PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACION

1.1 DATOS DE IDENTIFICACION

 NOMBRES Y APELLIDOS :
 EDAD : 92ª.
 SEXO : Masculino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria
 PROCEDENCIA : Moquegua
 IDIOMA : Castellano
 ESTADO CIVIL : Casado
 MOTIVO DE INGRESO : Fx de Cadera Derecha.
 FECHA DE INGRESO/CONSULTA : 24/05/2018
 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE : 26/05/2018

1.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Madre:
- Padre:
- Hijos:
- Hermano:

1.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

- Patologías de la infancia:
- Patologías de adulto:
- Hospitalización anterior:
- Intervenciones QX:
- Alergía a medicamentos:
- Anemia:
- Otros:

1.4 ANTECEDENTES LABORALES:

No refiere.

1.5 ENFERMEDAD ACTUAL: Fx Cadera Derecha.

1.6 RELATO DEL CASO: Se trata de paciente masculino de 92 años de edad
que sufrió caída en su hogar. Inicia padecimiento actual 3 días antes de su
ingreso a hospital al sufrir caída con golpe en cadera derecha, presentando
incapacidad funcional, aumento de volumen en región, a su ingreso con
dolor a la palpación, edema +++, aumento de la temperatura, acude al
servicio de emergencia el día miércoles 23 de mayo a las 13:50 hrs. Sin
antecedentes de enfermedades crónicas degenerativas, se piden pruebas
de laboratorio y placas de Rx de cadera, la cual revisada por el médico,
indica fractura de cadera derecha; se canaliza con solución ClNa 1000cc.;
el paciente se encuentra consiente, con leve palidez generalizada, dolor en
área de fractura, fascies de dolor. El paciente es internado y sube al servicio
de cirugía, para su previa programación de intervención quirúrgica, con
 indicaciones médicas precisas, la cual es programada para el día viernes
26 de mayo del año en curso. En el servicio se le continúa dando la atención
por el equipo del personal de la salud. Sin complicaciones se realiza cirugía
Fx. Cadera Derecha; el paciente pasa al servicio de recuperación para
posteriormente subir a piso en cirugía. Se dan indicaciones con cuidados
generales y específicos del paciente postoperado de fractura de cadera,
analgésicos y antibioticoterapia. El paciente continúa en observación y se
continúan proporcionando los cuidados necesarios.

1.7 EXAMEN FISICO:

EXAMEN GENERAL
1. FUNCIONES VITALES FC: 87
T/A: 110/90
FR: 21
T° :
SO2:
Peso: ± 51 kg
Talla: 1.59

2. ASPECTO GENERAL Estado de Conciencia:

Actitud:
Decúbito:
Marcha: Dificultad en agachar
se .
Facies: De dolor
3. EXAMEN REGIONAL
4. SOMA (Osteomioarticular):
EXAMEN SEGMENTARIO
1. Cabeza y cuello
2. Ap. Respiratorio
3. Mamas
4. Ap. Cardiovascular
5. Abdomen
6. Ap. Genitourinario Paciente se encuentra con sond
a Foley. Se encuentra estreñido.
7. Sistema Nervioso
8. Sistema Osteo Muscular
9. Sistema Linfático
10. Diagnóstico Inicial
11. Diagnóstico Definitivo

1.2 RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

HEMATOLOGÍA

EXAMENES RESULTADOS VALORES NORMALES

130-170 g/L HOMBRES
Hemoglobina
120-150 g/L MUJERES
 Leucocitos 6.000-9000/mm3

Eosinófilos 1-5%

Basófilos 0-1%

Monocitos 3-8%

Linfocitos 20-45%

BIOQUÍIMICA (SANGRE)

Creatinina 0.6 – 1.4 mg%

Glucosa 70 – 110 mg%

1.3 DIAGNOSTICO MEDICO:

 De ingreso :
 Actual :

1.4 TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

TRATAMIENTO VIA DE ADM.

1.2 VALORACION POR DOMINIOS:
DOMINIOS PRIORIZADOS
DOMINIO 2
NUTRICIÓN
CLASE 5 - HIDRATACIÓN
00026 – Exceso de volumen de líquidos
DOMINIO 3
ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
CLASE 2 – FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
00011 - Estreñimiento
DOMINIO 4
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 2 – ACTIVIDAD/EJERCICIO
00085 – Deterioro de la movilidad física
DATOS (OJETIVOS Y SUBJETIVOS, ANTECEDENTES Y A
CTUALES)
DATOS OBJETIVOS: Presenta dificultad con la regulación de la
temperatura corporal, un peso de 51 kg, Talla1.59 IMC 20.1, la
alimentación es a base de carnes y verduras. La ingesta de líquidos es
moderada acepta la dieta prescrita en la unidad hospitalaria.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere tener una temperatura elevada,
que no le deja descansar y le hace transpirar mucho.
DATOS OBJETIVOS: Paciente no ha evacuado desde hace 3 días no
está acostumbrado al uso de laxantes, el color de la orina es muy
concentrada tiene colocada sonda Foley.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere que no está acostumbrado al
uso de laxantes, no evacua por el temor de la estancia en el hospital.
DATOS OBJETIVO: Presenta cierta limitación para el movimiento por
miedo a caer, sin embargo puede realizar actividades para el auto
cuidado.
Se mantiene alerta, duerme 7 horas durante la noche durante su
estancia en el hospital no duerme en el día es incómodo para él.
DATOS SUBJETIVOS: Manifiesta que su estancia en el hospital es muy
incómoda.

DOMINIO 9
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
CLASE 2 – RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO
00145 – Temor
DOMINIO 12
CONFORT
CLASE 1 – CONFORT FISICO
00132 – Dolor agudo
DATOS OBJETIVOS: Presenta tensión muscular, hipersensibilidad a la
crítica, cuando se siente extraño trata de realizar alguna otra actividad.
Presenta temor al entrar a sala a sala de operaciones.
DATOS SUBJETIVOS: A la entrevista manifiesta tener temor de la cirugía
a la que será ser sometido.
DATOS OBJETIVOS: Presenta facies de dolor al realizar cualquier
movimiento.
DATOS SUBJETIVOS: Refiere que después de la cirugía, manifiesta
tener dolor en el área Qx (procedimiento quirúrgico).
II. DIAGNOSTICO:

DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS PROBLEMA DX NANDA CARACTERISTICAS M/P EVIDENCIA

CAUSA R/C

Presenta dificultad con la regulación de la

temperatura corporal, un peso de 51 kg,
Talla1.59 IMC 20.1, la alimentación es a
base de carnes y verduras. La ingesta de MECANISMOS DE
líquidos es moderada acepta la dieta DEFICIT DE VOLUMEN DE AUMENTO DE LA TEMPERATURA
REGULACIÓN
prescrita en la unidad hospitalaria. LÍQUIDOS CORPORAL
COMPROMETIDOS.
Paciente refiere tener una temperatura
elevada, que no le deja descansar y le hace
transpirar mucho.

Paciente no ha evacuado desde hace 3 días

no está acostumbrado al uso de laxantes, el
color de la orina es muy concentrada tiene
colocada sonda Foley.
INMOVILIDAD POR CAMBIOS EN EL PATRÓN INTESTINAL
Paciente refiere que no está acostumbrado ESTREÑIMIENTO
FRACTURA HABITUAL
al uso de laxantes, no evacua por el temor
de la estancia en el hospital.
Presenta cierta limitación para el
movimiento por miedo a caer, sin embargo
puede realizar actividades para el auto DETERIORO DE LA MOVILIDAD DETERIORO
DIFICULTAD PARA GIRARSE
cuidado. FISICA MUSCULOESQUELÉTICO

Manifiesta que su estancia en el hospital

es muy incómoda.

Presenta tensión muscular,

hipersensibilidad a la crítica, cuando se
siente extraño trata de realizar alguna otra
actividad. Presenta temor al entrar a sala a DISMINUCIÓN DELA SEGURIDAD EN SÍ
TEMOR
sala de operaciones. MISMO

A la entrevista manifiesta tener temor de la

cirugía a la que será ser sometido.

Presenta facies de dolor a cualquier

movimiento.

Refiere que después de la cirugía,

manifiesta tener dolor en el área Qx AGENTES LESIVOS
(procedimiento quirúrgico). FISICO INFORME VERBAL Y EXPRESIÓN
DOLOR AGUDO
(PROCEDIMIENTOS FACIAL DE DOLOR
QUIRURGICOS)
III. PLAN DE CUIDADOS:
DIAGNOSTICO
Déficit de volumen de líquidos
R/C Mecanismos de regulación
comprometidos M/F Aumento de
la temperatura corporal
Estreñimiento R/C Inmovilidad
por fractura M/F Cambios en el
patrón intestinal habitual
OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA
 Manejo de electrolitos. 1. El volumen sanguíneo varía de
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de acuerdo al peso y la superficie
electrolitos. corporal; el mantener una acceso
iv. Ayudará a la pronta atención
Equilibrio Hídrico (0601)  Manejo de líquidos.
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. del paciente.
Vigilar el estado de hidratación. 2. Un control de líquidos para el
Control de la
 Cuidados cardiacos: paciente favorecerá la actuación
temperatura. oportuna del personal.
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca. Obtener
ECG de 12 derivaciones según corresponda. 3. Conocer resultados de
 Manejo de la nutrición. laboratorios para proporcionar
Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo cuidados específicos.
corporal y estilo de vida.
 Entrenamiento intestinal 1. La valoración permite identificar
Planificar un programa intestinal con el paciente y demás los factores que se relacionan con
personas relacionadas. Proporcionar alimentos ricos en el estreñimiento así como sus
fibras y/o que haya sido identificado por el paciente. manifestaciones clínicas.
Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin 2. La ingesta de líquidos y la dieta
interrupciones. blanda promueve la consistencia
 Administración de medicamentos: oral blanda de las heces y el ejercicio
Seguir los cinco principios de la administración de ayuda a estimular la motilidad
Eliminación intestinal medicamentos. Verificar todas las órdenes de normal de los intestinos.
(0501.) medicamentos en cuestión con el personal. 3. La valoración de características
 Manejo de líquidos en las heces (color, consistencia,
Favorecer ingesta oral forma, cantidad, olor y
componentes) ayudan a identificar
datos de anormalidad.
4. La educación es la base para que
se modifiquen patrones de
conducta y se propicia el uso de una
dieta rica en fibras.

Deterioro de la movilidad física
R/C Deterioro musculo
esquelético M/F Dificultad para
girarse
Dolor agudo R/C Agentes lesivos
físico (procedimientos quirúrgicos)
M/F Informe verbal y expresión
facial de dolor
1. El proporcionar educación para
su autocuidado favorecerá la
disposición del paciente y familiar
cuidador para su intervención con
en los cuidados.
Consecuencias de la  Ayuda al autocuidado 2. La vigilancia de los signos de
inmovilidad:  Cambio de posición alarma y los cuidados del paciente
fisiológicas.(0204)  Cuidados de tracción/ inmovilización en cama son necesarios para el
 Cuidados del paciente encamado logro de objetivos en el plan de
cuidados.
3. Planificar un plan de movilidad
específico para ese paciente
ayudara a otorgar mejor los
cuidados.
 Administración de medicación.
Seguir los cinco principios de la administración de 1. La aplicación de medicación
medicación. Preparar los medicamentos utilizando el hará que las terminaciones ner
equipo y técnicas apropiados para la modalidad de viosas especialmente las dela p
administración de la medicación. elvis disminuyan.
 Manejo ambiental: confort
2. Debe protegerse la individua
Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de
reposo. Proporcionar una cama limpia y cómoda. Evitar lidad del paciente durante su es
exposiciones innecesarias, exceso de calefacción o frio. tancia eso implicado dentro del
Vigilar la piel, especialmente las prominencias manejo ambiental, lo que permi
Control de síntomas corporales, por si hubiera signos de presión o irritación. tirá un mejor descanso.
(1608)  Cambio de posición. 3. Los cambios de posición fav
Vigilar el estado oxigenación antes y después de un orecerán a disminuir el umbral d
Descanso (0003)
cambio de posición. Colocar en la posición terapéutica
el dolor.
especificada. Girar al paciente inmovilizado al menos
cada 2 horas, según el programa específico. Colocar los 4. La colocación del paciente e
objetos de uso frecuente al alcance. n posición terapéutica indicada
 Monitorización de los signos vitales. favorecerá a la disminución de
Observar y registrar en hoja de enfermería cambios en síntomas.
los signos vitales. 5. La relajación es una intervención
 Terapia de relajación simple. de enfermería específica que
Ofrecer una descripción detallada de la intervención de ayudara al control de síntomas y
relajación elegida. descanso del paciente.
IV. EJECUCION Y EVALUACION:

FECHA HORA ACCIONES / INTERVENCIONES RESULTADOS ALCANZADOS

 Manejo de electrolitos.
 Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos.
 Manejo de líquidos. Paciente se encuentra hidratado.
(Hidratación 0602)
 Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. Vigilar el estado de
. Se pudo controlar la temperatura
hidratación. Monitorizar estado hemodinámico.
y ahora está en su rango normal.
 Cuidados cardiacos:
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca. Obtener ECG de 12 derivaciones
según corresponda.

 Entrenamiento intestinal
 Planificar un programa intestinal con el paciente y demás personas. Proporcion
ar alimentos ricos en fibras. Dedicar para la defecación un tiempo coherente y
sin interrupciones. Se pudo controlar los síntomas
 Administración de medicación: oral (1608).
 Seguir los cinco principios de la administración de medicación. Verificar todas la
s órdenes de medicación en cuestión con el personal.

 Ayuda al autocuidado
 Cambio de position Ambular: silla de ruedas(0201)
 Cuidados de tracción/ inmovilización Movilidad (0208)
 Cuidados del paciente encamado

 Administración de medicación. Se pudo controlar el dolor (Control

 Manejo ambiental: confort del dolor 1605)
 Cambio de posición. Se siente más cómoda en su
 Monitorización de los signos vitales. unidad del servicio. (Nivel de
 Terapia de relajación simple. comodidad 2100)
SOAPIE
NOMBRE DEL PACIENTE:
EDAD:
DIAGNOSTICO MEDICO:

S Paciente refiere tener una temperatura elevada, que no le deja descansar y le hace transpirar mucho.

O Presenta dificultad con la regulación de la temperatura corporal, un peso de 51 kg, Talla1.59 IMC 20.1, la alimentación es a base de carnes
y verduras. La ingesta de líquidos es moderada acepta la dieta prescrita en la unidad hospitalaria.

A Déficit de volumen de líquidos R/C Mecanismos de regulación comprometidos M/F Aumento de la temperatura corporal

P Equilibrio Hídrico (0601)

Control de la temperatura.

Manejo de electrolitos.
I Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos.
Manejo de líquidos.
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. Vigilar el estado de hidratación.
Cuidados cardiacos:
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca. Obtener ECG de 12 derivaciones según corresponda.
Manejo de la nutrición.
Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.

E Paciente se encuentra hidratado. (Hidratación 0602)

Se pudo controlar la temperatura y ahora está en su rango normal.
SOAPIE
NOMBRE DEL PACIENTE:
EDAD:
DIAGNOSTICO MEDICO:

S Paciente refiere que no está acostumbrado al uso de laxantes, no evacua por el temor de la estancia en el hospital.

Paciente no ha evacuado desde hace 3 días no está acostumbrado al uso de laxantes, el color de la orina es muy concentrada tiene
O colocada sonda Foley.

A Estreñimiento R/C Inmovilidad por fractura M/F Cambios en el patrón intestinal habitual

P Eliminación intestinal (0501)

Entrenamiento intestinal
I Planificar un programa intestinal con el paciente y demás personas relacionadas. Proporcionar alimentos ricos en fibras y/o que haya sido
identificado por el paciente. Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupciones.
Administración de medicamentos: oral
Seguir los cinco principios de la administración de medicamentos. Verificar todas las órdenes de medicamentos en cuestión con el personal.
Manejo de líquidos
Favorecer ingesta oral

E Se pudo controlar los síntomas (1608).

SOAPIE
NOMBRE DEL PACIENTE:
EDAD:
DIAGNOSTICO MEDICO:

S Manifiesta que su estancia en el hospital es muy incómoda.

Presenta cierta limitación para el movimiento por miedo a caer, sin embargo puede realizar actividades para el auto cuidado.
O Se mantiene alerta, duerme 7 horas durante la noche durante su estancia en el hospital no duerme en el día es incómodo para él.

A Deterioro de la movilidad física R/C Deterioro musculo esquelético M/F Dificultad para girarse

P Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.(0204)

Ayuda al autocuidado
I Cambio de posición
Cuidados de tracción/ inmovilización
Cuidados del paciente encamado

E Ambular: silla de ruedas(0201)

Movilidad (0208)
SOAPIE
NOMBRE DEL PACIENTE:
EDAD:
DIAGNOSTICO MEDICO:

S Presenta facies de dolor a cualquier movimiento.

O Refiere que después de la cirugía, manifiesta tener dolor en el área Qx (procedimiento quirúrgico).

A Dolor agudo R/C Agentes lesivos físico (procedimientos quirúrgicos) M/F Informe verbal y expresión facial de dolor.

Control de síntomas (1608)

P Descanso (0003)
Administración de medicación.
I Manejo ambiental: confort
Cambio de posición.
Monitorización de los signos vitales.
Terapia de relajación simple.

E Se pudo controlar el dolor (Control del dolor 1605)

Se siente más cómoda en su unidad del servicio. (Nivel de comodidad 2100)