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Terapia psicológica integrada para la


esquizofrenia (IPT) y programas residenciales,
laborales y de ocio y...

Chapter · January 2010

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Inmaculada Fuentes Durá Adolfo J. Cangas


University of Valencia Universidad de Almería
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Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

Capítulo 2

Terapia psicológica integrada para la esquizofrenia (ipt) y programa residencial, laboral


y de ocio y tiempo libre (waf)

Inmaculada Fuentes, Adolfo J. Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

La terapia psicológica integrada para la esquizofrenia (IPT)

La Terapia Psicológica Integrada para la Esquizofrenia (IPT) (Roder, Brenner, Kienzle


y Fuentes 2007) es un programa de terapia grupal basado en la terapia conductual,
que tiene como objetivo fundamental mejorar las habilidades cognitivas y sociales
de las personas con esquizofrenia. Las primeras elaboraciones y los primeros ensa-
yos prácticos de este programa de intervención se llevaron a cabo hace más de 20
años. Durante estas dos últimas décadas numerosas investigaciones, en diferentes
países (p.ej.: Suiza, Alemania, Italia, Holanda, Estados Unidos, España, Canadá…),
han puesto de manifiesto los buenos resultados de este programa de intervención en
cerca de 1400 pacientes.

Los principales estudios teóricos en que se basa esta intervención, los resultados
de los artículos en los que se ha utilizado la IPT, y de los trabajos en los que se ha
comparado con otros programas, se pueden consultar en el libro antes citado. En este
capítulo preparado especialmente con una visión práctica, nos hemos centrado en la
aplicación del programa. Dada la amplitud de la Terapia Psicológica Integrada para la
esquizofrenia, es importante destacar que se va a reducir la información, si bien para
aquellos lectores que piensen poner en práctica el programa sería necesaria la lectura
del libro y el entrenamiento.

La IPT (Brenner, Hodel, Kube y Roder, 1987; Roder, Brenner y Kienzle 2002; Roder
et al., 2007) intenta mejorar las funciones cognitivas y sociales de un modo integrado.
Esta formada por cinco programas, llamados: Diferenciación cognitiva, Percepción
social, Habilidades sociales, Comunicación verbal y Resolución de problemas inter-
personales (ver figura 1).

En los primeros dos programas, “Diferenciación cognitiva” y “Percepción social”, la


intervención se centra sobre todo en los procesos atencionales, perceptivos y cogni-
tivos:

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Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

Figura 1.- Programas de la IPT

Las funciones básicas que constituyen el centro de la intervención son: concentración,


formación de conceptos, capacidad de abstracción y memoria. Los últimos dos progra-
mas, “Habilidades sociales” y “Resolución de problemas interpersonales”, entrenan
funciones sociales complejas y capacidad para resolver problemas. De este modo se
pretende una ampliación y una optimización del repertorio conductual. El tercer pro-
grama, “Comunicación verbal”, ocupa una posición intermedia.

Cada programa, está organizado de tal manera, que las exigencias para la persona y
el grupo, aumentan con el transcurso de la terapia. El programa en su conjunto, au-
menta el grado de dificultad del contenido y la forma de realizar la terapia. Así pues,
desde una estructuración alta y una orientación en las tareas se avanza hacia una
focalización creciente de las interacciones grupales, y de un comportamiento inicial-
mente muy dirigido por el terapeuta, se avanza hacia una actitud menos directiva. Los
ejercicios de un programa se realizan inicialmente con materiales neutros, sin carga
emocional para los pacientes y, a medida que se avanza en el programa, tienen una
carga emocional mayor.

Los objetivos generales de la IPT son: la disminución de las alteraciones del proce-
samiento de la información, y de los déficit cognitivos, la mejora de la capacidad de
percepción de la realidad especialmente en situaciones interpersonales con alta carga
emocional, la mejora de las estrategias de superación en asuntos vitales importantes
para el paciente, la mejora de la capacidad de elaboración de soluciones de proble-

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Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

mas, la ampliación del espacio vital del paciente y la mejora de la integración en áreas
vitales importantes. Los objetivos terapéuticos deberían elaborarse individualmente
para cada paciente a través de un preciso análisis de sus problemas y de su conducta.

El esquema a seguir es el siguiente, ver figura 2 (para más información ver capítulo 9
del libro de Roder et al. (2007):

Análisis de la conducta y del problema y planificación de la intervención


A) Análisis de la conducta y del problema. B) Trasfondo sociocultural
1 Descripción de las áreas problemáticas 6 Análisis del desarrollo
1.1 Indicadores conductuales (Problemas o circunstancias específicas de
1.2 Cogniciones la infancia, adolescencia y familia, que guar-
1.3 Emociones dan una relación con el problema)
1.4 Aspectos especiales para la descripción del 7 Cambios recientes en el entorno vital (por
problema ej., pérdida de la pareja; despido del puesto
2 Análisis de las condiciones que mantienen la de trabajo)
conducta problemática y formulación de hipó- C) Evaluación
tesis 8 Psicodiagnóstico
2.1 Antecedentes 9 Psicopatología (diagnóstico del DSM-IV-
2.2 Consecuencias TR, etc.)
2.3 Hipótesis 10 Reconocimiento físico
3 Análisis de la motivación para el tratamiento (condiciones físicas que pueden guardar re-
3.1 Con respecto a las áreas de problemas lación con los problemas)
- Discrepancias entre la auto- descripción y la D) Historia previa de problemas y de tra-
descripción externa tamientos
- Motivación del paciente para el cambio 11 Procedimientos psico y socio-terapéuti-
3.2 Consideraciones generales cos
- Objetivos personales (de rehabilitación) del 12 Tratamiento farmacológico
paciente. E) Planificación de la terapia
- Posibles reforzadores 13 Selección de métodos terapéuticos
4 Conductas y experiencias adaptativas 14 Planificación temporal y contenidos
5 Relaciones sociales actuales
5.1 En la clínica
5.2 En la comunidad

Figura 2.- Análisis de la conducta y de los problemas y planificación de la terapia.

Aplicación

El programa se realiza en grupos de cinco a ocho pacientes, normalmente en dos


sesiones por semana, aunque en algunas ocasiones puede variar dependiendo de

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factores externos, de la capacidad de tolerancia al esfuerzo, del tiempo de duración


de la enfermedad, y del deterioro consiguiente de los pacientes. La duración de una
sesión varía entre 30 y 90 minutos. Las primeras sesiones para el programa de dife-
renciación cognitiva no deberían exceder de 30-40 minutos cada una, mientras que
para los últimos programas se necesita en general de 60 a 90 minutos por sesión. Es
conveniente que los terapeutas den a conocer con anticipación la duración de la ac-
tividad al grupo. Las duraciones particulares de cada programa, así como la duración
total del desarrollo del programa IPT, depende de la gravedad del paciente, así como
de la motivación del mismo a participar. En personas con una larga hospitalización, la
duración habitual de la terapia es de uno o dos años. En los pacientes menos deterio-
rados, que sólo necesitan parte del programa, se pueden apreciar mejorías después
de tres o cuatro meses de intervención.

Cada sesión se lleva a cabo por un terapeuta con la ayuda de uno o dos coterapeutas.
El terapeuta principal tiene la tarea de guiar la sesión grupal, es decir, tiene que es-
tructurarla en cuanto al contenido y la forma, motivar a los miembros del grupo y dar un
feedback que facilite la comunicación. Los coterapeutas apoyan al terapeuta principal
en los problemas relacionados con el grupo y en la aplicación de las diferentes técni-
cas terapéuticas. Por ejemplo, asumen funciones de modelo en los ejercicios nuevos
u optimizan el proceso terapéutico dando ayuda a los participantes más débiles.

Los materiales para la aplicación del programa están explicados en el manual (Roder
et al., 2007), excepto la tarjetas del Programa de diferenciación cognitiva y las 40
imágenes del Programa de percepción social, que se pueden obtener a través de la
editorial Alborán.

Programa de “Diferenciación cognitiva”

En la primera sesión de este programa los participantes se encuentran por lo general


por primera vez como grupo. Para ello, cada participante, debería de estar ya prepara-
do para integrarse en el grupo y motivado a participar. Esto se puede conseguir con un
trabajo previo para establecer el contacto del terapeuta con cada participante.

En conjunto, los objetivos del primer programa consisten en mejorar la capacidad de


atención, la capacidad de concentración, el pensamiento conceptual, la adquisición
de conceptos abstractos y finalmente la mejora general de las funciones mnésicas. El
material para la aplicación de este programa está formado, entre otros materiales, por

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Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

tarjetas con diferentes estímulos (color, número, letras, forma).

Etapa 1.- Ejercicios con tarjetas: Para empezar el terapeuta principal reparte una de-
terminada cantidad de tarjetas, por ejemplo unas 10 ó 15, aunque en función del grupo
el número puede variar. Se les explica a los participantes que estas tarjetas se dis-
tinguen unas de otras en varias características, tales como números, colores, formas,
etc. Los pacientes deben de ordenarlas según distintos criterios que van siendo mar-
cados por el terapeuta. Los ejercicios iniciales son muy sencillos, la dificultad se va
incrementando poco a poco, en función de los resultados. Los resultados individuales
de los participantes siempre son revisados por el grupo. Puede aumentarse el nivel de
exigencia aumentando el número de criterios con los que se trabaja en cada ejercicio.

Ejemplo de la actuación del terapeuta en el ejercicio con tarjetas:

Terapeuta: Buenos días a todos. Gracias por ser puntuales. Hoy haremos el ejercicio de las
tarjetas nuevamente. Aquí hay algunas tarjetas para cada uno de ustedes. Señora S, ¿podría,
por favor, nombrar dos características según las cuales el grupo debe elegir sus tarjetas?. Des-
pués de que la Sra. S. nombra dos características, cada uno de ustedes decidirá sobre una
tercera, para luego elegir las tarjetas. ¿De acuerdo?. Señora S., ¿ha usted decidido ya las dos
características?.
Señora S.: Si, fondo rojo y número de dos dígitos.
Terapeuta: Gracias señora S., Señora R., ¿podría usted repetir las instrucciones para la tarea?,
Señora R.: Cada uno debe poner todas las tarjetas que tenga con fondo rojo y número de dos
dígitos
Terapeuta: Si, es correcto Sra. R., ¿cuál es la segunda parte de la tarea, Señor L.?
Señor L.: Cada uno escoge por sí mismo una tercera característica.
Terapeuta: Sí, eso es, Señor L., Señor A., ¿cuántas características debemos entonces clasifi-
car en total?
Señor A.: Mm., fondo rojo.
Terapeuta: Sí, fondo rojo y ¿qué más?
Señor A.: (calla)
Terapeuta: Señor K., Señor W., ¿pueden completar lo que dijo el Señor A.?
Señor K.: Y además un número de dos cifras, la tercera característica la elige cada uno libre-
mente.
Terapeuta: ¿Es correcto eso, Señor W.?
Señor W.: Sí, es correcto.
Terapeuta: Bien, es correcto. Entonces debemos clasificar de acuerdo a tres características.

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¿Puede ahora volver a repetir las tres características, Señor A.?


(El Señor A. repite correctamente las tres características.)
Terapeuta: Bien, entonces ahora cada uno debe separar sus tarjetas.
Como muestra el ejemplo, el terapeuta siempre debe asegurarse de que todos los
pacientes han entendido la tarea antes de intentar completarla. Todos ellos tienen sus
tarjetas puestas delante, sobre el suelo o la mesa.
Terapeuta: Señor L., ¿podría mirar, por favor, si su vecino ha completado la tarea correctamen-
te y decirnos cuál es la tercera característica?
Señor L.: Sí, la tarea está hecha correctamente.
Terapeuta: Correcto. ¿Ahora podría volver a decirnos las dos características fijas, Señor L.?
Señor L.: Fondo rojo y número de dos cifras.
Terapeuta: Sí, es correcto. Y en su opinión, ¿cuál es la tercera característica que eligió su
vecino?
Señor L.: Un rectángulo.
Terapeuta: Bien, Señor L., en las dos tarjetas hay un rectángulo. ¿Era esa su tercera caracte-
rística, Señor W.?
Señor W.: No, era...
Terapeuta: Un momento, Señor W. Por favor no nos descubra todavía su tercera característica.
Primero vamos a preguntar de nuevo al grupo. ¿Quién ve otra característica más?
Señora S.: En las tres tarjetas dice “Sábado”.
Señor W.: Sí, esa era.
Terapeuta: Bien, entonces hemos encontrado incluso cuatro características comunes en las
tarjetas del Señor W.: fondo rojo, número de dos cifras, Sábado y rectángulo.
Señor W., ¿podría, por favor, comprobar las tarjetas de su vecina?

(y así sucesivamente).

Etapa 2.- Sistemas conceptuales verbales:

a) Jerarquías conceptuales: Los participantes deben de nombrar todas las palabras


que se pueden asociar a una palabra determinada. A continuación estas palabras se
clasifican y ordenan en conceptos generales que las engloban, o en conceptos más
concretos que las subdividen.
b) Sinónimos y antónimos: Los participantes deben de encontrar palabras con un sig-
nificado similar (sinónimo) u opuesto (antónimo) para una palabra determinada. Luego
se ponen de relieve las diferencias y similitudes por medio de frases de ejemplo.
c) Definiciones de palabras: El grupo debe de explicar un objeto determinado, según

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variables como ubicación, función, forma, material del que está hecho, etc. Inicialmen-
te se utilizan conceptos concretos, y más adelante, se va cambiando hacia conceptos
más abstractos.
d) Tarjetas con palabras: Un participante recibe una tarjeta con dos palabras, que de-
berá de leer en voz alta. Pero solo él sabe cuál de las dos está subrayada. Por medio
de una asociación con otra palabra relacionada con la subrayada, el grupo debe de
identificarla.
e) Palabras con diferente significado según el contexto: El grupo debe de encontrar los
diferentes contenidos semánticos que puede tener una misma palabra y que pueden
modificar el contexto de la frase.

Ejemplo: Ejercicio de sistemas conceptuales verbales (Palabras con diferente signi-


ficado):

(1) Diferencias:
Hoja de árbol

Origen: árbol
Peso: ligera
Utilidad: fotosíntesis
Estado: crece en el árbol
Hoja de papel

Origen: producto de la industria


Peso: ligera
Utilidad: por ej., para escribir
Estado: inerte
etc.
(2) Rasgos comunes:
Hoja de árbol - Hoja de papel

- ambas son delgadas


- ambas pueden romperse con facilidad
- ambas son livianas
etc.

Etapa 3.- Estrategias de búsqueda: Un paciente, junto con el coterapeuta, elige un


objeto de la sala en la que se realiza la terapia. El resto de los participantes del grupo
deben de identificar qué objeto es a través de una serie de preguntas. Se comienza
por conceptos generales y se va avanzando hacia otros más específicos hasta iden-

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tificar el objeto elegido. Las respuestas a las preguntas sólo pueden ser “si” o “no”.

Programa de “Percepción social”

El objetivo de este programa es mejorar la percepción e interpretación de situaciones


interpersonales, utilizando de un modo adecuado experiencias pasadas relevantes.
Se presta atención a la percepción de la realidad del comportamiento expresivo emo-
cional. El material del ejercicio está formado por una serie de diapositivas que mues-
tran situaciones sociales. Esta serie ha sido clasificada según el grado de complejidad
de los estímulos y el grado de la carga afectiva de la imagen. El material del programa
está formado por 40 diapositivas.

Etapa 1.- Recogida de información: Los participantes deben de describir minuciosa-


mente el contenido de la diapositiva, del modo más completo posible. Se debe foca-
lizar la atención preferentemente en las personas mostradas en la misma y en los
detalles que dan información de su interacción.

Las técnicas empleadas por el terapeuta pueden ilustrarse a través de expresiones


como las siguientes:

• Focalizar: “Ahora sólo describiremos la parte central de la diapositiva.”


• Llamar la atención sobre lo olvidado: “¿Puede alguien describir ahora con exacti-
tud el rostro?”
• Tratar contenidos relevantes de la imagen: “¿Puede describir alguien cómo abre
su boca la muchacha?”
• Reforzar: “Usted ha observado de modo muy preciso la forma de la boca, Señor
Sp.”, “Ahora, usted nos ha descrito precisamente algo importante.”
• Resumir: “Señora A., usted ya ha descubierto muchísimo. Una mujer con largo
pelo castaño, ojos café oscuro, lleva una cadena que puede ser de plata u otra
cosa. Su vestido es violeta”.

Ejemplo: Procedimiento estructurado en la recogida de información:

Terapeuta: Ahora describiremos sólo la mitad de la diapositiva.


Señor W.: ¿Esto significa que sólo debemos mirar el rostro?

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Terapeuta: Sí, Señor W., exactamente, sólo el rostro (pausa). ¿Puede alguien describir el rostro
en forma más precisa?, ¿Señor St.?
Señor St.: Sí, es decir, no, en realidad no puedo hacerlo.
Terapeuta: Señor S., ¿puede ayudar al Señor St.?
Señor S.: Pelo castaño, ella tiene una tez morena, tiene pelo castaño oscuro, sí, pelo totalmente
castaño oscuro.
Terapeuta: Mm., bien, Señor S.
Señor S.: Sí, lo sé, ya en el colegio siempre fui bueno. Además ella lleva una falda, entonces,
por mi parte eso sería todo.
Terapeuta: Bien, Señor S., usted nos ha dicho algo importante.
Señor S.: Sí, ahora no hay nada más que informar.
Señor Sp.: Sí, ella además tiene pelo largo.
Señor W.: Sí, largo pelo castaño.
Señora H.: Así, como yo lo tenía antes.
Terapeuta: Bien, hasta ahora ... (el Señor St. interrumpe al terapeuta).
Señor St.: Los cabellos pueden ser castaños, pero eventualmente también pueden ser negros.
En verdad creo que más bien castaños, porque además tiene pequeñas pecas o algo similar en
la mejilla. Además, ella tiene una cadena, no, una pequeña cadenita alrededor del cuello.
Terapeuta: Bien, Señor St. Usted se ha fijado bien. Muy bien.
Señor S.: Sí, precisamente de madera o algo similar, algo café. Ella tiene además una segunda
cadena, pero esa es de plata.
Señora H.: Sí, una falda que es totalmente violeta.
Terapeuta: Bien, Señora H., usted ha llamado la atención sobre otra cosa, pero ahora quedé-
monos un poco más en el rostro. El Señor St., el Señor S., el Señor Sp. y el Señor W. ya han
descubierto muchísimo sobre esta imagen. Es una mujer con pelo castaño, largo, con ojos cas-
taño oscuro, tiene una tez morena, tiene pequeñas pecas o algo similar en la mejilla y lleva dos
cadenas. Una es más larga que la otra, una es probablemente de madera, la otra es de plata.
Señora H.: Oh, ella no tiene ningún diente.
Señor Sp.: Sí, no se le ve ningún diente.
Terapeuta: Bien, Señora H. y Señor Sp., ustedes nos han llamado la atención sobre algo impor-
tante que había quedado sin mencionarse hasta ahora.
Señor S.: Sí, pero puede ser que no se vean los dientes y que ella los tenga.
Señor W.: Si tú mantienes abierta la boca, entonces yo tampoco veo ningún diente, porque
entonces los labios ocultan los dientes.
Terapeuta: Muy bien, Señor W., usted nos ha hecho notar que cuando la boca está abierta,
en ciertas circunstancias, los dientes no están visibles (pausa). ¿Puede alguien describir cómo
tiene abierta su boca la muchacha?

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Señor S.: Sí, yo pienso que medio abierta.


Señor F.: Se ven los labios que están alrededor de la boca y además se ve el interior, que está
oscuro.
Señora H.: Sí, la boca está abierta, de otro modo no se vería el interior de la boca.
Terapeuta: Ustedes observaron eso con mucha precisión, Señora H. y Señor F.
Señor F.: Sí, precisamente, la Señora H. tiene razón, si la boca estuviera cerrada no podría
reconocerse nada oscuro. Sí, la mujer o la muchacha tiene la boca así, medio abierta, más o
menos como yo lo hago ahora precisamente (él lo simula), medio abierta, pero fuera de eso en
realidad nada más.
Terapeuta: Bien, Señor F., usted nos ha mostrado precisamente cómo ella tiene su boca abierta
... (pausa) y usted, Señor Sp., ¿qué piensa usted?
Señor Sp.: Sí, fuera de eso ella no tiene nada especial, simplemente que su boca está abierta.
Señora H.: La mujer tiene la boca abierta, eso se ve porque los labios tienen forma redonda
alrededor de la boca y se nota lo oscuro del interior de la boca.

Ejemplo: Proceder inadecuado del terapeuta en la recogida de información. Comienzo


inadecuado:

Terapeuta: Entonces, ahora vamos a empezar. ¿Qué ven ustedes? (silencio) Señor A., ¿qué
ve usted?
Señor A.: Un paño rojo.
Terapeuta: ¿Señor B.?
Señor B.: Sí, un paño rojo.
Terapeuta: ¿Señor C.?
Señor C.: Sí, sí, yo también veo eso.

Etapa 2.- Interpretación y debate: En esta etapa, se recopilan interpretaciones acer-


ca del contenido de la diapositiva. Cada interpretación se debe fundamentar por me-
dio de los elementos que fueron evidenciados en la etapa de la descripción (1). A
continuación, el grupo habla y comenta todas las interpretaciones tratando de ver su
adecuación a la realidad descrita. Los terapeutas deberán ir excluyendo, de manera
fundamentada, aquellas interpretaciones que supongan distorsiones o sesgos cogni-
tivos, si estos se presentan.

Las técnicas terapéuticas que facilitan la interpretación y la discusión, incluyen:

• Estimular la interpretación: “Por supuesto, Señor Sp., ¿puede decirnos qué expre-

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sión tienen los ojos?”


• Fundamentar la interpretación: “Bien, Señor Sp., ¿cómo descubrió eso?
• Estimular el debate en el grupo: “Sí, qué dicen los otros al respecto?”

Ejemplo: Procedimiento estructurado en la interpretación y el debate

Terapeuta: ¿Podrían decir qué expresión tienen los ojos?


Señor St.: Sí, es posible que ella quiera llamar a alguien.
Terapeuta: Bien, Señor, St., ¿cómo descubrió eso?
Señor St.: Sí, podría ser que ella llame a alguien, porque tiene la boca abierta, porque al girar
desvía la vista de nosotros y porque se ve lo oscuro del interior de la boca.
Señor Sp.: Ah no, yo no creo eso.
Terapeuta: Sí, ¿por qué, Señor Sp.?
Señor Sp.: Por los ojos.
Señor St.: Sí, pero sí mira la ventana, tal vez ella quiere llamar a su niño.
Señor W.: Sí, ella está mirando a su niño y lo llama.
Terapeuta: Ustedes se preocupan mucho, Señor St. y Señor W. ¿Pero acaso podemos ver a
un niño en la diapositiva?
Señor W.: Mm.
Terapeuta: No podemos, sólo vemos a una mujer en la ventana. Miremos nuevamente el rostro,
¿cómo es el rostro, Señor S.?
Señor S.: Sí, algo la asusta.
Señor St.: Sí, sí, yo también pienso que ella está asustada. Ah, pero miren los ojos, sí se ve el
blanco de los ojos.
Terapeuta: ¿Qué piensa usted, Señor Sp.?
Señor Sp.: Yo también pienso que ella llama, llama desde la ventana porque está precisamente
en la ventana y además para eso tiene la boca abierta.
Terapeuta: Hace un rato la Señora H. dijo que deberían examinarse más de cerca los ojos, esa
es una muy buena proposición Señora H., en efecto, uno puede ver el blanco de los ojos. ¿Hay
algo determinado, una expresión determinada en relación con ello?, ¿nos dice algo acerca de la
expresión de su rostro?
Señor W.: Sí, cuando se ve lo blanco, es porque la persona está asustada.
Terapeuta: ¿Qué piensan ustedes, Señor W. y Señor F.? ¿Qué piensan de los ojos y de la
interpretación de “llamada” del Señor St. y del Señor Sp.?
Señor S.: No, no corresponde. Yo creo que no. Pienso que tal vez ella ve algo en la calle y por
eso está asustada.
Terapeuta: ¿Basándose en qué detalles piensa usted que la mujer está asustada?, ¿qué es lo

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más importante en relación a esta expresión que usted acaba de mencionar?


Señor S.: Sí, los ojos, por una parte están muy abiertos y por otra parte también se ve lo blanco.
Señor Sp.: Sí, ahora yo también lo veo así. Si ella estuviera llamando no tendría los ojos tan
grandes y no se vería tanto lo blanco en ellos.
Terapeuta: Bien, Señor Sp., usted ha fundamentado muy bien eso. ¿Qué piensan los otros al
respecto?
Señor F.: También creo que la mujer no llama, sino que se asusta, porque cuando yo llamo no
abro tanto los ojos. Además, sus mejillas están tan estiradas... no creo que al llamar uno abra
tanto la boca hasta que las mejillas se estiran. Aunque se llame en voz muy alta.
Terapeuta: Esa también es una fundamentación muy buena y detallada. Señora H., ¿qué pien-
sa usted?
Señora H.: El Señor F. tiene razón. Si la mujer realmente llamara en voz alta tal vez pondría
ambas manos alrededor de la boca. Como un embudo. Pero para mí también los ojos están de-
masiado abiertos y las cejas demasiado arriba. Con un susto las cejas se mueven hacia arriba,
en forma totalmente automática. Al llamar, no tanto.
Terapeuta: Señora H., usted nos ha explicado eso en forma muy clara. ¿Qué piensa usted,
Señor St.?
Señor St.: Sí, mm, en realidad los otros tienen razón. A la llamada no le corresponden los ojos,
las cejas ni tampoco las mejillas estiradas.
Terapeuta: Como yo lo veo, ahora todos entienden la expresión del rostro como temor por los
ojos muy abiertos. Además, se ve claramente lo blanco en ellos. Así mismo, la boca está muy
abierta, las cejas elevadas y las mejillas estiradas. (El terapeuta mira alrededor, todos asienten).

Etapa 3.- Asignación de un título: Finalmente los participantes deben de encontrar un


título corto y preciso que sintetice los contenidos claves de la imagen. Cada miembro
del grupo expresa cual sería el suyo, y a continuación también se comentan.

Ejemplo: Proceder del terapeuta en la asignación del título

Terapeuta: Bien, ¿puede, finalmente, cada uno nombrar otro título que se le pudiera dar a esta
diapositiva?
Señor F.: Una mujer asustada.
Señor S.: Sí, tal vez mejor, la mujer asustada.
Señora H.: Señor St. (al mismo tiempo): Sí, la mujer asustada.
Señor W.: Yo también lo encuentro muy bien.
Señor Sp.: En realidad es lo mismo uno u otro, los encuentro a ambos apropiados.

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Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

Terapeuta: Yo también soy de esa opinión. Bien, entonces podemos terminar la sesión de hoy.

Pudiera suceder que unos se repitieran a otros, en ese caso se puede recurrir a que
los escriban en un papel y luego se leen y debaten. Se suele elegir uno como más
adecuado que puede combinar aspectos de las propuestas de diferentes miembros.

Programa de “Comunicación verbal”

Este programa representa el nexo entre el entrenamiento de funciones cognitivas ele-


mentales y habilidades más complejas en el ámbito social. La alta estructuración del
método terapéutico va disminuyendo poco a poco. En este programa se entrenan las
destrezas básicas de la comunicación entre el emisor y receptor en una comunicación
verbal: escuchar, comprender, responder. Entre otros materiales para practicar este
programa, se emplean tarjetas con palabras o frases.

Etapa 1.- Repetición literal de frases dadas previamente: Una frase es leída, y los
participantes deben de repetirla literalmente.

Etapa 2.- Repetición de frases de acuerdo al sentido: A partir de una o dos palabras
dadas previamente, un participante formula una o dos frases, las cuales deben de ser
repetidas por otros participantes con otras palabras e igual sentido. En la etapa 1 y 2
los participantes deben tener funciones de observación, fijándose en la adecuación
de las frases propuestas, y dando su opinión.

Etapa 3.- Formulación de preguntas y respuestas: Por medio de una partícula interro-
gativa (por ejemplo: ¿Dónde?, ¿Cómo?, ¿Por qué?..), los participantes preguntan por
informaciones en un ámbito temático determinado. El grupo evalúa en qué medida la
pregunta fue adecuada al tema propuesto y si la respuesta fue adecuadamente rela-
cionada con la pregunta.

Etapa 4.- El grupo pregunta a uno o dos miembros sobre un tema determinado: (por
ejemplo, un artículo del periódico). La evaluación de lo adecuado o no del proceso de
comunicación se realiza de forma análoga a la etapa 3.

Etapa 5.- Comunicación libre: La única cuestión determinada por el grupo es el tema
a tratar (por ejemplo un artículo de prensa, un acontecimiento local, etc.). La evalua-

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Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

ción se realiza durante la comunicación y para ello se consideran tanto aspectos de


contenido (seguir un hilo conductor), como aspectos formales (contacto visual, inten-
sidad de la voz, entonación, fluidez lingüística, etc.). Se realiza la evaluación por la
intervención del coterapeuta y por la asignación de funciones de observación a los
participantes sobre cada una de estas variables.

Ejemplo: Proceder del terapeuta en la repetición de frases según el sentido

Terapeuta: Señora W., le doy esta tarjeta, ¿podría usted leer en voz alta al grupo la palabra
que hay en ella?
Señora W.: “Verano.”
Terapeuta: “Verano”, sí, ¿podría ahora, por favor, formular una o dos frases en que aparezca
“verano”? Su vecino, el Señor U., debe repetir luego las frases de acuerdo al sentido.
Señora W.: El verano es demasiado caliente para mí. Entonces debo permanecer siempre en
la unidad porque no salgo con gusto.
Terapeuta: Ahora, Señor U., ¿podría repetir por favor las frases de la Señora W., de acuerdo
al sentido?
Señor U.: El verano es demasiado caliente para mí, entonces debo permanecer siempre en la
unidad porque no salgo con gusto.
Terapeuta: Gracias Señor U., Señora W., ¿estuvo bien?
Señora W.: Sí, palabra por palabra.
Terapeuta: ¿Los demás también están de acuerdo con ello? (inclinan la cabeza en señal
de aprobación). Señor U., usted ha puesto una atención muy especial. Ha repetido las frases
palabra por palabra, aunque en realidad debería haberlas repetido sólo de acuerdo al sentido.

Programa de “Habilidades sociales”

El objetivo de este programa consiste en el desarrollo o mejora de una serie adecua-


da de habilidades sociales tales como informarse, reclamar, disculparse, establecer
contacto, etc. El contenido terapéutico está constituido por situaciones de diferentes
ámbitos sociales (por ejemplo: La vida diaria en el propio centro de rehabilitación, con-
tacto con autoridades, búsqueda de trabajo, búsqueda de casa, contactos sociales en
el tiempo libre, etc.) que son importantes para los pacientes.

Etapa 1.- Elaboración cognitiva – preparación del “role play”: Al principio de la sesión se
establece que situación se va a practicar, situación que requiere una interacción social

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Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

para alcanzar el objetivo. A continuación el grupo elabora un posible diálogo para tal
situación y lo escribe en una pizarra. Luego el grupo debe de encontrar un título corto
y preciso para la situación a practicar. Deberán ser verbalizadas las posibles dificul-
tades que puedan aparecer durante la realización de la interacción, para ser tenidas
en cuenta en el role playing siguiente. Finalmente, cada participante estima el grado
subjetivo de dificultad que le produce la realización de la situación.

1. Situaciones de “poco riesgo”. Las situaciones de “bajo riesgo” requieren interac-


ciones sociales con una alta probabilidad de desarrollarse satisfactoriamente,
puesto que el resultado de esta interacción no se ve apenas afectado por las
reacciones del receptor. Con otras palabras: la probabilidad de que el receptor se
comporte según el objetivo del emisor es bastante alta.
2. Situaciones de “alto riesgo”. Se recomienda empezar a trabajar desde un punto
de vista analítico-conductual con situaciones extraídas de la vida del paciente (por
ejemplo: relaciones adecuadas con otros pacientes), sólo con aquellos grupos
avanzados y seguros. Las situaciones sociales de “alto riesgo” no llevan necesa-
riamente a que el emisor consiga su objetivo, puesto que el resultado de la inte-
racción dependerá en gran medida de la reacción del receptor. La probabilidad
de éxito de la interacción es bastante más baja que en las situaciones de “bajo
riesgo”.
3. Situaciones complejas. Las situaciones complejas exigen muchas habilidades
sociales por parte de los participantes en la interacción. En la realidad, y también
en las situaciones de entrenamiento que pretenden simular la realidad, los pará-
metros relevantes (como la cantidad de interacciones, etc.) apenas pueden ser
anticipados.

Ejemplo: Introducción con un recordatorio de la sesión anterior en los ejercicios de


habilidades sociales

Terapeuta: Primero, quisiera darles a todos la bienvenida a esta sesión. Hoy estamos nueva-
mente en la sala de videos porque queremos grabar la sesión de terapia. Ustedes ya lo saben,
han notado que la cámara está funcionando. Señor W....
Señor W.: Sí, en la lamparita roja de la cámara.
Terapeuta: Exacto, usted es un buen observador. O sea que la cámara está funcionando, por lo
tanto empecemos de inmediato. Señora A., cuénteme lo que hicimos en la última hora de terapia,
es decir hace una semana.
Señora A.: Desempeño de papeles. Primero usted nos mostró algo y luego nosotros también

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Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

lo ejercitamos.
Terapeuta: Correcto. ¿Quién sabe entonces qué representamos en el desempeño de papeles?

Ejercicio: Proceder del terapeuta al entregar una situación para entrenar

Terapeuta: ¿Podría, por favor, repetir qué tipo de situación deben imaginarse, Señora A.?
Señora A.: Sí pues, un paciente cuelga un cuadro, un hermoso cuadro.
Terapeuta: Muy bien, ¿qué tipo de cuadro es entonces?
Señora A.: Uno que el mismo ha pintado.
Señor W.: Pero nosotros no sabemos qué ha dibujado.
Terapeuta: Eso es verdad. Sólo sabemos que ha pintado un hermoso cuadro. Pero podemos
imaginarnos que es un bello cuadro de un paisaje. Ahora el paciente está colgándolo, ¿dónde lo
cuelga, Señor B.?
Señor B.: En la sala comunitaria.
Terapeuta: Exacto, él está colgando su cuadro en la sala comunitaria. ¿Puede imaginarse bien
la escena Señor W.?
Señor W.: Sí.
Terapeuta: ¿Podría, por favor, intentar describirnos la situación nuevamente con sus propias
palabras?

Ejemplo: Actuación del terapeuta en la elaboración conjunta del objetivo de la interac-


ción

Terapeuta: ¿Quién se encuentra, entonces, en esta situación en la sala comunitaria?


Señora A.: El pintor.
Señora U.: Y uno de nosotros. Nosotros debemos imaginarnos que estamos allí, que vemos
como él cuelga el cuadro.
Terapeuta: Sí, ambas tienen razón, el pintor que acaba de colgar su cuadro está en la sala
comunitaria y luego, -y eso es muy importante- alguno de ustedes también está allí. Entonces,
imagínense que observan cómo el otro paciente cuelga el cuadro, ¿cómo se comportaría usted
en tal situación, Señor M.?
Señor M.: Yo observo el cuadro.
Terapeuta: Mm., usted observa el cuadro y le gusta, dijimos, ¿y qué hace entonces?
Señor B.: Uno podría ayudarlo a colgar el cuadro.
Terapeuta: Sí, pero ahora imaginémonos que él ya casi hubiera colgado el cuadro y puede

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Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

hacerlo bien solo, de modo que en realidad no necesita nuestra ayuda.


Señora U.: Yo le diría que me gusta el cuadro.
Terapeuta: Muy buena idea, así usted le haría..., ¿cómo dijimos la última vez, Señor W.?
Señor W.: ¿Hacer un cumplido?
Terapeuta: Correcto. Exacto. “Hacer un cumplido” o “expresar aprobación” dijimos también la
última vez. ¿Puede imaginarse también que usted le dice algo aprobatorio al pintor, Señor M.?

Ejemplo: Actuación del terapeuta en la elaboración conjunta de un diálogo que lleve a


alcanzar el objetivo

Terapeuta: Entonces, ¿cómo empieza la conversación con el “pintor”?


Señora U.: Yo le preguntaría si ese es realmente su cuadro, es decir, si el mismo lo pintó.
Terapeuta: Bien, pregunte. Imagínese que Bärbel M. fuera el paciente que pinta.
Señora U.: ¿Lo pintaste tú misma?
Coterapeuta “pasiva”: Sí, yo misma lo pinté.
Terapeuta: Muchas gracias. ¿Pueden los otros imaginarse también empezar así? ¿Sí? Bien,
escribamos la propuesta de la Señora U. en la pizarra.
Coterapeuta “activa”: Yo lo vuelvo a anotar como siempre, “A”, esa es usted, es decir usted
dice eso, y “B”, es el paciente que acaba de colgar el cuadro que ha pintado. Bien, entonces
empecemos con “A”. ¿Puede volver a repetir la frase de la señora U., Señor M?
Señor M.: ¿El cuadro es tuyo?
Coterapeuta “activa”: ¿Correcto, Señora U.?
Señora U.: No, yo dije ‘¿Tú mismo lo pintaste?’
Coterapeuta “activa”: Bien, pero el significado es el mismo, o ¿qué opina usted, Señor B.?
Señor B.: Es lo mismo.
Coterapeuta “activa”: Entonces, escribamos ambas posibilidades en la pizarra.
Escribe:
A: ¿Lo pintaste tú mismo? ¿El cuadro es tuyo?
Y el paciente al que se le habla, el pintor, dice a continuación: ‘Sí, yo lo pinté’
Escribe bajo la pregunta de A:
B: ‘Sí, yo mismo lo pinté.’

Etapa 2.- Ejecución del “role play”: Los terapeutas ponen en práctica entre ellos el mo-
delo de interacción elaborado. Los participantes observan la puesta en escena para
luego poder practicarla entre ellos.

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Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

Después de cada actuación (role playing) los terapeutas deben de hacer observacio-
nes positivas reforzantes, con propuestas concretas que puedan mejorar la interac-
ción entre los participantes cuando desarrollen la siguiente actuación. Cada práctica
debe de terminar con la indicación de una tarea, que permita la puesta en práctica
de lo aprendido en un contexto normalizado. A ello se pueden añadir ejercicios en un
contexto real, fuera del ambiente clínico.

Al comienzo de la siguiente sesión de terapia debe de comentarse el resultado de las


experiencias en el contexto personal del paciente (comentar el resultado de las tareas)
aunque sólo sea brevemente. En grupos avanzados y con capacidad de afrontamiento
a situaciones con mayor carga emocional se aconseja además la utilización de un
video para grabar el “role play”, y así poder luego opinar en grupo sobre el mismo,
incluidos los propios protagonistas.

Ejemplo: Proceder del terapeuta en el desarrollo del desempeño de papeles de los


pacientes

Terapeuta: Entonces, ahora les toca a ustedes. Señora U., ¿estaría dispuesta a realizar el
primer desempeño de papeles?
Señora U.: Sí.
Terapeuta: Muy bien. ¿Qué se le ha asignado observar?
Señora U.: La velocidad del lenguaje.
Terapeuta: Si la misma Señora U. hace el desempeño de papeles, naturalmente ella no puede
además observar bien la velocidad del lenguaje. Entonces, ¿a quién le gustaría asumirlo por ella
en este caso?
Señor B.: Yo puedo hacerlo.
Terapeuta: ¿Sí? ¿Hasta ahora usted no ha tenido nada que observar?
Señor B.: No.
Terapeuta: Bien. Entonces ahora ponga atención a la velocidad del lenguaje. ¿Quiénes son,
entonces, los otros observadores?
Señor M.: Yo pongo atención al “volumen”.
Señora A.: Yo también soy observadora. Debo prestar atención a ver si suena amistoso lo que
ella dice.
Terapeuta: Excelente. Otra petición para los observadores: por favor, retengan bien en la me-
moria sus observaciones, porque ustedes no deben decir inmediatamente lo que les llama la
atención durante el desempeño de papeles sino justamente después.
Señora A.: ¿Después del desempeño de papeles?

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Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

Terapeuta: Exacto. Bien, Señora U., ¿podría tal vez colocarse aquí? Desde aquí también puede
mirar a la pizarra.
Señora U.: Yo no necesito la pizarra, puedo retenerlo bien en la memoria.
Terapeuta: Mejor. Otra indicación para todos: el texto en la pizarra debe ser una ayuda para
ustedes, en caso de que no sepan cómo seguir. Sin embargo, traten de mirarla lo menos posible.
Tampoco deben decir textualmente lo que está en ella. Tal vez ustedes hablen mejor en forma to-
talmente libre o quieran expresarse de otra manera y pueden intentarlo. Bien. ¿Tienen preguntas
aún? ¿no? Entonces puede usted empezar, Señora U.
Después de estas instrucciones, comienza el verdadero desempeño de papeles. En
nuestro ejemplo, Bärbel M. (coterapeuta) está colgando en la pared un póster de un
paisaje con ayuda de cinta adhesiva transparente.
Señora U.: (observa primero desde alguna distancia, las manos en las caderas) Hola. ¿Tú
misma pintaste el cuadro?
Coterapeuta “pasiva”: (se da vuelta hacia ella) Sí, yo misma lo pinté.
Señora U.: (mirando en diagonal al piso delante de ella) Yo encuentro que es un cuadro
muy bonito.
Coterapeuta “pasiva”: (sonriendo) ¿Sí, realmente?
Señora U.: (ahora mirando un poco hoscamente a la coterapeuta) Sí, realmente me
gusta.
Coterapeuta “pasiva”: (amistosamente) Me alegra que te guste. Después del desempeño
de papeles, los actores se quedan allí, donde interpretaron sus papeles, y comienza
la ronda de feedback.
Terapeuta: Muchas gracias, Señora U. Comencemos nuestra ronda de feedback. ¿Cómo
fue entonces para usted, Señora U.?
Señora U.: Sí, yo creo que estuvo bastante bien.
Terapeuta: ¿Fue difícil para usted?
Señora U.: Sí,...pero mucho más fácil de lo que había imaginado.
Terapeuta: Puede verlo, no fue difícil para usted. Entonces, ahora les preguntaremos a los otros
qué vieron. ¿Le llamó algo la atención, Señor B.?
Señor B.: Yo encuentro que ella habló a una velocidad normal. O sea, se le podía entender bien.
Pienso que lo hizo bien.
Terapeuta: Mm. ¿Qué observó usted, Señor M.?
Señor M.: El volumen.
Terapeuta: ¿Cómo fue entonces el volumen?
Señor M.: Fue lo suficientemente intenso.
Terapeuta: Bien, ¿qué le llamó a usted la atención, Señora A.?
Señora A.: Yo lo habría dicho en forma un poco más amistosa. Se entendió bien, pero podría

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Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

haber sonado un poco más amistoso.


Terapeuta: ¿Cómo puede ser entonces?
Señora A.: ¿Qué?, ¿que suene más amistoso?
Terapeuta: Sí.
Señora A.: Yo tampoco lo sé. Tal vez ella debería haber sonreído un poco al hablar.
Terapeuta: Oh, pienso que esa es una buena idea. Entonces usted le propondría a la Señora
U. que sonriera un poco más al hablar.
Señora A.: Sí.
Terapeuta: Bien. ¿A usted le llamó la atención algo más, Señor W.?

Programa “Resolución de problemas interpersonales”

En este programa, se intenta mejorar tanto la percepción de problemas, como la ac-


titud racional frente a ellos y se aspira a conseguir una superación eficiente de los
mismos. Los participantes, tras ser elegido un problema, proponen soluciones cons-
tructivas que deben de ser evaluadas en grupo tratando de encontrar las mejores al-
ternativas, e intentando encontrar consenso (aunque no es imprescindible) para luego
poder llevar la solución a la práctica real. Dado que el procedimiento terapéutico se
refiere a los problemas actuales de los participantes este programa está, a diferencia
de los demás, poco estructurado, y organizado.

La dificultad para llevar a cabo este programa es importante tanto para los partici-
pantes como para los terapeutas. No es apropiado para todos los pacientes esqui-
zofrénicos, sino solamente para aquellos con capacidad para afrontar estrés y carga
emocional, es decir aquellos con un menor nivel de deterioro. De aplicar inadecuada-
mente este programa a pacientes sin capacidad de afrontamiento, se podría producir
en estos una descompensación. Además deben de haber adquirido una alta cohesión
grupal y confianza.

Pasos terapéuticos:
1) Al comienzo, se trata de identificar un tipo de problema cuyo contenido interese a
todos o a la mayoría. De entre los problemas propuestos, además de tratar de que sea
común a la mayoría, se deben emplear criterios pragmáticos en la selección del mismo
tales como importancia del mismo, urgencia, o probabilidad objetiva de solución.
2) El siguiente paso consiste en la elaboración cognitiva del problema elegido. Ahora
éste se divide en problemas parciales que se presentan para la superación global del
mismo.

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Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

3) Con cada uno de estos problemas se debe de hacer una elaboración cognitiva, y se
deben de discutir las propuestas o soluciones alternativas a cada uno de ellos de los
participantes, tratando de seleccionar la más viable y con mayor probabilidad de éxito.
4) Los participantes tendrán que llevar estas soluciones a la práctica real (tarea)
5) En la siguiente sesión se evalúan los resultados (éxito o fracaso) pero siempre dan-
do un refuerzo a cualquier intento.

Indicaciones para la aplicación de la IPT

Inicialmente la IPT fue desarrollada para pacientes con largos periodos de hospitaliza-
ción. Pero a través de estudios empíricos y de una amplia experiencia clínica, el pro-
grama ha sido modificado y adaptado a diferentes grupos de pacientes, y la aplicación
del mismo en la actualidad está dando buenos resultados en pacientes ambulatorios,
o en hospitalización parcial (hospitales de día). Estos dos últimos grupos obtienen
mayor beneficio de los últimos dos programas (Habilidades Sociales, y Resolución de
Problemas Interpersonales). La aplicación de la totalidad de los cinco programas no
debería de realizarse de un modo sistemático, sino a través de un análisis del caso
concreto, de su problema, y de su comportamiento. Los criterios para las diferentes
indicaciones se resumen en la tabla 1.

1. Terapia Coginitiva
Diferenciación cognitiva; Percepción Social; Comunicación verbal; Pronunciados trastornos
Cognitivos.
Grandes temores sociales (fobia social)
Predominio de sintomatología negativa.
Escasa motivación para la terapia.
Larga duración de la hospitalización.

2. Terapia de Competencia Social


Comunicación verbal; Habilidades Sociales; Resolución de problemas interpersonales.
Insuficientes habilidades de afrontamientos en situaciones sociales.
Hospitalizaciones breves pero repetidas.
Más bien Jóvenes.
Motivados con la terapia.
Pacientes que terminaron con éxito la parte 1 (Terapia Coginitiva)

Evaluación y asignación según:


a) Análisis de Problemas
b) Resultados de los instrumentos de evaluación.

Tabla 1.- Indicaciones para llevar a cabo los programas

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Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

La composición del grupo de pacientes esquizofrénicos requiere una atención espe-


cial. El grupo deberá ser homogéneo, en cuanto a su inteligencia, la capacidad de
aprendizaje, y las alteraciones del procesamiento de la información. En cambio, no es
problema y aún más puede ser una ventaja que el grupo sea heterogéneo en cuanto
a edad y sexo. En el grupo, sólo deben de participar pacientes con el diagnóstico
principal de esquizofrenia, ya que los programas así como el procedimiento de aplica-
ción han sido elaborados especialmente para este tipo de pacientes. Los participantes
deben de ser capaces de participar en grupo, expresarse verbalmente y no presentar
una marcada sintomatología positiva.

Los terapeutas que vayan a llevar a cabo el programa de intervención deben conocer
muy bien lo siguiente:

• La metodología terapéutica (didáctica) estructurada de los cinco programas. Este


punto es especialmente importante durante el desarrollo de los primeros progra-
mas.
• La dinámica de grupo y los procesos grupales. Estos tienen especial relevancia
en el desarrollo de la segunda parte de la aplicación de la IPT.

Cuestiones más generales de la intervención, pero que no queremos dejar de desta-


car por su importancia, son todas las relacionadas con la capacidad de los profesio-
nales para conocer y respetar el punto de vista del paciente, la capacidad para ser
amable, activo y flexible y la capacidad para informar sobre el tratamiento. Todo ello va
a fomentar la adherencia en los grupos de intervención. Dado que en la rehabilitación
psicosocial están implicados un gran número de profesionales, la aplicación de la IPT
probablemente estará inserta en un marco de intervención más amplio, por lo que tam-
bién va a ser relevante procurar la continuidad de cuidados y una buena comunicación
entre profesionales.

Algunos problemas con los que nos podemos encontrar son: la escasa asistencia al
grupo, el aislamiento, las dificultades de comprensión de las tareas, las distracciones,
y las interrupciones relacionadas con los síntomas. Para mejorar la asistencia en pri-
mer lugar debemos identificar cuáles son los obstáculos que tiene, y en función de ello
se pueden aplicar medidas como tener ayuda de familiares o personas del equipo,
fijar pequeñas metas o usar reforzadores. Si aparece retiro o aislamiento por parte
de algún miembro del grupo se puede desarrollar un acercamiento cálido y amable
al paciente, siendo muy importante evitar cuestionamientos e interpretaciones de su

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Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

conducta. Cuando se presentan dificultades en la comprensión es pertinente que el


tiempo de las sesiones sea corto, que se simplifiquen las instrucciones y el lenguaje
y que se permitan abundantes oportunidades de observar y practicar las habilidades.
Se puede tratar de evitar las distracciones reduciendo en primer lugar las ambienta-
les, evitando explicaciones extensas, y asignando tareas específicas a los miembros
del grupo que observan el ejercicio. Si se presentaran interrupciones en las sesiones
relacionadas con los síntomas, conviene tranquilizar sobre la seguridad del grupo,
redirigir con amabilidad, y sugerir hablar de las preocupaciones del paciente después
de terminar la sesión con el grupo.

Area residencial, laboral y de ocio y tiempo libre (WAF)

El programa estructurado para la rehabilitación del paciente esquizofrénico en el área


laboral, residencial y de ocio y tiempo libre (WAF) representa uno de los nuevos desa-
rrollos que complementan a la IPT (Roder, Zorn, Pfammatter, Adres, Brenner y Müller,
2008). Se centra en el desarrollo o mejorara de las habilidades necesarias para la
adquisición de unas buenas competencias estos tres apartados.

Los módulos del programa tienen una estructura similar en los tres casos, están com-
puestos por 11 ó 12 unidades y fundamentalmente tratan tres componentes principa-
les:

1. La orientación cognitiva. Esta tiene por objeto analizar la situación de los partici-
pantes, por un lado, en los deseos y las expectativas que tienen con respecto al
área tratada en el módulo y, por el otro, evaluar su capacidad actual y recursos,
con el fin de proponer metas realistas.
2. Adquisición de habilidades específicas. Identificación de las habilidades necesa-
rias para la realización de los objetivos formulados y la adquisición de los mismos,
ya sea en grupo o individualmente.
3. Gestión de las situaciones problemáticas. En este componente se proporcionan
a los participantes las técnicas y las estrategias necesarias para la solución de
situaciones problemáticas.

Para ello se hace uso de diferentes técnicas terapéuticas cognitivo-conductuales,


como son:

• El Role play

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Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

• La Solución de problemas
• La Reestructuración cognitiva
• Las Técnicas de relajación

Indicaciones

La guía WAF está dirigida a pacientes que estén afectados de esquizofrenia (princi-
palmente) o de trastornos del espectro esquizofrénico con una historia de diversos
episodios de enfermedad. Sólo podrán participar en el grupo si están en una fase de
estabilización del cuadro clínico y no presentan una marcada sintomatología positiva.

Es aconsejable constituir grupos formados por sujetos con un cierto nivel de homoge-
neidad, al igual que en la IPT, respecto a su cociente intelectual (que no debe ser mu-
cho más bajo de la media), y a las capacidades de aprendizaje y de procesamiento de
la información. Por otra parte es importante que el grupo sea heterogéneo en cuanto
a las edades (entre 20 y 50 años) y en sexo.

Los criterios de exclusión para la participación en el programa terapéutico son la pre-


sencia predominante de sintomatología productiva, manifestar déficits en las habilida-
des sociales básicas que afecten de manera importante la participación en un grupo
terapéutico o la presencia de importantes alteraciones cognitivas.

El grupo debe de ser cerrado ya que si se adhieren participantes nuevos a mitad de


programa puede que no sigan el ritmo o les cueste demasiado realizar algunas tareas,
pero si se estudia el caso y se cree conveniente porque el nivel del sujeto es avanzado
se podría intentar.

Las condiciones ideales para su aplicación son en un centro especializado para la


recuperación y rehabilitación de pacientes afectados por psicosis. Puede ser utilizado
dentro de una estructura residencial, semirresidencial o en un ámbito ambulatorio.

Las sesiones se estructuran en tres fases, la primera se centra en “romper el hielo”, en


la que se pretende crear una atmósfera relajada hablando de cualquier tema (no más
de 10 minutos). En segundo lugar, la “fase de “trabajo”, en la que se introduce el tema
a tratar y en la que hay que tener muy en cuenta la forma de estructurar la sesión para
motivar a los pacientes (estilo de conducción, estructuración formal, dirigir la sesión
a temáticas de interés de los pacientes con elaboración de argumentos predefinidos,

64
Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

etc.). Y, por último, la fase de “conclusiones”, donde se propone intercambiar opinio-


nes brevemente sobre los temas tratados durante la sesión.

Aplicación

Los pacientes participarán en el módulo que más se ajuste a sus necesidades tera-
péuticas y de rehabilitación, realizando una evaluación inicial con el fin de identificar
en qué ámbito encuentran mayores dificultades y en cuál tienen más motivación. De-
pendiendo de los resultados se organizarán grupos en función del ámbito en el que
vayamos a trabajar (residencial, laboral o de tiempo libre).

Es recomendable que el paciente haya completado por lo menos los tres primeros
programas de la IPT (Programa de diferenciación cognitiva, Programa de percepción
social y Programa de comunicación verbal) para comenzar con la guía WAF, aunque
no es excluyente.

Las intervenciones se presentan en sesiones grupales, sesiones individuales, ejerci-


cios in vivo y tareas individuales. Lo idóneo para aplicar la guía WAF es trabajar en
grupos de entre 6 y 10 personas, con una duración de entre 4 y 6 meses, realizando
dos sesiones grupales por semana (en total de 39/45 sesiones) de entre 60 y 120
minutos; en el caso de que la sesión sea demasiado larga se debe de realizar un
descanso cuando nos encontremos a mitad, para poder mantener la atención de los
pacientes. La duración de la sesión puede variar en función de la dificultad de las ta-
reas a realizar, y de las características del grupo. Las sesiones individuales habrá que
determinarlas según las dificultades que encontremos en el paciente y su duración
aproximada será de 30 minutos.

Las sesiones se llevan a cabo con un terapeuta, que debe guiar la sesión grupal, orga-
nizar tanto la sesión como el contenido, motivar a los miembros del grupo incitando a
la participación de los pacientes; y de un coterapeuta que debe de ser un apoyo para
el terapeuta principal a la hora de llevar a cabo las técnicas terapéutica y debe servir
como ejemplo en los ejercicios fomentando así la participación de los pacientes.

Pasaremos ahora a una breve descripción del procedimiento, para ello cogeremos, a
modo de ejemplo, el módulo de Ocio y Tiempo Libre. La estructura de los tres módulos
utilizan un esquema similar, adaptado obviamente a las necesidades de cada uno de
ellos (tiempo libre, vivienda o trabajo).

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Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

Módulo de ocio y tiempo libre

Primeramente, en la “Fase de orientación”, se trabajará el reconocimiento de los recur-


sos individuales, los momentos de dificultades en el día a día, utilización de las activi-
dades de ocio como estrategias de superación de esos momentos difíciles y formular
objetivos con respecto al tiempo libre.

Inicialmente se propone a los pacientes analizar su actividad diaria y describir las ac-
ciones que llevan a cabo durante la semana sobre un plano. Trataremos de identificar
situaciones en las que se sientan incómodos, se aburran, o se sientan sometidos a
estrés. A continuación se les ayuda a identificar los recursos que puede encontrar
cada paciente en su entorno, sus intereses, habilidades, contactos, etc. A raíz de esta
información trataremos de identificar y definir inicialmente qué factores estresantes
encuentran los pacientes para proceder, a continuación, a trabajar estrategias de
afrontamiento para estas situaciones. Al mismo tiempo cada paciente formulará ob-
jetivos de lo que se quiere conseguir con respecto a sus actividades de ocio. Algunos
materiales que podemos utilizar en esta fase son los siguientes:

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Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

En la “Fase de adquisición de habilidades” se prepararán y realizarán actividades de


tiempo libre, se ayudará a identificar diferentes posibilidades, dependiendo de los re-
cursos individuales, de actividades de ocio y, por último, se organizarán actividades
de tiempo libre grupales.

En primer lugar se trabajará la adquisición de habilidades necesarias para la gestión


de su tiempo libre, planificar, cómo llevarla a cabo, encontrar dificultades y obstá-
culos, pensamientos disfuncionales (reestructuración cognitiva), identificar qué com-
portamientos les pueden ayudar a afrontar de manera más adecuada las situaciones
difíciles y, por último, organizar un club de ocio dónde preparen actividades grupales
Algunos ejemplos de ejercicios concretos son los siguientes:

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Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

En la “Fase de gestión de situaciones problemáticas” se trabaja superar las dificulta-


des que surjan en la realización de las actividades, se intentará mejorar las habilida-
des sociales y la capacidad de solucionar problemas y, en último lugar, incluir otras
actividades de tiempo libre.

Se comenzará por comentar qué aspectos positivos han encontrado los pacientes en
sus experiencias vividas hasta ahora en el desarrollo de sus nuevas actividades para
acabar comentando las dificultades, con el fin de acabar mostrando cómo se realiza
la solución de problemas, cómo aplicarla, discutir cuándo y dónde debo ponerla en
práctica y los resultados. En segundo lugar se identificarán posibles situaciones di-
fíciles y se realizara un role-playing de algunas de ellas y se discutirá cuál ha sido la
más adecuada.

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Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

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