MENINGOENCEFALITIS

TUBERCULOSA
Carolina Camacho Narro
INTERNA DE MEDICINA

DICIEMBRE 2017

HOSPITAL ALTA COMPLEJIDAD VIRGEN DE LA PUERTA

TRUJILLO-PERU
 INTRODUCCIÓN

La tuberculosis sigue planteando actualmente importantes problemas epidemiológicos, de

diagnóstico clínico y microbiológico, y terapéuticos. Su incidencia cobra aun mayor
protagonismo en los países en vías de desarrollo donde es una causa importante de
morbilidad y mortalidad.
Una de sus presentaciones clínicas es la meningitis tuberculosa, una emergencia médica,
cuyo tratamiento temprano mejora en definitiva el pronóstico. Sin embargo el problema
radica en establecerlo como tal, pues los síntomas clínicos son inespecíficos. Algunos
hallazgos del líquido cefalorraquídeo pueden ser útiles, sin embargo la tinción de Ziehl-
Neelsen pocas veces es positiva y el cultivo de LCR tarda mucho.
El tratamiento de la Meningitis Tuberculosa necesariamente debe ser más intensivo y
prolongado, y debemos seleccionar fármacos con buena penetración en el Sistema
nervioso central

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 DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA

La meningitis se caracteriza por la presencia de número anormal de leucocitos (> 10 células

después del período neonatal) en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y cuando en éste se aísla
Mycobacterium tuberculosis la enfermedad recibe el nombre de meningitis tuberculosa. Se
trata de una infección grave que compromete las meninges, con un efecto devastador serio
sobre el sistema nervioso central, motivo por el cual prácticamente la mayoría (80%) de los
pacientes quedan con secuelas neurológicas
Para el año 2006 se estimaron en 9,2 millones los nuevos casos de tuberculosis en el
mundo con un incremento de su incidencia de 0,4% por año. La Organización Mundial de
la Salud (OMS) reportó en 2013 una incidencia de 126 por 100 000 habitantes, una
prevalencia de 154 por 100 000 habitantes y la mortalidad de 21 por 100 000 habitantes.
De todos ellos la meningitis tuberculosa representa el 1% anual. Las cifras de mortalidad
de esta forma clínica son elevadas, llegando a ser de 30% en aquellos pacientes que
reciben tratamiento óptimo.
En el Perú, según el informe operacional del año 2013 del Ministerio de Salud, la TBC
presentó una incidencia de 70,26 por 10 000 habitantes y prevalencia de 79,41 por 10 000
habitantes y una mortalidad de 3,1 por 10 000. De los casos nuevos de TBC, el 18,8% fue
extrapulmonar, incluida entre estas últimas la meningitis tuberculosa. Esta última tiene
mayor prevalencia en varones y afecta principalmente a personas de la cuarta década.
Debido a los programas de sanidad, vacunas, y quimioterapia, la Tuberculosis debio ser
erradicada en la segunda m Mitad del siglo XX, Almenos en países industrializados. Sin
embargo, se ha detectado un aumento en el número de casos de Tuberculosis a nivel
mundial desde la aparición de la epidemia del SIDA en humanos. En la era del SIDA no
sólo se ha incrementado el número de pacientes con Tuberculosis sino también los casos
con afección al SNC al igual que la presencia de micobacterias diferentes al Mycobacterium
tuberculosis.
Desde 1921se emplea la vacuna BCG (bacilo de Calmette-Guerin) la cual cuenta con un
efecto protector contra todas las formas de tuberculosis, siendo este de 64% para
meningitis.
ETIOPATOGENIA
La Tuberculosis es producida por micobacterias del complejo TB (M. tuberculosis y M.
bovis) y las no tuberculosas (M. avium y M. intracelular) llamadas también Micobacteria

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avium-intracelular o complejo Micobacteria-avium. La Meningoencefalitis tuberculosa es
causada por cepas de M. tuberculosis pero en pacientes inmunocomprometidos las
micobacterias no tuberculosas también pueden considerarse parte de los agentes causales.
La meningitis turbeculosa tarda en presentarse 3-6 meses tras una primo infección
respiratoria.
El complejo TB consiste de organismos parasíticos obligatorios que infectan a humanos y
algunos animales. Son bacilos aeróbicos de 0.5 X 4.0 μm con alto contenido de ácidos
grasos (ácidos micólicos).
La repercusión en el encéfalo de la meningitis tuberculosa depende especialmente de
cinco factores:
 La irritación mecánica
 La hipersensibilidad
 La oclusión vascular
 La extensión de la infección al sistema nervioso central
 Aumento de la presión intracraneana.

El mycobacterium coloniza la región media e inferior del tracto respiratorio, donde es

ingerido por macrófagos activados por linfocitos T, sin embargo logra multiplicarse
localmente para luego diseminarse a través de la vía linfo-hematógena a la región apical
del pulmón, riñones, cuerpos vertebrales y al SNC.
Rich & McCordock postularon que para el desarrollo de la meningitis TB se cumplen dos
etapas:
1) diseminación a partir del pulmón con formación de tubérculos en la superficie de la
corteza (región subpial) y región subependimaria
2) ruptura subsiguiente de los tubérculos (focos de Rich) liberando antígenos y bacilos en
el LCR produciendo meningitis. De esta forma, los mycobacterium se vaciarían
directamente en el espacio subaracnoideo donde forman un exudado gelatinoso denso, el
cual es más evidente en la fosa interpeduncular y región supraselar anterior y puede
extenderse hasta la cisterna prepontina y alrededor de la cuerda espinal.
Se considera por lo anterior que la TB del SNC es la consecuencia de una diseminación
hematógena de la bacilemia temprana que acompaña a la primoinfección respiratoria.
El bacilo TB puede también invadir las meninges a partir de infección focal en cráneo o
vértebras.
Básicamente las consecuencias de la invasión del mycobacterium en el SNC son

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1) exudado inflamatorio meníngeo: Las arterias y nervios craneales quedan dentro de una
una envoltura tipo “cuello de botella” debido al exudado inflamatorio respecto al flujo del
líquido cerebroespinal a nivel de la apertura tentorial. Al respecto cabe destacar que el
exudado tiene predilección por la base del cerebro, situación que explica por qué los pares
craneales III, VI, VII y el quiasma óptico son los más afectados.
2) Vasculitis de arterias pequeñas y de gran tamaño: Una de las consecuencias de mayor
gravedad afectando en primera instancia a las arterias del polígono de Willis, el sistema
vértebrobasilar y ramas perforantes de la arteria cerebral media generando zonas de
isquemia e infarto que finalmente son responsables del déficit motor que generalmente
aqueja a estos pacientes (hemiplejia o cuadriplejia)
3) Trastornos en el flujo del LCR. El exudado denso en las meninges basales bloquea las
cisternas de la fosa interpeduncular y menos frecuentemente los agujeros de Luschka y
Magendie lo cual produce hidrocefalia.

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 FACTORES DE RIESGO

En la Meningoencefalitis tuberculosa, las condiciones predisponentes implican estados de

inmunodepresión siendo las más conocidas:
 La infección por el VIH/SIDA. En el Perú, la principal complicación infecciosa de la
infección por el VIH/SIDA es precisamente la tuberculosis. Las personas con esta
condición son 29 veces más propensas a desarrollar TB. En 2013, 984 pacientes
con tuberculosis presentaron esta comorbilidad (4,07%)
 Cáncer en tratamiento con quimioterapia
 Diálisis peritoneal o hemodiálisis
 Diabetes
 Alcoholismo
 Depresión
 Edad
.

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 MANIFESTACIONES CLINICAS

La presentación de la Meningoencefalitis tuberculosa suele ser sub-aguda y habitualmente

toma más de 7 días, siendo en las zonas de alta incidencia propia de individuos jóvenes.
En la mayoría se precede por un período de 2 a 8 semanas de síntomas no específicos de
debilidad, malestar general, fatiga, mialgias, anorexia y frcuentemente cefalea en el 69 %
de los casos. Se sigue posteriormente con compromiso del estado mental con una
frecuencia de 69% de los casos, signos meníngeos (55%), compromiso de pares craneales
(17%) siendo el 6º nervio craneal es el más frecuentemente afectado y en orden
descendente el 3º, 4º , 7º y 2º nervios craneales. Frecuentemente hay papiledema y la
presencia de tubérculos coroideos en el 10% de los casos, es evidencia contundente de TB
en el SNC. Se presenta además hiponatremia (45%), vómitos explosivos (38%).
El detectar parálisis de la mirada conjugada y oftalmoplejía internuclear, al igual que signos
neurológicos focales como hemiparesia o hemiplejía, corea, atetosis, mioclono y ataxia
cerebelosa indican la existencia de infarto por vasculitis o lesiones parenquimatosas como
tuberculoma o absceso TB. El infarto ocurre con más frecuencia en la circulación anterior y
raramente sólo en el territorio vertebrobasilar.
La gravedad de la infección se clasifica en tres grados según el British Medical Research
Council, , importante para el pronóstico y la elección del tratamiento. En el estadio I el
pronóstico generalmente es excelente, mientras que en estadio III los pacientes que
sobreviven quedan con lesiones permanentes que incluyen ceguera, hipoacusia, retardo
mental y paraplejia.

Cerca de 75% de los pacientes con

MTBC tienen concomitantemente
TBC en otra localización y en
promedio 60% puede llegar a tener
hallazgos radiológicos consistentes
con TBC pulmonar.

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 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la Meningoencefalitis tuberculosa se basa en la sospecha clínica y

hallazgos laboratoriales. En la anamnesis es imprescindible investigar contacto con
pacientes tosedores crónicos; el sondeo cuidadoso casi siempre revela la existencia de este
antecedente, en su mayoría adultos, miembros de la familia del paciente. La historia de tos
de evolución prolongada (> 15 días) suele ser un punto importante para considerar el
diagnóstico de tuberculosis, sin embargo este dato no siempre está presente en todos los
casos.
Aunque existen diversos métodos, en la práctica los recursos son limitados sobre todo en
países en vías de desarrollo como el Perú. El análisis del LCR es crucial, siendo el método
de mayor valor en el diagnóstico.
El procedimiento de obtención de LCR debe ser sumamente cuidadoso en los pacientes
con suturas consolidadas y debe ir precedido por un estudio de fondo de ojo, ya que la
mayoría de los pacientes presenta edema cerebral y riesgo de enclavamiento amigdalino.
El aspecto macroscópico del LCR es claro o xantocrómico en la totalidad de los casos y la
presión guarda relación con el grado de edema. En el 50% de los casos la presión de
apertura, al obtener el LCR, está incrementado.
El citoquímico invariablemente muestra leve a moderada pleocitosis que casi nunca
sobrepasa 100 células/mm3, aunque existen informes que la cifra de leucocitos puede
alcanzar entre 500 y 1.500 células/mm3 en el 20% de los pacientes. El predominio
linfocitario es abrumador al momento del recuento de leucocitos en el LCR, sin embargo
esto puede variar según el tiempo de evolución. En algunos casos, durante la fase inicial
son las células polimorfonucleares las que suelen alcanzar mayor porcentaje, pero al pasar
los días (3 a 7) la situación cambia y la población de linfocitos es la que sobresale. La
concentración de proteínas fluctúa entre 100 y 500 mg/dL en la mayoría de los enfermos;
cifras inferiores a 100 mg/dL están presentes en el 25% de los pacientes y mayores a 500
mg/dL en 10%, aunque se han descrito elevaciones extremas de 2 a 6 g/dL asociadas a
bloqueo subaracnoideo. La hipoglucorraquia es otro elemento infaltable en el citoquímico,
con montos inferiores a 20 mg/dL en la mayoría de casos.
Es necesario realizar un seguimiento de las características del LCR para establecer la
adecuada respuesta a la terapia. Como se ve en la serie de Girgis y cols, se puede esperar
una normalización del LCR a los 6 meses de seguimiento si el tratamiento es eficiente.

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El diagnóstico específico se basa en la demostración del bacilo en el líquido espinal, sin
embargo esto no es posible en todos los casos debido a la naturaleza paucibacilar del
padecimiento. La sensibilidad de la tinción BAAR es muy baja: 20% y está íntimamente
ligada a la experiencia y manejo de la muestra por el personal técnico, además del número
de espéciménes sometidos a la prueba, en tanto más muestras se procesen mayor la
posibilidad de visualizar el microorganismo, al respecto se considera que tres podrían ser
suficientes.
El cultivo puede ser positivo del 25 al 75% de los casos, pero requiere 4-8 semanas para
su crecimiento. Por las limitaciones descritas, se han desarrollado pruebas diagnósticas
alternativas en el LCR:
1. Directas (identifican componentes o antígenos del bacilo) como la reacción en
cadena de polimerasa (PCR: polymerase chain reaction), método inmunoenzimático
(ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay), detección de la presencia de ácido
tuberculoesteárico, la prueba de aglutinación de partículas de Látex para antígenos.
La tinción de Ziehl-Neelsen tenía una sensibilidad de 100% en reportes de años
1950 y 1960 sin embargo los laboratorios actuales encuentran estos resultados
difíciles de reproducir. Se recomienda un volumen de 5 a 10 mL de LCR para ser
procesado, sumado a un tiempo de visualización mínimo de treinta minutos. Las dos
estrategias combinadas aumentan la sensibilidad de 10% hasta el 70%
2. Las pruebas indirectas (miden la respuesta del huésped al bacilo) incluyen los
niveles de adenosinadeaminasa (ADA) con una sensibilidad de 86,5% y una
especificidad de 90,5%. El incremento en el punto de corte de ADA a valores >10 o
> 15 UI podría ser útil cuando se busca mayor especificidad de esta prueba con ello
se eliminaría gran cantidad de falsos positivos y la ADA adquiriría un rol más
confirmatorio de la enfermedad. Otras técnicas indirectas son, la permeabilidad

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 anormal de la BHE con la prueba de partición del bromuro y la detección de
anticuerpos para el bacilo TB.
Las imágenes también cumplen un
rol importante dentro del diagnóstico
como la TAC y RM cerebral en las
que se pueden apreciar alteraciones
propias de la Meningitis TBC que, en
orden de frecuencia son:
engrosamiento leptomeningeo o
aracnoiditis, especialmente en
relación al polígono de Willis y al área
optoquiasmática; colecciones (abscesos o tuberculomas), infarto cerebral e hidrocefalia.
La angiografía puede mostrar datos de vasculitis

El 2010 se estableció un consenso en base a hallazgos clónicos labolatoriales y de

imágenes para definir tres grupos diagnósticos dentro de esta patología. Así tenemos:

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 TRATAMIENTO

Para el manejo de la Meningitis Tuberculosa se hace uso del esquema propuesto por la
guía de Minsa en su última actualización.
Se indica en esta que la duración de la primera fase debe ser de 2 meses y la siguiente de
10 meses

Deberá añadirse además corticoterapia sistémica a una dosis recomendada de 1 — 1.5

mg/Kg/día de prednisona (o su equivalente) por 2 a 4 semanas, seguido de una disminución
progresiva del 30% de la dosis cada semana hasta su suspensión. Estos ayudan a reducir
el edema y la congestión de las meninges y por lo tanto disminuyen la presión dentro del
cerebro y el riesgo consiguiente de muerte o déficit neurológico residual invalidante entre
los supervivientes según una revisión sistemática.
Debido que la hidrocefalia es una complicación frecuente de la MT la derivación
ventrículoperitoneal es una medida útil para lograr recuperación neurológica más temprana;
el procedimiento está indicado en la fase aguda del padecimiento si la hidrocefalia es no-
comunicante o cuando el paciente no responde adecuadamente a la terapia antituberculosa
y estos son portadores de la variedad comunicante
En la literatura se informa una mortalidad hasta del 50% aun con tratamiento, y de los
sobrevivientes se alcanza hasta un 25% de discapacidad.

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 BIBLIOGRAFIA

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