ANAMNESIS

A. Datos de filiación
Nombre del paciente: Edad: Sexo: Ocupación:
Domicilio: Lugar de Procedencia:
B. Motivo de Consulta C. Enfermedad Actual
a) DOLOR: Odontálgico a) INICIO:
Otras (Ullodinitis, Estomatodinea, Glosodinis, Queilodinis, Otalgia,
Cefalea) b)EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD:
b) Tumefacción:
c) Hemorragia:
d) Extracción: c)ESTADO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD:
e) Otros:
( Halitosis, Reparaciones, Tratamientos de Operatoria)
D. Antecedentes Personales
a)QUIRURGICOS: c) TERAPEUTICOS:
SI NO Extracciones _________________ SI NO Medicación Anterior _______-___________
SI NO Hemorragia ___________________ SI NO Medicación Actual ____________________
Reacción a la Anestesia ________________________ SI NO Reacción a los Medicamentos ___________
b) PATOLOGICOS: d) FISIOLOGICOS: (En Mujeres)
SI NO Menstruación: ________________
SI NO Gestación: ______________ Mes: ______
Examen Clínico
1. Zona Problema
a) INSPECCION: extraoral: e) MOVILIDAD DENTARIA:
Intraoral:
b)EXPLORACION: f) PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR:
c)PERCUCION: H: V:
d) PALPACION: CALOR: Normal Anormal:
Ninguna

FRIO:Normal: Anormal
Ninguna:

2. Estomatológico General

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Examen Radiográfico Tiempo de Coagulación y Sangría

Presión Arterial
MAX: MIN:
Interconsultas:

UNIVERSIDAD NACIONAL "SAN LUIS GONZAGA" DE ICA

DIAGNOSTICO CLINICO-RADIOGRAFICO
CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA
FICHA DE EMERGENCIA
MEDICACION: CONTROL:
TRATAMIENTO

NÚMERO DE RECIBO:
ALUMNO: AÑO: FECHA:

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ALUMNO JEFE DEL ÁREA DE CLÍNICA JEFE DEL ÁREA DE DIAGNÓSTICO