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Trastornos de ansiedad y neuróticos

A. Pelissolo

Los trastornos de ansiedad se encuentran entre las alteraciones psiquiátricas más frecuentes en la pobla-
ción general, con una prevalencia total del 12-15%. Existen siete diagnósticos principales de los trastornos
de ansiedad crónicos: las fobias (específicas, sociales y la agorafobia), el trastorno de pánico, el trastorno
de ansiedad generalizada, los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) y los estados de estrés postraumá-
tico. Además de la ansiedad, presente en cada uno de dichos síndromes, hay características semiológicas
que permiten plantear un diagnóstico específico; por ejemplo, el objeto del miedo, sus mecanismos, las
estrategias empleadas para controlarlo, etc. En cuanto a los tratamientos de los trastornos de ansiedad,
los más eficaces parecen ser las terapias cognitivo-conductuales y algunos antidepresivos serotoninérgi-
cos. Los trastornos neuróticos dependen de modos de funcionamiento particulares de la personalidad y
pueden o no asociarse a los trastornos de ansiedad. La neurosis histérica ocupa un lugar particular, con
cuadros a menudo complejos y mecanismos aún poco elucidados.
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Palabras clave: Antidepresivo; Ansiedad; Conversión; Pánico; Fobia; Terapia cognitivo-conductual

Plan Además del malestar psicológico y funcional que producen los

trastornos de ansiedad, representan factores de riesgo para otras
■ Introducción 1 afecciones psiquiátricas (en particular, depresiones y adicciones)
y somáticas (enfermedades cardiovasculares). Además, inducen
■ Epidemiología 1 un consumo elevado de atención médica y medicamentos. Todas
■ Semiología de la ansiedad 2 estas razones justifican una identificación atenta y tratamientos
Emociones ansiosas 2 adecuados.
Pensamientos ansiosos 2 En la descripción de dichos trastornos, hay que distinguir tres
Comportamientos ansiosos 2 niveles:
Signos de acompañamiento 3 • los síntomas de base (emociones ansiosas, pensamientos ansio-
Casos particulares: los ataques de pánico 3 sos, conductas ansiosas), que son signos que pueden estar
■ Trastornos de ansiedad 4 presentes sin gravedad en personas sanas, pero que pueden
Trastorno de pánico y agorafobia 4 volverse patológicos debido a su intensidad, su repetición o su
Fobias sociales 5 descontrol;
Fobias específicas 6 • los diagnósticos de trastornos de ansiedad propiamente dichos
Trastornos obsesivo-compulsivos 7 (fobias, trastornos obsesivo-compulsivos [TOC], etc.), que
Ansiedad generalizada 8 corresponden a síndromes claramente establecidos con base en
Estado de estrés postraumático 9 un grupo de síntomas;
■
• los trastornos neuróticos (neurosis de angustia, neurosis obse-
Trastornos neuróticos 9
siva, etc.), que corresponden a la asociación de síntomas de
Conversiones y personalidades histéricas 9
ansiedad con rasgos de personalidad particulares que, según la
teoría psicoanalítica, constituyen el origen de los síntomas de
ansiedad.

 Introducción
La ansiedad es una emoción normal y banal, que puede volverse
patológica en dos contextos diferentes:
• en tanto que síntoma, en casi todas las afecciones psiquiátricas;
• en tanto que diagnóstico específico, en los llamados «trastornos
de ansiedad».
Se trata de los trastornos psíquicos más corrientes en la pobla-
ción general. Pueden afectar a personas de cualquier edad, aunque
con más predilección por los adultos jóvenes. Su gravedad es muy
variable: va desde formas relativamente leves y poco molestas
hasta formas muy graves e invalidantes.
 Epidemiología
Los trastornos de ansiedad afectan aproximadamente a un 12-
15% de la población en algún momento de la vida. Son el doble
de frecuentes en las mujeres que en los varones y aparecen sobre
todo en la infancia y al comienzo de la edad adulta, aunque se
pueden encontrar formas de comienzo tardío, después de los 50 o
60 años. La duración de los trastornos es variable, de algunos
meses a muchos años, a veces con evoluciones continuas sin nin-
guna remisión.

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 16 > n◦ 4 > diciembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(12)63397-2
E – 7-0150  Trastornos de ansiedad y neuróticos
Los más frecuentes son las fobias, que pueden afectar hasta a un
10% de la población, pero cada uno de los trastornos de ansiedad
presenta una prevalencia superior al 1%.
 Semiología de la ansiedad
Antes de plantear un diagnóstico de trastorno de ansiedad, es
indispensable analizar con precisión las emociones, pensamientos
y comportamientos que parecen anómalos, así como su evolu-
ción en el tiempo. Todos los elementos mencionados se pueden
encontrar en muchas otras alteraciones (depresión, adicciones e
incluso psicosis); por consiguiente, es esencial, en una segunda
etapa, proceder a un agrupamiento y una jerarquización de los
síntomas.
Emociones ansiosas
Las emociones que son excesivas en los trastornos de ansiedad
son sobre todo el miedo, la ansiedad y la angustia. El miedo es
la reacción que acompaña la percepción de un peligro preciso.
La ansiedad es un sentimiento más o menos penoso de espera o
de aprensión dolorosa de un peligro, ya sea preciso e identificado
o vago e incierto. Hoy en día se emplean como sinónimos los
términos ansiedad y angustia.
La ansiedad puede ser aguda (aparición rápida, duración breve),
paroxística (aparición muy brusca, intensidad extrema), fluc-
tuante o bien duradera y continua.
La intensidad de la emoción puede ir de un nivel medio a un
nivel muy elevado, a veces explosivo, como en los ataques de
pánico. Las emociones demasiado intensas o demasiado frecuen-
tes causan un sufrimiento psíquico a veces tan fuerte como en
la depresión y modificaciones secundarias y patológicas de las
conductas y del modo de pensamiento (evitación, pensamientos
negativos obsesivos [rumiaciones], etc.)
Hay que diferenciar bien las emociones ansiosas patológicas de
otros diversos tipos de emociones:
• los miedos o las angustias normales: se trata de temores relacio-
nados con situaciones realmente peligrosas, con estrés efectivo
o con cuestionamientos personales que son penosos pero poco
dolorosos, transitorios, controlables y sin repercusión grave;
• la tristeza y las otras emociones depresivas (desesperación, ver-
güenza): cuando son intensas y duraderas, son características
de una depresión, que hay que buscar mediante otros signos
clave (anhedonia, enlentecimiento, ideas suicidas, etc.);
• las angustias psicóticas: se caracterizan por un dolor inexpre-
sable, no estructurado, sin objeto concreto, con sensaciones
subyacentes de vacío interior, de fragmentación física o psíquica
o de despersonalización. Este tipo muy particular de angustia
está presente en los trastornos psicóticos, como la esquizofrenia
o los brotes delirantes, y en estos casos se acompaña de ideas
delirantes y de alucinaciones.
Pensamientos ansiosos
A menudo las emociones ansiosas se acompañan de pensamien-
tos ansiosos. Puede ser una inquietud («¿Qué me va a pasar?»,
«Esto va a ir mal»), de dudas («¿Cerré bien el coche?»), de recuer-
dos, de imágenes, etc. Dichos pensamientos pueden existir sin que
exista un trastorno, pero se vuelven anómalos cuando son dema-
siado frecuentes y, sobre todo, cuando se imponen a la persona
de manera excesiva et invasora. Aun si a distancia puede tener
una actitud crítica («Ya sé que no tendría que angustiarme», «No
hay ninguna razón para que haya olvidado de hacer tal cosa»), el
razonamiento del momento puede estar muy perturbado por la
angustia relacionada con las consecuencias temidas, que pueden
ser la muerte, un accidente o a cualquier otra catástrofe inminente.
Dichos pensamientos se pueden referir a la situación actual
(«Me siento mal, me estoy desmayando»), a acontecimientos de
un futuro próximo o alejado («Si esto sigue así mi corazón no
va resistir», «Todo el mundo ve que me ridiculizo, voy a perder
mi trabajo») o también a acontecimientos del pasado («No ten-
dría que haber dicho eso», «¿Puse la carta que debía en el sobre?»,
«Constantemente vuelvo a ver la escena del accidente»).
2 EMC - Tratado de medicina
Se habla de pensamientos obsesivos (u obsesiones) cuando la
idea angustiosa se impone a la mente de manera intrusiva y
repetitiva, cuando la persona no puede desprenderse de ella y con-
centrarse en otra cosa y en general cuando intenta anularla con
otros pensamientos, respuestas tranquilizadoras o conductas de
protección (rituales, compulsiones).
En pacientes que vivieron un traumatismo psicológico, por
ejemplo una agresión o un accidente, se producen flash-backs o
reviviscencias. El recuerdo se impone a la mente sin cesar en forma
de imágenes o de una película muy detallada, como si revivieran
realmente la escena, de día o de noche (pesadillas).
Numerosos pacientes desarrollan verdaderos escenarios de
catástrofe, en los que imaginan lo peor, con acontecimientos
que se encadenan y terminan inexorablemente con consecuen-
cias terribles («Si subo a este vagón y se para entre dos estaciones,
me voy a descomponer por el calor, no podré salir, nadie podrá
ayudarme, voy a morir asfixiado»).
Los niños, pero también algunos adultos, desarrollan miedos
basados en un pensamiento mágico, que se parece a la supersti-
ción, a las creencias religiosas o a pensamientos irracionales: «Si
tengo malos pensamientos, les va suceder una desgracia a mis
padres», «Si no toco esta puerta tres veces, me arriesgo a perder a
mi mujer».
Además de modificar las emociones (círculo vicioso: «Cuanto
más pienso en eso, peor estoy y por lo tanto pienso más») y
los comportamientos (tentativas de protección, evitaciones, ritua-
les, etc.), los pensamientos ansiosos pueden provocar de manera
transitoria considerables trastornos de la concentración y de la
memoria, que perturban los resultados intelectuales y la realiza-
ción de tareas.
Hay que diferenciar bien los pensamientos ansiosos de:
• la inquietud normal ante un estrés o un peligro real: es transitoria,
adaptada a la situación, controlable por el razonamiento, sin
consecuencias graves;
• los pensamientos depresivos, con una visión negativa de uno
mismo y un punto de vista pesimista sobre la situación actual
y/o pasada;
• las ideas delirantes, que son convicciones erróneas, inquebranta-
bles a pesar de la prueba del error, pensamientos que se imponen
del exterior o que se perciben como una voz (alucinaciones).
La persona vive los pensamientos ansiosos, las inquietudes y
las obsesiones como productos de su propio pensamiento; es
consciente de su carácter excesivo y puede criticarlos, aunque
siempre fuera de los momentos agudos de angustia.
Comportamientos ansiosos
Por lo general, los comportamientos ansiosos consisten en la
evitación parcial o total de las situaciones ansiógenas o en una
inhibición: parálisis, incapacidad para pensar y para luchar contra
el miedo y la angustia. A veces, la persona presenta de manera
transitoria agitación, agresividad o impulsividad. Sin embargo,
los trastornos de la conducta visibles son muy raros porque, a
pesar del temor a perder el control, la mayor parte de las personas
ansiosas quieren esconder sus síntomas y logran controlarse.
Las conductas patológicas pueden tomar la forma de:
• compulsiones: actos repetidos, a menudo ritualizados y estereo-
tipados, cuyo objetivo es calmar la ansiedad desencadenada por
una obsesión, incluso si el paciente reconoce que dichos actos
son absurdos y lucha contra la exigencia de realizarlos. Se trata
de conductas visibles (lavarse la manos de manera repetitiva,
verificar constantemente que una puerta está cerrada, etc.) o
de «compulsiones mentales», en forma de recuento (aritmoma-
nía), oraciones, conjuros, verificaciones imaginarias, etc.;
• conductas contrafóbicas: estrategias destinadas a enfrentar las
situaciones ansiógenas y fobógenas con menos angustia (por
ejemplo, hacerse acompañar por alguien o llevar un objeto),
por lo general sin un efecto real de protección pero con un
papel tranquilizador simbólico;
• otras conductas: consumo impulsivo o compulsivo de alcohol
o drogas, demandas incesantes de apoyo a los demás, lenti-
tud extrema de las acciones para controlar permanentemente
la ausencia de error, etc.
 Trastornos de ansiedad y neuróticos  E – 7-0150

Respiratorios :
- bloqueo
- hiperventilación
- molestia torácica
- estrangulamiento
Cardiovasculares :
- palpitaciones
- taquicardia
- vasodilatación
Conductas :
Temores :
- sideración
- pérdida de
Síntomas - agitación
control
físicos - huida
- volverse loco
- petición de ayuda
Sensoriales : - morir
- absorción de
- aturdimiento
productos
- trastornos del
equilibrio
- parestesias
Neurovegetativos :
- hiperestesia
- sudores, náuseas
- despersonalización
- golpes de calor
- desrealización
- molestia gástrica
- dolor abdominal
- temblor, febrilidad

Figura 1. Síntomas más característicos de los ataques de pánico.

Los comportamientos mencionados contribuyen a reforzar
pensamientos ansiosos (sentimiento de vulnerabilidad y de inca-
pacidad, desvalorización), una discapacidad funcional y social,
conductas de dependencia y un agravamiento del miedo. Un
mecanismo psicológico de base explica en gran medida el
desarrollo y el mantenimiento de la mayor parte de los tras-
tornos de ansiedad y fóbicos: el miedo provoca evitaciones que
refuerzan el miedo, lo que constituye un circulo vicioso sin
fin.
Signos de acompañamiento
La ansiedad patológica se acompaña de otras perturbaciones,
más o menos acentuadas según los casos y en general poco espe-
cíficas;
• perturbaciones fisiológicas: trastornos del sueño, del apetito
(incapacidad transitoria de comer o hiperfagia);
• síntomas físicos diversos: dolores, tensiones, palpitaciones, dis-
nea, sudor, temblor, vértigos, sofocos de calor, polaquiuria, etc.;
• trastornos de las relaciones: irritabilidad, impaciencia, impulsi-
vidad y dependencia afectiva.
Otros signos asociados pueden corresponder a otra alteración
presente al mismo tiempo, por simple comorbilidad o por com-
plicación: depresión, dependencia alcohólica u otra adicción,
trastorno de la personalidad, etc.
Casos particulares: los ataques de pánico
El ataque de pánico no es una alteración en sí mismo, pues se
trata de un estado transitorio que puede no repetirse nunca más.
Sin embargo, constituye una reacción muy particular e intensa,
que puede formar parte del cuadro de diversos trastornos de ansie-
dad que se mencionarán más adelante.
Se trata de un ataque de angustia agudo con comienzo brusco,
que llega a su clímax en menos de 10 minutos, dura 15-30 minutos
de promedio, con un sentimiento de pánico ligado a la sensación
de pérdida de control en una espiral sin fin (Fig. 1). Los diver-
sos síntomas de ansiedad antes descritos pueden estar presentes
simultáneamente y ser muy intensos, lo que produce una acelera-
ción general del organismo y del pensamiento. Los signos pueden
ser numerosos y variados, pero en general los pacientes presentan
una serie de síntomas físicos y emocionales que les son personales:
más bien cardíacos para algunos (palpitaciones, sofocos de calor,
miedo a un infarto), más bien respiratorios para otros (taquipnea,
impresión y miedo de asfixiarse) o también sensoriales (vértigos,
cefaleas, miedo a un accidente cerebral).
Dicho estado se puede desencadenar por:
• un estrés brusco, como un accidente o una altercación;
• el enfrentamiento con una situación fobógena (encuentro con
un objeto temido en un individuo que presenta una fobia u
otro trastorno de ansiedad);
• un factor tóxico (psicoestimulante, psicodisléptico, alcohol,
otras drogas) u orgánico (por ejemplo, cardiorrespiratorio);
• un período de fatiga o de perturbación emocional, por ejemplo,
durante una depresión.
Algunos ataques de pánico pueden aparecer de manera espon-
tánea, sin que haya un factor desencadenante ni un contexto
favorable. Si se repiten de manera imprevisible y perturban la vida
cotidiana, pueden entrar en el marco de un trastorno de ansie-
dad crónico, llamado trastorno de pánico, que se examinará más
adelante.
En las formas más intensas, la persona puede tener impresio-
nes de desrealización (percepción deformada de la realidad) o de
despersonalización (impresión de no ser uno mismo y de trans-
formarse), pero únicamente durante un lapso breve.
El concepto de ataque de espasmofilia o de tetania sólo existe
en Francia y a menudo se presenta como una afección orgánica
debida a un déficit de magnesio o de calcio. En realidad se trata por
lo general de ataques de angustia o de pánico, que se manifiestan
sobre todo por signos musculares debidos a la hiperventilación,
la cual provoca una hipertonía consecuencia de la hipocapnia. A
menudo los desencadenan un estrés o contrariedades, pero tam-
bién pueden corresponder a un verdadero trastorno de pánico que
requiere un tratamiento, cuyo objetivo principal es el control de
la respiración (Fig. 1).
La exploración somática en urgencia se tiene que adaptar a la
situación y a los primeros signos de orientación, y se puede limitar
a una auscultación y a la toma de la presión arterial, pero también
puede incluir algunas exploraciones complementarias (electrocar-
diograma, análisis de sangre y búsqueda de tóxicos ante la menor
duda). En la mayor parte de los casos, la supresión de los factores
ansiógenos exteriores y la presencia tranquilizadora de un pro-
fesional permiten reducir rápidamente la intensidad del ataque
o hacerlo cesar. Si la exploración sugiere un ataque de angus-
tia sin factor orgánico, es importante explicárselo al paciente.

EMC - Tratado de medicina 3

E – 7-0150  Trastornos de ansiedad y neuróticos
El hecho de insistir sobre el origen psicológico de su estado per-
mite al paciente atribuir a la ansiedad los síntomas físicos que
percibe. Muchas veces es fundamental recordarle que el ataque va
cesar de manera espontánea y que de ningún modo su vida está en
peligro.
También es posible reducir los síntomas físicos y psíquicos
mediante métodos simples: distraer la atención del paciente de
las impresiones de amenazas, incitarlo a relajarse y sobre todo a
modificar su ritmo respiratorio. Este último tiene que ser lo más
lento y superficial posible, con la boca cerrada y con la ayuda
de una respiración abdominal más que torácica. Las respiraciones
amplias y la hiperventilación favorecen la hipocapnia.
En la gran mayoría de los casos, las medidas mencionadas per-
miten obtener una interrupción del ataque. Hay que limitar lo más
posible la prescripción de medicamentos en el curso del ataque de
angustia, evitando en particular los actos más simbólicos y más
técnicos (perfusiones, inyecciones, etc.). De ese modo se impide
que el paciente recuerde únicamente la solución «medicalizada»
de su ataque y se favorece un mejor control de su ansiedad. Así,
en caso de recidiva, será menos dependiente de las estructuras
médicas más onerosas.
El medicamento es indispensable sólo cuando el ataque se pro-
longa a pesar de los métodos mencionados o cuando los síntomas
son muy intensos (por ejemplo, gran agitación psicomotora). Hay
que preferir la vía oral, porque es la que asegura la mayor biodis-
ponibilidad y rapidez de acción para las sustancias ansiolíticas y
contribuye a limitar el aspecto técnico del acto. Si está indicada
una administración farmacológica, hay que elegir una molécula
y una dosis realmente activas y ansiolíticas y proscribir cualquier
placebo o producto similar, que podrían ser eficaces pero sin que el
paciente acceda a una comprensión y a un dominio del fenómeno.
Las moléculas disponibles para el tratamiento de la ansiedad
aguda son sobre todo las benzodiazepinas, por ejemplo, el diaze-
pam, 5 o 10 mg, o el alprazolam, 0,25 o 0,50 mg.
El efecto ansiolítico, que se puede acompañar de un efecto
sedante, según la dosis y la sensibilidad del paciente, se obtiene
en alrededor de 5-15 minutos. La vía intramuscular se reserva para
casos excepcionales en los que la vía oral no es accesible (agita-
ción importante, contractura de la mandíbula, trastornos de la
deglución), por ejemplo, con diazepam, 10 mg.
Tras la desaparición de la angustia, es necesario volver a efectuar
una valoración diagnóstica, explicar al paciente la naturaleza de
sus trastornos y proponer un seguimiento o una nueva valoración
al cabo de un tiempo. Más adelante se presenta el tratamiento
preventivo de los ataques de pánico en el marco de un trastorno
de pánico.
 Trastornos de ansiedad
Son síndromes duraderos que asocian emociones, pensamien-
tos y conductas patológicas en torno a una agitación excesiva. El
tipo de trastorno de ansiedad se define sobre todo por el objeto
del miedo y por las conductas que de él derivan.
Los trastornos de ansiedad se clasifican en siete grandes catego-
rías, resumidas en el Cuadro 1 [1] .
Varios tipos de situaciones tienen que alertar al médico en
cuanto a la posible presencia de un trastorno de ansiedad, entre
los cuales se encuentran:
• quejas somáticas múltiples y/o recurrentes, que no se explican
totalmente por una enfermedad orgánica; subyacentes a ellas,
a menudo se encuentran el trastorno de pánico (si los sínto-
mas aparecen de manera paroxística) y el trastorno de ansiedad
generalizada (síntomas presentes de manera continua);
• solicitudes repetidas de exploraciones que no tranquilizan al
paciente cuando los resultados son normales;
• peticiones repetidas de tratamientos o de prescripciones que no
son indispensables y que el médico no logra modificar;
• reacciones excesivas a acontecimientos de la vida;
• otros trastornos psicológicos que no mejoran a pesar de los
tratamientos bien seguidos (síndromes depresivos, absorción
de alcohol) y que pueden ser secundarios, por ejemplo, a un
trastorno fóbico o a un trastorno de pánico;
4 EMC - Tratado de medicina
Cuadro 1.
Definiciones breves de los trastornos de ansiedad.
Diagnósticos Definición
Trastorno de Repetición de ataques de pánico espontáneos con
pánico ansiedad anticipada (miedo a tener miedo)
Agorafobia Miedo intenso de lugares o de situaciones en los
que se podría producir un malestar o un incidente
y ser peligroso, sin salida ni ayuda posible
Fobia social Miedo intenso de la mirada y del juicio de los
demás, por temor a un juicio negativo o a una
humillación
Fobia específica Miedo intenso, pero limitado a una situación
precisa (animal, sangre, objeto, ambiente, etc.), tras
eliminación de una agorafobia y de una fobia social
Trastorno Repetición de pensamientos intrusos considerados
obsesivo- peligrosos o culpables (obsesiones) y asociados con
compulsivo actos repetitivos (compulsiones) que apuntan a
reducir los riesgos o la angustia
Trastorno de Inquietudes permanentes respecto a problemas que
ansiedad podrían surgir en el futuro, sin sentirse responsable
generalizada de ellos, con tensión nerviosa continua
Estado de estrés Angustias, fobias y reviviscencias directamente
postraumático vinculadas con un acontecimiento traumático
grave vivido en el pasado
• comportamientos que las personas cercanas o el paciente des-
criben como anómalos y molestos, sin que sean necesariamente
explicados por la ansiedad (la evitación de ciertos lugares
debido a una fobia, de ciertas actividades debido a un TOC,
etc.).
Algunos pacientes tienen una teoría propia acerca de sus tras-
tornos, que puede depender de creencias personales, familiares o
culturales, lo que hace que mencionen sólo una parte de los sín-
tomas, por lo general somáticos. Puede ser el caso de trastornos
digestivos crónicos que toman el aspecto de una colitis espas-
módica, pero que pueden corresponder a un trastorno ansioso
generalizado o a un trastorno de pánico, o de ataques llamados
de «espasmofilia», que por lo general corresponden a ataques de
pánico. El clínico tiene que esforzarse por identificar la participa-
ción psíquica en dichos trastornos y explicársela al paciente, sin
dejar de tener en cuenta la representación que la persona tiene de
sus síntomas.
Trastorno de pánico y agorafobia
El trastorno de pánico se define por la repetición, más o menos
frecuente, de ataques de pánico [1, 2] , algunos de los cuales son
espontáneos, inesperados, es decir, no están favorecidos por un
miedo previo y por una confrontación con una situación ansió-
gena. Además, el diagnóstico de trastorno de pánico sólo se puede
plantear si, tras el ataque, el paciente presenta durante al menos
1 mes un temor persistente a que se produzca un nuevo ataque,
preocupaciones relativas a los riesgos asociados a dichos ataques
(miedo a morir, a volverse loco, etc.) o, más generalmente, un cam-
bio de comportamiento. El síntoma fundamental así descrito es
la ansiedad anticipada, que se resume a menudo en la expresión
«miedo al miedo». Los pacientes no temen una situación parti-
cular, sino más bien sus propias reacciones de miedo y la forma
extrema que representa el ataque de pánico.
La agorafobia se definió en un principio como el miedo a los
grandes espacios y/o a la multitud. La definición actual se ha
ampliado y abarca el temor a todas las situaciones de las que no
se puede huir fácilmente en caso de malestar, de incidente o de
ataque de pánico, o en las cuales no se puede recibir una ayuda en
caso de problemas. En las personas que presentan un trastorno de
pánico, el temor principal concierne a los riesgos de aparición de
una crisis, mientras que en las otras, dicho temor es más difuso,
con la intuición de un riesgo de malestar, de caída, de accidente
mal definido.

En los casos típicos, las situaciones temidas son la multitud,
sobre todo en un ambiente cerrado (metro, grandes tiendas, salas
de espectáculo), otros lugares cerrados de los cuales no se puede
salir inmediatamente (tren, avión, ascensor), pero también lugares
abiertos donde los pacientes temen perder sus puntos de referencia
y no encontrar un apoyo (gran plaza vacía que hay que atravesar,
calle o puente, etc.). En los casos extremos, el simple hecho de
alejarse de una zona de seguridad, por lo general el domicilio,
genera un miedo intenso, incluso ataques de pánico, lo cual limita
enormemente las posibilidades de desplazarse.
Como para toda fobia, el individuo reconoce que su miedo es
irracional, excesivo, pero crea una dificultad significativa en su
vida. Se asocia con conductas de evitación o de huida, de conduc-
tas contrafóbicas para tranquilizarse, que consisten sobre todo en
la necesidad de estar acompañado para afrontar las situaciones
temidas, con la considerable dependencia que de ello resulta.
Diagnóstico diferencial
Como el trastorno de pánico se basa sobre todo en la recurren-
cia de los ataques de pánico, su diagnóstico remite a los puntos
tratados en el epígrafe precedente. Es necesario haber eliminado
un trastorno que sólo sería sintomático de un episodio depresivo,
de una dependencia alcohólica (ataques de angustia durante las
fases de intoxicación y de privación), de otros consumos de tóxi-
cos o de una enfermedad somática como un hipertiroidismo, un
trastorno del ritmo cardíaco, una epilepsia temporal, un feocro-
mocitoma o una enfermedad de Ménière. Además, no hay que
confundir la agorafobia con las fobias sociales (cf infra), incluso si
las situaciones que las provocan pueden ser comunes: el agorafó-
bico puede tener miedo a la multitud, pero debido a una sensación
de encierro y no a la percepción que la gente tiene de él.
Epidemiología y evolución
El trastorno de pánico, con o sin agorafobia, afecta a alrededor
del 2-3% de la población en algún momento de la vida. Afecta
de dos a tres veces más a las mujeres que a los varones. El pro-
medio de edad de aparición se sitúa entre los 20 y los 30 años.
Se trata de un trastorno crónico, que puede pasar por períodos
de remisión y de agravamiento, pero puede evolucionar durante
mucho tiempo, incluso más de 10 o 20 años. Las principales
complicaciones del trastorno de pánico y de la agorafobia, ade-
más del sufrimiento cotidiano y de la discapacidad funcional que
pueden generar (evitación de lugares o de medios de transporte,
necesidad de un acompañamiento permanente), son episodios
depresivos y el abuso de medicamentos y alcohol. Estas sustan-
cias se utilizan al principio como ansiolíticos o antidepresivos,
pero generan rápidamente una dependencia (alcohol, benzodia-
zepinas) y los trastornos se agravan mutuamente. Se encuentran
síndromes depresivos en un tercio a la mitad de los pacientes y
problemas de dependencia en más de una cuarta parte. Los riesgos
de suicidio son considerables, sobre todo en caso de complicación
depresiva o de alcoholismo asociado.
Tratamientos
Ya se ha examinado el tratamiento agudo del ataque de pánico.
Pero el tratamiento del trastorno de pánico tiene que ser un tra-
tamiento de fondo, preventivo de la aparición de los ataques de
pánico. Puede ser farmacológico y/o psicoterapéutico; se obtienen
buenos resultados con ambos enfoques, sobre todo si se asocian.
Los tratamientos farmacológicos se recomiendan cuando los ata-
ques de pánico son frecuentes o intensos y la terapia conductual
es indispensable si la agorafobia es intensa y las conductas de
evitación son graves.
Los tratamientos farmacológicos del trastorno de pánico son
esencialmente los antidepresivos serotoninérgicos [3] . Es preferi-
ble prescribir de entrada inhibidores específicos de la recaptación
de la serotonina (IRS) debido a su buena tolerancia, por ejem-
plo, el escitalopram (150-300 mg/d) o la paroxetina (30-50 mg/d),
pero siempre comenzando con dosis bajas, por ejemplo, la mitad
del comprimido menos dosificado, con el objetivo de evitar un
recrudecimiento de la ansiedad (malestares, trastornos digestivos,
ataques de pánico) que a menudo se constata al comienzo del
EMC - Tratado de medicina
Trastornos de ansiedad y neuróticos  E – 7-0150
tratamiento. La dosis eficaz se puede alcanzar en 1-2 semanas en
general y se observa una mejoría entre la 3.a y la 6.a semana. Si
el tratamiento es eficaz, hay que continuar con la misma dosis
durante un período largo, por lo menos 1 año, y luego supri-
mirlo de manera progresiva y con prudencia. La venlafaxina (75-
225 mg/d) o la clomipramina (100-200 mg/d) pueden constituir
alternativas en caso de fracaso de los IRS, con el mismo esquema
terapéutico.
En el momento de los ataques de pánico o para facilitar
el enfrentamiento con las situaciones temidas, los pacientes
emplean muchas veces las benzodiazepinas en automedicación o
con una receta. Pueden ser eficaces para los síntomas inmediatos,
pero en dicho contexto producen muy rápidamente una depen-
dencia psicológica y física. No tienen efectos de fondo para la
prevención de los ataques de pánico, por lo cual no se recomien-
dan.
Las terapias cognitivo-conductuales (TCC) son eficaces para tra-
tar el trastorno de pánico (control y prevención de los ataques
de pánico) y sobre todo la agorafobia (reducción de las conduc-
tas de evitación) [4] . Están basadas en la información del paciente
sobre su trastorno y en técnicas de relajación, de exposición gra-
dual a las situaciones temidas (salir de su casa, tomar transportes
públicos, quedarse mucho tiempo en lugares ansiógenos) y por
consiguiente en el descondicionamiento del miedo (Cuadro 2).
La exposición se puede realizar directamente en medio real, «in
vivo», solo o con el terapeuta, o comenzar en el plano imaginario
si la aprensión es demasiado fuerte. Dichas técnicas requieren en
general sesiones semanales durante 3-4 meses, con tareas prescri-
tas entre las sesiones, y sus efectos pueden durar más tiempo que
los de los tratamientos farmacológicos utilizados solos.
Fobias sociales
Las fobias sociales fueron ignoradas durante mucho tiempo, a
pesar de ser trastornos de ansiedad frecuentes que pueden generar
una discapacidad considerable. En este caso el miedo concierne
a la apreciación por parte de otro individuo o de un grupo [1, 2] .
La persona teme que se la juzgue o evalúe de manera negativa
debido a su aspecto, su personalidad o su comportamiento, con
la obsesión de que los demás la vean actuar de manera emba-
razosa o incluso humillante. La exposición al juicio de otras
personas desencadena de manera casi sistemática una ansiedad
más o menos intensa, que puede llegar hasta un verdadero ataque
de pánico.
El miedo a ciertos signos físicos visibles es característico de las
fobias sociales: miedo a ruborizarse, a temblar, a tener náuseas
o vómitos o también a perder el control de la orina o del intes-
tino. También puede aparecer un temblor de la voz, tartamudeo
o la imposibilidad total de expresarse, palpitaciones y sofocos de
calor, inhibición o torpeza para gestos habitualmente bien domi-
nados (por ejemplo, llenar un vaso, escribir, realizar un trabajo
manual).
La gravedad de las fobias sociales reside, en la intensidad por
una parte de la ansiedad en el momento de la exposición y/o pre-
viamente a ella y, por otra parte, de las conductas de evitación,
que se desarrollan progresivamente y pueden llegar a afectar a
numerosas situaciones de la vida diaria. Algunos fóbicos organi-
zan o incluso modifican muchos aspectos de su vida profesional,
relacional y afectiva debido a su imposibilidad de enfrentar deter-
minadas situaciones sociales. La gravedad del trastorno también
puede estar relacionada con algunas de sus complicaciones, en
particular depresión y abuso de alcohol.
Las principales situaciones que causan fobias sociales son: tomar
la palabra en público (discursos, reuniones, exámenes), ejecu-
tar tareas precisas (escribir, comer, beber, trabajar, utilizar baños
públicos) si alguien lo está observando y comenzar o mantener
conversaciones más o menos privadas con personas conocidas,
desconocidas o intimidantes (superiores jerárquicos, autoridades).
En algunos casos, el simple hecho de atraer la atención es inso-
portable y se vive como una evaluación crítica: llegar tarde a
una reunión, caminar delante de una terraza de café o de una
cola, mostrarse en traje de baño en la playa o en la piscina,
etc.
5
E – 7-0150  Trastornos de ansiedad y neuróticos

Cuadro 2. que consultan por una fobia social padecen o han padecido una
Principales indicaciones de las terapias cognitivo-conductuales (TCC) y de depresión. También se pueden asociar otros tipos de trastornos
los medicamentos, empleados por separado o asociados, en los trastornos de ansiedad, así como problemas de abuso o de dependencia
de ansiedad. al alcohol. Algunos fóbicos utilizan el alcohol como ansiolítico
Terapias cognitivo- Fármacos y desinhibidor en el momento de presentarse en público o de
conductuales encontrarse con alguien, en cuyo caso corren el riesgo de perder
el control de su consumo, total o parcialmente.
Trastorno de Relajación Algunos antidepresivos
a
pánico Exposición (escitalopram,
interoceptiva venlafaxina LP,
Tratamientos
Restructuración paroxetina, citalopram, Cuando la fobia social es intensa y molesta, se pueden proponer
cognitiva clomipramina) diversos tratamientos, farmacológicos y/o psicoterapéuticos [2] .
Agorafobia Desensibilización, Ninguno (salvo Los ␤-bloqueantes se prescriben a menudo en los pacientes que
exposición gradual ansiolíticos presentan una ansiedad de logro, pero de manera puntual, antes
puntuales) de enfrentarse con la situación temida. En este sentido, pueden
reducir algunos signos periféricos de la ansiedad (palpitaciones,
Fobias específicas Desensibilización, Ninguno (salvo temblores, síntomas neurovegetativos) y, por consiguiente, dismi-
exposición gradual ansiolíticos nuir de manera indirecta el temor y la ansiedad psíquica. Puede ser
puntuales)
una solución eficaz en las formas poco graves o una contribución
Fobias sociales Restructuración Paroxetina, venlafaxina útil junto a otras estrategias terapéuticas.
cognitiva LP, escitalopram b Además, se han efectuado estudios con medicamentos que pue-
Exposición en grupo den suponer tratamientos de fondo de las fobias sociales. En esta
Entrenamiento a las indicación, los únicos que tienen una eficacia superior al placebo
habilidades sociales
y duradera en el tiempo son los IRS (escitalopram, paroxetina) o
Trastorno de Relajación Benzodiazepinas (1- la venlafaxina [3] . Por tanto, se justifica su prescripción en el trata-
ansiedad Restructuración 4 semanas) miento de las formas graves, incluso si un tratamiento psicológico
generalizada cognitiva Buspirona es esencial. Las dosis eficaces son del mismo orden que para el tra-
Exposición cognitiva Escitalopram, tamiento de las depresiones. Los efectos no se manifiestan antes
Meditación en estado venlafaxina, paroxetina de varias semanas, incluso 2 o 3 meses, y el tratamiento tiene que
plenamente consciente continuar durante por lo menos 6-12 meses para estabilizar los
Trastornos Restructuración Antidepresivos resultados obtenidos. Dicho tratamiento es útil incluso cuando
obsesivo- cognitiva serotoninérgicos no hay trastorno depresivo, pero está más indicado si existe dicha
compulsivos Exposición con (escitalopram, comorbilidad.
prevención de la paroxetina, fluoxetina, Las TCC son los tratamientos más importantes, asociadas o no
respuesta ritualizada sertralina, con tratamientos farmacológicos. Por una parte, se trata de corre-
clomipramina) gir las creencias falsas o los errores de razonamiento subyacentes
Estados de estrés Exposición Paroxetina a los miedos y, por otra parte, de entrenar al paciente a expo-
postraumático Restructuración nerse progresivamente a la mirada de los demás y a afirmarse más
cognitiva (terapia conductual) [4] . Como para las otras fobias, se obtiene una
EMDR reducción clara de los miedos por el mecanismo de desensibiliza-
ción. Estos métodos se pueden practicar de forma individual, pero
Otros trastornos Control del estrés Benzodiazepinas (1-4
las terapias de grupo son las más eficaces, pues permiten juegos
de ansiedad Relajación semanas)
de rol y una ayuda mutua entre los pacientes.
Trastornos de la Autoafirmación Hidroxizina, etifoxina
adaptación Meditación en estado Propranolol
plenamente consciente (manifestaciones Fobias específicas
funcionales cardíacas
de tipo taquicardia y Las fobias específicas están muy difundidas en la población
palpitaciones durante general y afectan a alrededor del 5% de los individuos. Antes se
situaciones las llamaba «fobias simples» y corresponden a miedos intensos,
emocionales excesivos y duraderos de situaciones y objetos bien definidos, sin
transitorias) relación con una agorafobia o una fobia social [1, 2] . El miedo que
a
Indicación: prevención de los ataques de pánico con o sin agorafobia experimenta la persona no depende de la presencia de otros ni de
b
Indicación: trastorno de ansiedad social generalizada cuando causa una per- la anticipación de un malestar o de un incidente que se podría
turbación grave de las actividades profesionales o sociales. EMDR: eyes movement producir en la situación temida. Se trata de un miedo «bruto»,
desensitization and reprocessing. sin elaboración mental especial. El contacto o incluso la vista del
Algunos sociofóbicos temen sólo una categoría de situaciones o objeto temido, la foto de una araña, por ejemplo, puede bastar
sólo algunas de ellas, mientras que otros las temen casi todas; en para provocar una reacción ansiosa intensa, incluso una tenta-
este caso se habla de fobia social generalizada. Cuando el objeto de tiva de huida. Las fobias específicas más frecuentes implican a
temor es sobre todo ruborizarse en público, con el miedo obsesivo animales (ratones, serpientes, insectos, pájaros, perros, etc.), la
de que los otros se den cuenta, se emplea el término eritrofobia, sangre y las heridas o actos médicos como las inyecciones, la
forma especialmente difundida de fobia social. altura o el vacío, las tormentas o la oscuridad. La mayor parte de
las situaciones mencionadas evocan riesgos reales y es probable
que estas fobias deriven de miedos ancestrales que fueron útiles
Epidemiología para la supervivencia de la especie. Sin embargo, en algunos casos
La mayor parte de las encuestas realizadas en el mundo entero se encuentran antecedentes de «traumas» que pueden explicar la
encuentran tasas de prevalencia durante la vida comprendidas aparición de la fobia en un individuo determinado (recuerdo de
entre el 3 y el 6%. La edad promedio de comienzo de la fobia haber sido mordido por un perro, de haber estado a punto de caer
social es de alrededor 15 años, incluso si algunos pacientes se de un techo o de un puente, etc.)
describen como fóbicos desde la primera infancia. Se trata de un En la medida en que se trata de miedos circunscritos a obje-
trastorno crónico, que puede presentar fluctuaciones de gravedad tos bien definidos, en general su repercusión en la vida diaria
a lo largo del tiempo, pero por lo general sin verdaderas remisiones es bastante reducida, ya sea porque los objetos implicados rara
en ausencia de tratamiento. vez se encuentran (serpientes, tormentas), ya sea porque la
La existencia de una fobia social aumenta de manera signifi- persona puede evitarlos fácilmente (pájaros, altura, etc.). Sin
cativa el riesgo de depresión: alrededor del 60% de los pacientes embargo, puede suceder que algunas fobias causen verdaderas

6 EMC - Tratado de medicina


discapacidades, con consecuencias no despreciables para la salud
o la adaptación social: incapacidad para aceptar una extracción
de sangre o un estudio por resonancia magnética (RM) (claustro-
fobia), imposibilidad de trabajar en un piso elevado, miedo de
algunos animales domésticos, etc.
Los únicos tratamientos eficaces de las fobias específicas son
las terapias conductuales, que apuntan a una desensibilización
(extinción) del miedo por un método de confrontación progresiva
y asistida, con o sin relajación [4] . Los resultados pueden ser muy
buenos en pocas sesiones, pero existen casos difíciles a menudo
vinculados con la antigüedad de los trastornos, que en general
comienzan en la infancia. Una terapia efectuada tras 50 años de
evolución y de evitaciones será por supuesto más difícil que en
caso de aparición reciente.
Los tratamientos farmacológicos, en particular los antidepre-
sivos, no son eficaces y, por lo tanto, no se justifican en el
tratamiento de las fobias. Los ansiolíticos como las benzodiaze-
pinas pueden tener un efecto calmante transitorio del miedo o de
la angustia, pero no tienen ninguna acción a largo plazo sobre la
fobia propiamente dicha. Por consiguiente, se pueden recomen-
dar de manera puntual si es necesario, en particular antes de poder
comenzar una terapia conductual, pero hay que tener en cuenta
los riesgos de un consumo prolongado, que puede desencadenar
una dependencia.
Trastornos obsesivo-compulsivos
Los TOC afectan aproximadamente a un 2-3% de los individuos,
aparecen temprano en la vida, a menudo en la infancia, y tien-
den a evolucionar durante períodos muy largos [1, 2] . En algunos
pacientes pueden provocar una discapacidad considerable.
Aún no se conocen bien las causas de los TOC, biológicas o
psicológicas, pero se sabe tratarlos cada vez mejor, mediante las
combinaciones de fármacos y de TCC. Las hipótesis biológicas
actuales hacen intervenir un disfuncionamiento de los sistemas
serotoninérgicos cerebrales, con una implicación probable de los
núcleos grises centrales.
Los TOC engloban dos elementos semiológicos diferentes, aun-
que muy vinculados entre sí: las obsesiones y las compulsiones.
Las obsesiones son temores, imágenes, dudas o interrogantes que
se introducen en el pensamiento del individuo de manera incon-
trolable y persistente y que provocan una angustia intensa. Las
compulsiones son actos (físicos o mentales), gestos u otros com-
portamientos realizados de manera repetitiva e inútil respecto a
las circunstancias, pero que permiten atenuar la ansiedad rela-
cionada con las ideas obsesivas. Dichas compulsiones pueden
generar también una lucha ansiosa de la persona que intenta resis-
tir a conductas vividas como absurdas, pero que es incapaz de
reprimir. Cuando los actos compulsivos se efectúan de manera
muy precisa o cuando tienen una función de conjuro (evitar en
un plano mágico que se produzca una catástrofe), se habla de
«rituales».
Los temas de las obsesiones y de las compulsiones son innume-
rables, pero los más frecuentes incluyen:
• la duda y los errores: temor de no haber efectuado algo correc-
tamente (cerrar una puerta o un grifo, temor de haber herido a
alguien, de haber cometido un error, etc.) y, por consiguiente,
compulsiones de verificación, de repetición y una gran lentitud
en la realización de las tareas;
• la contaminación y la suciedad: temor de tocar o de estar en
contacto con un agente sucio o tóxico (microbio, tóxico can-
cerígeno, etc.) y, por consiguiente, compulsión de protección o
de lavado;
• la sexualidad y la agresividad (pulsiones, palabras o escenas
visualizadas, etc.);
• el orden y la colocación: necesidad irreprimible de respetar la
simetría y la organización de las cosas, procedimientos muy pre-
cisos o rígidos o cantidad exacta de repeticiones (aritmomanía).
Las fobias de impulso son una forma particular de ideas obse-
sivas, caracterizadas por el miedo irracional a efectuar un acto
peligroso o inaceptable (agredir o insultar a alguien, herirse,
tener pulsiones sexuales), contra su propia voluntad, cediendo
a un impulso súbito. La persona nunca comete realmente dichas
EMC - Tratado de medicina
Trastornos de ansiedad y neuróticos  E – 7-0150
acciones, pero lo que crea una angustia y un sufrimiento persis-
tentes es la idea en sí misma, las conductas de evitación que ella
causa y a menudo el sentimiento de culpa que la acompaña.
Los TOC se distinguen de las conductas normales similares (veri-
ficaciones esporádicas, perfeccionismo, «manías», supersticiones,
preocupación por la limpieza):
• por el carácter invasor de las obsesiones y de las compulsiones;
• por el nivel de sufrimiento que crean;
• y por las perturbaciones ocasionadas en la vida diaria. Se con-
sidera que el tiempo que la persona pasa en los pensamientos
negativos obsesivos o los rituales es anómalo a partir de 1 hora
al día.
Por otra parte, los TOC se distinguen de las ideas delirantes, de
las alucinaciones y de los actos impuestos por el hecho de que
el sujeto reconoce que sus pensamientos y sus comportamien-
tos provienen de su propia mente y son absurdos e inadaptados
respecto a la realidad. Sin embargo, el grado de consciencia es
variable según los individuos y puede estar ausente en el niño,
sin que ello modifique el diagnóstico de TOC. Los niños tienen
a menudo ideas obsesivas similares al pensamiento mágico, que
confunden la imaginación con la realidad («Si pienso en una des-
gracia, hay más riesgos de que suceda»).
Hay formas particulares de TOC, a menudo graves, asociadas
a la enfermedad de los tics complejos de Gilles de la Tourette.
También parecen existir factores de vulnerabilidad, en particular
genéticos, comunes a las dos afecciones.
La principal complicación de los TOC es la depresión, que afecta
a más del 50% de los pacientes, en particular en las formas graves
y crónicas. Además hay una discapacidad psicosocial considera-
ble debida a los propios TOC: en las formas graves, los rituales
pueden durar varias horas al día, invadir el conjunto de la vida de
la persona y volverla incompatible con un funcionamiento social
normal. Las dos complicaciones mencionadas explican el riesgo
de suicidio elevado y la necesidad de tratar las formas graves de
TOC.
Tratamiento
Existen dos tipos de tratamiento cuya eficacia está demostrada:
los antidepresivos serotoninérgicos y las TCC. Según el deseo de
los pacientes y su disponibilidad, se puede proponer uno u otro,
pero a menudo se obtienen los mejores resultados asociándolos.
Hay que emplear una clase particular de antidepresivos: los
inhibidores de la recaptación de la serotonina, ya sea específi-
cos (fluoxetina, paroxetina, sertralina, etc.), ya sea no específicos,
como la clomipramina [3] . Los primeros (IRS) son preferibles de
entrada dada su mejor tolerancia. Los resultados obtenidos son
independientes de la presencia de un estado depresivo asociado.
Las dosis recomendadas son como mínimo las que se adminis-
tran para la depresión y con frecuencia superiores (por ejemplo,
40-50 mg/d de fluoxetina o paroxetina) si es necesario. En todos
los casos es un tratamiento de fondo, cuyos efectos en general no
se pueden evaluar antes de varias semanas o, a veces, varios meses.
Si es eficaz, es indispensable proseguirlo durante varios meses, por
ejemplo durante 6-12 meses, y estar atento a una recaída cuando
se suprime.
Las psicoterapias reconocidas como eficaces para los TOC son
las TCC, basadas principalmente en dos tipos de técnicas [4] :
• la exposición con prevención de la respuesta ritualizada; como
en las fobias, el objetivo es reducir progresivamente la ansie-
dad generada por las obsesiones, mediante una confrontación
acompañada y graduada con estas últimas, al mismo tiempo
que se impide al paciente efectuar sus rituales y sus compulsio-
nes. En las formas simples, pueden ser suficientes alrededor de
12 sesiones semanales, pero suelen ser necesarias terapias más
prolongadas;
• la restructuración cognitiva: el objetivo es enseñar a la per-
sona a «desmontar» sus razonamientos erróneos, a relativizar
sus temores y a disminuir la rigidez de sus esquemas de pensa-
miento.
Si el TOC se inscribe claramente en el contexto de un trastorno
de la personalidad de tipo neurótico, se puede discutir otra forma
de psicoterapia, por ejemplo de inspiración analítica.
7
E – 7-0150  Trastornos de ansiedad y neuróticos
Ansiedad generalizada
La ansiedad generalizada (o «trastorno de ansiedad
generalizada» [TAG] en el DSM IV) corresponde a un estado
de alerta y de inquietud casi continuo, asociado con signos
psíquicos y físicos de tensión ansiosa, durante un período de
al menos 6 meses [1, 2] . El término generalizada se debe a que, a
diferencia de las fobias, no se trata de un miedo focalizado en un
objeto o una situación precisa, sino de una tendencia a inquie-
tarse «por todo y por nada». Las inquietudes son excesivas por
ser demasiado frecuentes e intensas en relación con la realidad de
los riesgos: los acontecimientos temidos en realidad son bastante
benignos o poco probables y nada indica que se vayan a producir.
Algunos pacientes temen perder su trabajo, tener problemas
de dinero o enfermarse, sin motivos reales. Otros imaginan
secuencias catastróficas si un familiar no está de vuelta en casa a
la hora habitual (accidente, rapto), si reciben una carta certificada
(expulsión, despido) o simplemente cuando suena el teléfono.
Esta inquietud crónica y casi permanente se acompaña de sig-
nos de ansiedad psíquica: hipervigilancia difusa hacia el entorno,
con trastornos de la concentración y de la memoria secundarios.
También se acompaña de signos físicos que pueden ser muy varia-
dos y que reflejan sobre todo una hiperactividad neurovegetativa
(palpitaciones, sudores, vértigos, tensiones y dolores musculares,
náuseas, etc.). Los síntomas mencionados, que también se pue-
den encontrar en los ataques de pánico, aquí están presentes de
manera duradera, a veces todo el día, pero con menor intensidad.
Se asocian a trastornos del sueño, en particular dificultades para
dormirse y despertares nocturnos, irritabilidad, sensación de febri-
lidad y de agitación interior, cansancio, reacciones de sobresalto
durante el día desencadenadas por estimulaciones súbitas (timbre
del teléfono, contacto físico, aparición imprevista en el campo
visual, etc.).
Se estima que el TAG afecta a alrededor de un 3% de varones
y un 6% de mujeres de la población general, en algún momento
de su vida. Comienza habitualmente en medio de la edad adulta
(en personas que en general tienen un temperamento ansioso)
y constituye el trastorno de ansiedad más frecuente de las per-
sonas de edad. Las principales complicaciones del TAG son la
depresión y el uso excesivo de ansiolíticos, con un riesgo elevado
de dependencia a las benzodiazepinas debido a la cronicidad del
trastorno.
Diagnóstico diferencial
A veces es difícil diferenciar una ansiedad generalizada de una
tendencia no patológica a la inquietud, que se encuentra en
muchas personas. En esos casos hay que verificar si la inquietud
realmente es excesiva y sobre todo incontrolable hasta el punto de
impedir al paciente pensar o concentrarse en otra cosa. Además,
el trastorno tiene que tener repercusiones en la vida de la persona,
alterar su calidad de vida o constituir una verdadera invalidez en el
plano profesional o familiar (actitudes ansiosas hacia las personas
cercanas).
Hay que diferenciar la ansiedad generalizada de los otros tras-
tornos de ansiedad, por una parte, y de la depresión, por otra.
A veces la diferenciación es difícil, pues pueden existir síntomas
comunes y la ansiedad generalizada a menudo está asociada con
otras alteraciones («comorbilidad»).
Algunas personas vulnerables al estrés pueden presentar estados
de ansiedad parecidos a la ansiedad generalizada como consecuen-
cia de acontecimientos de vida negativos o desestabilizadores,
pero en ese caso se habla de «trastorno de adaptación con
ansiedad» si la conexión con dichos acontecimientos es clara y
si dura menos de 6 meses.
Los síndromes depresivos a menudo se acompañan de sínto-
mas de ansiedad que se asemejan a la ansiedad generalizada. Si
la inquietud, el insomnio, la tensión interna o los otros signos
aparecen únicamente en el momento de una fase depresiva, no
se puede plantear el diagnóstico de ansiedad generalizada y el tra-
tamiento de la depresión resuelve el conjunto de los trastornos.
Sin embargo, muchos pacientes deprimidos padecen además una
ansiedad generalizada, preexistente y/o persistente tras la resolu-
ción del episodio depresivo, lo que tiene que llevar a plantear los
dos diagnósticos y a tratar ambos trastornos.
8 EMC - Tratado de medicina
Tratamientos
El tratamiento del TAG incluye tres aspectos [5] : medidas gene-
rales, una psicoterapia y el tratamiento farmacológico. Si existen
comorbilidades, hay que tratarlas de manera paralela.
Las medidas generales son indispensables y en muchos casos
pueden bastar. Como en toda enfermedad crónica, la educación
del paciente es un punto clave del tratamiento. Se basa en una
información clara sobre los síntomas del trastorno, su evolución
(insistiendo en su carácter crónico y sus agravaciones transitorias)
y sobre los tratamientos, con una información detallada acerca
de las ventajas e inconvenientes de cada opción. Reglas de vida
simples permiten disminuir la intensidad de los síntomas, incluso
si no siempre es fácil hacerlas respetar: actividad física regular,
organización de los horarios para evitar sobrecargas de trabajo,
para dar un tiempo suficiente al sueño y a momentos de ocio, y
supresión de los tóxicos en exceso (tabaco, alcohol, cafeína, etc.).
Se pueden proponer algunos ejercicios simples de relajación
y de respiración. Existen numerosos libros psicoeducativos que
detallan algunas técnicas de relajación y de control del estrés.
Se puede aconsejar la práctica del yoga, del taichi chuan o del
qigong. Para los pacientes que no logran dominar solos dichas
técnicas, puede ser necesario recurrir a una verdadera terapia de
relajación. El médico o un psicólogo pueden aportar una psicote-
rapia de apoyo: escuchar las preocupaciones del paciente, incitarlo
a verbalizarlas y proponerle algunos consejos simples sobre las
situaciones ansiógenas de la vida diaria.
Entre las psicoterapias estructuradas, las TCC son las que más
se han estudiado en el TAG, con resultados claramente positivos.
Consisten, por una parte, en un enfoque cognitivo en el que el
terapeuta ayuda al paciente a identificar sus pensamientos irracio-
nales ansiógenos y los «esquemas» en los que se basan (creencias
de fondo sobre sí mismo y el porvenir), en particular con un tra-
bajo sobre la inutilidad de las inquietudes y las rumiaciones [4] .
Por otra parte, el enfoque conductual incluye sobre todo técnicas
de relajación que contribuyen a reducir la hiperactividad vegeta-
tiva y de la atención y métodos de exposición a las situaciones
que el paciente evita debido a su ansiedad. Dichas técnicas son
eficaces a corto y largo plazo y por consiguiente son preferibles
al tratamiento farmacológico. Son terapias breves (12-25 sesiones
semanales), en las cuales el paciente tiene un papel activo y res-
ponsable. Se pueden completar, en particular para prevenir las
recaídas, con métodos más recientes, basados sobre todo en la
práctica de la meditación.
El tratamiento farmacológico no es sistemático y tiene que tener
en cuenta las comorbilidades, la evolución y la gravedad del tras-
torno, así como la eficacia de las medidas no farmacológicas. Las
moléculas que más se emplean son las benzodiazepinas y los anti-
depresivos.
Las benzodiazepinas tienen efectos ansiolíticos casi inmedia-
tos, lo que explica que muchos pacientes que padecen de TAG las
empleen de manera puntual o prolongada. Sin embargo, no tie-
nen efectos terapéuticos a largo plazo y no hay que ignorar sus
inconvenientes: sedación, trastornos mnésicos, riesgos de caída
en las personas de edad y, sobre todo, riesgos de privación y de
dependencia. Por eso hay que limitar su utilización a las fases de
acentuación de la ansiedad o de espera de otra estrategia, respe-
tando las precauciones habituales: información al paciente sobre
los riesgos que toma, supresión progresiva antes de las 12 sema-
nas de tratamiento como máximo y contraindicación en caso de
antecedentes de adicción.
En cambio, algunos antidepresivos (venlafaxina, paroxetina,
escitalopram) pueden constituir soluciones terapéuticas a largo
plazo cuando el trastorno es intenso y crea una perturbación
importante en la vida del paciente [3] . Como en la depresión, hay
que esperar alrededor de 3 semanas para que sean eficaces. Las
dosis eficaces en general son las mismas que en la depresión. Sin
embargo, la cuestión de la duración del tratamiento aún no está
resuelta: parece necesaria una duración mínima de 6 meses, y
luego una reducción pragmática y progresiva de las posologías,
pero en caso de recaídas pueden ser necesarios tratamientos más
prolongados, sobre todo si no se lleva a cabo ninguna psicotera-
pia. Naturalmente, los antidepresivos se justifican en particular
cuando existe una depresión asociada, lo que es el caso de más del
50% de los pacientes.

Entre las alternativas a las benzodiazepinas, la buspirona ha
demostrado una cierta eficacia en el TAG con pocos efectos secun-
darios, en particular, ausencia de riesgo de dependencia, pero un
plazo de acción de 1-3 semanas y, en realidad, efectos globalmente
decepcionantes. Las otras opciones que permiten evitar los ries-
gos de dependencia son ansiolíticos no benzodiazepínicos como
la etifoxina o los antihistamínicos como la hidroxizina.
Estado de estrés postraumático
El estado de estrés postraumático (EEPT) es un trastorno de
ansiedad crónico que aparece tras un acontecimiento grave y
violento, que implicó un peligro vital o una amenaza para la inte-
gridad física: catástrofe natural, bombardeo, atentado, violación
u otra agresión, accidente de tráfico, etc. [1, 2] . El paciente puede
haberse encontrado involucrado o bien haber asistido a la muerte
o al accidente de otras personas.
La reacción inmediata de la persona a menudo está marcada por
un terror intenso, luego una sideración más o menos larga (pos-
tración, despersonalización), seguida por una mejoría progresiva
y luego una «fase de latencia» durante la cual el paciente recupera
su estado normal.
Tras algunas semanas, meses o incluso algunos años, reaparecen
síntomas de ansiedad y depresivos, en particular:
• un síndrome de repetición, marcado por reviviscencias del
trauma, por ejemplo en forma de pesadillas, de flash-backs
durante el día, de impresiones de muerte inminente;
• síntomas de ansiedad (ansiedad generalizada, fobias, evita-
ciones) que conciernen sobre todo a situaciones similares a
aquéllas en que se produjo el acontecimiento inicial;
• síntomas depresivos de tipo embotamiento de los afectos, pesi-
mismo con fatiga e ideas suicidas.
Las complicaciones principales de los EEPT son los trastornos
depresivos y las adicciones al alcohol, a las drogas o a las benzo-
diazepinas.
Tratamiento
La mejor prevención de los trastornos postraumáticos es la
atención precoz a las personas afectadas por un trauma violento,
principalmente mediante un apoyo psicológico que ayude a ver-
balizar la ansiedad y a evocar el acontecimiento y las emociones
vividas. También es necesario informar a la persona acerca de las
complicaciones precoces que pueden aparecer y de los métodos
simples que permiten controlarlos, por ejemplo, la relajación.
Para prevenir los EEPT pueden ser interesantes técnicas
bien codificadas derivadas de los métodos militares («debriefing
psicológico») de forma individual o en grupo. Pero tienen que apli-
carlas profesionales entrenados, que las dominen, porque si no,
pueden provocar más bien un agravamiento de los síntomas [4] .
Una vez que los trastornos se han instaurado, las técnicas
terapéuticas más seguras también son de tipo psicoterapéutico,
en particular las TCC. Un método reciente de este tipo se uti-
liza cada vez más debido a su eficacia, la desensibilización y
reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR, eyes move-
ment desensitization and reprocessing), basado en un trabajo mental
sobre el recuerdo traumático asociado a una captura de la atención
mediante movimientos oculares horizontales.
Los tratamientos farmacológicos por lo general tienen efectos
limitados en los EEPT graves e instaurados. Las moléculas que
parecen más interesantes son los antidepresivos, en particular los
IRS como la paroxetina o el escitalopram [3] . Actúan sobre los sín-
tomas emocionales asociados a los EEPT, en particular sobre los
síntomas depresivos cuando existen, pero también pueden aliviar
por lo menos en parte los síntomas más específicos del trastorno
como las reviviscencias del traumatismo (flash-backs, pesadillas,
etc.)
 Trastornos neuróticos
Las clasificaciones psiquiátricas ya no integran el término de
neurosis en la nosografía [1] . La razón es que se trata de un con-
cepto que proviene directamente de las teorías psicoanalíticas
EMC - Tratado de medicina
Trastornos de ansiedad y neuróticos  E – 7-0150
Cuadro 3.
Correspondencias entre neurosis, según el enfoque psicoanalítico, y tras-
tornos de ansiedad y de la personalidad en las clasificaciones psiquiátricas
actuales.
Nosografía Clasificaciones psiquiátricas actuales
psicoanalítica
Trastornos de ansiedad Trastornos de la
personalidad asociados
Neurosis de angustia Trastorno de pánico Personalidad evitante
Agorafobia
Ansiedad generalizada
Neurosis obsesiva Trastorno Personalidad
obsesivo-compulsivo obsesivo-compulsiva
Neurosis fóbica Fobias específicas Personalidad evitante
Fobias sociales
Agorafobia
Neurosis traumática Estado de estrés No descrita
postraumático
Neurosis histérica Conversiones Personalidad histriónica
Trastornos y dependiente
somatoformes a
a
No están clasificados entre los trastornos de ansiedad.
freudianas, basado en la hipótesis de que los síntomas de ansiedad
o depresivos se explican por mecanismos psicológicos particulares
(represión, desplazamiento, conflictos intrapsíquicos, etc.). Como
dichos mecanismos a menudo son difíciles de objetivar y no están
presentes en todos los pacientes, las clasificaciones actuales privi-
legian la descripción de los trastornos, sin una hipótesis etiológica
general.
Sin embargo, existen correspondencias bastante claras entre
los conceptos clásicos de neurosis y los diagnósticos actuales.
En la teoría psicoanalítica, las neurosis incluyen síntomas que
pueden ser los de los trastornos de ansiedad, asociados con dis-
funcionamientos «estructurales» que corresponden en parte a las
definiciones de los trastornos de la personalidad (Cuadro 3). Así
se puede reconstituir diagnósticos descriptivos, por ejemplo, aso-
ciando un TOC a una personalidad obsesivo-compulsiva, lo que
correspondería a la neurosis obsesiva. Sin embargo, un diagnós-
tico de neurosis no se basa únicamente en un enfoque descriptivo
de los síntomas observados, sino que requiere un análisis espe-
cífico de fenómenos complejos, que se pueden abordar a través
de exploraciones particulares (entrevistas psicoanalíticas, técni-
cas proyectivas, análisis de sueños, etc.). Dichos aspectos remiten
sobre todo a mecanismos psicopatológicos relacionados con los
trastornos de la personalidad.
A pesar de que los trastornos de ansiedad y las personalidades
ansiosas incluyen la mayor parte de los trastornos neuróticos, hay
que tratar aparte el tema de la histeria, pues no encuentra una
correspondencia directa en los trastornos de ansiedad.
Conversiones y personalidades histéricas
La conversión es un fenómeno médico-psicológico muy par-
ticular, cuyos mecanismos aún no están realmente aclarados y
cuyas presentaciones clínicas son muy variadas. A menudo se con-
sidera como un diagnóstico de eliminación respecto a etiologías
orgánicas, pero también es necesario conocer los elementos del
diagnóstico positivo para evitar errores.
Las conversiones histéricas se definen por la existencia de sín-
tomas que evocan una afección, somática en general, pero sin
presentar:
• ni todos los elementos del examen objetivo;
• ni la evolución típica en el tiempo (fluctuación y movilidad de
los síntomas);
• ni los factores etiológicos habituales.
Se trata de una alteración de origen psicológico, cuyos meca-
nismos psíquicos hipotéticos son los de un mecanismo de
defensa particular, la conversión, que «protege» la consciencia
del individuo de conflictos inconscientes demasiado intensos o
de una angustia demasiado grande. La conversión puede afectar a
9
E – 7-0150  Trastornos de ansiedad y neuróticos
cualquier órgano del cuerpo y «copiar» casi todas las enfer-
medades. Sin embargo, existen presentaciones particularmente
comunes y clásicas:
• las parálisis (paraplejía, tetraplejías, monoplejías, etc.) u otros
trastornos motores o del equilibrio (trastornos de la marcha,
astasia-abasia, blefaroespasmos, etc.);
• los déficits sensoriales (ceguera unilateral o bilateral, sordera,
anosmia, anestesia);
• los trastornos mnésicos (amnesia parcial o total);
• los trastornos de la expresión (afasia, afonía, mutismo);
• ataques de aspecto convulsivo;
• trastornos de la vigilancia (estados segundos, estados de sonam-
bulismo, estados crepusculares, pérdidas del conocimiento,
coma);
• dolores, más o menos localizados.
También se pueden encontrar síntomas de tipo psiquiátrico:
• ataques de agitación o de angustia, estados de trance;
• ilusiones de la memoria y fabulaciones;
• trastornos de la conducta como las fugas inexplicadas o las
personalidades múltiples.
Las conversiones histéricas pueden aparecer sin antecedente de
enfermedad psiquiátrica y en personalidades no patológicas, aun-
que en la mayor parte de los casos se encuentran algunos factores
favorecedores (cf infra).
La evolución de los trastornos de conversión puede ser muy
variable, desde accidentes muy agudos de resolución rápida a cua-
dros crónicos que pueden durar años.
El diagnóstico de una conversión histérica requiere:
• eliminar todas las etiologías orgánicas posibles, apoyándose
sobre la máxima cantidad de argumentos clínicos y pruebas
complementarias. La presencia de argumentos psicopatológi-
cos a favor de un mecanismo de conversión no tiene que hacer
ignorar otras posibles causas, algunas de las cuales pueden coe-
xistir;
• buscar elementos psicopatológicos a favor de un mecanismo de
conversión: la existencia de antecedentes similares (o de otras
conversiones) en la vida del paciente, la existencia de facto-
res favorecedores recientes (estrés emocional o afectivo, duelo,
fatiga, etc.), una dificultad del paciente para reconstituir la evo-
lución de los síntomas y los elementos de su historia, una gran
sensibilidad de la sintomatología a factores psicológicos y a la
sugestión, la existencia de «beneficios secundarios», especial-
mente sociales y afectivos, de la sintomatología (atención de
los médicos y de las personas cercanas, rol de «enfermo», huida
de factores de estrés, etc.), la existencia de elementos a favor de
un trastorno de la personalidad subyacente de tipo histriónico
o pasivo-dependiente.
Una vez establecido el diagnóstico, la atención de una conver-
sión histérica tiene que ser global, médicopsicológica, que asocie
especialistas de varios campos que actúen de manera concertada
para ayudar al paciente. No hay que olvidar la posibilidad de una
A. Pelissolo, Profesor (antoine.pelissolo@upmc.fr).
Service de psychiatrie adultes, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Pelissolo A. Trastornos de ansiedad y neuróticos. EMC - Tratado de medicina
2012;16(4):1-10 [Artículo E – 7-0150].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones
10
causa orgánica que se puede manifestar más tarde, evitando sin
embargo la repetición de pruebas complementarias si se sabe que
fueron negativas varias veces.
La intervención de especialistas, psiquiatras o psicólogos siem-
pre es necesaria y puede ser útil una hospitalización para precisar
el diagnóstico, instaurar el tratamiento y alejar al paciente de
factores favorecedores.
La intervención terapéutica tiene que comenzar rápidamente,
pues la reversibilidad de algunos síntomas de conversión dismi-
nuye con su antigüedad. La intervención apunta principalmente
a:
• crear una alianza terapéutica con el paciente (relación de con-
fianza pero sin dependencia ni manipulación o seducción
recíproca);
• abordar el síntoma de conversión, con los tratamientos que
puede necesitar (kinesiterapia, rehabilitación, vigilancia de las
complicaciones), sin dejar de explicar al paciente que probable-
mente la causa es más bien psicológica que orgánica;
• tratar los posibles trastornos psiquiátricos asociados, que pue-
den agravar o mantener los síntomas de conversión (depresión,
ansiedad, adicción, etc.);
• reducir o suprimir los factores ambientales que mantienen el
trastorno (relaciones conflictivas, factores de estrés, etc.);
• permitir al paciente expresar progresivamente su problemática
psicológica, basándose o no al principio en los síntomas que
presenta.
En algunos casos puede ser útil, con un objetivo diagnóstico o
terapéutico, tratar de actuar de manera bastante directa sobre los
síntomas, a través de la sugestión y de la persuasión o de procedi-
mientos intermedios (hipnosis) que permiten explorar problemas
que no se pueden abordar en estado de conciencia normal o
dar instrucciones a veces muy eficaces. Los síntomas agudos y
recientes responden mucho mejor a dichas instrucciones que las
conversiones antiguas.
 Bibliografía
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tic et prise en charge en ambulatoire du trouble anxieux généralisé de
l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique. Paris: ANAES;
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Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
legales al paciente complementarias evaluación clinico
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