FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama : Eva Farhana, S.Ag.
b. NIP : 19780513 201101 2003
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I III/b
d. Jabatan : Guru Pertama/ Mengajar Bahasa Inggris
e. Unit Kerja : Madrasah Aliyah Negeri Tarumajaya

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Syarif Hidayat, S.Ag. M.Pd.
b. NIP : 19690209 199803 1001
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina IV/a
d. Jabatan : Guru Madya/ Kepala Madrasah
e. Unit Kerja : Madrasah Aliyah Negeri Tarumajaya

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : H. Abd. Rosyid, SH. M.Pd.
b. NIP : 19580314 197903 1002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk. I IV/b
d. Jabatan : Kepala Bidang Pendidikan Madrasah
e. Unit Kerja : Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat

4 WAKTU
a. Lokasi :
b. Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
c. Tanggal SKP : 02 Januari 2014
d. Tanggal Penilaian SKP : 02 Januari 2014
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 31 Desember 2014
2. Diterima PNS yang Dinilai : 05 Januari 2015
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 09 Januari 2015

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)
NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Merencanakan dan melaksanakan Angka Kredit : 9.50 Kum Angka Kredit : 9.50 Kum
1 pembelajaran, mengevaluasi dan Kuantitas/ Output : 1 Laporan PKG Kuantitas/ Output : 1 Laporan PKG
menilai hasil pembelajaran,
1 menganalisis hasil pembelajaran, Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 80 %
1 dan melaksanakan tindak lanjut Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
1 Biaya : Biaya :
1
2 Melaksanakan tugas tertentu di Angka Kredit : 0.48 Kum Angka Kredit : 0.48 Kum
2 madrasah sebagai wali kelas Kuantitas/ Output : 1 Laporan Kuantitas/ Output : 1 Laporan
2 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 77 %
2 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
2 Biaya : Biaya :
2
3 Menjadi tim penyusun kurikulum di Angka Kredit : 0.48 Kum Angka Kredit : 0.48 Kum
3 sekolah Kuantitas/ Output : 1 SK, Dokumen Kuantitas/ Output : 1 SK, Dokumen
3 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 77 %
3 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
3 Biaya : Biaya :
3
4 Menjadi pembimbing kegiatan Angka Kredit : 0.17 Kum Angka Kredit : 0.17 Kum
4 ekstrakurikuler Pramuka Kuantitas/ Output : 1 SK Kuantitas/ Output : 1 SK
4 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 77 %
4 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
4 Biaya : Biaya :
4
5. Pengawas Ujian madrasah dan Angka Kredit : 0.08 Kum Angka Kredit : 0.08 Kum
5. ujian nasional Kuantitas/ Output : 2 Kegiatan Kuantitas/ Output : 2 Kegiatan
5. Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 77 %
5. Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
5. Biaya : Biaya :
5.
Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.00 Kum
Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
Waktu : Bulan Waktu : Bulan
Biaya : Biaya :

Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.00 Kum

Kuantitas/ Output : Kegiatan Kuantitas/ Output : Kegiatan
Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
Waktu : Bulan Waktu : Bulan
Biaya : Biaya :

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 78 Baik

2 Integritas 79 Baik

3 Komitmen 80 Baik

4 Disiplin 79 Baik

5 Kerjasama 79 Baik

6 Kepemimpinan -
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Syarif Hidayat, S.Ag. M.Pd. 1 Nama Eva Farhana, S.Ag.

2 NIP 19690209 199803 1001 2 NIP 19780513 201101 2003

3 Pangkat/ Gol. Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda Tk. I III/b
Guru Pertama/ Mengajar Bahasa
4 Jabatan Guru Madya/ Kepala Madrasah 4 Jabatan
Inggris
5 Unit Kerja Madrasah Aliyah Negeri Tarumajaya 5 Unit Kerja Madrasah Aliyah Negeri Tarumajaya

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 9.50 1 Laporan PKG 100 12 Bulan -

mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, dan melaksanakan
tindak lanjut

Melaksanakan tugas tertentu di madrasah sebagai wali -

2 0.48 1 Laporan 100 12 Bulan
kelas
-
3 Menjadi tim penyusun kurikulum di sekolah 0.48 1 SK, Dokumen 100 12 Bulan

4 Menjadi pembimbing kegiatan ekstrakurikuler Pramuka 0.17 1 SK 100 12 Bulan -

5. Pengawas Ujian madrasah dan ujian nasional 0.16 2 Kegiatan 100 12 Bulan -

Jumlah 10.79 -

Bekasi,, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

( Syarif Hidayat, S.Ag. M.Pd. ) ( Eva Farhana, S.Ag. )

NIP. 19690209 199803 1001 NIP.19780513 201101 2003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, dan melaksanakan 9.50 1 Laporan PKG 100 % 12 Bulan - 9.50 1 Laporan PKG 80 % 12 Bulan - 256.00 85.33
tindak lanjut

2 Melaksanakan tugas tertentu di madrasah sebagai

wali kelas 0.48 1 Laporan 100 % 12 Bulan - 0.48 1 Laporan 77 % 12 Bulan - 253.00 84.33

3 Menjadi tim penyusun kurikulum di sekolah 0.48 1 SK, Dokumen 100 % 12 Bulan - 0.48 1 SK, Dokumen 77 % 12 Bulan - 253.00 84.33

Menjadi pembimbing kegiatan ekstrakurikuler

4 0.17 1 SK 100 % 12 Bulan - 0.17 1 SK 77 % 12 Bulan - 253.00 84.33
Pramuka
5. Pengawas Ujian madrasah dan ujian nasional
0.16 2 Kegiatan 100 % 12 Bulan - 0.16 2 Kegiatan 77 % 12 Bulan - 253.00 84.33

JUMLAH 10.79 10.79 422.67

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur

1
Penunjang :

1 a. Tugas Tambahan 0.00 0

1 b. Kreatvitas 0.00

1 84.53
NILAI CAPAIAN SKP
1 Baik

Bekasi , 02 Januari 2014

Pejabat Penilai

( Syarif Hidayat, S.Ag. M.Pd. )

NIP. 19690209 199803 1001
 ###
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
1 YANG DINILAI

a. Nama Eva Farhana, S.Ag.

b. NIP 19780513 201101 2003

c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda Tk. I III/b

d. Jabatan Guru Pertama/ Mengajar Bahasa Inggris

e. Unit Kerja Madrasah Aliyah Negeri Tarumajaya

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama Syarif Hidayat, S.Ag. M.Pd.

b. NIP 19690209 199803 1001

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina IV/a

d. Jabatan Guru Madya/ Kepala Madrasah

e. Unit Kerja Madrasah Aliyah Negeri Tarumajaya

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama H. Abd. Rosyid, SH. M.Pd.

b. NIP 19580314 197903 1002

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina Tk. I IV/b

d. Jabatan Kepala Bidang Pendidikan Madrasah

e. Unit Kerja Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 84.53 x 60 % 50.72

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 78 Baik

Kerja
2 Integritas 79 Baik

3 Komitmen 80 Baik

4 Disiplin 79 Baik

5 Kerjasama 79 Baik

6 Kepemimpinan 0 -

7 Jumlah 395 -

8 Nilai rata-rata 79 -

9 Nilai Perilaku Kerja 79.00 x 40 % 31.60

82.32
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9 DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

( Syarif Hidayat, S.Ag. M.Pd. )

NIP. 19690209 199803 1001
10 DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( Eva Farhana, S.Ag. )

NIP. 19780513 201101 2003
11 DITERIMA TANGGAL, 09 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

 ( H. Abd. Rosyid, SH. M.Pd. )
NIP. 19580314 197903 1002
###
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Unsur Utama : Melaksanakan penyusunan
1 1 Laporan 100 12 Bulan 0 1 Laporan 85 12 Bulan 0 261.00 87.00
program pembelajaran
Melaksanakan penyajian program
2 1 Laporan 100 12 Bulan 0 1 Laporan 80 12 Bulan 0 256.00 85.33
pembelajaran;
Menilai dan mengevaluasi proses dan hasil
3 belajar pada mata pelajaran yang diampunya; 9.50 1 Laporan 100 12 Bulan 0 9.50 1 Laporan 80 12 Bulan 0 256.00 85.33

4 Menganalisis hasil penilaian pembelajaran; 1 Laporan 100 12 Bulan 0 1 Laporan 80 12 Bulan 0 256.00 85.33
Melaksanakan pembelajaran perbaikan dan
5 pengayaan dengan memanfaatkan hasil 1 Laporan 100 12 Bulan 0 1 Laporan 80 12 Bulan 0 256.00 85.33
penilaian dan evaluasi;
Melaksanakan tugas tertentu di sekolah sebagai
6 wali kelas 1.01 1 Laporan 100 12 Bulan 0 1.01 1 Laporan 80 12 Bulan 0 256.00 85.33

Melaksanakan tugas tertentu di sekolah sebagai

7 Tim Pengembang Kurikulum 1.01 1 SK 100 12 Bulan 0 1.01 1 SK 80 12 Bulan 0 256.00 85.33

Melaksanakan pengembangan diri atau PKB (1

8 Laporan /Kegiatan) 1 1 Laporan 100 12 Bulan 0 1 1 Laporan 80 12 Bulan 0 256.00 85.33

Melaksanakan publikasi ilmiah dan Membuat

9 karya inovatif/ membuat PTK (1 Laporan ) 1 1 Laporan 100 12 Bulan 0 1 1 Laporan 85 12 Bulan 0 261.00 87.00

Unsur Penunjang : Menjadi pengawas penilaian

10 dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 0.24 3 SK 100 12 Bulan 0 0.24 3 SK 80 12 Bulan 0 256.00 85.33
( 3 kegiatan )
Keikutsertaan dalam kepanitiaan sekolah (3
11 3 3 SK 100 12 Bulan 0 3 3 SK 80 12 Bulan 0 256.00 85.33
Laporan )
85.64
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bekasi, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

H. HAERUL IHWAN, S.Ag.M.Pd.I

NIP.19680408 199703 1 005
 per pe kuakuawa bia RWRWRRB>24

1### 0##################### ###### 261 261

###
### ### 261

1### 0##################### ###### 256 256

###
### ### 256

1### 0##################### ###### 256 256

###
### ### 256
1### 0#####################
###
### ### ###### 256 256 256

1### 0##################### ###### 256 256

###
### ### 256

1### 0##################### ###### 256 256

###
### ### 256

1### 0##################### ###### 256 256

###
### ### 256

1### 0##################### ###### 256 256

###
### ### 256

1### 0##################### ###### 261 261

###
### ### 261

11 1### 0##################### ###### 256 256

###
### ### 256

1### 0##################### ###### 256 256

###
### ### 256
0### ########################
###
### ### ###### ### #DIV/0! ###
0 (Baik)########################
###
### ### ###### ### #DIV/0! ###
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s.d. 31 Desember 2014

Nama Pegawai : Eva Farhana, S.Ag.

NIP : 19780513 201101 2003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I III/b
Jabatan : Guru Pertama/ Mengajar Bahasa Inggris
Unit Kerja : Madrasah Aliyah Negeri Tarumajaya

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

TAHUN 2014