Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,

Investigación desarrollados en pregrado

y el de Extensión y Proyección
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Académico Profesional de

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.

FICHA PSICOLÓGICA Nº15

FECHA:………….HC………….Cama……….

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:…………………………………………………………..………….…
Edad:…… Sexo:… Fecha de Nac.: …/…../….. Lugar de Nac:….…..…….…
Lugar entre hermanos:……/…… Grado de instrucción:……………………………
Ocupación:……………………….… Estado Civil:…………… N° hijos:………………
Religión:…………….…Dirección:………………………….………….……………………
Teléfono:………………………………. Mail:………………………………………………
Lugar de evaluación:…………………………………………………………………………
Informante:……………………………………………………………..……………………..
Evaluador:……………………………………………………….……………………………
Derivado por:…………………………………………………………………..……………..
DNI:…………………………………………………………………………………………….

II. MOTIVO DE CONSULTA:

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III. PROBLEMA ACTUAL:

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IV. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA:

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V. HIPÓTESIS EXPLICATIVAS
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 Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,
Investigación desarrollados en pregrado
y el de Extensión y Proyección
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Académico Profesional de

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.

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VI. DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR:

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VII. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

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VIII. ACTIVIDAD REALIZADA:

 Entrevista y observación ( )
 Unidad Psicológica Evaluada ( )……………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………....
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 Psicoterapia Individual ( )…………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
 Intervención Familiar ( )…………………………………………………………………….

IX. RESULTADOS:

Área de Personalidad
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Área de Inteligencia
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 Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,
Investigación desarrollados en pregrado
y el de Extensión y Proyección
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Académico Profesional de

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.

Área Emocional
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Área Cognoscitiva
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X. CONCLUSIONES
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XI. RECOMENDACIONES:
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……………………………………………………………………………………………:……
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Trujillo, ….de ……………… del …….

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Aranda Mauricio, Mg. Janeth Molina
Catherine Aguilar Castro Ps. Mónica León Malca
Sarita Marisol Alvarado Supervisor de prácticas Jefe inmediato del
Practicante Asesor de prácticas
…
Pre Profesional Pre Profesionales Hospital de especialidades
Pre Profesionales Universidad César Vallejo básicas “La Noria”
Carrera de psicología
Universidad César Vallejo