HISTORIA CLINICA GERIATRICA

I. ANAMNESIS:

1. FILIACION:
1.1. Nombre : Augusto Bazalar Azabache
1.2. Edad : 84 años
1.3. DNI : 15612977
1.4. Fecha de nacimiento : 19-12-36
1.5. Sexo : Masculino
1.6. Lugar de Nacimiento : Huacho
1.7. Lugar de Procedencia : Huacho
1.8. Grado de instrucción : Primaria incompleta
1.9. Estado Civil : Casado
1.10. Ocupación : Ninguna
1.11. Domicilio actual : Calle Luna Arrieta N°361
1.12. Referencia : Parte alta de la capitanía
1.13. Religión : Católico
1.14. Persona responsable
1.14.1. Nombre: Luis Agusto
1.14.2. Apellido: Bazalar La Rosa
1.14.3. DNI 15738522
1.14.4. Teléfono: 948873425
1.15. Teléfono : Ninguna
1.16. Tipo de anamnesis : Mixta
1.17. Fecha de elaboración de la historia: 01-06-18
1.18. Persona que realiza la historia clínica: Cuadros Gaspar Carlos Miguel

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de enfermedad: 2 años

 Forma de inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo
 Signos y síntomas principales:
o Alucinaciones visuales
o Perdida de la memoria
 Relato:
o Familiar refiere que desde hace 2 años el paciente presenta perdida de la memoria,
conductas inusuales de aparición insidiosa y con el pasar del tiempo disminuía más
hasta el punto de comenzar a ver alucinaciones en la sala de su casa.

2.1. Funciones biológicas:

 Apetito: Presente, 3 comidas al día.
 Sed: Presente, aproximadamente 1,5 litros diarios.
 Orina: Presente y sin dificultad, color amarillo pálido.
 Deposiciones: Presente 2 veces al día y de consistencia blanda.
 Animo: Eutímico.
 Variaciones de peso: Subió de peso, actualmente pesa 62.4 kg.
 Sueño: Logra conciliar el sueño, 8 horas diarias.
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. Generales
3.1.1. Vivienda: Material noble.
3.1.2. Habitaciones: 5.
3.1.3. Servicios: Cuenta con agua, luz y desagüe.
3.1.4. Crianza de animales: cuyes y patos.
3.1.5. Situación económica: Regular.
3.1.6. Alimentación: variado.
3.1.7. Deportes: solo camina.
3.1.8. Hábitos nocivos: Niega

3.2. Fisiológicos
3.2.1. Prenatales: No recuerda.
3.2.2. Postnatales: No recuerda
3.2.3. Comienzo de actividad sexual: 16 años
3.2.4. Número de parejas: 3.
3.2.5. Número de hijos: 5

3.3. Patológicos
3.3.1. Enfermedades de infancia y adolescencia: Niega
3.3.2. Enfermedades de juventud: Niega
3.3.3. Intervenciones quirúrgicas: Niega
3.3.4. Transfusiones: Niega
3.3.5. Alergia medicamentosa: Niega
3.3.6. Hospitalizaciones en el último año: Niega

4. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Julia La Rosa Martin (esposa): Presentaba cáncer de seno, ya lo superó.

 Gumercinda Bazalar Azabache (hermana): Presenta trastornos de la conducta.

 Luis Agusto Bazalar La Rosa (hijo): Espondilitis aguda

 Tío (No recuerda el nombre): Fallecido, presentaba deterioro cognitivo.
5. HISTORIA FARMACOLOGICA
 Neurobión: 1 tableta al día. por 30 días
 Eutebrol: ½ tableta 2 veces al día 8 a.m. y 5 p.m.
 Ácido fólico + tiamina: 1 vez al día 10 a.m. por 2 meses.

6. SÍNDROMES Y PROBLEMAS GERIÁTRICOS FRECUENTES

 Delirio: Niega
 Vértigo - Mareo: Niega
 Sincope: Niega
 Incontinencia: Niega
 Deprivación sensorial: Niega
 Postración crónica: Niega
 Insomnio: Niega
 Estreñimiento: Niega
 Caídas: Niega
  Prostatismo: Niega
 Dolor crónico: Niega

7. EXAMEN FÍSICO

 Controles vitales

 Temperatura: Axilar 36.5 C°

 Presión arterial: 120/60 mmHg
 Frecuencia cardiaca: 60 lat. por minuto
 Frecuencia respiratoria: 20 resp. por minuto.
 Peso: 64 kg
 Talla: 1.54 m
 IMC: 26.9, presenta sobrepeso
 Perímetro abdominal: 100 cm
 Contextura: Según la circunferencia de la muñeca, el dedo medio y pulgar no
lograban tocarse. Esto me indica que es de una contextura grande.

 Revisión anamnésica por aparatos y sistemas

A. Síntomas generales
 Malestar general
 Fiebre (-)
 Escalofríos
(-)
 Sudoración nocturna
 Pérdida de peso (-)
 Debilidad
 Fatigabilidad (-)
 Astenia (-)
 Adinamia
 Insomnio (-)
 Prurito (-)
(-)
(-)
(-)

B. Órganos de los sentidos

 Ojos
 Agudeza visual
 Dolor (-)
 Lagrimeo
 Fotofobia (-)
 Xenoftalmia (-)
 Exoftalmos
(-)
(-)
(-)
  Oídos
 Otalgia (-)
 Otorragia
 Otorrea (-)
 Hipoacusia (-)
 Acúfenos
(+)
 Nariz
 Olfacción (-)
 Epistaxis (-)
 Congestión
 Secreción (-)
 Obstrucción (-)
 Coriza
 Senos paranasales ( - )
C. Respiratorio (-)
 Tos
 Expectoración (-)
(-)
 Hemoptisis (-)
 Vómica (-)
 Disnea (-)
 Cianosis
 Disfonía (-)
 Dolor torácico (-)
 Hipo (-)
(-)
(-)
(-)
D. Cardiovascular
 Disnea
 Palpitaciones (-)
 Dolor precordial
 Cianosis (-)
 Vértigo (-)
 Sincope y lipotimias
 Edema (-)
 Ortostatismo (-)
 Patología arterial
 Hipertensión arterial (-)
E. Urinario (-)
 Disuria
 Hematuria (( -- ))
 Dolor lumbar (-)
 Incontinencia urinaria ( - )
 Dolor vesical (( -- ))
F. Genital
 Libido (-)
 Acto sexual (( -- ))
 Orgasmo
 Esterilidad (-)
 Lesiones (-)
(-)
(-)
(-)
G. Digestivo
 Boca
 Labios y encías
 Lengua (-)
 Dientes
 Glándulas salivales (-)
 Masticación y deglución( + )
 Regurgitación
 Pituita (-)
 Sangrado (-)
 Aerofagia y eructos
 Xerostomía (-)
 Halitosis (-)
 Dispepsia
 Hipo (-)
 Anorexia (-)
 Abdomen
 Dolor abdominal (-)
 Vómito (-)
 Hematemesis
 Sensación de llenado ( - )
 Distensión, crecimiento( - )
 Dolor epigástrico
 Indigestión (-)
 Borborigmo (-)
 Meteorismo (( -- ))
 Flatulencia
 Hábito intestinal (( -- ))
(-)
(-)

 Hemorragia digestiva
 Hemorragia digestiva. alta
 Hemorragia digestiva. baja (-)
 Esofagorragia
(-)
 Gastrorragia
 Hematemesis (( -- ))
 Melanemesis
(( -- ))
 Hematoquesis
(( -- ))

(-)
  Melena
 Rectorragia

 Defecación
(-)
 Disquecia rectal
 Pujo y tenesmo (-)

 Síntomas anorrectales
 Dolor rectal: ardor, prurito, lesiones (-)
 Esfínter (incontinencia (-)
 Hígado y vías biliares
 Intolerancia a colecistoquinéticos
 Ictericia (-)
 Coluria
 Acolia (-)
 Dolor (cólico biliar) (-)
 Prurito
H. Hemolinfático (-)
 Palidez cutaneomucosa (-)
 Pica ((--))
 Petequias
 Purpura (-)
 Equimosis y hematomas (-)
 Sangrado (-)
 Gingivorragia (-)
(-)
 Dolor y/o masas (-)
 Adenomegalias (-)
 Fenómeno de Raynaud (-)
(-)
.
I. Nervioso (-)
 Cefalea
 Conciencia (-)
 Síncope
(-)
 Mareos y vértigos
 Convulsiones (-)
 Memoria
(( -- ))
 Confusión y obnubilación
 Ciclo vigilia/sueño (( -- ))
 Lenguaje
 Personalidad (-)
 Motricidad (-)
 Movimientos anormales
J. Músculo esquelético (-)
 Músculos (-)
 Fuerza muscular
 Disfunción ( - )( - )
 Deformidades (-)
(-)
(-)
  Calambres
 Articulaciones
 Artralgia
 Edema articular, calor, rubor ( - )
 Disfunción, rigidez matutina
 Deformidad (-)
(-)
(-)

8. VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR

8.1 Evaluación funcional

Índice de katz de independencia en las actividades de la vida diaria .

Actividad básica de Vida Dependient Independient

Diaria e e
Bañarse X
Vestirse X
Uso del servicio higiénico X
Movilización X
Incontinencia X
Alimentación X
A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y bañarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio y otra función
adicional.
F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio, movilidad y otra
función adicional.
G. Dependiente en las 6 funciones.

Bañarse (con esponja, ducha o bañera).

Independiente: necesita ayuda para bañarse una sola parte (como la espalda o una extremidad
incapacitada) o se baña completamente sin ayuda.

Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo; necesita ayuda para
salir o entrar en la bañera o no se lava solo.

Vestirse.
 Independiente: coge la ropa de armarios y cajones, se pone la ropa, se pone adornos y abrigos,
utiliza cremalleras; se excluye el atarse los zapatos.

Dependiente: no se viste solo o permanece vestido sólo parcialmente.

Usar el servicio.

Independiente: accede al servicio, entra y sale de él; se arregla la ropa; se limpia los órganos
excretores (puede utilizar o no soportes mecánicos).

Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder y utilizar el servicio.

Movilidad.

Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla independientemente

(puede usar o no soportes mecánicos).

Dependiente: precisa ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más
desplazamientos.

Continencia.

Independiente: control completo de la micción y defecación.

Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total; control total o parcial mediante
enemas, sondas o el uso reglado de orinales y/o cuñas.

Alimentación.

Independiente: lleva la comida del plato o su equivalente a la boca (se excluye de la evaluación
el cortar la carne y la preparación de la comida, como untar mantequilla en pan).

Dependiente: precisa ayuda para el acto de alimentarse; no come en absoluto o nutrición

parenteral.

INDICE DE KATZ: A

8.2 Evaluación cognitiva

El más utilizado en nuestro medio por su brevedad y facilidad de ejecución es el test de

Pfeiffer, que presenta en su versión original, una buena validez con el diagnóstico clínico de
demencia (sensibilidad=68%, especificidad=96%, valor predictivo positivo=92% y valor predictivo
negativo=82%), con buena reproductibilidad intra-observador (0.82-0.83). Su principal problema es
que no detecta deterioros leves, ni cambios pequeños en la evolución.

Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ)

1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (1) 0
2. ¿Qué día de la semana? 0
3. ¿En qué lugar estamos? (2) 0
4. ¿Cuál es su número de teléfono?
 (si no tiene teléfono ¿cuál es su dirección completa?)0
5. ¿Cuántos años tiene? 0
6. ¿Dónde nació? 0
7. ¿Cuál es el nombre del presidente? 0
8. ¿Cuál es el nombre del presidente anterior? 1
9. ¿Cuál es el nombre de soltera de su madre? 1
10. Reste de tres en tres desde 30(3) 0

(1): Día, mes y año

(2): Vale cualquier descripción correcta del lugar
(3): Cualquier error hace errónea la respuesta

Resultados:
0-2 Errores: normal
3-4 Errores: deterioro leve
5-7 Errores: deterioro moderado
8-10 Errores: deterioro severo

Resultado del examen: Normal

8.3 Evaluación del afecto

Escala de depresión de Yesavage (versión reducida).

SÍ NO
1 ¿Está satisfecho/a con su vida? 0 1
2 ¿Ha renunciado a muchas actividades) 1 0
3 ¿Siente que su vida esta vacía? 1 0
4 ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0
5 ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1
6 ¿Teme que algo malo le pase? 1 0
7 ¿Se siente feliz muchas veces? 0 1
8 ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 0
9 ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0
 10 ¿Cree tener más problemas de memoria que la 1 0
mayoría de la gente?
11 ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
12 ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
13 ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1
14 ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0
15 ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0
PUNTUACION TOTAL: 4
Interpretación:
 0 a 5 Normal.
 6 a 9 Depresión leve.
 > 10 Depresión establecida.

8.4. Evaluación de la marcha y el equilibrio

MARCHA

Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la
habitación (unos 8 metros) a “paso normal” luego regresa a “paso ligero pero seguro”.

1. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande).

- Algunas vacilaciones o múltiples para empezar……………………………..…………………0
- No vacila………………………………………………………………………………-……………1
2. Longitud y altura de peso
a) Movimiento del pie derecho
- No sobrepasa el pie izquierdo con el paso…………………………………………………..….0
- Sobrepasa el pie izquierdo…………………………………… ..………………………………...1
- El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso…………………….……0
- El pie derecho se separa completamente del suelo…………………………………………….1
b) Movimiento del pie izquierdo
- No sobrepasa el pie derecho con el paso………………...……………………………………..0
- Sobrepasa al pie derecho………………...………………………………………………….……1
- El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso…..………………....….0
- El pie izquierdo se separa completamente del suelo………………..……….………………...1
3. Simetría del paso
- La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual………………………..0
- La longitud parece igual……………………………………………......................……………….1
4. Fluidez del paso
- Paradas entre los pasos……………………………………………………….…………………..0
- Los pasos parecen continuos……………………………………………………………………..1
5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros)
- Desviación grave de la trayectoria…………………………………..........................................0
- Leve/moderada desviación o uso de ayudas para mantener la trayectoria………………….1
- Sin desviación o ayudas……………………………………………...........................................2
6. Tronco
- Balanceo marcado o uso de ayudas.…………………………………………………...............0
- No se balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al
caminar……………………………………………………………………………….…………………. 1
- No se balancea, no se reflexiona, ni otras ayudas……………………….…………...............2
7. Postura al caminar
- Talones separados……………………..………………………………………….……….......…0
- Talones casi juntos al caminar…………………………………………………….……………..1

PUNTUACIÓN MARCHA: 11

EQUILIBRIO Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se
realizan las siguientes maniobras:
1.-Equilibrio sentado
- Se inclina o se desliza en la silla…….……………………………………….....……….………..0
- Se mantiene seguro…………………………………………………………….………….……….1
2. Levantarse
- Imposible sin ayuda……………………………………………………………..………….………0
- Capaz, pero usa los brazos para ayudarse…………………………….………………………..1
- Capaz de levantarse de un solo intento………………………………….………………………2
3. Intentos para levantarse
- Incapaz sin ayuda………………………………………………………………………….............0
- Capaz pero necesita mas de un intento…………………………….…………………………....1
- Capaz de levantarse de un solo intento…………………………….…………………………….2
4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos)
- Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco…………...…………0
- Estable pero usa el andador, bastón o se agarra u otro objeto para mantenerse…………...1
- Estable sin andador, bastón u otros soportes………………………………….........................2
5. Equilibrio en bipedestación
- Inestable……………………….…………………….…………………………………………........0
- Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o usa bastón u otro
soporte...........................................................................................................................................1
- Apoyo estrecho sin soporte……………………….…………….………………………………….2
6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea
posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de la mano,
tres veces.
- Empieza a caerse…………………………………………..………………………………………0
- Se tambalea, se agarra pero se mantiene……………………….……………..……………….1
- Estable……………………………………………………………………….…….……………......2
7. Ojos cerrados ( en la posición 6)
- Inestable………………………………………………………………………………...………......0
- Estable…………………………….………………………………………………………………...1
8. Vuelta de 360 grados
- Pasos discontinuos…………………………………………………………………………………0
- Continuos………………………………..……………………………………………....................1
- Inestable (se tambalea, se agarra)……..………………………………………………………...0
- Estable…………………………………………………………………………………...................1
9. Sentarse
- Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla…………………………..……………..…….0
- Usa los brazos o el movimiento es brusco……………………………………………………….1
- Seguro, movimiento suave…………………………………………………………………………2

PUNTUACIÓN EQUILIBRIO :15

PUNTUACIÓN TOTAL: 26

8.5. Evaluación nutricional

Cribaje MNA

¿A Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por faltade apetito, problemas digestivos,
dificultades de masticacióno deglución en los últimos 3 meses?
0 = ha comido mucho menos
1 = ha comido menos
2 = ha comido igual
B Pérdida reciente de peso (<3 meses)
0 = pérdida de peso > 3 kg
1 = no lo sabe
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido pérdida de peso
C Movilidad
0 = de la cama al sillón
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio
D ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?
0 = sí 2 = no
E Problemas neuropsicológicos
0 = demencia o depresión grave
1 = demencia moderada
2 = sin problemas psicológicos
F Índice de masa corporal (IMC = peso / (talla)² en kg/m²
0 = IMC <19
1 = 19 ≤ IMC < 21
2 = 21 ≤ IMC < 23
3 = IMC ≥ 23
Evaluación del cribaje: 12 PUNTOS

 estado nutricional normal (12-14 puntos)

 riesgo de malnutrición (8-11 puntos)
 malnutrición (0-7 puntos)

8.6. Evaluación socio-familiar

Pts 1. SITUACIÓN FAMILIAR

1 Vive con familia, sin conflicto familiar
2 Vive con familia, presenta algún grado de dependencia física/psíquica
 3 Vive con cónyuge de similar edad
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima
5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del país o extranjero)

Pts 2. SITUACIÓN ECONÓMICA

1 Dos veces el salario minimo vital
2 Menos de 2, pero más de 1, salarios mínimos vitales
3 Un salario mínimo vital.
4 Ingreso irregular (menos del mínimo vital)
5 Sin pensión, sin otros ingresos

Pts 3. VIVIENDA
1 Adecuada a las necesidades
2 Barreras arquitectónicas en la vivienda (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.)
3 Mala conservación, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (baño incompleto).
4 Vivienda semi construida o de material rústico
5 Asentamiento humano (Invasión) o sin vivienda

Pts 4. RELACIONES SOCIALES

1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad
2 Relación social sólo con familia y vecinos
3 Relación social solo con la familia
4 No sale del domicilio pero recibe visitas de familia
5 No sale del domicilio y no recibe visitas

Pts 5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO, CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL,

VIVIENDA)
1. No necesita apoyo
2. Requiere apoyo familiar o vecinal
3. Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de éste o voluntariado social
4. No cuenta con Seguro Social
5. Situación de abandono familiar

VALORACIÓN SOCIO – FAMILIAR: 9 puntos

 5 a 9 pts : Buena/aceptable situación social,

 10 a 14 pts : Existe riesgo social,
 ≥15 pts : Existe problema social

II. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

La pérdida de la memoria o el no poder recordar los hechos pasados o nuevos puede
presentarse por un corto tiempo y luego resolverse o puede no desaparecer y, dependiendo de
la causa, puede empeorar con el tiempo. Suele estar asociado con comportamiento inusual o
extraño, son signos de una de una demencia
La alucinación son las alteraciones de la percepción que ocurren sin que el objeto alucinado esté
presente en el campo visual de la persona y estas podrían deberse a una esquizofrenia, el uso
de alguna droga, inclusive por estrés o estar relacionado con la demencia debido a que engloba
un conjunto enfermedades que tienen en común la degeneración cerebral progresiva.

III. PLAN DE TRABAJO

 Se pedirá primero un análisis de sangre para enfermedades especificas de las cual se sospeche
(deficiencia de B12 o enfermedad de las tiroides). Si no se encuentra datos significantes se
procedería con una tomografía computarizada para visualizar su estructura.

IV. COMENTARIO
El señor Augusto Bazalar A. al momento de la visita se mostro muy amable y muy colaborador al
momento de la entrevista. Luego de realizarle el examen físico y la revisión amnésica por
aparatos y sistemas correspondientes, no se encontró ninguna lesión que se asocie a su
problema y además se mostraba totalmente lucido al realizar la prueba de función cognitiva,
cabe mencionar que ya estaba tomando medicamentos los cuales contenían vitaminas B. Esto
podría explicar por qué el paciente respondía correctamente en la prueba de función cognitiva
debido a que, según la revista de María I., Violeta D. & et. al. asocian la demencia por déficit de
vitamina B12.Tambien el paciente presenta un IMC de 26,9 que según la OMS estaría con
sobrepeso. En tal caso se esperaría el análisis de sangre para descartar o corroborar esta
sospecha.