ABORDAJE POR IMÁGENES RADIOLOGICAS

La evaluación radiográfica a través de radiografías simples o convencionales, representa una parte esencial del proceso de
diagnóstico, seguimiento y evaluación terapéutica de los pacientes con enfermedades reumáticas u otro padecimiento del sistema músculo-
esquelético. El estudio radiológico debe ser el método de imagen empleado inicialmente en la valoración de los pacientes con artritis; los
métodos de imagen avanzada, son para aclarar preguntas muy específicas y particulares de una articulación individual.

Muy pocas anormalidades radiográficas pueden ser consideradas como patognomónicas y el patrón radiográfico esta conformado
por una serie de anormalidades individuales que se sobreponen entre los diferentes padecimientos reumáticos.

La mayor parte de los padecimientos reumáticos afectan a las pequeñas articulaciones de las manos, por lo que, una evaluación
cuidadosa de las alteraciones presentes en las radiografías de las manos, podrá brindar las bases para realizar un diagnóstico adecuado.

En general el procedimiento para interpretar radiografías debe ser sistemático y con una secuencia, Hay una nemotecnia donde se aplican el
ABC´s de la artritis, con lo que se obtiene un análisis de una radiografía sistemática antes de enfocar una anormalidad localizada específica.
Esto se cumple observando en primer término los tejidos blandos, advirtiendo después la alineación de los huesos y evaluando por último la
textura ósea o su estado de mineralización. Solo después de ésta evaluación general metódicamente conducida debe analizarse visualmente
cada articulación o espacio cartilaginoso.
A- Alineación
Anquilosis
B- Desmineralización ósea
Formación de hueso (osteofitos)
C- Calcificaciones
Espacio cartilaginoso
D- Distribución de articulaciones afectadas
Deformidades
E- Erosiones
Tejidos blandos

PRINCIPALES SIGNOS RADIOGRAFICOS DE ENFERMEDAD ARTICULAR

Las estructuras articulares reaccionan en un número limitado de formas antes los diferentes insultos patológicos, ya sean éstos de
tipo inflamatorio, degenerativo, infeccioso o neoplásico.

INFLAMACION DE LOS TEJIDOS BLANDOS

La tumefacción de las partes blandas que rodean a una articulación sinovial se reconoce fácilmente en los estudios radiográficos
simples o convencionales como un abultamiento o hinchazón periarticular y/o como un incremento de la densidad radiográfica normal de los
tejidos blandos; en otros casos se identifica por un desplazamiento u obliteración de diferentes estructuras anatómicas normales y esta
tumefacción puede ser debida a varios factores: Colección de líquido sinovial a nivel intraarticular con distensión de la cápsula articular, edema
y proliferación de los tejidos blandos peri o intraarticulares. La forma que adopta esta tumefacción de los tejidos blandos es también de
importancia, un aumento fusiforme del volumen de los tejidos blandos, en la que el abultamiento se distribuye por igual en todas las zonas de la
articulación, sugiere un padecimiento inflamatorio como la artritis reumatoide, las espondiloartropatías seronegativas, las infecciones articulares
o las hemorragias intraarticulares. Si el abultamiento de los tejidos blandos adopta una configuración lobulada o nodular, y produce una
sombra radio-opaca o de mayor densidad que la de los tejidos blandos normales, sugiere que su origen sea sinovitis villonodular pigmentada,
gota, xantomatosis o amiloidosis. En el caso de la artritis gotosa, las masas nodulares pueden contener calcio en su interior, son reflejo de la
presencia de tofos, presenta una conformación y localización excéntrica.

OSTEOPENIA

La disminución de la densidad ósea observada en las radiográficas convencionales es conocida como osteopenia y es una
manifestación bien conocida de diversos padecimientos.
Una osteopenia localizada en las regiones yuxtaarticulares se observa frecuentemente en las artropatías inflamatorias. Las regiones
óseas en proximidad a la interlinea articular mostraran con una menor densidad con relación a la diáfisis.
La osteopenia en parches que se distingue por su aspecto de imágenes apolilladas que involucran la corteza y el endosteo y que es
indicativa de una rápida o acelerada pérdida de más ósea, este tipo de osteopenia ocurre en tres diferente situaciones: 1) Resultado de
inmovilización, más comúnmente debida a un accidente vascular cerebral o al empleo de dispositivos de inmovilización (yesos, férulas). 2) La
osteopenia en parches de los huesos de las manos o pies acompaña a la distrofia simpática refleja, y es a menudo la única clave diagnóstica.
3) Una osteopenia de tipo generalizado se observa en padecimientos articulares que afectan a personas de mayor edad como la osteoartrosis
o como manifestación del desuso prolongado, como una complicación del tratamiento esteroide o de otras drogas antirreumáticas, o bien,
puede estar presente en padecimientos inflamatorios articulares de largo tiempo de evolución. El principal hallazgo radiográfico en
osteoporosis es el adelgazamiento de la corteza. Esta alteración se demuestra adecuadamente en el segundo hueso metacarpiano al nivel de
la parte central de su diáfisis donde el grosor cortical normal debe ser aproximadamente de una tercera a una cuarta parte del grosor del
metarcarpiano. En la osteoporosis el grosor cortical se encuentra disminuido. Desde luego la radiología convencional no es el método
diagnóstico de elección para conocer si existen alteraciones en la masa ósea, ya que la densidad radiológica del tejido óseo puede estar
influenciada por diferentes factores de la técnica con la que se tomo la placa de los rayos X. Estudios sobreexpuestos pueden hacer aparecer
a los huesos osteopénicos y por el contrario una técnica con la blanda les hace parecer a los huesos densos. El diagnóstico por imágenes de
la osteoporosis se puede efectuar por métodos como densitometría ósea que es el estudio de elección.

DISMINUCIÓN DEL ESPACIO ARTICULAR

El espacio normalmente presente entre dos huesos está fundamentalmente ocupado por el cartílago articular; éste no es visible a los
rayos X, por lo que los estudios convencionales nos brindan tan sólo una idea indirecta de su integridad. Una disminución del espacio
interóseo es entonces indicativa de anormalidades en la integridad y grosor del cartílago. La reducción del espacio articular puede ser de tipo
concéntrico en la que existe una pérdida uniforme y difusa del espacio articular o bien, de tipo excéntrico o asimétrico, en donde tan sólo un
segmento de la articulación presenta disminución del espacio interóseo. En términos generales, los padecimientos de origen inflamatorio dan
lugar a una reducción del espacio articular de tipo concéntrico y los de tipo degenerativo a una disminución asimétrica del espacio articular. En
la artritis reumatoide es característica la destrucción amplia y temprana del cartílago articular, lo que conduce a una perdida difusa del espacio
articular. En las espondiloartropatías seronegativas, es también común la presencia de disminución difusa y concéntrica del espacio articular.
La pérdida del espacio articular es también patente en la osteoartrosis aunque aquí tiene una distribución segmentaria y afecta tan solo una
zona de la articulación; aquella que mayor carga biomecánica soporta. En las radiografías se traduce como una disminución asimétrica, pues
el espacio articular se estrecha tan solo en la zona cartilaginosa dañada.

Disminución del espacio

articular y una erosión
 Anquilosis en cadera

ANQUILOSIS

En algunas enfermedades reumáticas se desarrolla fusión intraarticular de los huesos que conforman la articulación, también
conocida como anquilosis. Se identifica radiográficamente por una marcada pérdida de los espacios entre los huesos. Existen dos variedades
de anquilosis, la ósea y la fibrosa. En la primera, además de la disminución del espacio articular, podremos observar bandas o puentes
constituidos por trabéculas óseas que cruzan de un extremo a otro las superficies articuladas, en el caso de anquilosis fibrosa, las radiografías
tan solo mostraran una marcada disminución del espacio articular o bien mostrarán sólo un remanente o vestigio del espacio articular. En la
artritis reumatoide, la anquilosis suele limitarse a las articulaciones del carpo y el tarso y suele ser de tipo fibroso. La anquilosis se presenta
también en la variedad erosiva o inflamatoria de la osteoartrosis y afecta predominantemente a las articulaciones interfalángicas distales. Es
infrecuente en el paciente con gota, neuropatías, tuberculosis, sinovitis villonodular pigmentada y condromalacia sinovial.

CALCIFICACIONES

Además de la distribución y características de la inflamación de los tejidos blandos y de la disminución del espacio articular, la
presencia, localización y características de los depósitos cálcicos ofrece importante información para el diagnóstico de condiciones
reumatológicas específicas.
Los depósitos cálcicos localizados de manera difusa en los tejidos blandos pueden sugerir la presencia de algunos padecimientos
sistémicos como la esclerosis sistémica progresiva, el síndrome de CREST, lupus eritematoso generalizado, dermatomiositis,
hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, hipervitaminosis D, y otros estados patológicos.
Las calcificaciones intraarticulares pueden estar localizadas en la cápsula articular, membrana sinovial, y cartílago articular. Cuando
se localizan en el cartílago articular se les denomina condrocalcinosis. Los depósitos cálcicos masivos son en general extracartilaginosos y
pueden ser secundarios al depósito de tres sustancias principales, hidroxiapatita de calcio, urato monosódico y pirofosfato de calcio. Las
calcificaciones de cartílago hialino o el fibrocartílago representan un signo radiográfico fundamental de la enfermedad por depósito de cristales
de pirofosfato de cálcico dihidratado. Se encuentra con mayor frecuencia en los meniscos de la rodilla, en el cartílago triangular del carpo y en
la sínfisis del pubis.
Las calcificaciones localizadas en los tendones con frecuencia son debidas al depósito de cristales de hidroxiapatita de calcio. La
tendinitis cálcica suele afectar al hombro, muñeca, cadera y codo.

EROSIONES OSEAS

Un análisis de la localización y la morfología de las erosiones articulares es particularmente importante para la correcta identificación
del padecimiento. En algunas artropatías las erosiones óseas suelen localizarse en las zonas periféricas y se denominan erosiones
marginales; en otros padecimientos las erosiones afectan la zona central de las articulaciones, o bien las zonas periféricas y las centrales
pueden afectarse simultáneamente.
Las erosiones situadas en los márgenes de las articulaciones son típicas de padecimientos inflamatorios, como artritis reumatoide,
artritis psoriásica, síndrome de Reiter etc. Las que acompañan las espondiloartropatías seronegativas como la espondilitis anquilosante, el
síndrome de Reiter, la artritis psoriásica y las enfermedades inflamatorias intestinales suelen tener bordes mal definidos y en su interior se
observan algunas trabéculas óseas que constituyen cambios reparativos de tipo proliferativo y que da a la erosión un aspecto deshilachado;
esta característica constituye una clave diagnóstico de importancia.
Las de la artritis reumatoide se localizan en las superficies ósea desprovistas de cartílago articular o en las zonas marginales pueden
aparecer tanto en el borde derecho como izquierdo de las articulaciones comprometidas.
La variedad inflamatoria o erosiva de la osteoartrosis presenta erosiones en la región central de las articulaciones interfalángicas de
las manos.
Las erosiones óseas en la gota pueden tener una localización tanto intraarticular como extraarticular y esta localizadas en las zonas marginales
o en las zonas centrales de las articulaciones afectadas. Se caracterizan por tener sus bordes muy bien definidos, es de tamaño variable,
suelen tener sus márgenes esclerosis y pueden presentar una espícula ósea que se proyecta hacia fuera de la lesión erosiva conocido como
“borde sobrecolgante”, dando la apariencia de haber sido realizadas por un sacabocados.

QUISTES SUBCONDRALES

Las lesiones radiolúcidas únicas o múltiples localizadas en las porciones subcondrales de las articulaciones, de bordes bien definidos
o esclerosos y que se encuentran rodeadas por hueso de apariencia normal se les conoce como quistes óseos, o seudoquistes subarticulares.
La denominación de quiste no es del todo adecuada, ya que por definición el término quiste implica una lesión cavitaria con un recubrimiento y
no en todos los casos son uniformemente cavitarios.
Pueden ser debidos a una invaginación del sinovio dentro del hueso o bien a una contusión ósea. Suelen acompañar a diversos
padecimientos articulares y no representa un hallazgo patognomónico en ningún caso. En al osteoartrosis es frecuente la formación de quistes
que aparecen por debajo de la zona de mayor desgaste del cartílago articular. Por lo general se acompaña de las anormalidades que
caracterizan el patrón radiográfico fundamental de la osteoartrosis esclerosis ósea, osteofitos y disminución asimétrica del espacio articular.

ESCLEROSIS OSEA

La esclerosis o eburnificación del hueso subcondral constituye un hallazgo fundamental de la Osteoartrosis. Aparece en la zona de
mayor desgaste de la articulación, se asocia con una disminución del espacio articular, quistes subcondrales y la formación de osteofitos. Es
especialmente evidente en la artrosis de las articulaciones coxofemorales y de las rodillas, en donde la zona de incremento de la densidad
ósea radiológica se extiende a una distancia considerable de la interlínea articular. Una esclerosis ósea intensa es características de la
enfermedad articular neuropática o neuroartropatía, especialmente la sífilis y en la siringomielia. La esclerosis ósea que afecta a la totalidad de
una falange se le denomina”falange de marfil” y es característica de la artritis psoriásica.

OSTEOFITOS

La formación de osteofitos es el hallazgo más característico de la osteoartrosis; de hecho, su presencia motivó la antigua
denominación empleada para describir ésta entidad, artritis hipertrófica. Generalmente comienza como un pequeño borde o ribete de hueso
que sobresale del margen articular; estas excrecencias óseas en general nacen a unos milímetros del borde articular, tienen un tamaño
variable, desde unos cuantos milímetros hasta algunos centímetros, son de forma triangular. De acuerdo a su localización se dividen en
marginales y centrales. Los marginales representan la variedad más común, y se observan en las porciones periféricas de las articulaciones.
Los osteofitos centrales son una manifestación menos reconocida de la osteoartrosis. Es el resultado de un fenómeno reparador de osificación
endocondral, por lo que se presentan en zonas donde exista cartílago articular.