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LUGAR: FECHA:
ANAMNESIS
1. IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Dirección:
Establecimiento: Curso:
2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes del Padre
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Antecedentes de la madre:
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Otros datos familiares
N° de hermanos: Lugar que ocupa:
Persona con quienes vive: Persona responsable:
3. ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio escolaridad: Año: Edad: Curso:
Año: Edad: Curso:
Repitencias :
Año: Edad: Curso:
7. HÁBITOS
¿Cuántas horas duerme? ¿Tiene problemas para dormir?
¿Posee hábitos de estudio? ¿Qué asignatura le gusta?
¿En qué se entretiene? ¿cuántas horas del día dedica al juego?
8. RELACIONES FAMILIARES
Como es la relación con su:
Madre:
Padre:
Hermanos:
Otros Familiares:
9. HA NECESITADO EVALUACIÓN
Psicológica cuándo
Neurológica cuándo
Psiquiátrica cuándo
Psicopedagógica cuándo
10. OBSERVACIONES