CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES:

NOMBRE: Jenifer Viviana. APELLIDOS: Gallego. EDAD: 17 años y 11 meses.

SEXO: Femenino. RAZA: Mestizo. ESTADO CIVIL: Soltera (actualmente tiene un
novio con el que vive hace 2 meses). OCUPACIÓN: Trabaja de dependiente de
mostrador. RELIGION: No refiere. PROCEDENCIA: San Cristobal Totonicapán
ESCOLARIDAD: 3ro.

MOTIVO DE CONSULTA: “malestar general que empeora y el día de ayer no

tenía ganas ni hablar.”

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 17 años con cuadro clínico de evolución

aproximadamente de 5 días consistente en astenia, debilidad generalizada, en los
últimos 2 o 3 días ha tenido fiebre no cuantificada por termómetro, nauseas, dolor
de cabeza, dolor en hemitorax izquierdo, odinofagia, fatiga, disnea y tos húmeda
productiva. La paciente refiere que la fiebre ha estado acompañada de escalofrío
y sudoración, pero que no la ha cuantificado, respecto al dolor de cabeza afirma
que es unilateral con predominio en la región temporal derecha, con una
intensidad de 7/10. En cuanto al dolor en hemitórax izquierdo refiere que es de
tipo punzada y más intenso en la región esternal y debajo del seno izquierdo.
Respecto a la tos la paciente afirma que es húmeda y productiva, de mayor
intensidad en la noche y con expectoración frecuente, blanquecina, y en muy
pocas ocasiones presenta sangre la cual es escasa, esta tos se presentó hace
aproximadamente 8 días. La paciente afirma sentir que su cuadro ha empeorado
significativamente desde el inicio y refiere no haber tomado ninguna clase de
medicamentos para mejorar el cuadro.

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: la paciente refiere que cuando era niña

presentó asma, la cual fue tratada adecuadamente y actualmente no utiliza
medicamentos para esta patología.
Diagnóstico de psicosis maníaco depresiva a los14 años en tratamiento con
rivotril. Refiere gastritis diagnosticada hace 2 años, actualmente sin tratamiento
pero tampoco refiere molestias.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: apendicectomía hace 6 años.

ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: no refiere.

ANTECEDENTES TÓXICOS: no refiere

ANTECEDENTES ALÉRGICOS: al polvo y lana.

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS: fecha de su última

menstruaciónjueves 23 de enero de 2017 . Ciclos regulares y no presenta
dismenorrea. Inicio de vida sexual a los 15 años de edad. # de parejas sexuales:
dos. No se ha realizado exámenes serológicos para VIH, Hepatitis, Sifilis.

HISTORIA FAMILIAR: asma en el abuelo paterno y epilepsia en una tía materna

el resto poco relevante.

REVISIÓN POR SISTEMAS: pérdida de peso.

PIEL Y ANEXOS: paciente sin historia de lesiones o alteraciones en piel o anexos.

CABEZA Y CUELLO: Paciente con antecedentes de cefalea en región temporal
derecha.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Paciente con historia de disminución en la

agudeza visual y usa lentes formulados para corregir la miopía y astigmatismos
que presentó hace varios años.

BOCA Y FARINGE: sin historia.

APARATO CARDIORRESPIRATORIO: sin historia de alteraciones a nivel

cardiaco, niega historia de crisis asmáticas desde la infancia, al igual que síntomas
respiratorios recientes relacionados con ejercicio, tos con frió o en las noches
diferentes a este episodio, cansancio fácil o disnea.
APARATO GASTROINTESTINAL: gastritis,

.APARATO URINARIO: no refiere haber tenido disuria, poliuria o hematuria

APARATO GENITAL: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
OSTEOMUSCULAR: sin historia

SISTEMA NERVIOSO: sin historia previa de déficit o alteraciones en este sistema.

EXÁMENES DE LABORATORIO: Hematologia 14,000 glóbulos blancos a

expensas de Neutrófilos 88%. Proteína C Reactiva: 50 mg/L

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES : FRECUENCIA CARDIACA: 83 veces por minuto.

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 veces por minuto. PRESIÓN ARTERIAL:
118/71 mmHg. TEMPERATURA: 38.3 grados centígrados.SaO2: 91%.TALLA:
156 cm. PESO: 46 kg. ESTADO GENERAL : Paciente de tipo constitucional
normolineo, que se ve en aparentes buenas condiciones de salud, hidratada,
febril, se encuentra consciente y alerta, ubicada en las tres esferas de espacio,
tiempo y persona, presenta facies compuesta, y se encuentra en decúbito
indiferente.

PIEL Y ANEXOS: Paciente que a la inspección no se encuentran signos de

palidez, cianosis o rubicundez, con piel hipertérmica, se halla presencia de
escoriaciones de 2cm en piel de cara y parte distal del brazo izquierdo, según la
paciente pruriginosa.

CABEZA: Paciente que a la inspección se observa cabeza de forma y

tamañonormal.

CUELLO: cuello móvil, sin masas ni adenopatías.

OJOS: Paciente con parpados y movimientos oculares sin alteraciones,

pupilasisocoricas y normoreactivas, fondo de ojo normal.
NARIZ: no se observaron alteraciones en piel, rinorrea transparente,
mucosahiperémica y tabique sin perforación.

OÍDOS: No se observaron alteraciones del pabellón auricular, membranas

timpánicas íntegras, cerumen escaso.

BOCA: Sin alteraciones en labios ni lengua, mucosa íntegra.

FARINGE: amígdalas sin placas y no escurrimiento posterior, con leve eritema de

la región faríngea.

TÓRAX: Paciente con tórax simétrico, con amplitud, frecuencia y ritmo respiratorio
sin alteraciones, adecuada extensibilidad y elasticidad, murmullo vesicular
presente en todos los campos pulmonares, Ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos
con el pulso, sin soplos o desdoblamientos. Frémito vocal bilateral, en vértice
pulmonar izquierdo estertores crepitantes al final de la espiración.

ABDOMEN: blando, depresible, sin masas ni visceromegalias, ruidos abdominales

peristálticos normales, sin signos de irritación peritoneal y dolor en signos
pieloureterales superiores.

EXTREMIDADES: Simétricas, sin dificultad al movimiento, bien perfundidas y sin

edema.

NEUROLÓGICO: Paciente consciente y alerta ubicada en las tres esferas de

espacio, tiempo, y persona con una escala de Glasgow 15/15, presenta buena
fluidez verbal, sin trastornos cualitativos ni cuantitativos en su memoria.

GENITALES EXTERNOS: no evaluados.

EN BASE A LOS DATOS ANTERIORMENTE DESCRITOS, ANALICE Y

REALICE EL REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS.