ini: ____________________ NIP
a. Tanggal ____________________
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran
2. Nama Peserta Didik
____________________ _______, ___________
Nomor Induk ____________________
NISN Kepala Sekolah,
Nama Sekolah ____________________
Masuk di Sekolah
ini: ____________________ NIP
a. Tanggal ____________________
b. Di Kelas ____________________
c. Tahun Pelajaran

3. Nama Peserta Didik


____________________ _______, ___________
Nomor Induk ____________________
NISN Kepala Sekolah,
Nama Sekolah ____________________
Masuk di Sekolah
ini: ____________________ NIP
a. Tanggal ____________________
b. Di Kelas ____________________
c. Tahun Pelajaran ____________________

Mengetahui: , 20
Orangtua/Wali, Guru Kelas,

...................................... ........................................
NIP. .................................
Mengetahui,
Kepala Sekolah

..........................................
NIP. .................................

117 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD) 117
118 Panduan Penilaian untuk Sekolah Dasar (SD)