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Casos de Microbiología Clínica Caso nº 452

Neumonía asociada a ventilación mecánica por Pseudomo- Caso descrito y

nas aeruginosa productora de metalo-beta-lactamasa en
un lactante.
Descripción
Paciente varón de 4 meses de edad,
ingresado en la UCI de neonatología, nacido
pretérmino con bajo peso, y sometido a ven-
tilación mecánica. En los dos últimos meses
había sufrido varios episodios de neumonía
por Pseudomonas aeruginosa tratados con
diferentes cursos de ceftazidima, amicacina,
piperacilina-tazobactam y meropenem. En el
momento actual estaba sin tratamiento anti-
biótico, presentaba fiebre (39,5ºC), leucocito-
sis y sospecha de infección respiratoria con
condensación en lóbulo superior derecho, y
atelectasia en lóbulo inferior derecho. Pre-
sentaba dificultades en la ventilación debido
a las abundantes secreciones bronquiales
que se aspiran y se envían al laboratorio de
microbiología para cultivo cuantitativo. Se
inicia empíricamente tratamiento con pipera-
discutido por:
Emilia Cercenado Mansilla
Servicio de Microbiología
Hospital General Universi-
tario “Gregorio Marañón”
cilina-tazobactam y amicacina y en el cultivo Madrid
crecen más de 100.000 ufc/ml de P. aerugino-
sa con el siguiente patrón de resistencia: Correo electrónico:
(CMIs en mg/L determinadas por un sistema ECERCENADO@terra.es
automatizado): piperacilina >64; piperacili-
na/tazobactam >64/4; ticarcilina >64; ceftazi-
dima >16; cefepima >16; aztreonam 2; mero-
penem >8; imipenem >8; gentamicina >8;
tobramicina >8; amicacina 16 y ciprofloxaci-
no 1. Tras conocer la sensibilidad del agente
causal se instauró tratamiento con ciproflo-
xacino y amicacina. El paciente evolucionó
favorablemente con resolución del episodio
de neumonía asociada a ventilación mecáni-
ca. Varias pruebas adicionales de antibiogra-
ma realizadas en el laboratorio de microbio-
logía revelaron el mecanismo de resistencia
a carbapenemas.

1. Ante los resultados de este antibiograma ¿cuál podría ser el mecanismo

de resistencia a carbapenemas implicado en este caso? CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:

Dr. JUAN IGNACIO ALÓS

Estos resultados de resistencia a
carbapenemas (imipenem y meropenem),
asociada a resistencia a penicilinas (piperaci-
lina, ticarcilina y piperacilina/tazobactam) y a
cefalosporinas (ceftazidima y cefepima), y sin
embargo sensibilidad al aztreonam del aislado
de P. aeruginosa sugieren la producción de
una carbapenemasa y concretamente de una
metalo-beta-lactamasa (MBL). El mecanismo
de resistencia a carbapenemas de P. aerugi-
nosa en este caso también podría estar me-
diado por la pérdida o por la reducción de la Servicio de Microbiología.
expresión de la porina OprD2 (resistencia a Hospital Universitario de Getafe
imipenem) junto con la expresión del sistema Getafe - Madrid.
de expulsión activa MexAB-OprM (resistencia
a meropenem); sin embargo, la resistencia
asociada a penicilinas y a cefalosporinas pero Editado por:
no a aztreonam sugiere la acción de una car-
bapenemasa plasmídica, cuya presencia es
necesario confirmar con pruebas adicionales
Caramuel 38, 28011 Madrid
de laboratorio dada su importancia epidemio- Tel. 91 464 94 50
lógica y clínica. Fax. 91 464 62 58
http://www.f-soria.es
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 452
2. ¿Qué métodos fenotípicos adicionales se pueden utilizar en el laboratorio para confirmar este meca-
nismo de resistencia en P. aeruginosa?
La detección de una carbapenemasa en un aislado clínico de
P. aeruginosa constituye un reto para los laboratorios de microbiología.
La primera característica que hace sospechar en una carbapenemasa
son unas elevadas CMIs de las carbapenemas, que oscilan en el rango
de 8->128 mg/L, aunque generalmente estas elevadas CMIs no se
deben exclusivamente a la acción de la carbapenemasa sino a la con-
tribución de otros mecanismos de resistencia a carbapenemas, como
la permeabilidad intrínseca o mecanismos de expulsión activa; por
tanto, siempre se debe confirmar su presencia con métodos adiciona-
les. No existe ningún método fenotípico estandarizado para la detec-
ción de MBLs en P. aeruginosa, pero se han desarrollado diferentes
métodos fenotípicos basados en la utilización de inhibidores de estos
enzimas, como el EDTA, el ácido dipicolínico (DPA) y el ácido 2-mer-
captopropiónico. Estos métodos son el de aproximación con discos y
el de las tiras de Etest. En el método de aproximación con discos se
utiliza medio Mueller-Hinton sobre el que se ha sembrado una sus-
pensión del 0,5 de MacFarland del microorganismo problema. A conti-
nuación se coloca un disco de DPA en el centro y a 5 mm de distancia
un disco de imipenem (10 g) por un lado y otro de meropenem (10 g)
por el otro lado. Esta prueba es positiva (presencia de MBL) si se
observa un aumento del halo de inhibición o la presencia de una zona
de inhibición entre el imipenem y/o el meropenem y el DPA (Figura 1).
Otro método consiste en colocar discos de imipenem + EDTA en el
centro del medio de Mueller-Hinton inoculado, y a 10 mm de distancia
Figura 1.- Método fenotípico de detección de metalo-beta-lactamasas en P. aeruginosa. Método de aproximación con discos utilizando diversos inhibi-
dores: ácido dipicolínico (DPA) y EDTA. Se observa un aumento del halo de inhibición en presencia de los inhibidores.
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un disco de imipenem por un lado y otro de meropenem por el otro. Del
mismo modo que en el caso anterior, la prueba es positiva si se obser-
va un aumento del halo de inhibición o la presencia de una zona de
inhibición entre el imipenem y/o el meropenem y el imipenem + EDTA
(Figura 1). Dada la enorme variedad de MBLs existentes es recomen-
dable realizar estas dos pruebas simultáneamente ya que de este
modo se aumenta la eficacia en la detección de las mismas. Existen
discos comercializados con EDTA y con DPA. Es importante también
que el contenido de iones de zinc en el agar sea suficiente, lo que
suele suceder cuando se utiliza medio Mueller-Hinton comercializado.
Si no es así, con la adición de 70 mg/L de ZnSO4.7H2O al medio se
consigue la cantidad necesaria. También hay que tener en cuenta que
el EDTA tiene una actividad intrínseca inhibitoria del crecimiento de
diversos microorganismos y esto puede ser causa de resultados falsos
positivos.
El método del Etest consiste en la utilización de unas tiras
comercializadas que por un extremo están impregnadas con imipenem
a diferentes concentraciones y por el otro con imipenem + EDTA. Se
interpreta una prueba como MBL positiva cuando se observa una dis-
minución de ≥3 log en la CMI del imipenem en presencia del EDTA en
relación con la CMI de imipenem sin el inhibidor (Figura 2), aunque
también pueden aparecer resultados falsos positivos debido a la
acción inhibitoria del EDTA, como se indicó anteriormente.
Figura 2.- Método fenotípico de detección de metalo-beta-lactamasas en
P. aeruginosa con Etest. Inhibición de la metalo-beta-lactamasa con EDTA
y aumento del halo de inhibición en presencia del inhibidor; (IP: imipenem;
IPI: imipenem + EDTA).
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3. ¿Qué carbapenemasa pudo ser la responsable de la resistencia a carbapenemas en este caso?

Aunque el patrón de resistencia observado en el antibiograma
y los métodos fenotípicos descritos anteriormente con la utilización de
inhibidores son un buen método inicial de despistaje de una MBL, la con-
firmación definitiva de la presencia de una carbapenemasa debe reali-
zarse por métodos bioquímicos y moleculares. El método bioquímico de
referencia consiste en utilizar extractos crudos bacterianos, examinar su
capacidad para hidrolizar carbapenemas y determinar mediante lectura
espectrofotométrica si esta hidrólisis se inhibe en presencia de EDTA, lo
que indicará que existe el enzima aunque se desconozca su genotipo.
Los métodos moleculares basados en técnicas de PCR son los utiliza-
dos actualmente para la caracterización genotípica definitiva de las car-
bapenemasas. Ante la sospecha de una MBL en P. aeruginosa se debe
utilizar una PCR múltiple que permita la detección de todas las familias
de MBLs adquiridas descritas hasta la fecha en este género: VIM, IMP,
GIM, SIM y SPM, aunque para determinar la variante correspondiente
dentro de cada familia se debe realizar una secuenciación del producto
amplificado. En el caso que nos ocupa se realizó una PCR múltiple que
confirmó la presencia de una MBL de la familia VIM, y la secuenciación
determinó que se trataba del enzima VIM-2, que es la MBL más fre-
cuente en nuestro medio.

4. ¿Cuál es el tratamiento recomendado ante la sospecha de una MBL? ¿Se deben tomar medidas de
control epidemiológico ante la presencia de un microorganismo productor de una MBL?

No se conoce cuál es el tratamiento de elección de las infec-
ciones por P. aeruginosa productoras de MBL, aunque existen algunas
opciones terapéuticas. El principal problema de las MBLs es su amplio
perfil de resistencia que invalida a todos los beta-lactámicos y a las car-
bapenemas. Además, en la mayoría de los casos las MBLs están liga-
das a integrones de clase 1, y los determinantes genéticos de estos
enzimas están localizados en plásmidos que a su vez son portadores
de genes de otros mecanismos de resistencia, generalmente a los ami-
noglucósidos, como sucedió en este caso. En muchas ocasiones tam-
bién llevan asociada la resistencia a fluoroquinolonas (aunque en nues-
tro caso el microorganismo era sensible a ciprofloxacino) por lo que el
patrón de pan-resistencia es el más frecuente en estos microorganis-
mos. Sin embargo, casi siempre permanecen sensibles a la colistina
que podría constituir el tratamiento de elección, preferiblemente
asociada a otros antimicrobianos que presenten cierta actividad según
los resultados del antibiograma. Otras alternativas son las combinacio-
nes de diferentes antimicrobianos activos como los que se utilizaron en
el caso que nos ocupa. El aztreonam siempre que sea activo in vitro (es
frecuente que el microorganismo productor de la MBL hiperproduzca
además el enzima AmpC cromosómico, y por tanto hay resistencia a
aztreonam en muchas ocasiones), podría constituir una alternativa
terapéutica, y en modelos animales de neumonía por P. aeruginosa pro-
ductora de VIM-2 se ha demostrado que este antibiótico administrado a
altas dosis reduce la carga bacteriana, pero no hay experiencia clínica
en humanos y no se recomienda su utilización. Tampoco existen inhibi-
dores de MBLs que puedan utilizarse en la práctica clínica.
En cuanto al control epidemiológico, la presencia de un micro-
organismo productor de una MBL en un paciente debe poner en mar-
cha las medidas de control de la infección nosocomial ya que la dise-
minación plasmídica de estos enzimas puede dar lugar a brotes
hospitalarios. Se debe realizar aislamiento de contacto de los pacientes
colonizados o infectados, implementar el lavado de manos del personal
sanitario, y utilizar soluciones alcohólicas antisépticas. No está
recomendada la vigilancia activa para detectar portadores asinto-
máticos excepto en los casos de brotes o cuando fracasan las medidas
rutinarias de control de la infección. En definitiva, los microbiólogos clí-
nicos deben familiarizarse en la lectura del antibiograma con el fenoti-
po que sugiere la producción de una MBL, ya que su detección es
crítica no solamente para guiar el tratamiento del paciente sino para
implantar medidas de control de la infección y evitar la aparición de
brotes.

Bibliografía
1 Queenan A, Bush K. Carbapenemases: the versatile β-lactamases. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 440-58.
2 β-lactamases: the quiet before the storm? Clin Microbiol Rev 2005; 18: 306-25.
Walsh TR, Toleman MA, Poiral L, et al. Metallo-β