You are on page 1of 39

Terapia Ocupacional

Viña del Mar

Órtesis y Adaptaciones I

Introduction to splinting a clinical


reasoning and problem solving approach

Capítulo 5 “Examinación clínica para ortesis”

Integrantes:
Valentina Balkenhol
Ashley Clift
Nombre docente:
Mariela Gonzalez

Año 2016

1
Examinación clínica para ortesis

Examinación clínica

Una selección bien pensada de baterías de evaluaciones clínicas son cruciales


para los terapeutas y doctores en sus planes de tratamiento. Una examinación a
fondo, organizada, clara y documentada es la base para el desarrollo del plan de
tratamiento y el diseño de la ortesis. En el sistema de hoy en día de salud, un
terapeuta completa exámenes que son cortos y eficientes con el tiempo.

Este capítulo sitúa direcciones de las evaluaciones en relación con el proceso de


ortesis.

Las tareas, con tiempo eficiente pueden indicar el nivel de la función de la mano
inicialmente y el resultado podría dar pie a que el terapeuta seleccione
sofisticadamente probar procedimientos, tanto como indicar la condición de la
persona. Generalmente las evaluaciones iniciales son más comprensivas en el
ámbito, mientras que las revaloraciones son usualmente más enfocadas.

Las revaloraciones son típicamente conducidas e intervalos consistentes de


tiempo, por ejemplo si Joe es evaluado en su cita del lunes, el terapeuta podría
reevaluarlo cada lunes o cada otro lunes a partir de ahí.
En algunas ocasiones un jefe de casos puede pedir al terapeuta reevaluar al
cliente.
Como sea, el periodo entre la evaluación está basado en la condición de la
persona y su progreso, por ejemplo una persona con una lesión en un nervio
periférico debe ser reevaluada cada tres semanas, por la lenta recuperación del
nervio. Otra persona siendo rehabilitada después de un daño por quemadura
puede ser reevaluada cada semana, ya que su condición cambia rápidamente,
afectando su habilidad funcional.

2
El proceso de evaluación para las extremidades superiores debería incorporar
información desde una entrevista, una observación o palpación y una selección de
pruebas objetivas válidas y confiables.
La forma 5-1 es una guía marcada de los terapeutas que pueden usar cuando
evalúan a una persona con alguna disfunción en las extremidades superiores.

Historia

Comenzando con la historia médica, el terapeuta recoge información de varias


fuentes. Dependiendo del marco, el terapeuta puede tener acceso al cuadro
médico del paciente, a sus reportes quirúrgicos o radiológicos, a la derivación o
prescripción del médico. La edad de la persona, su género y su diagnóstico son
usualmente fáciles de conseguir desde estas fuentes. La edad del cliente es
importante porque algunas anomalías congénitas y diagnósticos son únicos para
cierto grupo de edad. La edad también puede afectar el pronóstico y la duración
de la recuperación. Algunos problemas son únicos de género.

Desde fuentes disponibles, los terapeutas van en búsqueda de la historia médica


pasada y de fechas de incidentes, así como el estado de salud actual y el
tratamiento. Esto incluye tratamientos invasivos y no invasivos, condiciones como
diabetes, epilepsia, disfunción renal o hepática, artritis y gota, deben ser
informadas porque pueden directa o indirectamente influir en la rehabilitación
(incluyendo la ortesis). El terapeuta determina si el actual problema de la
extremidad superior es el resultado de la disfunción neurológica u ortopédica o de
un problema ortopédico o trauma que afecta a un tejido blando (lesión de tendón,
quemadura). La naturaleza de la disfunción ayuda al terapeuta a determinar el
enfoque de la ortesis.

Con las personas recién operadas los terapeutas deberían saber las estructuras
anatómicas incluidas y los procedimientos quirúrgicos desarrollados. Los
terapeutas deberían estar al tanto que los médicos podrían preferir seguir los

3
programas de rehabilitación convencionales que ellos han desarrollado para la
población recién operada.
Si es estandarizado o no estandarizado, estos programas son conocidos como
protocolos, los protocolos definen que tipo de ortesis, ejercicio o intervención
terapéutica es apropiada en este programa de rehabilitación. Los protocolos
también indican el tiempo de intervención.

Entrevista

El terapeuta recolecta la historia del paciente al mismo tiempo de iniciar la


evaluación. La meta de la entrevista es para el terapeuta, poder determinar el
impacto de esta condición en el funcionamiento de la persona y su familia, su
estrato económico y su bienestar social y emocional. Esto es beneficioso para
completar la introducción y explicar que terapia ocupacional es y cuál es el
propósito de la evaluación y el tratamiento, al comienzo de la entrevista. Además
el terapeuta debe crear o enseñar un ambiente, debe decirle al paciente que se
debe sentir cómodo sobre preguntar cualquier pregunta en relación a la terapia,
evaluación o tratamiento.

El co-historial es obtenido a través de la familia, padres, amigos y cuidadores de


niños y personas quienes no son hábiles de comunicarse o quienes tienen alguna
discapacidad cognitiva y son auto- reporteros poco fiables o cuestionables

El terapeuta debe obtener la siguiente información preguntándole a la persona una


variedad de preguntas:

 Edad
 Fecha de la lesión
 Dominación de manos
 Quejas subjetivas
 Sistemas de apoyo

4
 Vocación
 Método de lesión
 Habilidades funcionales
 Composición familiar
 Historia social
 Tratamiento hasta la fecha

Los terapeutas preguntan sobre salud general, tanto como sobre alguna condición
anterior ortopédica, neurológica, psicológica, cardiopulmonar [Ellem 1995]. Hábitos
y condiciones como fumar [Mosely y Finseth 1977, Sianna et al. 1989], estrés
[Ebrecht et al. 2004], obesidad [Wilson y Clark 2004] y depresión [Tarrier et al.
2005], pueden influenciar la rehabilitación [Ramadan 1997].
El terapeuta le pregunta al cliente sobre alguna condición previa de la extremidad
superior, su fecha de comienzo en orden de evaluar la actual situación. El
terapeuta indaga sobre algún tratamiento previo y sus resultados. El terapeuta
puede determinar la percepción de los clientes dentro de su condición
preguntándoles, pidiéndoles que describan lo que ellos entienden de su condición.

Observación

Las observaciones se notan inmediatamente cuando la persona camina dentro de


una clínica o durante la primera reunión entre el terapeuta y el cliente.
Por ejemplo el terapeuta debe observar como la persona lleva la extremidad
superior, buscando reducir el reciproco balanceo de brazos, guardando las
posturas y movimientos involuntarios como temblores o tics [Smith y Bruner 1998].
Por ejemplo, los tics faciales pueden ser un signo de un problema neurológico o
psicológico. Más información se obtiene de la observación de los movimientos,
patrones de habla y afecto. Por ejemplo, si hay una parálisis facial, el terapeuta
puede sospechar que el cliente tiene parálisis de Palsy o de campana o ha tenido
un accidente cerebrovascular, además, el terapeuta siempre debe observar si la
persona es capaz de responder a las preguntas y que siga las instrucciones.

5
Una inspección general de la parte superior de la persona (incluyendo el cuello,
hombro, codo, antebrazo, muñeca y mano) se completa y se observa la actitud
conjunta. El terapeuta toma nota de la postura de la extremidad afectada y
observa alguna asimetría postural y posiciones de protección.
Una mano normal en reposo asume una postura de 10 a 20 grados de extensión
de muñeca, 10 grados de desviación ulnar, leve flexión y abducción del pulgar, y
aproximadamente 15 a 20 grados de flexión de la articulación metacarpofalángica.
Los dedos en una postura de reposo tienen una mejor composición flectora hacia
el lado radial de la mano (hueso escafoides), como muestra la figura 5-1 [Aulicino
y DuPuy 1990]. La uña del pulgar usualmente se alinea perpendicular al eje del
delo. Estas posturas de la mano son útiles bases para la fabricación de la ortesis
porque la mano de la persona a menudo se descia de la postura normal de reposo
cuando se presenta un daño o enfermedad.

Cuando está presente una lesión o enfermedad, una variedad de presentación


puede ser observada por el terapeuta y contribuirá al cuadro clínico global de la
persona.

Los siguientes son los puntos de observación destacadas de la posición de la


mano en relación con el cuerpo [Ellem 1995].

 Posición de la mano en relación al cuerpo: postura de protección o


seguridad
 Disminución o ausencia de balanceo de los brazos de reciprocidad
 Arcos normales de las manos
 Atrofia muscular
 Uñas: rígidas o suaves
 Almohadones de los dedo: delgados o suaves (pérdida de los pliegues
rugosos, huellas digitales)
 Lesiones: cicatrices, quemaduras, erosiones, heridas.

6
 Espacios normales
 Nodos de Heberden o Bouchard
 Deficiencias de posturas neurológicas: mano en garra, mano caída, mano
de mono.
 Color: pálido, azul o rojo
 Injertos o suturas
 Dispositivos externos: clavos percutáneos, fijadores externos, ortesis,
eslingas, braces.
 Deformidades: dedo en martillo, mano menos intrínseca, cuello de cisne
 Signos pilomotores: apariencia de “piel de gallina” o pelos de desviación
final.
 Desviación articular o rotación anormal.

Palpación

Después de una inspección general del cliente, la palpación de las áreas


afectadas se completa cuando se considera apropiado. Un terapeuta palpa
cualquier área en cuanto la persona describe sus síntomas, incluyendo cualquier
área hinchada o anormal. El músculo abultado es palpado en cada extremidad
para comparar músculos proximales y distales, también como comparar derecha e
izquierda. El tono muscular es mejor evaluado a través del rango pasivo del
movimiento (PROM). Cuando se evalúa el tono, el terapeuta debe enseñarle al
cliente a relajar los músculos de modo que se pueden obtener los más precisos
resultados. La piel del cliente debe ser examinada por el terapeuta. En presencia
de úlceras, gangrena, inflamación, o discapacidad neuronal o vascular, la
temperatura corporal puede cambiar y puede sentirse durante la palpación. En
presencia de infección, drenaje de heridas, o sitios suturados, terapeutas deben
usar guantes esterilizados y seguir precauciones universales.

7
Evaluaciones

La selección de evaluación es un paso crítico en la formulación apropiada del


tratamiento de intervenciones. Existen más de 100 evaluaciones en la literatura
musculo esquelética. Varios factores deben ser considerados en la selección de
una evaluación, incluyendo contenido, metodología, y utilidad clínica. Con el fin de
escoger críticamente las herramientas de evaluación utilizadas para práctica, una
mayoría comprende el desarrollo psicométrico de estas herramientas.

Contenido de una evaluación es qué la herramienta está tratando de medir.


Contenido puede estar separado en tres categorías: tipo, escala, e interpretación.
El tipo de contenido puede estar enfocado en datos recogidos o datos reportados
por el cliente. La escala del contenido se refiere a las mediciones o preguntas que
sustituyen las herramientas y cómo estas son medidas. La interpretación de
contenido dirige cómo puntuar o medir los resultados pertenecientes a “excelente”
o “pobre”.
La metodología de las herramientas relacionadas a la validación, confiabilidad, y
responsabilidad. Validez es el grado a la que la evaluación de mediciones tiene la
intención de medir. Tabla 5-2 lista y define los varios tipos de validez.
Confiabilidad es la consistencia de la evaluación. Tabla 5-2 lista y define los tipos
de confiabilidad. Responsabilidad refiere a las evaluaciones sensitivas para medir
diferencias de estatus.
Utilidad clínica refiere al grado en que la herramienta es fácil de administrar por el
terapeuta y en el grado que facilita las experiencias del cliente en la realización de
la evaluación. Utilidad es un componente subjetivo que aborda el grado en que la
herramienta es factible para el terapeuta. Factores que impactan la utilidad clínica
incluido entrenamiento en administración, costo y administración, documentación,
y tiempo de interpretación.
Herramientas de evaluación pueden ser categorizadas en varias maneras. Hay
herramientas de evaluación estandarizadas y no estandarizadas. Algunas
evaluaciones están basadas en la norma, mientras otras están basadas en el

8
criterio. [Bear-Lehman and Abreu 1989] sugiere que la evaluación es un proceso
cuantitativo y cualitativo. Así, terapeutas que seleccionan evaluaciones que
producen medición precisa, objetiva, y cuantitativa disminuyen los juicios
subjetivos e incrementan su capacidad para obtener resultados reproducibles.
Como sea, terapeutas son precavidos para rechazar la tendencia para descuidar
información importante sobre sus clientes que pueden no ser cuantificables.
Información de calidad - como actitud, respuesta al dolor, mecanismos de copiado,
y lugar de control (centro de responsabilidad por el comportamiento de uno) –
influencian el proceso de evaluación. “La selección de la mano de herramientas
evaluadoras para ser usadas, el arte de la interacción humana entre el terapeuta y
el cliente, el arte de evaluar la mano del cliente como una parte, pero también
como un todo integrado, son parte del proceso subjetivo involucrado en la
evaluación de mano” [Bear-Lehman y Abreu 1989, p.1025]. Aunque herramientas
subjetivas de evaluación requieren la comprensión y motivación del cliente.
Desafortunadamente, no hay herramientas evaluadoras universales aceptadas
para extremidad superior. Dependiendo del escenario, una batería de
evaluaciones pueden ser desarrolladas por la instalación o departamento. En otros
escenarios, terapeutas usan su razonamiento clínico para determinar qué batería
de evaluaciones será usada con cada persona. Los terapeutas deben tener en
mente que una perspectiva teórica así como una población de diagnóstico pueden
influenciar la selección de la evaluación” [Bear-Lehman y Abreu 1989]. Por
ejemplo, una evaluación de instalación refleja una perspectiva de neurodesarrollo.
Las secciones que busca explorar evaluaciones comunes realizadas como parte
de una batería de evaluaciones de una extremidad superior. Ahí hay una gama de
evaluaciones para condiciones particulares no presentadas en este texto.

Dolor

El terapeuta tiene varias opciones para evaluación de dolor, incluyendo preguntas


de entrevista, escalas de valoración, diagramas de cuerpo, y cuestionarios.
Cuadro 5-1 lista preguntas que un terapeuta puede preguntar a la persona en

9
relación al dolor [Fedorezyk y Michlovitz 1995]. Terapeutas a menudo usan una
combinación de mediciones de dolor para obtener una representación precisa del
dolor del cliente [Kahl y Cleland 2005].
La escala análoga verbal (VeAS) puede ser usada para determinar la percepción
de la intensidad del dolor de la persona. Se le pide a la persona que califique en
una escala del 0 al 10 (0 refiere a sin dolor y 10 refiere a la peor experiencia jamás
experimentada). La confiabilidad de puntuación para reexaminar bajo el VeAS son
moderada a alta, que van desde 0.67 a 0.96 [Good et al. 2001, Finch et al. 2002].
Cuando correlacionada con la escala análoga visual (ViAS), el VeAS tiene una
puntuación de confiabilidad de 0.79 a 0.95 [Good et al. 2001, Finch et al. 2002].
reportó que un cambio de tres puntos en la puntuación es necesaria para
establecer un verdadero cambio de intensidad de dolor. Así, the VeAS puede ser
limutada en detectar pequeños cambios, y clientes con deficiencias cognitivas
pueden tener problemas siguiendo instrucciones para completar el VeAS [Flaherty
1996, Finch et al. 2002].
Un ViAS puede también ser usada para calificar intensidad del dolor. Se le pide a
una persona que mire una línea horizontal de 10 cm. El lado izquierdo de la línea
representa “sin dolor” y el lado derecho representa “dolor tan malo como este
puede ser”. La persona indica nivel de dolor marcando una línea oblicua en la
línea, que representa el dolor experimentado. La distancia de sin dolor a la línea
oblicua es medida y registrada en centímetros (figura 5-2). El ViAS “puede tener
una alta falla de calificación porque pacientes pueden tener dificultad interpretando
las instrucciones” [Weiss y Falkenstein 2015, p.63]. Errores pueden ocurrir debido
a cambios en longitud de la línea resultante del fotocopiado [Kahl y Cleland 2005].
Ambos, VeAS y ViAS son evaluaciones unidimensionales de dolor (por ejemplo,
intensidad) [Kahl y Cleland 2005]. También examen-reexamen no es aplicable a
mediciones autoreportadas, estudios han demostrado un alto rango de
confiabilidad examen-reexamen (ICC = 0.71 a 0.99) [Enebo 1998, Good et al.
2001, Finch et al. 2002]. Cuando se comparó al VaAS, concurrente validez de
medición desde 0.71 a 0.78 [Enebo 1998].

10
Un diagrama corporal consiste en contornos de un cuerpo con vistas frontales y
traseras, como se muestra en la figura 5-3. Se le pregunta a la persona que
sombree o coloree en la localización del dolor que corresponde a la parte del
cuerpo que experimenta dolor. Lápices de colores que correspondan a una
leyenda puede usarme para representar diferentes intensidades o tipos de dolor,
como entumecimiento, hormigueo, quemazón, dolor, palpitante, y superficial.
Terapeutas pueden escoger, usar una evaluación más formal, como es el
cuestionario de dolor de McGill (MPQ) [Fedorczyk y Michlovitz 1995] o la
evaluación de dolor de Schultz [Weiss y Falkenstein 2005]. También evaluaciones
formales usualmente toman más tiempo para administrar las herramientas de
cribado, estas evalúan exhaustivamente muchos aspectos del dolor [Ross y
LaStayo 1997].
Melzack [1975] desarrolló el MPQ, el cual es extensamente usado en práctica
clínica y para propósitos investigativos. El MPQ consiste en una calificación unisex
del dolor. En su versión original, el MPQ requiere de 10 a 15 minutos para
administrar. El MPQ is una herramienta de evaluación válida y confiable. Alta
consistencia interna dentro del MPQ fue demostrada, con correlaciones de 0.89 a
0.90 [Melzack 1975]. La confiabilidad de las puntuaciones de examen-reexamen
del MPQ son reportadas como 70.3% [Melzack 1975].
Para las evaluaciones pediátricas del dolor, la mediciones auto-reporte son
consideradas estándar dorado [O’Rourke 2004]. Un terapeuta debe determinar los
conceptos infantiles de cuantificación, clasificación, y juego previo para administrar
escalas simples de intensidad del dolor [Chapman et al. 1998]. Escalas no
verbales usando expresiones faciales y el ViAS son comúnmente utilizadas. Niños
pueden reportar dolor acorde a varios aspectos de desarrollo infantil. Tabla 5-3
esquematiza edades y recomendaciones asociadas con los varios tipos de reporte
en niños.

11
Piel

Una completa examinación de la condición superficial y contorno de la extremidad


pueden definir posibles condiciones patológicas, la que pueden influenciar en el
diseño de la ortesis. Durante la examinación el terapeuta observa y registra el
color, temperatura y textura, de la piel. El terapeuta también observa la piel por
atrofia muscular, cicatrices, edema, patrones de vello, patrones de sudor, y masas
anormales. Personas que tienen piel frágil (especialmente personas que son
mayores, quienes han estado consumiendo esteroides por largo tiempo, o quienes
tienen diabetes) requieren de un cuidadoso monitoreo. Para esas personas, el
terapeuta cuidadosamente considera el material ortésico como modo de prevenir
un daño sobre la ya frágil piel.
Con considerar la piel, muchos clientes son conscientes de las alergias que ellos
tienen en su piel. Algunos son alérgicos a vendajes, adhesivos, y látex (todos los
cuales se pueden utilizar en el proceso de confección de ortesis). Para evitar
reacciones en la piel, el terapeuta puede preguntarle a cada cliente que revele
cualquier tipo de alergia antes de escoger materiales para la ortesis. Cuando las
personas están inseguras acerca de las alergias de su piel, el terapeuta debe
estar consciente que el material termoplástico, acolchados, y vendajes pueden
crear una reacción alérgica. Terapeutas educan a las personas a monitorear algún
sarpullido u otras reacciones alérgicas que se desarrollan por usar la ortesis. El
cliente que experimenta una reacción debe, por lo general, descontinuar el uso de
la ortesis y reportar inmediatamente al terapeuta.

Venas y linfáticos

Normalmente las venas en el dorso de la mano son fáciles de ver y palpar. Son
estructuras similares a un cable. Cualquier sensibilidad, dolor, enrojecimiento, o
firmeza a los largo del curso de las venas deberían notarse [Ramadan 1997].
Trombosis venosa, fibrosis subcutánea, y obstrucción linfática puede causar
edema [Nerviaser 1978].

12
Heridas

El terapeuta mide heridas o incisiones (usualmente en centímetros) y evalúa


secreciones de las heridas por colores, cantidad y olor. Si existe la preocupación
acerca de que la secreción sea un signo de infección, un cultivo de la herida es
obtenido por el personal médico para identificar la fuente de la infección, y se
prescribe la medicación apropiada. Las heridas pueden ser clasificadas por color:
negro, amarillo, o rojo [Cuzzell 1988]. Una herida negra consiste en oscuras y
gruesas escaras, que impiden la epitelización. Una herida amarilla puede variar en
color desde marfil a amarillo verdoso (por ejemplo, colonización con
pseudomonas). Típicamente, las heridas amarillas están cubiertas por una
secreción purulenta. Una herida roja indica la presencia de tejido de granulación y
es normal.
Muchas heridas consisten en una variedad de colores [Cuzzell 1988]. El
tratamiento está centrado en tratar primeramente la del color más grave. Por
ejemplo, en la presencia de una escara (comúnmente vista después de lesiones
térmicas y por aplastamiento) una herida se torna de un color blanco o blanco
amarillento. Parte del régimen de tratamiento para la escara es mecánica,
química, o desbridamiento quirúrgico, el cual usualmente debe hacerse antes de la
ortesis. El desbridamiento puede resultar en una herida amarilla. La herida
amarilla es manejada con técnicas de limpieza y vendaje para ayudar la
eliminación de los desechos. Una vez que se logra el rojo deseado del lecho de la
herida, ésta se protege con vendaje [Walsh y Muntzer 1992].
Debido a que las heridas abiertas ponen en peligro la exposición de los fluidos
corporales de la persona, el terapeuta sigue las precauciones universales.
Las siguientes precauciones fueron derivadas de los Centros para el control de las
enfermedades (CDS) [Singer et al. 1995].
 Deben usarse guantes para todos los procedimientos que puedan implicar
el contacto con fluidos corporales.
 Cambiarse los guantes luego del contacto con cada persona.

13
 Se usan máscaras para procedimientos que pueden producir aerosoles o
salpicaduras.
 Gafas protectoras o protectores faciales se usan para procedimientos que
generan gotitas o salpicaduras.
 Batas o delantales son para procedimientos que pueden producir
salpicaduras o la contaminación de la ropa.
 Lavarse inmediatamente las manos después de quitarse los guantes,
después del contacto con cada persona.
 Los guantes rotos deben remplazarse inmediatamente.
 Los guantes son sustituidos después de pinchazos, y el instrumento de
heridas punzantes se descarta.
 Áreas de la piel son limpiadas con agua y jabón inmediatamente si está
contaminada con sangre o fluidos corporales.
 Boquillas, bolsas de reanimación, y otros dispositivos de ventilación deben
estar disponibles para la reanimación para reducir la necesidad de técnicas
de reanimación boca a boca.
 Un cuidado especial se toma al usar objetos cortantes (especialmente
agujas y bisturís).
 Todos los objetos punzantes desechables utilizados se colocan en
recipientes resistentes a perforaciones.

Muchas lesiones de las extremidades superiores resultan en heridas, ya sea de un


trauma o cirugía. Por lo tanto, los terapeutas deben conocer las etapas de la
cicatrización de las heridas. La cicatrización de las heridas es un proceso celular
[Evans y McAuliffe 2002]. Los expertos han identificado tres etapas superpuestas
[Staley et al. 1988, Smith 1990], que consisten en la (1) fase inflamatoria o
epitelización, (2) fase proliferativa o fibroblástica, y (3) fase de maduración y
remodelación [Smith 1990, 1995; Evans y McAuliffe 2002].
La primera etapa es la fase inflamatoria (epitelización) [Staley et al. 1988, Smith
1990, 1995], que comienza inmediatamente después del trauma y tiene una
duración de tres a seis días en una herida limpia. La vasoconstricción ocurre

14
durante los primeros 5 a 10 minutos de esta etapa, que conduce a la adhesión de
plaquetas de la pared del vaso dañado y que resulta de la formación de coágulos.
Esta actividad estimula la proliferación de fibroblastos. Durante la fase inflamatoria
de un tendón reparado, las células proliferan en el borde exterior de los haces de
los tendones durante los primeros cuatro días [Smith 1992]. Al séptimo día estas
células migran a la sustancia del tendón. Además hay proliferación vascular dentro
del tendón, lo que proporciona la base para la curación intrínseca del tendón
[DeKlerk y Jouck 1982]. La reparación extrínseca del tendón se produce cuando
los tejidos adyacentes proporcionan los fibroblastos que producen colágeno y
vasos sanguíneos [Lindsay 1987]. El tejido fibrovascular que se infiltra de los
tejidos que rodean el tendón puede producir futuras adherencias. Las adherencias
evitarán la excursión del tendón si se le permite madurar con la inmovilización
[Smith 1992].
La segunda etapa es la fase proliferativa (fibroblasto) que comienza dos a tres
días después de la lesión y dura alrededor de dos a seis semanas [Staley et al.
1988, Smith 1990, 1995].
Durante esta etapa, las células epitetiales migran al lecho de la herida. Los
fibroblastos comienzan a multiplicarse 24 a 36 horas después de la lesión. Los
fibroblastos inician el proceso de la síntesis de colágeno [Evans y McAuliffe 2002].
Las fibras entran estrechamente relacionadas y aumentan la resistencia a la
tracción. Una interacción equilibrada entre la síntesis de colágeno y su
remodelación y reorganización impide la cicatrización hipertrófica. Durante la
curación del tendón, la fase proliferativa comienza por el día siete y se caracteriza
por la síntesis de colágeno [Smith 1992]. En una reparación del tendón donde no
hay separación entre los extremos del tendón, el colágeno crea un puente sobre la
reparación [Smith 1992]. Fibras de colágeno y fibroblastos se orientan inicialmente
perpendiculares al eje del tendón. Sin embargo, alrededor del día 10 las nuevas
fibras de colágeno comienzan a alinearse paralelas a los haces de colágeno
longitudinales de los extremos del tendón [Lindsay 1987].
La etapa final es la fase de maduración (remodelación), que puede durar hasta
uno o dos años después de la lesión [Staley et al. 1988; Smith, 1990, 1995].

15
Durante esta etapa la resistencia a la tracción continúa aumentando. Inicialmente,
la cicatriz puede verse roja, elevada y gruesa, pero con maduración una cicatriz
normal se suaviza y vuelve más flexible. La fase de maduración para la curación
de tendones es más largo que el tiempo necesario para la piel o el músculo debido
a que el suministro de sangre a los tendones es mucho menor [Smith 1992]. La
fuerza del tendón aumenta de forma predecible [Smith 1992]. Smith (1992) señala
que en 1941 Mason y Allen describen por primera vez cómo la resistencia a la
tracción de un tendón reparado progresa. De 3 a 12 semanas después de la
reparación del tendón , tendones movilizados parecen ser dos veces más fuertes
que tendones inmovilizados. A las 12 semanas, los tendones inmovilizados tienen
aproximadamente 20% de la fuerza del tendón normal. En comparación, tendones
movilizados a las 12 semanas tienen un 50% de la fuerza del tendón normal.

Hueso

Al evaluar a una persona que tiene una lesión esquelética, el terapeuta revisa los
informes de cirugía y radiología. El terapeuta coloca importancia en conocer el
nivel de estabilidad de la reducción de fractura, el método que el médico utiliza
para mantener una buena alineación, la cantidad de tiempo desde que se repara
la fractura, y los dispositivos de fijación todavía presentes en la extremidad
superior. Un médico puede solicitar al terapeuta que fabrique una ortesis después
que la fracture sane. En ocasiones, el terapeuta puede fabricar un diseño de o
usar un brace para fractura prefabricada para estabilizar la fractura antes de que la
curación sea completa. Por ejemplo, para una persona con fractura de húmero un
manguito humeral prefabricado disponible puede ser prescrito.
La justificación del uso de un aparato ortopédico como el brace de fractura
prefabricado (comercialmente) en lugar de fabricar una ortesis personalizada se
basa en el tiempo, la comodidad del cliente, facilidad de aplicación, y costo. La
fabricación de braces de fractura puede ser un reto porque el cliente está
típicamente con dolor y la personalización de la ortesis implica el uso de largas
piezas de material termoplástico, que pueden ser difíciles de controlar. Los brace

16
de fractura comerciales (prefabricadas) ahorran tiempo al terapeuta y, por lo tanto,
reduce al mínimo los gastos. Un brace comercial además minimiza el colocarse y
quitarse para su instalación, que también puede ser incómodo para el cliente.
Las indicaciones para fabricar un brace de fractura a medida pueden incluir un
brace para extremidades demasiado pequeñas o largas.

Articulación y ligamento

La estabilidad articular es importante evaluar y es evaluado aplicando


cuidadosamente un estrés manual para cualquier ligamento específico. Cada
articulación digital logra su estabilidad a través de los ligamentos colaterales y una
placa densa palmar [Cailliet 1994]. El terapeuta debe evaluar cuidadosamente la
continuidad, longitud y deslizamiento de estos ligamentos. El juego articular o
movimiento accesorio de una articulación se evalúa mediante la clasificación de
los síntomas provocados tras el movimiento pasivo. El sistema de clasificación es
la siguiente: 0=Anquilosis, 1= extremadamente hipomóvil, 2= ligeramente
hipomóvil, 3= normal, 4= ligeramente hipermóvil, 5= extremadamente hipermóvil, y
6= inestable [Wadsworth 1983]. Articulaciones inestables, subluxaciones,
dislocaciones, y limitado ROM pasivo afecta directamente la aplicación de la
ortesis. Estrés lateral en articulaciones falángicas puede ser evitado.
Adicionalmente, la persona puede usar una ortesis para prevenir tensión desigual
en los ligamentos colaterales [Cannon et al. 1985].

Músculo y tendón

La fuerza de tracción es la cantidad de fuerza en el eje largo que un músculo o


tendón puede soportar [Fess et al. 2005]. Cuando un tendón es dañado o sufre
reparación quirúrgica, la fuerza de tracción afecta directamente la cantidad de
fuerza que una ortesis debe proporcionar. La fuerza de tracción también ordena
cuales ejercicios o actividades puede la persona llevar a cabo de forma segura.

17
Los terapeutas deben tener en cuenta qué musculatura proximal puede afectar a
la distal en personas experimentando espasticidad. Por ejemplo, la posición de la
muñeca puede influir en la cantidad de tensión colocada sobre la musculatura del
dedo. Cuando el terapeuta está tratando de aumentar la extensión de la muñeca
en presencia de espasticidad, la muñeca, mano, y los dedos deben ser
incorporados en el diseño de la ortesis. Si el diseño de la ortesis se refiere
únicamente a la extensión de la muñeca, el resultado puede ser una aumentada
flexión de dedo. Por el contario, si el diseño de ortesis aborda sólo los dedos, la
muñeca puede moverse en una mayor flexión.

Nervio

Las evaluaciones sensoriales nerviosas son importantes para determinar las áreas
de sensibilidad disminuida o ausente. Las pruebas convencionales para la
sensibilidad protectora incluyen las evaluaciones agudo/apagado y caliente/frío.
Las sensibilidades discriminatorias incluyen la evaluación de estereognosis,
propiocepción, cinestesia, la ubicación táctil y tacto ligero. Aulicino y DuPuy (1990)
recomiendan las pruebas de discriminación de dos puntos (figura 5-4) como una
rápida proyección para la sensibilidad. Además, la sociedad americana de cirugía
de mano recomienda pruebas de discriminación de dos puntos estática y en
movimiento. La prueba de monofilamento de Semmes-Weinstein (figura 5-5)
proporciona un mapa detallado de utilidad del nivel de sensibilidad funcional,
particularmente durante la rehabilitación del daño de nervio periférico. Este mapa
es útil para médicos, terapeutas, clientes, administradores de casos, y los
empleadores [Tomancik 1987]. La prueba de Semmes-Weinstein de monifilamento
es la prueba de sensación más fiable válida y es usada a menudo como la
comparación de estudios de validez concurrente [Dannenbaum et al. 2002].
Los terapeutas en busca de datos de evaluación objetiva sensorial deben ser
conscientes de que “”las pruebas que fueron consideradas objetivas en el pasado
se pueden demostrar subjetivas en la solicitud de depender de la técnica del
examinador” [Bell-Krotoski 1995, p.109; Bell-Krotoski y Buford 1997]. Por ejemplo,

18
cuando se administra la prueba de monofilamento de Semmes-Weinstein si se
aplica el estímulo demasiado rápido “la fuerza puede dar lugar a un
sobrecalentamiento más allá del estímulo deseado” [Bell-Krotoski y Buford 1997,
p.304] y afectan los resultados de las pruebas. Además, incluso cuando la prueba
de Semmes-Weintein se administra con una excelente técnica la cooperación y
comprensión del cliente es necesaria.
Cuando ocurren daños de nervio periférico o se sospecha que ocurrió, una prueba
de Tinel puede llevarse a cabo. La prueba se puede realizar de dos maneras. El
primer método implica golpear suavemente sobre la zona de atrapamiento
sospechoso para determinar si está presente el atrapamiento. El segundo método
consiste en palpar el nervio de distal a proximal. El lugar donde se sienten las
parestesias se considera el nivel que aquel nervio se ha regenerado después de
producirse la degeneración Walleriana. Se puede decir que una persona tiene
positivo el signo de Tinel si él o ella experimenta hormigueo o sensaciones de
tirones en una de las dos áreas: en el lugar palpado o en una dirección distal de la
zona palpada [Ramadan 1997]. Si la persona experimenta parestesia o
hiperparestesia en una dirección proximal a la zona palpada, la prueba de Tinel es
negativa.
Un signo de Phalen está presente si una persona siente síntomas similares al
descansar los codos sobre la mesa mientras se flexionan las muñecas durante 1
minuto [American Society for Surgery og the Hand 1983]. El signo de Phalen
puede indicar un problema del nervio mediano. Hay que tener en cuenta que de
los signos de Phalen y Tinel pueden ser positivos en sujetos normales [Smith y
Bruner 1998].
Problemas de los nervios cervicales deben descartarse antes de que se realice un
diagnóstico de daño de nervio periférico. Por ejemplo, una persona puede tener
síntomas similares al síndrome del túnel carpiano, en relación con las quejas de
dolor de cuello. En ausencia de una imagen del nervio cervical, la persona puede
tener un mal diagnóstico de síndrome del túnel carpiano pero en realidad tiene
afectación de los nervios cervicales. En ausencia de estudios eléctricos, muchos
cirujanos aún hacen el diagnóstico de la compresión del nervio.

19
Durante el proceso de adaptación, ortesis de mano pueden causar presión y
fricción en áreas vulnerables con sensibilidad dañada. Si una persona tiene una
disminución de sensibilidad, el terapeuta usa una ortesis diseñada con
componentes largos, bien moldeados. La razón para el uso de una ortesis de este
tipo es para distribuir las fuerzas de la ortesis a través de una mayor área de
superficie posible, disminuyendo de este modo el potencial de las áreas de
presión.
Cuando se produce una ortesis a través de la muñeca, la rama superficial del
nervio radial corre el riesgo de compresión. Si el borde radial de la ortesis de
antebrazo se detiene más allá de la media lateral del antebrazo cerca del dorso
del pulgar, la rama superficial del nervio radial puede ser comprimido [Cannon et
al. 1985]. Durante la evaluación de ajuste de la ortesis, los terapeutas deben ser
conscientes de los signos de la compresión de la rama superficial del nervio radial.
Ortesis que causan compresión necesitan ajustes para disminuir la presión cerca
del dorso del pulgar.

Estado vascular

Para entender el estado vascular de una mano enferma o lesionada, el terapeuta


monitoriza el color y la temperatura de la piel y revisa si hay edema. El terapeuta
define claramente las áreas de viabilidad del tejido cuestionable y se adaptan las
ortesis para prevenir la obstrucción de la circulación arterial y venosa. Para
evaluar la permeabilidad de la arteria radial y ulnar, el terapeuta utiliza la prueba
de Allen [American Society for Surgery of the Hand 1983].
Un terapeuta puede tomar medidas circunferenciales proximales y distales a la
localización de la aplicación de la ortesis. Entonces, después de aplicar la ortesis
en la extremidad el terapeuta mide las mismas áreas y las compara con las
mediciones anteriores. Un aumento en las mediciones tomadas mientras esta
puesta la ortesis indica que ésta está ejerciendo mucha fuerza en los tejidos
subyacentes. Esta situación representa un riesgo para la circulación. Cuando el
edema fluctuante está presente, el terapeuta debe hacer el diseño de la ortesis

20
más grande. Un buen ajuste de ortesis circunferencial, a veces en combinación
con una prenda de presión, se puede controlar o eliminar la fluctuación del edema.
Además, las fluctuaciones de edema pueden ser una señal de mal cumplimiento
con la elevación. Un cabestrillo y la educación sobre su uso pueden ayudar en el
control del edema.
El terapeuta puede también utilizar la prueba de palidez de la uña para evaluar la
circulación [Aulicino y DuPuy 1990]. Una larga duración de las zonas blanqueadas
en las yemas de los dedos indica una circulación restringida.
Cuando un terapeuta aplica una ortesis en la extremidad superior, la piel debe
mantener su color natural. Áreas rojas o moradas indican una obstrucción de la
circulación venosa. Áreas oscuras o blancas indican obstrucción de la circulación
arterial. Las ortesis que causen problemas de circulación deben ser modificadas o
descontinuadas.

Rango de movimiento y fuerza

El terapeuta registra el movimiento activo y pasivo cuando no hay


contraindicaciones presentes (figura 5-6), y toma medidas en ambas
extremidades para una comparación de datos de referencia. El terapeuta también
registra el total de movimientos activos (TAM) y total de movimientos pasivos
(TPM) [American Society for Surgery of the hand 1983]. Agarrar y pellizcar fuerte
puede realizarse y documentarse sólo cuando no hay contraindicaciones
presentes (figuras 5-7 y 5-8). El examen manual del musculo (MMT) evalúa la
fuerza muscular, pero debe hacerse sólo cuando no existen contraindicaciones.
Por ejemplo, si una persona con artritis reumatoide en estado exacerbado está
siendo evaluada, MMT debe evitarse para evitar la exacerbación del dolor y la
hinchazón.

21
Coordinación y destreza

La coordinación y destreza manual son necesarias para muchas tareas de


rendimiento funcional, y es importante evaluarlas. Muchas pruebas estandarizadas
para la coordinación y destreza, incluyendo la prueba de ‘Nine Hole Peg’ (clavija
de nueve agujeros) (figura 5-9), la prueba de calificación de manipulación de
Minnesota, la prueba de destreza de pequeñas piezas de Crawford, la prueba del
tablero de clavijas de Purdue, la prueba de destreza de Rosenbusch, y la prueba
de Valpar. La mayoría de las pruebas de destreza están basadas en el tiempo de
medición, y datos normativos están disponibles para todas estas pruebas. En
particular, las muestras de trabajo Valpar utilizan métodos de medición del tiempo
(MTM). MTM es un método para analizar las tareas de trabajo para determinar el
tiempo que el trabajador capacitado requerirá para completar una tardea
determinada a una velocidad que puede ser sostenida durante una jornada de
ocho horas.
La Evaluación de Destreza de Secuencia Ocupacional (SODA) fue desarrollada en
los países bajos [Van Lankveld et al. 1996]. SODA es un examen para medir la
destreza manual y la percepción del cliente de dificultad y dolor mientras se realiza
cuatro actividades unilaterales y ocho bilaterales de tareas del diario vivir (ADL)
[Massey-Westropp et al. 2004]. En un estudio realizado por Massey-Westropp et
al. (2004) en 62 clientes con artritis reumatoide, ellos concluyeron que “SODA es
también es válido y fiable para evaluar la discapacidad en una situación clínica
que no se puede generalizar al hogar” (p.1996). Más investigación debe llevarse a
cabo para probar estos hallazgos.

Función

La función puede ser evaluada con observación, entrevista, representación de


tareas y pruebas estandarizadas. La cercana observación durante la entrevista y
la fabricación de la ortesis le entrega al terapeuta información acerca de la
perspectiva de la persona acerca de la incapacidad y lesión. El terapeuta también

22
observa la posición de protección y de seguridad de la persona, movimientos
anormales de la mano, sustituciones musculares y dolor durante tareas
funcionales. Durante la evaluación, la disposición de la persona para el terapeuta
tocar y mover la extremidad afectada se nota.

Durante la entrevista inicial, el terapeuta pregunta a la persona sobre su estatus


de ADL, actividades instrumentales de la vida diaria (IADL) y actividades
vocacionales y no vocacionales. El terapeuta observa las áreas problemáticas.
Tener clientes realizando tareas como parte de una evaluación puede entregar
más información, particularmente cuando el terapeuta pide un autoreporte.

El terapeuta puede usar evaluaciones estandarizadas de función manual. La


prueba de función manual de Jebsen-Taylor (figura 5-10) es útil porque
proporciona mediciones objetivas de tareas estandarizadas con las normas que
utiliza el terapeuta para comparar. La modificación de la prueba de Moberg Pick-
up evalúa la función de la mano cuando la persona agarra objetos comunes
(figura 5-11) [Moberg 1958]. Objetos similares en la prueba requieren que la
persona tenga discriminación sensorial y habilidades prensiles [Callahan 1990].

Otras evaluaciones de resultados funcionales que pueden ser utilizados incluyen


la Medida de Rendimiento Ocupacional Canadiense (COPM); la Evaluación de
Habilidades Motrices (AMPS); la discapacidad del brazo, hombro y mano (DASH),
y la ‘short form-36’ (SF-36).

COPM es una medida de resultados centrado en el cliente para evaluar el cuidado


personal, la productividad, y el ocio [Law et al. 1990]. Los clientes califican su
desempeño y la satisfacción con su desempeño en una escala de 1 a 10. El
resultado es una meta de un plan individualizado ponderado del cliente [Law et al.
1998]. Es una evaluación de arriba hacia abajo, que se realiza antes de la
administración de pruebas para evaluar los componentes de rendimiento. La
fiabilidad examen-reexamen fue reportada como un ICC= 0.63 para el rendimiento

23
e ICC= 0.84 para la satisfacción (citado del Case-Smith, 2003) [Sanford et al.
1994]. “la validez se calcula mediante la correlación de las puntuaciones de
cambio COPM con cambios en la función general según la clasificación de los
cuidadores (r=0.55, r=0.56), el terapeuta (r=0.30, r=0.33), y clientes (r=0.26,
r=0.53)” [Case-Smith, 2003, p. 501].

DASH es un cuestionario estandarizado que mide incapacidad y síntomas


relacionados con extremidad superior. DASH incluye 30 preguntas pre-
determinadas que exploran la función dentro de las áreas de desempeño. El
cliente califica en una escala de 1(sin dificultad) a 5 (incapaz) en su capacidad
actual para completar destrezas particulares, tales como abrir un frasco o girar una
llave. Beaton, Katz, Fossel, Wright, Tarasuk y Bombardier (2001) estudiaron la
fiabilidad y validez de la DASH. Excelente fiabilidad del examen-reexamen informó
(ICC=0.96) en un estudio con 86 clientes. La validez concurrente fue establecida
con correlaciones con otras mediciones de dolor y función (r>0.69).

El formulario corto 36 (SF-36) mide ocho aspectos de salud que contribuyen a la


calidad de vida [Ware et al. 2000]. La SF-36 “se obtiene de un perfil de
rendimiento de ocho escalas de salud funcional y de bienestar, así como
sicometría basada en medidas físicas y mentales de resumen de salud y una
preferencia basada en un índice de utilidad de salud” [Ware 2004, p. 693].

Las puntuaciones de fiabilidad van desde r=0.43 a r=0.96 [Brazier et al. 1992].
Evidencia de contenido, concurrencia, criterio, construcción, y evidencia predictiva
de validez han sido establecidos [Ware 2004]. La herramienta ha sido traducido
para su uso en más de 60 paises y lenguajes.

Tanto el COMP como el AMPS pueden tomar más tiempo de administración que
las herramientas de revisión. Sin embargo, las evaluaciones se centran en el
rendimiento funcional. Además, los terapeutas que utilizan estas pruebas deben
ser entrenados en su administración, puntuación e interpretación.

24
Trabajo

Las evaluaciones de trabajo remunerado y no remunerado implican evaluación de


cómo debe realizarse el trabajo y cómo éste fue realizado [Mueller et al. 1997]. Se
estima que el 36% de todas las evaluaciones de capacidad funcional (FCEs) se
llevan a cabo por las lesiones de las extremidades superiores y de la mano
[Mueller et al. 1997]. Algunas instalaciones utilizan un tipo específico de sistema
de FCE, tales como el Sistema de Blankenship o el método clave. Las pruebas
estandarizadas incluye a los sistemas tecnológicos de evaluación del trabajo II
(WEST II), la evaluación de capacidad EPIC (ELC), la prueba de destreza con
herramienta manual de Bennett, el tablero de Purdue, la tasa de prueba de
manipulación de Minnesota (MRMT), y las muestras de componentes de trabajo
de Valpar (VCWS). Los exámenes computarizados comercialmente disponibles
pueden ser administrados en evaluaciones de trabajo. Pruebas de isométrica,
isoinercia, e isocinecia pueden ser realizadas con el equipamiento de
herramientas fabricadas por Cybex, Biodex, Y Equipamiento Terapéutico de
Baltimore (BTE). FCE frecuentemente evalúa el comportamiento anormal de la
enfermedad y con frecuencia incluyen la observación, pruebas psicométricas y
pruebas psicológicas y funcionales. Terapeutas nuevos y experimentados
deberían tener entrenamiento especializado en administración e interpretación de
FCEs por la examinación estandarizada normal y las implicancias legales de las
evaluaciones [Mueller et al. 1997].

Otras consideraciones

La motivación de la persona, su capacidad de entender y seguir instrucciones, y


su conformidad pueden afectar el tipo de ortesis que el terapeuta escoja. El
terapeuta considera los intereses vocacionales y no vocacionales de la persona
cuando se diseña la ortesis. Algunas personas usan más de una ortesis durante el
día para la realización de diversas actividades. Además, algunas personas hacen
uso de un diseño de ortesis durante el día y otra distinta durante la noche.

25
Relacionado con la motivación puede ser afectada por la presencia o ausencia de
una tercera fuente de reembolso. Siempre que sea posible, el terapeuta describe
problemas de reembolso con el cliente antes de completar la visita inicial. Si una
tercera persona está pagando los servicios del cliente, el terapeuta primero
determina si esa fuente tiene la intención de pagar por cualquier o todos los
servicios de fabricación de la ortesis. A veces algunos clientes estarán muy
motivados para cumplir con el programa de rehabilitación si ellos tienen para
pagar por servicios. En otros casos, si el pago de terceros es bastante bueno y el
cliente se encuentra temporalmente con licencia médica para el trabajo, el cliente
puede estar menos motivados y tal vez mostrar signos de comportamiento de
enfermedad anormal. Términos tales como la simulación, ganancia secundaria,
hipocondriacos, neurosis histérica, conversión, trastorno de somatización,
superposición funcional, y dolor orgánico son utilizados para describir
comportamientos de enfermedad anormal [Mueller et al. 1997]. Gatchel et al.
(1986) reportaron las siguientes banderas rojas, que pueden ayudar al terapeuta
en la identificación de comportamientos anormales [Blankenship 1989].
 El cliente agita a otros clientes con comportamientos disruptivos.
 El cliente no tiene un plan de trabajo futuro o cambios en el plan anterior.
 El cliente está recibiendo o solicitando seguridad social o discapacidad a
largo plazo.
 El cliente se opone a servicios psicológicos y rehúsa a responder preguntas
o rellenar formularios.
 El cliente tiene una clara psicosis.
 El cliente tiene déficits cognitivos o neuropsicológicos significativos.
 El cliente expresa rabia excesiva a la persona involucrada en el caso.
 El cliente es un abusador de sustancias.
 La familia del cliente se rehúsa a que él o ella recupere o vuelva al trabajo.
 El cliente tiene hijos jóvenes en el hogar o tiene una historia de corto plazo
de trabajo por razones financieras principalmente.

26
 El cliente constantemente se queja acerca de la institución, el personal, y el
programa en lugar de disponerse a enfrentar las evaluaciones relacionadas
a lo físico y psicológico.
 El cliente siempre llega tarde a la terapia y se queja, excusándose que no
se fijó.
 El cliente enfoca en quejarse de su dolor en las sesiones de asesoramiento
en vez de tratar con los problemas psicológicos.

Precauciones de la ortesis

Durante la evaluación de la ortesis, el terapeuta debe tener en cuenta las


precauciones de la ortesis. Una ortesis mal ajustada puede dañar a una persona.
Varias precauciones se describen en la forma 5-2, que un terapeuta puede usar
como una lista de chequeo. El terapeuta no sólo debe educar al cliente sobre las
precauciones apropiadas sino que el cliente logre entenderlo. La comprensión del
cliente puede evaluarse haciendo que él o ella repita las precauciones importantes
que debe seguir o realizar un juego de roles (por ejemplo, si esto pasa, ¿qué
harías tú?). En las visitas siguientes, el cliente puede ser cuestionado otra vez
para conocer qué precauciones entendió. Forma 5-3 lista los consejos de
fabricación de la ortesis a seguir. La adherencia a los consejos ayudará a evitar
situaciones en la que los clientes tengan problemas con sus ortesis.

Áreas de presión

Luego de fabricar la ortesis, el terapeuta no deja que la persona se vaya sin antes
evaluar si hay problemas en áreas de la ortesis. Una guía general es hacer que la
persona use la ortesis entre 20 a 30 minutos después de su fabricación. Áreas
rojas no deberían presentarse luego de remover la ortesis 20 minutos después. La
ortesis a menudo requiere algunos ajustes. Después de garantizar que no hay
áreas de presión presentes, el terapeuta instruye a la persona a quitarse la ortesis
y a avisar si presenta cualquier problema. Personas con piel frágil tiene altos

27
riesgos de desarrollar áreas de presión. El terapeuta provee a la persona de
instrucciones escritas y verbales sobre el uso y cuidado de la ortesis. Las
instrucciones deben incluir un número de emergencias. Durante las siguientes
visitas, el terapeuta consulta sobre el ajuste de la ortesis para determinar otros
ajustes necesarios para programas en el diseño o uso.

Edema

El terapeuta termina una evaluación por una hermeticidad excesiva de la ortesis o


de las correas. A menudo el edema es causado por un inapropiado ajuste de
correas, especialmente en la muñeca o sobre las articulaciones MCP (metacarpo-
falángicas). Los sistemas de correas deben ser evaluados y modificados si
contribuyen a que aumente el edema. Si la ortesis es muy estrecha, puede
también de manera inadvertida contribuir al aumento del edema. Personas pueden
usualmente usar ortesis sobre una prenda de presión si es necesario. Sin
embargo, los terapeutas deben monitorear de cerca la circulación.

Las evaluaciones terapéuticas del edema a través de la toma de mediciones


circunferenciales y volumétricas (figura 5-12). Cuando se toman mediciones
volumétricas, el terapeuta administra la prueba según el protocolo de la prueba y
luego compara las mediciones de la extremidad involucrada con la extremidad no
afectada. Si el edema fluctúa a lo largo del día, lo mejor es fabricar la ortesis
cuando el edema está presente para garantizar que la ortesis se ajusta a las
fluctuaciones del edema. Cuando el edema es mínimo pero fluctúa durante el día,
el diseño de la ortesis debe ser más ancha para acomodar el edema [Cannon et
al. 1985].

Régimen de la férula

Previa constitución de la ortesis, el terapeuta determina un horario de uso para el


cliente. La mayoría de los diagnósticos permiten a las personas quitarse la ortesis

28
para algún tipo de ejercicio e higiene. El terapeuta proporciona un horario escrito
de la ortesis y revisa este horario con la persona, la enfermera y médico
responsable de colocar y quitar la ortesis. Si la persona está confundida, el
terapeuta es responsable de instruir de manera apropiada al cuidador acerca del
uso de la ortesis y su cuidado. El terapeuta debe evaluar que el cuidador del
cliente entienda el programa de uso.
Los clientes que usan la movilización de órtesis (dinámicas) deben seguir varias
precauciones generales. Un terapeuta debe ser cauteloso cuando instruya al
cliente sobre el uso de la órtesis nocturna móvil (dinámica). Por el movimiento de
las partes de una órtesis de movilización, la persona puede accidentalmente rayar,
golpear, o cortarse él mismo o ella misma. Por lo tanto, los terapeutas deben
diseñar ortesis sin bordes afilados y debe considerar la posibilidad de usar tracción
elástica.

Frecuentemente, las personas suelen usar órtesis movilizadoras (dinámicas) por


unos pocos minutos cada hora, y gradualmente van trabajando para utilizarla por
períodos más largos. Al igual con todos las órtesis los terapeutas jamás fabrican
órtesis movilizantes (dinámicas) sin chequear sus efectos en la persona. El
terapeuta también considerará el diagnóstico y el horario adecuado de uso de la
órtesis.
A veces pero no siempre, el régimen de uso de la órtesis permitirá tiempos de
descanso, ejercicio, higiene y alivio para la piel. El terapeuta considerará el horario
de las actividades diarias del cliente cuando diseñe el regimen del uso de la
órtesis. Sin embargo, los objetivos del tratamiento pueden a veces sustituir el
deseo de realizar ciertas actividades. Además, el terapeuta utilizará criterio clínico
para determinar y ajustar el tiempo de uso de la órtesis y así reevaluar la
constancia de su uso si fuera necesario alterar el plan del tratamiento.

29
Cumplimiento

Sobre la base de la entrevista inicial y los estatutos de las conversaciones, el


terapeuta debe determinar si el cumplimiento de la programación que lleva es un
problema. (Capítulo 6 contiene estrategias para ayudar personas con el
cumplimiento y aceptación.) Si la mano demostrara que la órtesis no está
cumpliendo su objetivo, el terapeuta debe concluir si la órtesis está bien diseñada
y se ajusta apropiadamente y luego determinar si la órtesis puede ser colocada. Si
el terapeuta tiene certeza de que el diseño y los ajustes, el cumplimiento es
probablemente pobre. Los clientes que regresan para visitas de seguimiento
deben traer con ellos sus órtesis. El terapeuta puede usualmente determinar si el
cliente ha usado la órtesis observando las señales usuales de uso y desgaste.
Estas evidencias incluyen áreas de suciedad or raspado en el plástico, correas
sucias y desgastadas causadas por el uso del velcro.

Cuidado de la órtesis

Los terapeutas son los responsables de educar a las personas sobre el cuidado de
la órtesis. La evaluación sobre el entendimiento de una persona acerca del
cuidado de la órtesis debe ser completado antes de que ésta salga de la clínica. El
asesoramiento debe ser completado con preguntas del terapeuta al cliente para
que éste repita correctamente las instrucciones sobre el cuidado de su órtesis,
dadas por el terapeuta con anterioridad. Mantener la órtesis correctamente limpia,
lavar las manos con agua caliente y jabón suave, y realizar limpieza de la órtesis
con alcohol de frotar es un procedimiento efectivo. El usuario o la persona a cargo
del cuidado debe realizar un profundo secado de la mano antes de reaplicar la
órtesis. El cloro ocasionalmente remueve marcas de tinta en la órtesis. Alcohol de
frotar, cloro blanqueador, y peróxido de hidrógeno son buenos desinfectantes para
usar en órtesis y así controlar la aparición de cualquier tipo de infección.

Las personas deben ser conscientes que el calor puede derretir sus órtesis y por

30
lo tanto deben ser cuidadosas de no dejarlas en autos muy calurosos, en la
ventana de balcones muy soleados, o en radiadores. Los terapeutas deben
advertir a los usuarios de no realizar ellos mismos ajustes a la órtesis, incluyendo
el calentar órtesis en microondas. Si la persona logra suavizar el plástico una
quemadura podría resultar de la aplicación del plástico caliente sobre la piel. Por
otro lado el cliente debe ser alentado a hacer sugerencias para mejorar su órtesis.
Los terapeutas, especialmente los principiantes, tienden a ignorar las ideas y
propuestas del cliente. Esto no solo envía un mensaje negativo al cliente, sino que
muchas veces se desprecian las grandes ideas que tienen los clientes que son
muy beneficiosas como para ser descartadas.

Resumen

La evaluación antes de la provisión de la órtesis es una parte integral del proceso


ortopédico. El proceso evaluativo incluye reporte.

31
FORMA 5-2 * Tabla de precaución en órtesis

1. Considerar prominencias óseas como las siguientes:

 Metacarpofalángica (MCP), interfalángica proximal (PIP), e


interfalangica distal (DIP)
 Hueso pisiforme
 Estiloides ulnar y radial
 Epicóndilo medial y lateral del codo.

2. Identificar pieles sensibles y elegir cuidadosamente el material


ortopédico. Monitorear la temperatura del termoplástico antes de aplicar
el material a la piel frágil

3. Identificar áreas de la piel que este teniendo alteraciones de la


sensibilidad. El diseño de la órtesis no debería incidir en esos sitios.
4. Si el edema fluctuante es un problema, considerar ropa de comprensión
junto a la órtesis.
5. No comprimir la capa superficial del nervio radial. Si el borde radial de la
órtesis del antebrazo incide más allá de la mitad del antebrazo cerca de
la parte dorsal de los pulgares. La rama del nervio radial puede ser
comprimido.

Forma 5-3 Indicaciones para la provisión de una órtesis

1. Entregar a la persona instrucciones tanto orales como escritas que


contengan lo siguiente:
- Horario de uso
- Cuidados de la órtesis

32
- Propuesta de la órtesis
- Responsabilidad en el programa terapéutico
- Teléfono de contacto de una persona a la cual acudir en caso de problemas
- Acciones a tomar si aparecieran alguna de las siguientes reacciones en la
piel: Sarpullido, entumecimiento, área enrojecida, dolor incrementado por causa de
la aplicación órtesis
2. Evaluar la órtesis luego de que la persona la haya usado alrededor de
20 a 30 minutos y realizar los ajustes necesarios
3. Posicionar todas las uniones incorporadas en la órtesis en el ángulo
terapético correcto.
4. Diseñar la órtesis teniendo en cuenta las siguientes prominencias óseas,
como las siguientes:
- Metacarpofalángica (MCP), interfalángica proximal (PIP), e interfalangica
distal (DIP)
- Pisiforme
- Estiloides radial y ulnar
- Epicóndilo lateral y medial del codo
5. Si el edema fluctuante es un problema, asegurarse de que el diseño de
la órtesis puede ser confortable y solucionar la situación usando para
ello un diseño más ancho. Considerar el uso de ropa de compresión
bajo la ortesis
6. Asegurarse de que el diseño de la ortesis no moviliza o inmoviliza
innecesariamente la o las articulaciones.
7. Asegurarse de que la ortesis no impide el movimiento o restringe la
movilidad de las articulaciones adyacentes a la ortesis
8. Asegurar que la ortesis se soporta en los arcos de las manos
9. Tomar en consideración los pliegues de la mano para permitir la
inmovilización o movilización, dependiendo del propósito de la ortesis
10. Asegurarse que la ortesis no restringe la circulación
11. Asegurarse de que sea sencillo el poner y sacar la ortesis

33
12. Asegurar la ortesis a la extremidad de la persona usando un correcto
diseño con un mecanismo de correas.
13. Asegurar que los bordes correspondientes de la ortesis sean curvos.

A B C
Fig. 5-1 (A) Postura normal de descanso de la mano. Tenga en cuenta que los
dedos están progresivamente mas flexionaos desde el aspecto radial dde la cara
cubital de la mano. (B) Esta postura normal de la mano se pierde a causa de las
contracturas de los dedos como resultado de la enfermedad de Dupuytren. (C)
Pérdida de la postura normal de la mano se debe a un desgarro de los tendones
flexores del quinto digital [De Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD (eds.), (1996)
Rehabilitacion de la mano: La cirugía y la terapia, cuarta edición, St, Louis: Mosby,
p 55.]

Fig. 5-2 La escala Analogica Visual (ViAS) y un ejemplo de un completo ViAS con
una puntuación de 7,5.

34
Fig. 5-3 Ejemplo del diagrama corporal

A B
Fig. 5-4 Recomienda instrumentos para ensayos de discriminación
de dos puntos incluido el medidor de Boley Gauge (A) y el Disco-Criminator
(B) [De Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD (eds.),(1996) Rehabilitación de
la mano: La cirugía y la terapia. Cuarta edición. St. Louis: Mosby, p. 146]

35
Fig. 5-5 El monofilamento se derrumba cuando se alcanza una fuerza en función
del diámetro y la longitud del filamento, el control de la magnitud de la presión de
contacto aplicada. [De Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD (eds.), (1996).
Rehabilitación de la mano: La cirugía y la terapia, Cuarta edición. St. Louis:
Mosby, p. 76]

Fig. 5-6 Mediciones goniométricas de movimiento activo y pasivo, se toman


regularmente cuando no hay contraindicaciones presentes. [De Hunter JM, Mackin
EJ, Callahan AD (eds.), (1996). Rehabilitación de la mano: La cirugía y la terapia,
Cuarta edición. St. Louis: Mosby, p. 34]

36
Fig.5-7 Terapeuta usa el dinamómetro para obtener mediciones de intensidad de
agarre fiable y preciso. [De Tubiana, Thomine JM, Mackin E (1996) Examinación
de la mano y la muñeca. St. Louis: Mosby, p.344]

A B
Fig. 5-8 Se mide la prensión (A) y pinza lateral (B) [De Tubiana,
Thomine JM, Mackin E (1996) Examinación de la mano y la muñeca. St.
Louis: Mosby, p.344]

Fig. 5-9 El test Nine Hole Peg es una prueba rápida para la coordinación. [De
Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD (eds.), (1996). Rehabilitación de la mano: La
cirugía y la terapia, Cuarta edición. St. Louis: Mosby, p. 1158]

37
Fig. 5-10 El test de la mano Jebsen-Taylor evalúa la capacidad para realizar
tareas de prensión. . [De Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD (eds.), (1996).
Rehabilitación de la mano: La cirugía y la terapia, Cuarta edición. St. Louis:
Mosby, p. 98]

Fig. 5-11Elementos utilizados en la modificación de la prueba Dellon Pick-up de


Morberg. [De Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD (eds.), (1996). Rehabilitación de
la mano: La cirugía y la terapia, Tercera edición. St. Louis: Mosby, p. 608]

38
Fig. 5-12 El volumeter mide la masa de la mano a través del desplazamiento en
agua. [De Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD (eds.), (1996). Rehabilitación de la
mano: La cirugía y la terapia, Tercera edición. St. Louis: Mosby, p. 63]

39

You might also like