Nomor

Terbit ke
No.Revisi
Tgl.Diberlaku
Halaman

MENILAI KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian
 KOORDINASI DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM
No Dokumen :
No Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

UPT PUSKESMAS SUMINAH

PONDOK PUCUNG

Unit : .................................................................
NamaPetugas : .................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Apakah Pelaksana program,penaggung jaw berkas rekam medis
pasien
2 Apakah Tim mutu puskesmas membuat rencana kegiatan
penilaian sebulan sekali pada minggu keempat
3 Apakah Tim mutu puskesmas melaporkan ke kepala puskesmas
jadwal penilaian rekam medis
4 Apakah Tim penilai mutu puskesmas menerima disposisi dari ka
puskesmas tengtang jadwal penilaian
5 Apakah Petugas penilai mengambil sampel 5 RM dari
masing-masing poli pada minggu keempat
6 Apakah Petugas mengecek kelengkapan berkas rekam medis
sesuai dengan instrument kelengkapan rekam medis
7 Apakah Tim penilai mutu merekap hasil penilaian
8 Apakah Tim penilai mutu puskesmas melaporkan hasil penilaian
RM ke kepala puskesmas
9 Apakah Tim penilai mutu kepala puskesmas dan petugas yang
dinilai mengadakan evaluasi hasil temuan
10 Apakah Petugas penilai melakukan rencana tindak lanjut hasil
temuan kelengkapan rekam medis
 KOORDINASI DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM
No Dokumen :
No Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

UPT PUSKESMAS SUMINAH,SKM.M.Kes

PONDOK PUCUNG NIP19650401 198412 2 004

Unit : .................................................................
NamaPetugas : .................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Apakah Pelaksana program,pemanggung jawab dan kepala
puskesmas mendapat informasi tentang program yang
dilaksanakan
2 Apakah Pelaksana program,Penanggung jawab dan Kepala
Puskesmas merencanakan rapat koordinasi pelaksana program
3 Apakah Penanggung jawab program melakukan koordinasi lintas
program ditingkat puskesmas
4 Apakah Kepala Puskesmas melakukan koordinasi dan sosialisasi
tentang pelaksanaan program dengan lintas sektor,tokoh
masyarakat dan kader
5 Apakah Pelaksana program melakukan kesepakatan pelaksanaan
program tentang jadwal dan rencana tindak lanjut program
6 ApakahPetugas melaksanakan sesuai jadwal
 Nomor
Terbit ke
No.Revisi
Tgl.Diberlaku
Halaman

TERTIB ADMINISTRATIF DAN PENGEMBANGAN TEKNOLOGI UNTUK

MEMPERCEPAT PROSES PELAYANAN

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian
 KOMUNIKASI DENGAN SASARAN
PROGRAM DAN MASYARAKAT TENTANG
PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN
KEGIATAN PUSKESMAS
No Dokumen :
No Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

UPT PUSKESMAS SUMINAH,SKM.M.Kes

PONDOK PUCUNG NIP19650401 198412 2 004

Unit : .................................................................
NamaPetugas : .................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Apakah Tu membuat surat undangan untuk melakukan
pertemuan dengan masyarakat
2 Apakah Petugas memberikan surat undangan kepada masyarakat
3 Apakah Petugas melakukan pertemuan dengan masyarakat
ataupun tokoh masyarakat guna melakukan monitoring dan
evaluasi tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
puskesmas
4 Apakah Masyarakat memberikan umpan balik saat pertemuan
tersebut
 TERTIB ADMINISTRATIF DAN
PENGEMBANGAN TEKNOLOGI UNTUK
MEMPERCEPAR PROSES PELAYANAN
No Dokumen :
No Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

UPT PUSKESMAS SUMINAH,SKM.M.Kes

PONDOK PUCUNG NIP19650401 198412 2 004

Unit : .................................................................
NamaPetugas : .................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Apakah Semua pelaksanan kegiatan UKP UKM wajib membuat
laporan kegiatan
2 Apakah Penanggung jawab UKP UKM membuat rekapan hasil
kegiatan setiap awal bulan
3 Apakah Hasil kegitan yang telah direkap dikumpulkan untuk
diajukan ke Kepala Puskesmas untuk mendapatkan persetujuan
4 ApakahSetelah mendapatkan persetujuan lap

5 Apakah laporan dibuat rangkap dua,satu untuk arsip dan satu untuk
dikirim ke Dinas Kesehatan Kota tangerang Selatan
 KOORDINASI DAN INTEGRASI
PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No Dokumen :
No Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

UPT PUSKESMAS SUMINAH,SKM.M.Kes

PONDOK PUCUNG NIP19650401 198412 2 004

Unit : .................................................................
NamaPetugas : .................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Apakah Petugas menyiapkan bahan koordinasi dan integrasi
yang akan dilaksanakan dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan puskesmas baik secara lisan maupun tulisan
2 Apakah Petugas mengusulkan bahan kegiatan program dan
pelayanan yang akan dikoordinasikan baik dalam lintas program
maupun lintas sektoral kepada puskesmas
3 Apakah Kepala puskesmas membaca bahan koordinasi dari
petugas
4 Apakah Kepala puskesmas menyetujui kegiatan program dan
pelayanan yang akan dikoordinasikan
5 Apakah Petugas membuat jadwal koordinasi dan integrasi sesuai
dengan kebutuhan program dan pelayanan
6 Apakah Petugas melaksananakn koordinasi dan integrasi sesuai
dengan kebutuhan baik program maupun pelayanan dengan pihak
terkait
7 Apakah Petugas mencatat hasil dari koordinasi dan integrasi yang
dilaksanakan
8 Apakah Petugas melapor hasil koordinasi dan integrasi yang sudah
dilaksanakan kaitannya dengan penyelenggaraan program dan
layanan puskesmas dengan pihak terkait kepada kepala puskesmas
9 Apakah Kepala puskesmas menerima laporan hasil koordinasi dan
integrasi yang sudah dilaksanakan
10

11
12