PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

BLOQUEO Y ETIQUETADO

Trabajo a realizar:
Lugar de trabajo: Equipo a bloquear:
Fecha de inicio: Fecha de término: Jefatura:
BREVE DESCRIPCIÓN DEL OBJETIVO DEL TRABAJO A REALIZAR

EVALUACIÓN DE LOS DOCUMENTOS

1.- ¿Los colaboradores cuentan con capacitación vigente en el estándar EST-SSO-004 bloqueo y etique
2.- ¿Se realizó el IPERC de línea base para este trabajo y se encuentra debidamente aprobado?
3.- ¿El trabajo a realizar es rutinario? (actividad planificada y estandarizada).
4.- ¿El trabajo a realizar es no rutinario? (actividad no planificado ni mapeado se desarrolla en casos de emergencia).
5.- ¿De ser un trabajo rutinario cuenta con un Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS), autoriz
6.- ¿Los trabajadores fueron instruidos en el desarrollo del PETS para realizar el trabajo?
7.- ¿De ser un trabajo no rutinario se desarrolló un ATS y esta se encuentra autorizado?
8.- ¿Se realizó el IPERC continuo y se encuentra debidamente llenado y firmado por todos los colabora
EVALUACIÓN DEL AISLAMIENTO Y BLOQUEO
1.- ¿El líder de bloqueo o supervisor, evaluó los puntos de aislamiento del equipo o sistema?
2.- ¿El tipo de bloqueo a emplear es bloqueo personal?
3.- ¿El personal colaborador cuenta con los dispositivos de bloqueo, candado y tarjeta personal?
4.- ¿El tipo de bloqueo a emplear es grupal y se cuenta con la caja de bloqueo grupal?
5.- ¿Se cuenta con candado y tarjeta de bloqueo grupal del equipo o sistema debidamente identificado?
6.- ¿Se coordinó con el personal de MCP responsable, el bloqueo del equipo o sistema?
EVALUACIÓN DE LA ENEGÍA PELIGROSA A BLOQUEAR
Eléctrica Mecánica Neumática Hidráulica Nuclear Térmica Química
LISTA DE VERIFICACIÓN DE LOS PUNTOS DE AISLAMIENTO, BLOQUEO Y ETIQU
N° Equipo / maquinaria / sistema Identificación Punto de Bloqueo Instrucción de Aislamie
1.-

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CINCO PASOS DE BLOQUEO Y ETIQUETADO

1.- INFORMAR: Se comunicó al responsable del equipo o sistema del aislamiento y bloqueo.
2.- AISLAR: Se identificaron todos los puntos de aislamiento y se anotaron en la lista de verificación.
3.- BLOQUEAR Y ETIQUETAR: Se verificó que todo el personal, bloqueo y etiquetó correctamente e
4.- DISIPAR: Se realizó la liberación de energía remanente en el equipo o sistema. (Drenar, Puesta a tierra,
5.- VERIFICAR: Se accionó el equipo y este no produjo movimiento alguno. (dejar en modo apagado el equip

Líder de bloqueo: Cargo: Firm

INDIQUE EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR
1.- Casco. 7.- Traje tipo C 13.-Respirador Full Fa
2.- Lentes. 8.- Ropa anti flama 14.-Zapatos de seguri
3.- Tapones de oído interno 9.- Guantes de cuero 15.-Candado para blo
4.- Tapones de oído externo 10.-Guantes para químicos 16.-Tarjeta de bloqueo
5.- Careta 11.-Guantes dieléctricos 17.-
6.- Chaleco reflectivo 12.-Respirador media cara 18.-
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Supervisor responsable del trabajo Superintendente o Jefe del área de MCP V°.B°. Ingenie
 Cód
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO Vers
BLOQUEO Y ETIQUETADO
N° Apellidos y Nombres Ocupación Hora Inicio Firma de Inicio Hora Salida
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El presente formato esta de acuerdo a lo establecido al Anexo 18° del reglamento de seguridad y salud ocupacional aprobado por el D.S 024-2016-EM y mo
 Código: FOR-SSO-064
ABAJO DE ALTO RIESGO Versión: 4
TIQUETADO

Guardia:

ETIVO DEL TRABAJO A REALIZAR

SI (ⱱ )/ NO (x) / N.A.
l estándar EST-SSO-004 bloqueo y etiquetado?
encuentra debidamente aprobado?
rizada).
mapeado se desarrolla en casos de emergencia).
Escrito de Trabajo Seguro (PETS), autorizado?
TS para realizar el trabajo?
se encuentra autorizado?
e llenado y firmado por todos los colaboradores?
SI (ⱱ )/ NO (x) / N.A.
amiento del equipo o sistema?

oqueo, candado y tarjeta personal?

caja de bloqueo grupal?
quipo o sistema debidamente identificado?
ueo del equipo o sistema?
ÍA PELIGROSA A BLOQUEAR

DE AISLAMIENTO, BLOQUEO Y ETIQUETADO

Instrucción de Aislamiento Verificación

SI (ⱱ )/ NO (x) / N.A.
stema del aislamiento y bloqueo.
y se anotaron en la lista de verificación.
sonal, bloqueo y etiquetó correctamente en cada punto.
n el equipo o sistema. (Drenar, Puesta a tierra, Temperatura, ETC)
miento alguno. (dejar en modo apagado el equipo o sistema.)
Firma:
TECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR SI (ⱱ )/ NO (x) / N.A.
Respirador Full Face
Zapatos de seguridad
Candado para bloqueo
Tarjeta de bloqueo

RECOMENDACIONES

FIRMA:

Nombre y Apellido:

V°.B°. Ingeniero de Seguridad

 Código: FOR-SSO-064
Versión:

Hora Salida Firma de Salida

ad y salud ocupacional aprobado por el D.S 024-2016-EM y modificaciones.
ESPECIFICACIONES DEL ESTANDAR
Generalidades
El aislamiento, bloqueo y etiquetado se aplicará cuando una o más personas requieran
intervenir cualquier equipo, maquinaria o sistema y estén expuestas al contacto
inesperado de cualquier tipo de energía.
Sólo los trabajadores autorizados podrán aplicar el aislamiento, bloqueo y etiquetado.
Antes de iniciar el aislamiento y bloqueo, los trabajadores autorizados deberán
efectuar una evaluación de riesgos a fin de identificar los peligros potenciales
asociados con el aislamiento y para determinar los controles necesarios para asegurar
que el aislamiento y bloqueo de los equipos se puede realizar sin peligro.
Para todos los casos de bloqueo, las personas autorizadas para bloquear y etiquetar
que requieran intervenir equipos, maquinarias o sistemas deben cumplir los 5 pasos
básicos del Bloqueo y Etiquetado:
Informar al personal del área.
Apagar y aislar las fuentes de energía.
Bloquear y etiquetar.
Disipar las energías residuales.
Verificar el no funcionamiento
Para casos excepcionales, en los que por la naturaleza del trabajo o equipo:
(1) No es posible desconectar la energía o sólo se puede hacer en forma parcial.
(2) No se puede verificar el no funcionamiento o la condición de energía cero.
(3) No es posible el uso de dispositivo de bloqueo de la forma establecida en el
presente estándar.
Se debe aplicar el estándar EST-SSO-007 Trabajos con Energía Eléctrica y contar con un
Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS) para la tarea específica, que
establezca medidas alternativas para el control de la energía peligrosa.
f) Se hará uso de controles adicionales, donde el retiro temporal de las guardas
(protecciones) en planta y equipos operacionales, es requerido realizarlo con el
equipo energizado o en movimiento (para efectos de detección de fallas pruebas y
puesta en servicio).
g) Para los casos de puenteo y bypass de enclavamientos hechos vía software, cuyas
funciones son iniciadas electrónicamente y aplicadas a circuitos de control más que de
energía, se deberá contar con procedimientos y/o instructivos claros y específicos para
el control y aprobación.
h) Los puntos de aislamiento o bloqueo deben tener rótulos permanentes que
permitan al personal que realiza el bloqueo, una fácil identificación del punto, así
como, del sistema y la fuente de energía que se bloquea. La posición de abierto/
cerrado o activado/desactivado debe estar, también indicada.
i) El Supervisor del trabajo, siempre deberá realizar una identificación positiva
(verificación) de todas las fuentes potenciales de energías peligrosas, (Lista de
verificación de puntos de bloqueo – FOR-SSO-072).