FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO DE ENFERMERIA EN UN PACIENTE

CON ICTERICIA NEONATAL DE 6 DIAS NACIDO

DOCENTE:

ESTUDIANTE:

AMASIFUEN FATAMA DOLLY

VIERNES 8 DE JUNIO DEL 2018

1
 DEDICATORIA

Dedico este a la Lic. …………… por su gran apoyo y motivación para nuestras prácticas
en enfermería salud del niño ya que es uno de los pilares de nuestra formación
profesional, por su apoyo ofrecido en este trabajo; por su tiempo compartido y por
impulsar el desarrollo de nuestra formación profesional

2
 INDICE

Dedicatoria ................................................................................................................................................. 2
Introduccion ………………………………………………………………………………………………………… 4
Proceso de Atencion de Enfermeria ……………………………………………………………………………..8
Fase de valoracion …………………………………………………………………………………………..
Organización de Datos…………………………………………………………………………………………..
confrontacion con la literatura

Fase de Diagnostico ........................................................................................................................................

Elaboracion de Plan Didactico………………………………………………………………………………… 30

Fase de Planeacion……………… ……………………………………………………………………………

Fase de Ejecucion…………………………………………………………………………………………..

Bibliografia ……………………………………………………………………………………………………. 55

Anexos……………………………………………………………………………………. 56

3
 INTRODUCCIÓN

En el presente informe de aplicación del proceso de atención de enfermería trata de

responder a través del análisis de un caso clínico, cómo la implantación de una medida
tan básica como la asignación enfermera - paciente es útil para la provisión de un plan
de cuidados. Destacar también en estos casos la importancia de las sesiones de
enfermería, en la que sea validó el plan de cuidados aplicable al paciente con la
participación con el equipo multidisciplinario.

La valoración del paciente y el cuidador de referencia se hicieron en base a la gran Teoría

para aprender, a través de su teoría de la Promoción de la Salud, Esta teoría identifica
en el individuo factores cognitivos-preceptúales que son modificados por las
características situacionales, personales e interpersonales, lo cual da como resultado la
participación en conductas favorecedoras de salud, cuando existe una pauta para la
acción.
El modelo de promoción de la salud sirve para identificar conceptos relevantes sobre las
conductas de promoción de la salud y para integrar los hallazgos de investigación de tal
manera que faciliten la generación de hipótesis comprables.
La ictericia es uno de los fenómenos clínicos más comunes durante el periodo neonatal
y es una frecuente causa de hospitalización en las salas de cuidados de recién nacidos,
para fototerapia y no pocas oportunidades, para exanguinotransfusión. Existe
controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el momento
en que se debe iniciar su tratamiento. Bajo ciertas circunstancias la bilirrubina puede ser
tóxica para el sistema nervioso central produciendo daño neurológico permanente.2,3
Por otro lado, estudios recientes han sugerido que la bilirrubina podría benéficos a nivel
celular, por tener propiedades antioxidantes.4,5Más del 50% de los recién nacidos
desarrollan ictericia. El resurgimiento de la alimentación con leche materna ha aumentado
la incidencia de ictericia. La ictericia fisiológica del neonato es un proceso benigno auto
limitado. Se estima que se presenta en un 40 a 60% de los nacidos a término y en80%
de los pretérmino8. Sin embargo, cuando la ictericia no se resuelve dentro de las primeras
dos semanas de vida en el recién nacido a término(o por más de 3 semanas en el
prematuro) o cuando se encuentran más de 2 mg/dl de bilirrubina conjugada en suero, la
ictericia no se puede considerar como fisiológica y por tal razón se debe realizar una
evaluación completa para determinar su causa. La ictericia resulta de un incremento de
bilirrubina presentada al hígado, o de la imposibilidad de excretar la bilirrubina por
disyunción en el proceso metabólico hepático, intestinal o renal.

4
RESUMEN DEL ESTUDIO DE CASO: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
UN PREESCOLAR CON ANEMIA
1.-SITUACION PROBLEMÁTICA.

Neonato de 21 días de nacido ingresa en brazos de su madre al Centro de Salud Banda

de Shilcayo Para su control de crecimiento y desarrollo por presencia de un aspecto
amarillento en la piel y mucosa (cara, nariz, después en todo el cuerpo y blanco en sus
ojos) la madre refiere que su niño se encuentra con mucho sueño, no tiene ganas de
jugar, ni de lactar porque se encuentra somnolienta; al examen físico se observa mucosa
deshidratada, piel pálida, semblante decaído, poco activa.

Presenta:

PESO: 2.795Kg PC: 36cm PT: 35 cm TALLA: 50 cm FC: 150 x1 T°: 36.5
FR: 55 x1

La madre se encuentra preocupada por la salud e su bebe y pide que pueda hacer para
que se recupere.

2.-TEORIA DE ENFERMERIA QUE SUSTENTA EL ESTUDIO DE CASO

Un estímulo es aquello que provoca una respuesta. Se clasifican en focales (estímulo

interno o externo más inmediato a la persona), contextuales (factores ambientales
presentes que contribuyen al efecto del estímulo focal) y residuales (factores ambientales
cuyo efecto no está claro en la situación actual), y son evaluados en relación con la
conducta identificada en el primer nivel de valoración. A continuación se muestran los
estímulos identificados y su clasificación, de acuerdo a las conductas encontradas en las
necesidades comprometidas del modo adaptativo fisiológico.

1. Oxigenación. Inmadurez del centro respiratorio (contextual); prematuridad

(residual); hemoglobina 13.26 g/dl, hematocrito 41.76% (focal).
2. Nutrición. Inmadurez de la función hepática (contextual); incompatibilidad Rh
(contextual); prematuridad (residual); función motora inmadura de las vías
gastrointestinales (focal).
3. Actividad y reposo. Procedimientos invasivos (focal); estímulos ambientales
nocivos (contextual); prematuridad (residual).
4. Protección. Exposición ambiental por fototerapia (focal); inmadurez de las
funciones del hipotálamo (contextual).

5
 5. Sentidos. Inmadurez de las vías gastrointestinales (focal).
6. Líquidos, electrolitos y equilibrio ácido-base. Superficie corporal (focal); exposición
ambiental por fototerapia (focal).

3.- CONFRONTACION CON LA LITERATURA.

La madre refiere que su bebe se encuentra somnoliento poco activo, que no tiene ganas
de jugar, ni lactar.
La recuperación o la disposición para el mejorar el bienestar de un Neonato de 21 días
es la toma frecuente para fomentar momentos intestinales frecuentes la cual las
evacuaciones ayudan a eliminar la bilirrubina del cuerpo.
 La fototerapia es una luz que ayuda a eliminar la bilirrubina en la piel del bebé. Si

el bebé debe estar en el hospital para la fototerapia para administrar por colocar
al bebé en un calentador especial rodeado de estas luces.
 La nueva tecnología también permite a los padres para tratar la ictericia leve en el
hogar mediante el uso de “luces” o “bili bili-mantas” para reducir la ictericia para
que recupere el bienestar de salud de su bebé.
 Algunos médicos consideran que la colocación de un bebé cerca de una ventana
en la que él / ella puede recibir la luz solar indirecta también puede ayudar con
casos leves de ictericia.

 En los casos graves de ictericia, se puede necesitar una transfusión de sangre o

de intercambio de sangre.

De lo cual haya recibido, entendiendo una serie de cuidados entre las que está
englobada la información a la mujer y su pareja sobre la atención necesaria para el
cuidado de su bebé. DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL BIENESTAR DE LA SALUD
DEL NEONATO (00162)
La madre refiere que su bebe se encuentra somnoliento poco activo, que no tiene ganas
de jugar, ni lactar, la madre quiere brindar una lactancia adecuada porque contiene los
requerimientos necesarios para que mejore la bilirrubina.
La lactancia materna es indispensables para la vida y suministran al organismo energía
y unas sustancias químicas (nutrientes) necesarias para la formación, crecimiento y

6
reconstrucción de los tejidos. Por lo tanto alimento y nutriente y alimentación y nutrición
son conceptos diferentes.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA LACTANCIA MATERNA E/P LA CAPACIDAD
PARROPORCIONAR A LECHE MATERNA PARA LAS NECESIDADES DEL
LACTANTE (00106).

La madre refiere que su bebe se encuentra somnoliento poco activo, que no tiene ganas
de jugar, ni lactar.; al examen físico se observa mucosa deshidratada, piel pálida y
amarillo, semblante.
La bilirrubina es un pigmento amarillo que se produce a medida que el cuerpo recicla los
glóbulos rojos viejos. El hígado ayuda a descomponer la bilirrubina de manera que se
pueda eliminar del cuerpo en las heces.
RIESGO DE INFECCIÓN F/R DEFENSAS SECUNDARIAS INADECUADAS:
DISMINUCIÓN DE LA HEMOGLOBINA (00004)

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 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. FASE DE VALORACION

1.-ELECCION DEL CASO

1.1 Datos De Filiación:

Nombre : F.P.T.A

Sexo : Masculino

Etapa De Vida : Neonato

Edad Cronológica : 6 días

Lugar de Nacimiento : Tarapoto

Fecha de Nacimiento : 02-06-2018

Domicilio : Carretera Yurimaguas 260 Banda de Shilcayo

1.2 Datos de Consulta

Centro de salud : Banda Shilcayo

Servicio : programa de crecimiento y desarrollo
N°HCL : 492-45

1.3 Motivo De Ingreso :

Neonato de 6 días ingres en brazo de su madre al Centro de Salud para consulta de

crecimiento y desarrollo, la madre refiere que su bebe se encuentra somnoliento poco
activo, que no tiene ganas de jugar, ni lactar; al examen físico se observa mucosa
deshidratada, piel pálida y amarillenta, semblante decaído.

1.4 Antecedente patológicos

No refiere

8
1.5 Diagnostico Medico :
ICTERIA NEONATAL
Tratamiento Médico de Inicio Y Actual:
 La fototerapia

2.-RECOLECCION DE DATOS

 DATOS SUBJETIVOS

VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: F.P.T.A

Fecha de nacimiento: 02-06-218
Fecha de ingreso al servicio: 08-02-2018
Edad del niño: 6 días
Edad de la Madre: 35 años
Persona de referencia: la madre

Procedencia: Admisión (x) Interconsulta ( ) Emergencia ( )

Fuente de información: ( ) Paciente ( ) familia ( ) amigo ( ) otros………….
ANTECEDENTES DE LOS PADRES

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/ Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) ITS ( ) Otros……………

Cirugías: Si ( ) No (x)
Especifique…………………………………………Fecha………………
Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Grado de instrucción de la madre: Secundaria Completa
ANTECEDENTES PRE NATALES:

Edad gestacional: 38 SEMANAS control pre-natal……SI (X) NO ( )

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Número de hijo: 01
Complicaciones del parto: si (ITU)
Peso de nacimiento: 2.795 kg
Talla de Nacimiento: 50 cm
Perímetro cefálico: 36 cm
Perímetro torácico: 35 cm
Desnutrición materna SI ( ) NO ( x ) Trastornos endocrinos SI ( ) NO ( )
Lugar de atención del parto: HOSPITAL II -2 TARAPOTO
Atendido por Obstetra: Sonia Salas
ANTECEDENTES POST NATALES

Tipo de parto: eutócico ( ) distócico (x)

Lactancia Materna: 6 días
Presencia de reflejos: si
Apgar: presentes 1m 9´ 5m 9´
Controles realizados: 01
Vacunas aplicadas: BCG - HVB
Estimulación temprana: ( ) Si ( x ) no
Motivo: Sugerencia de la enfermera
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA

Ud. cuida de la salud de su niño: si (X) No ( )

Estilos de vida/hábitos: (Familia):

Uso de tabaco Si ( ) No ( X)
Cant. / frec…………………….
Comentarios…………………..
Consumo de medicamentos:

Con indicación (x) Sin indicación ( )

10
Actualmente toma………dosis………
Frecuencia: paracetamol, para el dolor
Factores de riesgo: si ( ) no (X)

Consumo de drogas de progenitores si ( ) no (X)

Especificar:…………………………………………………………………
Vivienda: N° de habitaciones (2)

Nª miembros de familia (3)

Saneamiento básico agua ( ) desagüé ( ) luz ( ) Todo (x)
Trabajo remunerado: madre si ( ) no (X)
Padre si (x) no ( )
Otros………………
Si no cumple las indicaciones médicas, diga porque
En la familia?....................................................
En la comunidad?..............................................
Estado de higiene:
Corporal……… Regular
Hogar………… Bien
Comunidad……Bien
Estilo De Alimentación………Adecuada
CLASE 2: MANEJO DE LA SALUD
Pertenece a algún programa de atención integral (X) si no ( )
Cumple con sus citas CRED si(X) No ( )
Cumple con sus citas ESNI si (X) No ( )
Cumple las indicaciones brindadas si (X) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud si (X) no ( )
Pone en práctica los conocimientos recibidos si (X) No ( )
Diga el motivo del porque……por qué nos ayuda a nuestro salud y bienestar.

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DOMINIO 2: NUTRICIÓN

CLASE 1.: INGESTIÓN, CLASE 2 DIGESTIÓN, CLASE 3 ABSORCIÓN, CLASE 4

METABOLISMO

Cambio de peso durante los últimos 6 días? Si (x) No ( )

Apetito: Normal ( ) Disminuido (X) anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo
( )
Dificultad para deglutir: si ( ) No (X) Nauseas ( ) Pirosis ( ) Defecto congénito ( )

Abdomen: Normal ( ) Blando (X) depresible ( ) timpánico ( ) globuloso ( ) Ruidos

hidroaereos aumentados ( ) disminuido ( )
Comentarios adicionales…………………
Cavidad oral: intacta (X) lesiones ( )
Mucosa oral. Integra (X) lesiones ( )
Comentarios……………………………………
Piel: Normal ( ) pálida ( ) eritematosa ( ) hematomas ( ) ictericia (x) Eritema de pañal
si ( ) no ( )
Tipo de alimentación: LME (x) L. Mixta ( ) complementaria ( ) completa ( )

CLASE 5: HIDRATACIÓN

Piel seca ( ) turgente ( ) edemas ( )

Signo de pliegue si ( ) No (x)

Mucosas: húmedas ( ) secas (x)

Sed: aumentada ( ) disminuida (x) conservada ( )

Datos adicionales………………………………

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Clase 1: Sistema urinario

Frecuencia de orina………………………………………………
Cantidad de pañales al día………....

12
Control de esfínteres si ( ) no (x )
Disuria ( ) Anuria ( ) Incontinencia ( ) Enuresis ( ) Polaquiurea ( ) Llanto para
miccionar ( )
Datos adicionales……………………………
Clase 2: sistema Gastrointestinal

Hábitos intestinales:

Numero de deposiciones por día……3…..

Incontinencia…………estreñimiento……….
encopresis………
Características…………………………
Vómitos ( ) cantidad ( )

Comentarios…………………………

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 3: Equilibrio de la Energía:

Fiebre ( ) Si ( ) No (x)
Clase 4: respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: regular (x) taquicardia ( ) bradicardia ( ) arritmia ( )
Pulso periférico: ( ) braquial ( ) carotideo ( )
Otros……………………………………………
Edemas Si ( ) No (x)
Localización………………………………………
Piel: fría ( ) tibia ( ) sudorosa ( ), cianótica ( ) pálida(x) acrocianosis distal ( )
Llenado capilar……………
Hipotensión ( ) Hipertensión ( ) agitación ( )
Disnea al esfuerzo: Si ( ) No (X)
Asimetría torácica Si ( ) No (X)
Tiraje si ( ) no (x) tipo……………………………………

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DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

Clase 1: atención, Clase 2: orientación, Clase 3 sensación y percepción, Clase 4

cognición

Responde a estímulos visuales si ( ) no (x)

Reacciona ante dolor si ( ) no (x)
Movimientos motrices coordinados si ( ) no (x)
Autismo si ( ) no (X)
Cretinismo si ( ) no (X) síndrome Down si ( ) no (x)

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN

Clase 1: auto concepto, clase 2 autoestima clase 3 imagen corporal

Negativismo ante separación de padres si ( ) no (x)
Agresividad con personal de institución de salud si ( ) no (x)
Ansiedad si ( ) No (x)
Comentarios/datos adicionales………………………………………

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Clase 1: Rol del cuidador, clase 2 relaciones familiares, clase 3: desempeño de rol

Con quien vive: con su familia (x) otros ( )

Especifique………………………………………………
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades de los niños:
Interés (X) desinterés ( )
Negligencia ( ) desconocimiento ( )
Cansancio ( ) otros ( )
Observaciones………………………….

Composición familiar:

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Familia normal si (X) no ( )
Hogar disgregado ( ) muerte ( ) nacimiento nuevo ser ( )
Conflictos familiares si ( ) no (X)
Especificar………………………………………
Relaciones intrafamiliares:…………………………………

Datos adicionales:
Conducta del lactante Normal (X) Anormal ( )
Signos: irritabilidad ( ) hipotonía ( ) Hipertonía ( ) Niño vigoroso (x)
Movimientos: Coordinados (x) Incoordinados ( )

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Clase 1: infección, clase 2: lesión física, clase 3 : violencia; clase 4: peligros

ambientales
Integridad cutánea Si ( ) No (x)
Lesiones recientes si ( ) No (X)
Cicatrices de lesiones no declaradas si ( ) no (X)
Zonas de presión si ( ) no (X)
Eritema de pañal si ( ) no (x)

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Clase 1: crecimiento, clase 2: desarrollo

Datos adicionales…………………………
Embarazo no deseado si ( ) no (X)
Niño acude a controles calendarizados si (x) no ( )
Desarrollo del niño para edad adecuado ( ) inadecuado (x)
Si ha requerido estimulación temprana, especifique el área…………………………
Erupción dentaria congruente con edad del niño si ( ) no ( )

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Se evidencia caries si ( ) no ( )
Se detecta algún grado de Malnutrición de acuerdo a indicadores:
P/E ( ) T/E ( ) P/T ( )
Test usado para evaluar desarrollo del niño:
PB ( ) TAP ( ) EEDP ( ) TEPSI ( X )
Area en riesgo………………………………………..
Area normal……………………………………………
Especificar avance………………………………………

 DATOS OBJETIVOS

EXAMEN FISICO (VALORACION CEFALO CAUDAL)

 Piel: deshidratada y limpia
 Cabello: con buena implantación capilar y limpio
 Cabeza: normo cefálica no presenta tumoraciones ni lesiones
 Cara: ovalada, sin lesiones
 Ojos: simétricos partes blancas de los ojos (esclerótica).
 Nariz: tabique nasal simétrico, sin presencia de lesiones y fosas nasales
 Boca: labios simétricos, con mucosas deshidratadas sin lesiones
 Lengua: deshidratada
 Oídos: simétricos.
 Cuello: Corto, móvil, normal al tacto, sin presencia de inflamación de ganglios, sin
lesiones
 Miembros superiores.: móviles, sin lesiones ambos miembros superiores y de
forma simétrica de longitud y en sus dedos se observa uñas limpias.
 Miembros inferiores: Miembros inferiores simétricos, móviles
 Tórax: simétrico
 Abdomen: sin Presencia de ruidos hidroaéreos.

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 DATOS DE MEDICION

o RESULTADOS DE LABORATORIO

Bilirrubina de 14 mg/dl fecha 09-06-2018

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ORGANIZACIÓN DE DATOS. (Colocar los dominios afectados y describir los datos).

DATOS RELEVANTES DIMENSION DOMINIO AFECTADO

Dominio 1:

La madre refiere estar preocupada por la salud de Promoción de la salud

su RN y pide que le puede hacer para que se Biológica
recupere. Clase 2:

Gestión de la salud

Dominio 1:
La madre refiere que su bebe se encuentra Promoción de la salud
somnoliento poco activo, que no tiene ganas Biológica
de jugar, ni lactar Clase 2:

Gestión de la salud

Dominio 1:

La madre refiere estar preocupada por la salud de Promoción de la salud

su RN y pide que puede hacer para que se Biológica
recupere de ICTERICIA. Clase 2:

Gestión de la salud

18
La madre refiere que su bebe se encuentra
somnoliento poco activo, que no tiene ganas
de jugar, ni lactar, la madre quiere brindar una Dominio 7: Rol/ Relaciones

lactancia adecuada porque contiene los Biológica Clase 1:

requerimientos necesarios para que mejore la Roles de cuidador
bilirrubina.

Dominio 11:Seguridad y protección

Al examen físico se observa semblante decaído,
Biológica Clase 1 :
débil propio de la enfermedad.
Infección

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4.-TEORIA Del AUTOCUIDADO APLICADA AL RECIEN NACIDO. “LIC.YESENIA
CABRERA DIAZ”

Entorno- Referido a la naturaleza y el lugar donde habita la persona. Cuidado-

proporcionar a las personas asistencia directa según sus requerimientos. Son definidos
como ayudar a la persona a conservar su salud, recuperarse de una enfermedad, o
afrontar las consecuencias de esta. Persona- Organismo biológico, racional y pensante
afectado por el entorno, capaz de realizar acciones para su propio bienestar, el de otros
y su entorno. La persona tiene capacidad para conocerse. Salud-Estado con diferente
significancia .Puede ser integridad física, ausencia de defecto que implique deterioro de
la persona, el hombre usa sus facultades para conseguirla

Asegura que todos los individuos necesitan satisfacer requerimientos para mantener la
vida, salud y bienestar. Es la capacidad de la persona para realizar actividades
necesarias para vivir y sobrevivir. Se dice que una persona realiza el autocuidado cuando:

 Apoya los procesos vitales y del funcionamiento normal.

 Mantiene un crecimiento, maduración y desarrollo normal.
 Previene y controla los procesos de enfermedad.
 Cuando promociona su bienestar.

Según esta teoría, los infantes poseen limitadas capacidades para atender los
requerimientos de su autocuidado. Cuando la capacidad del neonato y de sus padres
está limitada, es necesaria la intervención del profesional de enfermería.

Son acciones que deben ser hechas para y por la persona con objetivo de controlar
factores humanos y ambientales que afecten el funcionamiento y desarrollo humano.
Requisitos universales.

1. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire.

2. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua.
3. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.
4. Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación y los
excrementos.
5. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.
6. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social.
7. Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humano.
8. Promoción del funcionamiento y desarrollo humanos dentro de los grupos sociales
de acuerdo con el potencial, las limitaciones conocidas y el deseo de ser normal.

Requisitos para el desarrollo –Determinados por el ciclo vital

20
  Vida intrauterina y nacimiento.
 Vida neonatal.
 Lactancia.
 Etapas de desarrollo de la infancia, adolescencia y adulto joven.
 Etapas de desarrollo de la salud adulta.
 Embarazo en la adolescencia o en la edad adulta

Requisitos en caso de desviaciones de la salud- incluyen el seguimiento del tratamiento

médico y adaptaciones a la enfermedad o sus secuelas.  Estas acciones son demandas
terapéuticas de autocuidado.  Cuando las demandas superan la capacidad de la
persona, se produce el déficit, lo cual lleva al individuo de la posición de agente a
receptor.  En el caso del neonato (agente) con capacidades limitadas para su
autocuidado pasa a ser (receptor) y el enfermero pasa a ser agente de cuidado.

Aquí las decisiones son negociadas entre los padres, el neonato y el enfermero. De apoyo
educativo, cuando el agente necesita de asistencia para tomar una decisión, modificar un
comportamiento o adquirir una habilidad. El autocuidado en la literatura pediátrica es
insuficiente en caso de infantes, los RN son totalmente dependientes de los otros, pero
incluso los hospitalizados en UCI en donde son entubados, medicados ,etc. tienen
restringida su capacidad de respuesta verbal y comportamental ,aun así, son capaces de
motivar las acciones que los agentes de cuidado deben ejecutar. En la UCI el neonato
recibe el tratamiento priorizando su bienestar fisiológico olvidando a la familia.

El modelo de autocuidado de O rem permite desarrollar el cuidado centrado en la familia

de tres formas:

 Ayuda a la familia a desarrollarse como una unidad.

 Promueva el desarrollo de las capacidades del agente y del agente de cuidado.
 Favorece la observación y análisis de interrelaciones de las demandas
terapéuticas entre miembros de la familia y los asiste en el planeamiento y
satisfacción utilizando sus propios recursos.
 Haciendo uso de este modelo, los parientes deben recibir información de
características físicas y comportamentales del neonato. También deben ser
instruidos para aprender a reconocer señales de alarma, interpretar los
comportamientos y participar en la elaboración de planes de cuidado. Ejm: Si el
neonato presenta comportamiento tranquilo, entonces no es necesario realizar
actividad alguna para así promover su necesidad de sueño. Ejm: si el neonato
presenta alteración del color de la piel, entonces es probable que necesite
aspiración de secreciones, así si durante esta técnica presenta apnea, bradicardia,
puede indicar intolerancia al procedimiento.  De esta manera, los RN son capaces
de solicitar ayuda desde el primer minuto de vida y su sobrevivencia depende de
la habilidad para comunicar sus necesidades y de la destreza de los agentes para

21
 interpretarlos. Estas señales son las primeras manifestaciones de su capacidad
de autocuidado.

Aire. Presenta taquipnea, taquicardia, roncus pulmonar, secreciones transparentes en

moderada cantidad, la gasometría revela acidosis respiratoria descompensada. .
Requiere adm. Oxígeno a 4 l/min a través de CBN. Saturación de oxigeno es de 87%.
Cada 6 horas tiene inhalación de broncodilatadores.

Agua y alimentos Hidratada, recibiendo leche materna o formula por SNG sin presentar
residuo. Pérdida de peso mayor del 10% con relación al peso de nacimiento. Recibe
entretenedor que succiona. Actividad y reposo En vigilia la respuesta motriz esta
disminuida y ocasionalmente presenta movimientos defensivos, sueño leve y agitado.
Movimientos limitados

Interacción social y soledad Permanece con los ojos cerrados, manifiesta reacción a la
voz humana y a otros estímulos. Permanece en incubadora. 5-Promocion de la salud y
prevención de peligros Llanto solo por ejecución de procedimientos dolorosos, no
manifiesta incomodidad o necesidad de atención reacciona a estímulos adversos.

Alteración en el funcionamiento físico Tiene limitados movimientos a causa de la cámara,

presencia de oximetría de pulso, presencia de SNG .la madre debe extraerse la leche
materna. Cambios en los hábitos de la vida diaria Medio muy iluminado lo que dificulta la
diferenciación del día y la noche. Gran cantidad de sonidos. Contacto físico limitado.
Desplazamiento de los agentes de cuidado.

22
 5.- COFRONTACION CON LA LITERATURA (UTILIZAR COMO MINIMO CINCO FUENTES EN LA CONFRONTACION
CON LA LITERATURA)
DATOS
RELEVANTES/DOMINIO
Dominio 1:Promoción de la
salud
Disposición para mejorar el
bienestar de salud del preescolar
garantizado por la madre
Clase 2:
Gestión de la salud
Dominio 1: Promoción de la
salud
Protección ineficaz
Clase 2:
Gestión de la salud
Dominio 2: nutrición
Disposición para mejorar la
nutricion
ANALISIS E
CONFRONTACION CON LA LITERATURA (DEDUCION)
INTERPRETACION
La madre quiere que su hijo
La recuperación o la disposición para el mejorar el bienestar de un hijo recupere su bienestar y busca una
están supeditada por la educación madre para que recupere el bienestar acción oportuna de la alimentación
adecuada que tengas los
de salud de su hijo, haya recibido, entendiendo una serie de cuidados
nutrientes necesarios para la
entre las que está englobada la información a la mujer y su pareja sobre
anemia
la atención necesaria para el cuidado de su hijo.
En el momento dela consulta llega
Disminución de la capacidad para auto protegerse de amenazas con resultados de hemoglobina que
internas y externas, como enfermedades o lesiones es de 10.2 del cual hay
debilitamiento de la preescolar.
La madre quiere brindar una
Los alimentos son indispensables para la vida y suministran al
nutrición adecuada que contenga
organismo energía y unas sustancias químicas (nutrientes) necesarias
los requerimientos necesarios para
para la formación, crecimiento y reconstrucción de los tejidos. Por lo
23
 Clase 1: tanto alimento y nutriente y alimentación y nutrición son conceptos que mejore la hemoglobina de la
diferentes. preescolar.
ingestión
La alimentación es un proceso voluntario a través del cual las personas
se proporcionan sustancias aptas para el consumo, las modifica
partiéndolas, cocinándolas, introduciéndolas en la boca, masticándolas
y deglutiéndolas. Es a partir de este momento que acaba la alimentación
y empieza la nutrición, que es un proceso inconsciente e involuntario en
el que se recibe, transforma y utiliza las sustancias nutritivas (sustancias
químicas más simples) que contienen los alimentos.

No son pues sinónimos. No es lo igual ingerir alimentos para satisfacer

el apetito que suministrar al organismo sustancias para mantener la
salud y la eficacia física y ejecutar las tareas básicas y cotidianas.

DATOS ANALISIS E
CONFRONTACION CON LA LITERATURA (DEDUCION)
RELEVANTES/DOMINIO INTERPRETACION

Dominio 11:Seguridad y Infección es un término clínico que indica la contaminación,

protección con respuesta inmunológica y daño estructural de un hospedero. Una La preescolar esta propensa a
infección se inicia con la entrada del patógeno al organismo y continúa contraer una infección ya que está
Riesgo de infección débil a contraer algún agente
con un periodo de incubación. A partir de entonces, el tipo de infección
Clase 1 : queda determinado por la cantidad de gérmenes, su capacidad de patógeno ya que tiene defensas
multiplicación y su toxicidad. bajas.
infección

La caries dental es un trastorno común, suele aparecer en los niños y en

Dominio 11: Seguridad y
los adultos jóvenes, pero puede afectar a cualquier persona. Es Las caries se presenta mucho en
protección una causa común de pérdida de los dientes en las personas
niños en especial porque mucho
más jóvenes.
Deterioro de la detención dulces y no hay un cuidado en el
Las bacterias se encuentran normalmente en la boca. Estas bacterias lavado de los dientes
Clase 2:
convierten los alimentos, especialmente los azúcares y almidones, en
ácidos. Las bacterias, el ácido, los pedazos de comida y la saliva se

24
Lesión física combinan en la boca para formar una sustancia pegajosa llamada placa
que se adhiere a los dientes. Es más común en los molares posteriores,
justo encima de la línea de la encía en todos los dientes y en los bordes
de las obturaciones.

La placa que no se elimina de los dientes se convierte en una sustancia

llamada sarro o cálculo. La placa y el sarro irritan las encías,
produciendo gingivitis y periodontitis.

La placa comienza a acumularse en los dientes al cabo de 20 minutos

después de comer. Si ésta no se quita, comenzará a presentar caries.

25
 II.- FASE DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (SEGÚN DOMINIOS)

 FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

DIMENSIÓN/DOMINIO CÓDIGO DE ETIQUETA DIAGNOSTICA FACTOR ETIOLÓGICO

/ ETIQUETA DX.

CLASE
REAL RIESGO BIENESTAR DETERMINANTE CONDICIONANTE

Disposición para
Dominio 1: mejorar el bienestar
Riesgo de de salud del
Promoción de la salud
preescolar
lesión garantizado por la
Clase 2:
madre.
Gestión de la salud

Dominio 1:

Promoción de la salud Alto riesgo de

Desconocimiento
Clase 2: Hipertermia de la madre en la
preparación
Gestión de la salud adecuada de los

26
 alimentos de la
preescolar

Dominio 2: nutrición

Clase 1: Alto riesgo de

lesión ocular
ingestión

27
DIMENSIÓN/DOMINIO CÓDIGO DE ETIQUETA DIAGNOSTICA FACTOR ETIOLÓGICO
/ ETIQUETA DX.

CLASE
REAL RIESGO BIENESTAR DETERMINANTE CONDICIONANTE

Riesgo de
Dominio 11:Seguridad
desequilibrio
y protección
Nutricional por Disposición para
Clase 1 :
defecto R/c mejorar la nutrición.
infección
inadecuado
succión y
deglución
Ansiedad de
los padres y
Dominio 11:Seguridad
y protección familiares R/c
la condición
Clase 2: del recién
nacido
Lesión física

28
III.- FASE PLANEAMIENTO

1.-PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

 Riesgo de lesión por Kernicterus R/c ictericia por niveles elevados de bilirrubina.
 Alto riesgo de Hipertermia R/c tratamiento de fototerapia
 Alto riesgo de lesión ocular por efecto secundario relacionado con el tratamiento
de fototerapia.
 Riesgo de desequilibrio Nutricional por defecto R/c inadecuado succión y
deglución
 Ansiedad de los padres y familiares R/c la condición del recién nacido

29
 2.-ELABORACION DEL PLAN DIDACTICO

OBJETIVO
DIAGNOSTICO DE GENERAL INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS EVALUACION
ENFERMERIA (NOC) ENFERMERIA NIC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NOC

Objetivo en proceso:
 Lavado de manos antes y  Evita la proliferación de
1) Riesgo de Disminuir los niveles
neonato mantiene después de evaluar al microorganismos. elevados de bilirrubina ,
lesión por
mediante la fototerapia
niveles normales
Kernicterus R/c paciente.
de bilirrubina.
ictericia por
 Desvestir al RN  Para que la acción de fototerapia
niveles elevados
de bilirrubina. manteniendo los genitales alcance una superficie más

cubiertos. extensa.

 Proteger los ojos con una  La integridad de la luz puede

venda adecuada. lesionar la retina.

 Exponer al RN a sesiones de  La fototerapia consiste en la

fototerapia. exposición del RN a la luz en el

30
 rango fluorescente o azul violeta,

mediante tres procesos como son

la foto isomerización, foto

conversión y foto oxidación. Estos

procesos tienen la finalidad de

reducir la cantidad de bilirrubina

circulante a de transformar a una

mas soluble que sea fácil de

excretar.

 Los cambios de posición permitirán

 Cambio de posición C/ 4
exponer toda la superficie de la piel
horas como mínimo.
y así obtener mejores resultados.

31
 Controlar los niveles de  La eficacia de la fototerapia se

bilirrubina después de 24 constata por la reducción de los

horas de exposición a la niveles de bilirrubina, por lo

fototerapia. general un descenso de 3- 4 mg/dl,

tras 8 – 12 horas de tratamiento,

debido a la foto isomerización.

 Vigilar los signos de

 La encefalopatía es el depósito de
encefalopatía
bilirrubina en el cerebro y en otras
 Bilirrubinica: Reflejo de
células del cuerpo.
moro débil.

 Letárgia e hipotonía.

 Rechazo al aliento.

32
 OBJETIVO
DIAGNOSTICO DE GENERAL INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS EVALUACION
ENFERMERIA (NOC) ENFERMERIA NIC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NOC

 Alto riesgo de Contribuir a  Controlar las funciones  La temperatura corporal es el Objetivo en proceso:
Hipertermia R/c mantener la vitales especialmente la resultado del equilibrio entre el calor
temperatura. que produce y pierde el organismo. La
tratamiento de temperatura El niño se mantendrá en
temperatura corporal varía de
fototerapia normal. acuerdo con las condiciones del clima, temperatura corporal
la ropa que cubre y estructura de los adecuada .
tejidos del cuerpo.
 Bajar la temperatura por
medios físicos.  Los medios Fisicos nos sirven para
la regulación de la temperatura
 Colocar al niño plenamente corporal a cifras normales .Las
desnudo bajo la fototerapia. principales causas de aumento de la
temperatura corporal son hipertermia
y fiebre.
 Anotar la fecha y la hora de
 La fototerapia es una técnica empleada
inicio de la fototerapia.
en la unidad de neonatología para
disminuir los niveles de bilirrubina en el
recién nacido y para la cual la
enfermera responsable debe de
conocer los cuidados que debe prestar
 Realizar balance al recién nacido sometido a ella así
hidroelectrolítico. como las posibles
 Es la cuantificación y registro de
todos los ingresos y egresos de un
paciente, en un tiempo determinado
 Regular la temperatura de la
en horas.
incubadora si es necesario

33
 La monitoria neonatal permanente de
los signos vitales del recién nacido
en la Unidad de cuidado intensivo
(UCI) favorece la identificación
temprana de alteraciones y de
eventos potencialmente catastróficos,
facilita una inter vención oportuna y
adecuada al tiempo que permite la
evaluación de la respuesta a dichas
intervenciones y la disminución de
los efectos deletéreos de estos en el
paciente.

34
 OBJETIVO
DIAGNOSTICO DE GENERAL INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS EVALUACION
ENFERMERIA (NOC) ENFERMERIA NIC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NOC

 Cubrir los ojos con lentes Objetivo en proceso:

oscuros con el fin de evitar
posibles daños en la retina.
Alto riesgo de lesión
El Recien nacido no
ocular por efecto Contribuir a evitar
daño en la retina.  Limpieza ocular con suero  Mantener el buen estado de los ojos. evidenciara signos de
secundario lesiones oculares por la
fisiológico y gasas estériles.
relacionado con el fototerapia
tratamiento de
fototerapia.

 La fuente de luz debe  Conjunto de actividades encaminadas a

colocarse a una distancia no
mayor de 30 a 40 cm.
 Apagar la fototerapia y retirar
el protector ocular para
amamantar al niño.
La fototerapia es una técnica empleada
en la unidad de neonatología para
disminuir los niveles de bilirrubina en el
recién nacido y para la cual la
enfermera responsable debe de
conocer los cuidados que debe prestar
al recién nacido sometido a ella así
como las posibles

35
 Solicitar bilirrubina de control examen que mide los niveles de
durante el tratamiento con bilirrubina en la sangre. La bilirrubina es
fototerapia. una sustancia amarillenta que se forma
durante el proceso normal de
 Suspender la fototerapia
cuando la bilirrubina ha descomposición de los glóbulos rojos por
descendido 2 mg/dl o más por el cuerpo
debajo del nivel con el que se
inició.

36
 OBJETIVO
DIAGNOSTICO DE GENERAL INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS EVALUACION
ENFERMERIA (NOC) ENFERMERIA NIC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NOC

Objetivo en proceso:
 Valorar el estado
 Esto ayudará a conocer la
Contribuir a emocional y nivel de El familiar logró tener
Ansiedad de los disminuir la
intensidad de la ansiedad y así una buena
ansiedad del familiar.
padres y familiares R/c ansiedad de los poder seleccionar las adecuadas información acerca de
la condición del recién padres y
familiares. intervenciones para disminuir la la enfermedad de su
nacido.
hijo.
ansiedad.

 Determinar las  Nos permite saber cual es el nivel

necesidades de de conocimientos que tiene el
aprendizaje y los niveles familiar.
de conocimientos de los
familiares.

37
 Proporcionar material  Nos ayuda a un mejor
escrito para reforzar la entendimiento de la madre.
enseñanza sobre la
enfermedad.

 Nos permite conocer si el

 Repetir la información
familiar a captado la información
con frecuencia necesaria.
que se le ha brindado.

Para así poder lograr la

 Proporcionar apoyo confianza, aceptación y
emocional. colaboración

 .

38
 OBJETIVO
DIAGNOSTICO DE GENERAL INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS EVALUACION
ENFERMERIA (NOC) ENFERMERIA NIC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NOC

Riesgo de
Objetivo en proceso:
desequilibrio lactante  Valorar el estado de  Evita la deshidratación y
Nutricional por
defecto R/c logra consumir hidratación y administrar satisface la demanda de los Neonato logra
inadecuado succión cantidades mejorar su estado
y deglución líquidos en forma adecuada procesos metabólicos.
suficientes que nutricional: con buen
cubran sus (SOG o jeringa).  Permite valorar la ganancia o reflejo de succión
necesidades deglución.
 Peso diario del R.N. pérdida de peso.
metabólicas, con
buen reflejo de
succión
 El amamantamiento puede
deglución.
considerarse como el corazón
 Enseñar a la madre la
del niño, ya que facilita el
técnica correcta de
óptimo crecimiento y
lactancia materna.

39
 Estimular la erección del desarrollo, lo protege de

pezón y ordeñar algunos infecciones y favorece un

gotas de leche sobre los vínculo especial entre madre e

labios del bebe, luego hijo.

asegurar que el bebé agarre

buena parte de la aureola y

 Esta técnica permite que el
no solo el pezón y enseñar a
recién nacido succione
la madre a detener la mama
correctamente.
con los dedos debajo del

pecho y el pulgar sobre el

RN.

 Valorar el estado general

del neonato.

40
 La valoración del estado
general del neonato permite
detectar a tiempo cualquier
complicación que pueda
presentarse.

41
 IV.- FASE DE EJECUCION

DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS EVALUACION

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ENFERMERIA (RESULTADO)
SE EJECUTO NO SE EJECUTO EN PROCESO

 Lavado de manos antes y

neonato
Riesgo de lesión por
mantiene niveles después de evaluar al paciente. X
Kernicterus R/c normales de
 Desvestir al RN manteniendo los
ictericia por niveles bilirrubina.
X
elevados de bilirrubina. genitales cubiertos.

 Proteger los ojos con una venda

X
adecuada.

 Exponer al RN a sesiones de
X
fototerapia.

42
 Cambio de posición C/ 4 horas X

como mínimo.

 Controlar los niveles de

X
bilirrubina después de 24 horas

de exposición a la fototerapia.

 Vigilar los signos de

encefalopatía
X
 Bilirrubinica: Reflejo de

moro débil.

 Letárgia e hipotonía.

 Rechazo al aliento.

43
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE EVALUACION
ENFERMERIA (RESULTADO) ENFERMERIA
SE EJECUTO NO SE EJECUTO EN PROCESO

.  Controlar las funciones

Alto riesgo de Contribuir a vitales especialmente la X
mantener la temperatura.
Hipertermia
relacionado temperatura
con el normal.  Bajar la temperatura por
tratamiento medios físicos. X
de
 Colocar al niño plenamente X
fototerapia
desnudo bajo la fototerapia.

 Realizar balance
X
hidroelectrolítico.

 Regular la temperatura de la X
incubadora si es necesario

44
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE EVALUACION
ENFERMERIA (RESULTADO) ENFERMERIA
SE EJECUTO NO SE EJECUTO EN PROCESO

 Cubrir los ojos con lentes

Alto riesgo de lesión oscuros con el fin de evitar X
ocular por efecto Contribuir a evitar daño posibles daños en la retina.
secundario relacionado en la retina.
con el tratamiento de
 Controlar que la venda usado
fototerapia. como protector ocular no se X
desplace.

 Limpieza ocular con suero X

fisiológico y gasas estériles.

 Examinar ambos ojos en

busca de signos de X
conjuntivitis y realizar
anotaciones de enfermería.

 La fuente de luz debe X

colocarse a una distancia no
mayor de 30 a 40 cm.

45
 Apagar la fototerapia y retirar X
el protector ocular para
amamantar al niño.

 Solicitar bilirrubina de control

durante el tratamiento con
fototerapia.
X

46
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE EVALUACION
ENFERMERIA (RESULTADO) ENFERMERIA
SE EJECUTO NO SE EJECUTO EN PROCESO

Ansiedad de los padres y Contribuir a  Valorar el estado

familiares R/c la disminuir la
emocional y nivel de
condición del recién ansiedad de los X
nacido. padres y ansiedad del familiar.
familiares.

 Determinar las X
necesidades de
aprendizaje y los niveles
de conocimientos de los
familiares.

 Proporcionar material
escrito para reforzar la X
enseñanza sobre la
enfermedad.

47
  Repetir la información X
con frecuencia necesaria.

 Proporcionar apoyo X
emocional.

48
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE EVALUACION
ENFERMERIA (RESULTADO) ENFERMERIA
SE EJECUTO NO SE EJECUTO EN PROCESO

Riesgo de
lactante logra  Valorar el estado de
desequilibrio
Nutricional por consumir cantidades hidratación y administrar X
defecto R/c suficientes que
inadecuado succión líquidos en forma
cubran sus
y deglución
necesidades adecuada (SOG o
metabólicas, con
jeringa).
buen reflejo de
 Peso diario del R.N. X
succión deglución.

49
 Enseñar a la madre la X

técnica correcta de

lactancia materna.

 Estimular la erección del

X
pezón y ordeñar algunos

gotas de leche sobre los

labios del bebe, luego

asegurar que el bebé

X
agarre buena parte de la

aureola y no solo el pezón

y enseñar a la madre a

detener la mama con los

dedos debajo del pecho y

el pulgar sobre el RN.

50
 Valorar el estado general

del neonato. X

51
V.- FASE DE EVALUACION

1.-EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA (CINCO ETAPAS)

VALORACION:

 La recolección de datos se obtuvo mediante fuentes primaria y secundaria:

paciente, familia, historia clínica.
 Los datos subjetivos obtenidos fueron los cuales nos refirió la mama del
lactante
 Los datos objetivos son todas aquellas respuestas humanas que
observamos en el lactante utilizando todos nuestros sentidos.
 En la fase de recolección de datos las técnicas que se emplearon fueron:
observación, exploración física, entrevista a la madre y también utilizamos el
análisis documental que sería la historia clínica.
 Recolecte mis datos utilizando el modelo de dominios, el cual me permitió
valorar de manera holística e integral todas las dimensiones del lactante.
 La organización de los datos se hizo en base a la teoría de aprender a través
de la promoción de la salud
 La confrontación con la literatura, permitió hacer un análisis bibliográfico de
los principales problemas que presenta mi paciente.

DIAGNOSTICO:

 Me permitió hacer uso de mi juicio crítico.

 Los diagnósticos se han formulado priorizando los problemas reales
detectados en RN, mediante respuestas de la madre.
 Para la elaboración de los diagnósticos requerí el uso del, NANDA,NIC –
NOC conocimientos previos.

PLANIFICACION:

 Para la realización de la etapa de planificación, priorice los diagnósticos,

según la emergencia de satisfacer la necesidad del lactante.
 En la elaboración de objetivos, resalte la importancia de lo que quiero lograr
para dar solución a los problemas reales de salud del preescolar
 Para elaborar las intervenciones de enfermería utilice el esquema de
planeamiento de cuidados de enfermería.

52
EJECUCION:

 Puse en práctica lo planificado.

 Utilice aptitudes cognitivas, aptitudes técnicas y aptitudes interpersonales.
 Durante la ejecución tuve en cuenta los niveles de asistencia que son los
cuidados totales, cuidados de ayuda y cuidados de apoyo

EVALUACION:

Me permitió determinar los logros de los objetivos, el RN recupero, se mantiene

estable o si la madre logra reforzar sus conocimientos.

53
VI.-BIBLIOGRAFIA Y FUENTES BIBLIOGRAFICAS

BIBLIOGRAFIA

 NANDA: Diagnostico de Enfermería NANDA

Año 2012 – 2014
INTERNACIONAL, DIAGNOSTICO DE ENFERMEROS; definiciones y
clasificaciones, 2012– 2014, Barcelona España.
 NIC: Clasificación de Intervenciones de Enfermería
 NOC: Clasificación de Resultados de Enfermería
 Guía metodológica, del proceso de atención de enfermería. 1° edición 2005Mg.
Mery Bravo Peña
 Fundamentos de Enfermería: Patty, Potter
 Planes de cuidados de enfermería por patologías medicas 1° edición setiembre
2013 Lic. Jescenia Margarita Tovar Moroña

FUENTES BIBLIOGRAFICAS

 http://www.digemid.minsa.gob.pe/UpLoad/UpLoaded/PDF/Sulfato_Ferroso.
pdf
 http://www.webconsultas.com/categoria/salud-al-dia/anemia
 http://www.sabequelohay.com/2013/02/hemoglobina-valores-normales.html
 http://teoriasdeenfermeriauns.blogspot.com/2012/06/nola-pender.html

54
VII.-ANEXOS

 TRATAMIENTO AL RN CON ICTERICIA

FOTOTERAPIA

Introducción

La fototerapia es una medida

terapéutica en el tratamiento de la
hiperbilirrubinemia indirecta,
especialmente en aquellos casos en que
la causa no es una hemólisis grave
(incompatibilidad de RH o de sub.
grupo).Consiste en el uso terapéutico de
la luz y se empleará incluso cuando se
utilicen otros procedimientos como la
exanguinotransfusión.
También es útil como profilaxis de la
hiperbilirrubinemia en el RN pre término

TIPOS:

Fototerapia simple continúa: la fototerapia permanece encendida las 24h del día.
Fototerapia simple intermitente: consiste en mantener al neonato durante 4h con la
fototerapia encendida y 4h con ella apagada.
Fototerapia intensiva doble o triple: consiste en introducir dos o tres fototerapias
respectivamente.

Objetivo
Disminuir la bilirrubina mediante foto-oxidación a nivel de piel, para ser excretada
por la bilis, deposiciones y orina.

Material
Recursos humanos:
Médico.
Personal de enfermería.
Auxiliar de enfermería.
Recursos materiales
• Equipo de fototerapia.
• Gafas protectoras
• Esparadrapo
• Papel de aluminio
• Gasas.
• Incubadora
• Pulsioxímetro

55
Método

Procedimiento:


Comprobar el equipo antes de su uso.
 La lámpara debe colocarse lo más
cerca posible del recién nacido, a unos
30-40 cm y nunca a más de 50cm
porque pierde su efecto.
 Desnudar al RN para mantener la
máxima superficie corporal expuesta.
 Colocar gafas de fototerapia radiopacas
a la medida de los ojos salvando las fosas nasales para evitar asfixias y evitar
que se presionen los párpados ,se utilizan para que la luz excesiva no les
provoque daños retinianos.
 Proteger el cordón umbilical por si se quiere conservar la vía para
exanguinotransfusión.
 Proteger el pulsioxímetro de la luz con papel de aluminio para evitar
resultados erróneos de medición.
 Evitar la presencia de objetos que puedan interferir en el óptimo rendimiento
de la fototerapia.

Cuidados de enfermería durante la fototerapia.

 Control de temperatura axilar cada 3 horas.

 Realizar cambios de posición cada 3 - 4 horas para exponer todas las zonas
del cuerpo a la luz, y no solo una parte y pueda provocársele una quemadura.
 Interrumpir el menor tiempo posible la fototerapia durante la alimentación u
otros procedimientos.
 Apagar fototerapia durante extracción de bilirrubina sérica y limpieza de ojos.
 Retirar gafas para estimulación visual-sensorial.
 No usar cremas ni lociones.
 Vigilar signos y síntomas.
 Control de las funciones vitales.
 Observar signos de deshidratación o hipocalcemia.
 Control de diuresis.
 Observar las características de las deposiciones (más frecuentes y
semilíquidas y verdosas) y de la orina (más oscura por llevar productos de
degradación de la bilirrubina).
 Peso diario.

56
  Comprobar que la humedad de incubadora sea alta ya que el uso de la
fototerapia aumenta las pérdidas insensibles del neonato.
 Regular la temperatura de la incubadora según sea necesario.
 Mínima manipulación.
 Realizar controles periódicos de los niveles de bilirrubina sérica según
indicación médica.
 Apoyar a los padres, tranquilizarles y explicarles todo aquello que les pueda
producir ansiedad

Fomento de la lactancia materna y apoyo a los padres durante la fototerapia:

 Proporcionar a la madre la oportunidad de la permanencia con el recién

nacido para la lactancia materna
 Apagar la fototerapia y retirar el protector ocular para amamantar al niño.
 Orientar a la madre la importancia de la lactancia materna a demanda
o cada 2 – 3 horas durante este proceso.
 Explicar a la madre que no es conveniente sacar al recién nacido de la
fototerapia por tiempos prolongados.
 Explicar a los padres la importancia y la continuidad del tratamiento, el
fomento de la lactancia materna exclusiva, y completar el esquema de
vacunación.
 Apoyar psicológicamente a los padres y familiares sobre el tratamiento del
recién nacido.
 Orientar a los padres en los cuidados generales del recién nacido con
fototerapia.
 En las ictericias por amamantamiento debemos asegurar unos aportes
adecuados aumentando el número de tetadas y, si aun así no es suficiente,
se darán suplementos de formula artificial. Sólo si se demuestra que la leche
materna es la causa de la ictericia se retira durante 24-48 horas.
Informaremos a la madre de que debe extraerse la leche regularmente estos
días para mantener la lactancia.

Finalización del procedimiento.

La fototerapia se interrumpe cuando se considera que la magnitud de la disminución
de la bilirrubina es suficiente para descartar la toxicidad, cuando los factores de
riesgo de valores tóxicos se han resuelto y cuando el neonato es suficientemente
mayor para metabolizar la carga de la bilirrubina. Habitualmente se determina la
bilirrubina 12-24h después de interrumpir la fototerapia. Se procederá a la retirada
del aparataje de fototerapia, de las gafas protectoras y retirada del papel de aluminio
del pulsioxímetro.
Después de la suspensión de la fototerapia, el nivel de bilirrubina a menudo se eleva
ligeramente, un fenómeno conocido como el rebote. El rebote de la
hiperbilirrubinemia es por lo general una elevación de no más de 1 - 2 mg/dl; sin
embargo, post fototerapia puede ocurrir un rebote de niveles clínicamente
significativos.

57
Los RN de mayor riesgo de rebote post fototerapia que requieren tratamiento son:

 RN prematuro
 RN con hemólisis en curso; test de Coombs directo positivo.
 RN tratados antes de 72 horas de edad.

El nivel de bilirrubina sérica obtenido 24 horas después de la suspensión detectará

un rebote de hiperbilirrubinemia.

58
  DIAGNOSTICOS MEDICOS QUE TIENE EL PACIENTE

ICTERICIA NEONATAL

La ictericia del recién nacido es un signo

objetivo clínico caracterizado por el color
amarillento de la piel, esclerótica (lo blanco de
los ojos) y mucosas. El que haya ictericia
significa que hay un aumento de bilirrubina en
sangre (hiperbilirrubinemia) superior a 5mg/dl en
sangre. En los recién nacidos es muy frecuente
60% a término y 85% pre término. En estos
pacientes podemos encontrar dos tipos de
ictericia: fisiológica y patológica.

Es el resultado de la inmadurez de los distintos pasos del metabolismo de la

bilirrubina. Se caracteriza por ser mono sintomática, fugaz (desaparece antes de
una semana), poco intensa, sin afectación del estado general y aparece pasadas
las primeras 24 horas de vida. Esta ictericia no recibe tratamiento médico.

La mayoría de los recién nacidos tienen algún color amarillento en la piel, o ictericia.
Esto se llama ictericia fisiológica. Es inofensiva y por lo general es peor cuando el
bebé tiene de 2 a 4 días. Desaparece al cabo de 2 semanas y generalmente no
causa un problema.

Se pueden presentar dos tipos de ictericia en los recién nacidos que están siendo
amamantados y ambos tipos generalmente son inofensivos.

La ictericia por la lactancia se observa en bebés lactantes durante la primera

semana de vida, sobre todo en aquellos que no se alimentan bien o si la leche de la
madre es lenta para salir.

La ictericia de la leche materna puede aparecer en algunos lactantes saludables

después del séptimo día de vida y normalmente alcanza su punto máximo durante
las semanas 2 y 3. Puede durar a niveles bajos durante un mes o más. Se puede
deber a la forma como las sustancias en la leche materna afectan la manera como
la bilirrubina se descompone en el hígado. Este tipo de ictericia es diferente de la
ictericia por la lactancia.

59
Esta ictericia sí que recibe tratamiento médico y se caracteriza por aparecer durante
las 24 horas de vida, la bilirrubina total aumenta más de 5mg/dl al día y es por lo
general superior a 12.9 mg/dl en términos o 15 mg/dl en pre términos. Según su
aparición se puede clasificar en:

Temprana (antes de las 24 h): en donde la principal causa es la anemia hemolítica

por incompatibilidad del grupo RH.

Intermedia (24 h a 10 días): en donde destaca la anemia hemolítica por grupo AB0,
ictericia por leche materna, hipotiroidismo e infecciones.

Tardía (posterior a los 10 días): en donde aparecen las hiperbilirrubinemias de

predominio directo (hepatitis y atresia de las vías biliares).

La ictericia grave del recién nacido puede ocurrir si el bebé tiene una afección que
incremente el número de glóbulos rojos que necesitan ser reemplazados en el
cuerpo, como:

Formas anormales de las células sanguíneas.

Incompatibilidades del grupo sanguíneo entre el bebé y la madre.

Sangrado por debajo del cuerpo cabelludo (cefalohematoma) causado por un parto
difícil.

Niveles más altos de glóbulos rojos, lo cual es más común en bebés pequeños para
su edad gestacional y algunos gemelos.

INFECCIÓN.

Deficiencia (falta) de ciertas proteínas importantes, llamadas enzimas.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

La bilirrubina es un subproducto de la descomposición normal de los glóbulos rojos.

El hígado procesa la bilirrubina para que ésta pueda ser excretada por el cuerpo en
forma de desechos. Al momento del nacimiento, el hígado del bebé aún está
desarrollando su capacidad de procesar la bilirrubina, por lo tanto, los niveles de
ésta son un poco más altos en los recién nacidos y casi todos ellos presentan un
cierto grado de ictericia. Esta forma de ictericia aparece usualmente entre el
segundo y quinto día de vida y desaparece alrededor de dos semanas. Esta
enfermedad casi nunca ocasiona problemas.

60
La ictericia por lactancia se observa en el 5 al 10% de todos los recién nacidos. Esto
puede presentarse cuando los lactantes no ingieren suficiente leche materna, esta
enfermedad casi nunca necesita tratamiento. Sin embargo, algunas veces sí es
necesario interrumpir la lactancia y sustituirla con biberón durante un período breve
para que desaparezca la ictericia.

La ictericia del recién nacido puede ser fisiológica, que es aquella que aparece
después de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del 10º día. No
es una ictericia preocupante. Sus valores oscilan sobre los 12mg/dl de bilirrubina.
Se produce por bilirrubina indirecta o no conjugada, es decir, aquella que todavía
no ha pasado por el hígado. Sin embargo, existe otro tipo de ictericia, que se conoce
como ictericia patológica que sí se considera importante. Es aquella que aparece
durante las primeras 24 horas de vida, y aumenta la bilirrubina más de 0,5 mg por
hora. Es producida por exceso de bilirrubina indirecta, y puede ser causada por una
hemorragia (cefalohematoma, en el que también puede existir anemia), por una
isoinmunización, o por una policitemia. Es importante descubrirla, ya que puede
producir Kernicterus, y tendrá secuelas en el niño para toda la vida. Su tratamiento
será el mismo que el de una ictericia normal. Los factores que pueden dificultar la
eliminación de la bilirrubina del cuerpo del bebé también pueden llevar a que se
presente ictericia más grave, como:

TRATAMIENTO

Fototerapia

Toda ictericia patológica debe ser ingresada para estudios y tratamiento si procede.
El tratamiento va a depender de las cifras de bilirrubina.

61
Entre 25 y 48 h de nacido

Entre 11 y 14,9 considerar fototerapia.

Entre 15 y 19,9 fototerapia.

Entre 20 y 24,9 fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusión.

Mayor a 25 fototerapia intensiva y exanguinotransfusion.

Entre 49 y 72 h de nacido

Entre 15 y 17,9 considerar fototerapia.

Entre 18 y 24,9 fototerapia.

Entre 25 y 29,9 fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusión.

Mayor a 30 fototerapia intensiva más exanguinotransfusión.

Superior a 72 h de nacido

Entre 17 y 19,9 considerar fototerapia.

Entre 20 y 24,9 fototerapia.

Entre 25 y 29,9 fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusión.

Mayor a 30 fototerapia intensiva más exanguinotransfusión.

HELIOTERAPIA
Se llama así al uso de rayos solares con fines terapéuticos para bajar el nivel de
bilirrubinas en el recién nacido. También denominado baños de sol la madre puede
llevarse a casa a su recién nacido y proporcionarle la helioterapia en su casa sólo
siguiendo normas de precaución tales como:

Exponer al sol al bebé antes de las 9 de la mañana y después de las 4 de la tarde.

Cuidarlo de las corrientes de aire

Protección ocular y genital

Cambiarlo de posición continuamente

Es importante hacer mención a la madre del neonato las aportaciones de la

helioterapia como la absorción de vitamina D esencial para el fortalecimiento de los
huesos.

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Los médicos, el personal de enfermería y los miembros de la familia vigilarán en
busca de signos de ictericia en el hospital y después de que el recién nacido se vaya
para la casa.

A cualquier bebé que parezca tener ictericia se le deben medir los niveles de
bilirrubina inmediatamente. Esto puede hacerse con un examen de sangre.

Muchos hospitales revisan los niveles de bilirrubina total en todos los bebés más o
menos a las 24 horas de nacidos. Los hospitales usan sondas que pueden calcular
el nivel de bilirrubina simplemente tocando la piel. Es necesario confirmar las
lecturas altas con exámenes de sangre.

Se pueden necesitar pruebas adicionales para los bebés que necesiten tratamiento
o cuyos niveles de bilirrubina total estén elevándose más rápidamente de lo
esperado.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 Comprobar el equipo antes de su uso.

 La lámpara debe colocarse lo más cerca posible del recién nacido, a unos 30-40
cm y nunca a más de 50cm porque pierde su efecto.
 Desnudar al RN para mantener la máxima superficie corporal expuesta.
 Colocar gafas de fototerapia radiopacas a la medida de los ojos salvando las
fosas nasales para evitar asfixias y evitar que se presionen los párpados ,se
utilizan para que la luz excesiva no les provoque daños retinianos.
 Proteger el cordón umbilical por si se quiere conservar la vía para
exanguinotransfusión.
 Protección de genitales.
 Proteger el pulsioxímetro de la luz con papel de aluminio para evitar resultados
erróneos de medición.
 Evitar la presencia de objetos que puedan interferir en el óptimo rendimiento de
la fototerapia.
 Control de temperatura axilar cada 3 horas.
 Realizar cambios de posición cada 3 - 4 horas para exponer todas las zonas del
cuerpo a la luz, y no solo una parte y pueda provocar una quemadura.
 Interrumpir el menor tiempo posible la fototerapia durante la alimentación u otros
procedimientos.
 Apagar fototerapia durante extracción de bilirrubina sérica y limpieza de ojos.
 Retirar gafas para estimulación visual-sensorial.
 No usar cremas ni lociones.

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 Control de las funciones vitales.
 Observar signos de deshidratación o hipocalcemia.
 Control de diuresis.
 Observar las características de las evacuaciones (más frecuentes y semilíquidas
y verdosas) y de la orina (más oscura por llevar productos de degradación de la
bilirrubina).
 Peso diario.
 Comprobar que la humedad de incubadora sea alta ya que el uso de la fototerapia
aumenta las pérdidas insensibles del neonato.
 Regular la temperatura de la incubadora según sea necesario.
 Mínima manipulación.
 Realizar controles periódicos de los niveles de bilirrubina sérica según indicación
médica.
 Evaluar posibles complicaciones.

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SOAPIE DE PROBLEMAS RESUELTOS EN EL PACIENTE

APELLIDOS: F.P.T.A EDAD: 21días Sexo: Masculino

S Madre preocupada por su hijo y ansiosa: la cara y el cuerpo de mi hijo esta amarillo
Paciente en fototerapia, con ojeras y genitales cubiertos con pañal; cara, abdomen y muslo
de color amarillo; Abdomen blando deprecible a la palpación; ruidos hidroaéreos presentes.
Presenta buen lactancia materna; Reflejos presentes de búsqueda, succión y deglución.
O
Control de funciones vitales: FR: 48 FC: 154 T°:37.1°C
Análisis de laboratorio: 28/03/13 Hcto: 56%, B.D: 1.35y B.T: 20.81 29/03/13 B.D:1.8 B.T:18.3
Peso de ingreso: 3050 y peso actual: 3040.
 Ictericia neonatal R/C lactancia materna E/V coloración amarilla de piel.
 Trastorno del patrón sueño R/C tratamiento (fototerapia) E/V en irritabilidad, llanto.
 Riego de lesión neurológica R/C niveles elevados bilirrubina en sangre.
 Riesgo de desequilibrio de líquidos R/C el tratamiento (fototerapia).
A  Riesgo de lesión ocular R/C el tratamiento (fototerapia).
 Riesgo de hipertermia R/C el tratamiento (fototerapia).
 Ansiedad de los padres R/C con el tratamiento (fototerapia) y hospitalización de su
bebe.

 Contribuir a disminuir los niveles elevados de bilirrubina en sangre.

 Recién nacido no presentara llanto.
 Recién nacidos no presentara desequilibrio de electrolitos.
P
 Recién nacido no presentara lesión ocular
 Recién nacido mantendrá la temperatura dentro de los valores normales (36.5 – 37.5)
 Contribuir a disminuir el nivel de ansiedad delos padres.

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  Control de funciones vitales.
 Valorar los resultados de laboratorio (Hcto, BD y BF).
 Colaborar en los procedimientos a realizar (fototerapia).
 Observar los signos de alarma.
 Colocar al niño plenamente desnudo a la fototerapia.
 Anotar la fecha y hora del inicio de la fototerapia.
 Realizar una adecuada hidratación.
 Realizar balance de hidroelectrolitos.
 Cubrir los ojos para evitar los posibles daños a la retina.
I  Controlar que la venda usada como protector no se desplace.
 Limpieza ocular con suero fisiológico estériles.
 Examinar ambos ojos en busca de conjuntivitis
 La fuente de luz que este colocado a una distancia de 50cm aprox.
 Apagar la fototerapia y retira el protector ocular al momento de amantar.
 Apoyar psicológicamente a los padres sobre sobre el tratamiento del RN.
 Orientar a los padres sobre el tratamiento general de RN en fototerapia.
 Explicar a los padres sobre la importancia y la continuidad del tratamiento, el fomento
de la lactancia materna exclusiva.
 Realizar registros de enfermería.
Paciente permanece en fototerapia tranquilo, ventilando espontáneamente cubierto los ojos
E y genitales, piel amarrilla, labios húmedos, hidratados, temperatura de 37°C., diuresis de
80cc/24hrs.

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