Roteiro de Anamnese

 Identificação (ID): Iniciais do nome (p. ex: S. J.), idade, sexo, cor (leucodermo/melanodermo/faiodermo), estado civil
(solteiro, casado, viúvo), profissão, naturalidade, nacionalidade, residência atual/anteriores (p. ex: natural de Lençóis
Paulista-SP e procedente de Balneário Camboriú-SC), internações prévias. (Aqui somente o número, lembrando que as
especificações como motivo da internação e procediementos prévios fazem parte da HMP), etc (demais dados relevantes
que identifiquem o paciente).

 Queixa Principal (QP): Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras do paciente. Não requer SIC, nem aspas. Por
exemplo: Dor nas juntas.

 História da Doença Atual (HDA): Como começou a doença? Há quanto tempo está doente? Sintomas súbitos/gradativos,
fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam em seu início. Localização, intensidade, periodicidade.
Relação com as funções orgânicas. Como evoluiu (estável, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores?

Dor (é importante esmiuçar o decálogo da dor): localização, irradiação, qualidade/caráter, intensidade, duração, evolução,
relação com funções orgânicas, fatores de agravo, fatores de alívio e fatores associados.
 Localização: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada?
 Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor para o entendimento do
paciente).
 Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial.
 Intensidade: é a dor mais forte que o Sr. já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor?
 Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É constante? É intermitente?
 Evolução: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor já foi com a mesma força que é atualmente? Ou começou mais
leve e foi piorando (progressiva)?
 Relação com funções orgânicas: p. ex.: dor retroesternal associada à vômitos.
 Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posição, alimentação, movimentação, decúbito...)
 Fatores de alívio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posição, horário do dia, movimentação, medicação
(qual?).
 Fatores associados: demais fatores relacionados à dor.

 Antecedentes pessoais: Doenças próprias da infância, doenças crônicas - Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial
sistêmica, doenças reumáticas, neoplasias, procedimento cirúrgicos, acidentes e traumatismos, choques emocionais e
motivos de intranqüilidade. Internações prévias e seus motivos.
 Antecedentes Familiares: Pai, mãe, irmãos, descendentes, cônjuge. doenças crônicas - Diabetes Mellitus, Hipertensão
arterial sistêmica, doenças reumáticas e neoplasias na família.

 Hábitos de vida : Condições de nascimento e desenvolvimento, alimentação (qualitativa/quantitativamente), repouso,

sono, lazer, atividade física, puberdade, menarca, história sexual, gestações partos e abortos, hábitos, álcool, tabagismo,
drogas ilícitas, condições de trabalho, riscos profissionais, condições domésticas, co-habitação com pessoas doentes,
condições da habitação (se há luz elétrica, saneamento básico etc).
 Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas (ISDAS):
 Sintomas Gerais: febre, astenia, alteração do peso(ganho/perda, de tanto para tanto), sudorese, calafrios,
prurido, alterações do revestimento cutâneo, alterações do desenvolvimento físico, icterícia, cianose, mialgia.

 Cabeça e pescoço
o Face, pescoço: dor, alteração dos cabelos, pêlos.
o Olhos: sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, dor ocular e cefaléia, prurido, lacrimejamento
ou epífora, sensação de olho seco, xantopsia, iantropsia, cloropsia, alucinações visuais, vermelhidão,
diminuição da acuidade visual (ambliopia ou amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreção
(purulenta, aquosa...).
o Ouvidos: diminuição da acuidade auditiva, dor, otorréia, otorragia, prurido, disacusia (hipoacusia, surdez e
anacusia), zumbidos, vertigem e tontura.
o Nariz: espirros, rinorréia, obstrução, epistaxe, alteração na fonação, diminuição do alfato.
o Boca e anexos: alterações do apetite, sialose, halitose, glossalgia, sangramento (gengival, lingual).
o Tireóide: dor, nódulos.
o Linfonodos: dor, adenomegalia. Características do nódulo: localização, tamanho, mobilidade,
consistência,sensibilidade, alterações na pele, volume, textura, quantidade.
 Sistema Cardiovascular:
o Coração: dor, palpitações, dispnéia, intolerância aos esforços, tosse e expectoração, chieira, hemoptise,
desmaio (síncope e lipotímia), alteração do sono, cianose, edema, astenia e posição de cócoras.
o Artérias: dor, modificações da cor e da temperatura da pele, alteraçõe tróficas e edema.
o Veias: dor, alterações tróficas (celulite, hiperpigmentação, eczema, úlceras e dermatofibrose), hemorragias e
hiperidrose.

 Sistema Respiratório:
o Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alterações do olfato, obstrução nasal, rinorréia ou corrimento
nasal, epistaxe, dipnéia e alterações da fonação.
o Faringe: dor de garganta, odinofagia, dispnéia, disfagia, tosse (frequência, tonalidade, presença ou não de
expectoração – seca ou produtiva -, relação com o decúbito, período em que predomina) e halitose.
o Laringe: dor, dispnéia, alterações da voz, tosse e pigarro.
o Traquéia, brônquios, pulmões e pleura: dor torácica, tosse, expectoração (volume, cor, transparência e
consistência – serosa, mucóide, purulenta e hemoptóica), hemoptise (precedida por náusea e vômito?),
vômica, dispnéia (aos grandes, médios, pequenos esforços ou repouso – paroxística noturna, ortopnéia,
platipnéia, trepopnéia), chieira, cornagem e tiragem.
o Diafragma e mediastino: dor, soluço e dispnéia.

 Sistema Gastrointetinal
o Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alterações de apetite (polifagia ou hipororexia.
Inapetência ou anorexia).
o Esôfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regirgitação, eructação, soluço, sialose e hematêmese.
o Estômago: dor, náuseas, vômitos, dispepsia e pirose.
o Intestino delgado: diarréia, esteatorréia, dor, distensão abdominal, flatulência e dispepsia, hemorragia
digestiva (hematêmese, enterorragia e melena).
o Cólon, reto e ânus: dor, diarréia, obstipação, sangramento anal, prurido anal, distensão abdominal, náuseas,
vômitos, anemia e emagrecimento.
o Fígado, vesícula e vias biliares: dor, icterícia, náuseas e vômitos.
o Pâncreas: dor, náuseas e vômitos, icterícia, diarréia e esteatorréia.

 Rins e Vias urinárias: alterações miccionais (hesitação, urgência, modificação do jato urinário, retenção urinária,
incontinência), alteração do volume e do ritmo urinário (oligúria, anúria, poliúria, disúria, polaciúria, frequência,
noctúria), alterações da cor da urina (hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, porfirinúria, urina turva),
alterações do cheiro da urina, odor, edema e febre.

 Órgãos genitais masculinos: dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais e manifestações
relacionadas com a atividade endócrina dos testículos.

 Mama: dor, nódulos e secreção papilar.

 Sistema Hemolinfopoiético: astenia, hemorragia, febre, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, dor,

icterícia, manifestações cutâneas.

 Ossos: dor e deformidades.

 Articulações: dor, rigidez pós-repouso, artrite, crepitação articular e algumas manifestações sistêmicas,
principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia.

 Coluna vertebral: dor, rigidez muscular.

 Músculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia.

 Sistema nervoso: transtornos da consciência, dor de cabeça, dor na face, tontura e vertigem, convulsões e outros
movimentos involuntários, ausências, automatismos, amnésia, transtornos visuais, transtornos auditivos,
 manifestações digestivas, alterações da sensibilidade, da motilidade voluntária e da marcha, transtornos
esfincterianos, transtornos do sono, transtornos das funções cerebrais superiores e do estado mental.

Roteiro de exame físico

Sinais vitais: PA (mmHg), FC (bpm), FR (irpm), Temperatura corporal (°C).

 Ectoscopia:
o Inspeção geral:
 Estado geral: BEG, REG ou MEG.
 Nível de consciência e orientação: LACO.
 Fala e linguagem: disfonia/afonia (alt. de timbre), dislalia, disartria, disfasia, disgrafia, dislexia.
 Estado de nutrição: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.
 Estado de hidratação: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.
 Fáscies: mixedema, hipocrática, renal, parkinsoniana, acromegálica, cushingóide, leonina, depressão.
 Atitude e decúbito: ortopnéia, genupeitoral, cócoras, parkinsoniana, basedowiana, dorsal/ventral/lateral.
 Postura e atitude: boa, sofrível, má, cifose, escoliose, lordose;
 Movimentos involuntários: tremor, coréia, atetose, tiques;
 Biotipo: brevilíneo, mediolíneo e longilíneo.
 Pele e fâneros: coloração, continuidade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade,
turgor, sensibilidade, lesões elementares.
 Mucosas: coloração, umidade/hidratação (Quantificar. P. ex: +/++++.), presença de lesões.
 Fâneros: cabelos (tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho); unhas.
 Tecido celular subcutâneo
Normal, troficidade (hiper ou hipo), tonicidade (espasticidade, flacidez).

o Pulsos: radiais (parede, frequência, ritmo, amplitude, tensão, tipo de onda, comparação bilateral); periféricos: pedioso,
tibial posterior, poplíteo, femoral, carotídeo, axilar, braquial, radial, temporal.

o Cabeça e pescoço:
 Tamanho e forma do crânio (normocefalia, micro, macro)
 Superfície do couro cabeludo (Saliências, depressões, pontos dolorosos)
 Expressão facial
 Exame dos olhos e supercílios (edema, retração palpebral, reflexo fotomotor consensual)
 Exame do nariz (deformidades, rubicundez)
 Exame dos lábios (coloração, forma, textura, flexibilidade)
 Exame da cavidade bucal (mucosa oral, língua, gengivas, palato, dentes, glândulas)
 Exame otorrinolaringológico: pavilhão auricular, canal auditivo externo, membrana timpânica – membrana
timpânica íntegra, translúcida, brilhante, triângulo luminoso de Politzer visível.
 Exame da tireóide (palpável/impalpável).

o Exame do tórax:
 Pulmões:
 Inspeção: estática – forma, abaulamento, depressão; dinâmica – tipo respiratório, tiragem, expansibilidade.
 Palpação: estrutura, expansibilidade, frêmito toracovocal (FTV)
 Percussão
 Ausculta: sons normais (som claro pulmonar, som traqueal, respiração brônquica, som broncovesicular,
murmúrio vesicular); sons anormais: estertores, roncos, sibilos, estridor, atrito pleural), sons vocais
(broncofonias); padrão simétrico/assimétrico.
 Coração:
 Inspeção e palpação: abaulamento, ictus, batimentos visíveis/palpáveis.
 Ausculta: mitral, tricúspide, acessória, pulmonar, aórtica – nulhas normofonéticas (BNF), ritmo regular (RR),
sem sopros (SS).
 Ausculta: ruídos hidroaéreos (RHA), borborigmos, sopros sistólicos ou sistodiastólicos.
 Palpação: superficial (sensibilidade, pontos dolorosos – gástrico, cístico biliar, apendicular, esplênico, uretrais;
hérnias) e profunda: fígado, baço, rins.
 Percussão: timpânico, hipertimpânico, macicez, submacicez.

o Exame do abdome:
  Inspeção- retrações, abaulamentos, circulação colateral(cabeça de medusa/ aranhas vasculares), ausculta-
ruídos hidroaéreos presentes? Aumentados/ diminuídos...,
 Palpação superficial e profunda (dor? Localizar. Informar na descrição se é à compressão ou
descompressão...), percussão. Perguntar ao paciente se ele sente dor em alguma região e deixar a mesma por
último.
 Percussão: timpanismo?macicez? hepato/esplenomegalia? Massa? É pulsátil, é delimitável, é móvel? Traube
livre? Observar presença de hérnias/ abaulamentos.
 Ausculta: Ruídos hidroaéreos (RHA) presentes.

o Órgãos genitais
 Masculinos: inspecionar pênis, bolsa escrotal (circuncisão, tamanho, lesões, corrimento)
 Feminimo: Corrimento, lesões. Inspecionar mama.

o Coluna vertebral: observar perfil da coluna, pedir para inclinar para frente (observar presença de escoliose).

o Articulações: forma e volume, posição das estruturas, mobilidade preservada?, alterações das massas musculares,
presnça de sinais inflamatórios, modificação das estruturas circunjacentes, crepitações, estalidos e movimentações.

o Extremidades: membors superiores e inferiores:

 Inspeção das veias: Edema? Varizes?
 Palpação dos pulsos arteriais (radiais,tibiais posteriores, pediosos- informar se os pulsos são cheios e
simétricos) e gânglios linfáticos(axilares, inguinais). Observar articulações: Mobilidade preservada? Se não,
qual movimento é limitado/dificultoso, extensão, flexão? Há presença de deformidades, desvios, rigidez,
sinais flogísticos (dor, rubor/eritema, calor, turgor/edema).
o Sistema nervoso (ver exame físico neurológico)

Fonte: PORTO, Celmo Celeno. Exame Clínico - Bases para a Prática Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.