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    ANAMNESIS I. DATOS DE FILIACION Nombre: Edad: Sexo: Fecha de Nac. Lugar de Nac.: Estado civil Grado de instruccién: Ocupacién’ Domicilio: Examinador: Il. MOTIVO DE CONSULTA Ill, HISTORIA FAMILIAR a) >) °) {De donde es usted? Se Pre eee eter eee eee Vive su padre? Si la respuesta es afirmativa. ;Cuaintos afios tiene? {Esta sano? GEn que trabaja? {Qué caricter tiene? {Bebe mucho? Pree true teeeeee eee eee ‘Sila respuesta es negativa {A que edad murid? ¢De que? ,Qué enfermedades tuvo antes? {Qué cardcter tenia? {Bebedor? PEEP Eee eee e eee eee eee _ See eee eee eee cSbee eee terete Vive su madre? Si la respuesta es afirmativa, ;Cuantos afos tiene? (Esta sana? GEn que trabaja? ;Qué cardcter tiene? {Bebe mucho? FE eee eee Eee Peete eee eee eee eee a _______ Sila respuesta es negativa {A que edad muri? {De que? {Que enfermedades tuvo antes? {Qué cardcter tenia? {Bebedora? plas ea ii ta nb uTSSSRaPEsUasssban sit sbnsrtenennesronenscesnnseses=srseseeee nn @) ;Tiene ud. hermanos? En caso afirmativo interrogar por cada uno de ellos cronologicamente y anotar Jos datos numerando los hermanos. a a oO OT ©) GHe habido enfermos mentales en su familia? ;Tios, primos, etc.? ,Suicidas? (Personas “raras”? ee {)_;Ha vivido siempre con sus padres? Si la respuesta es negativa: (Por qué? Se va 2) {Como ha sido ud. criado? {Engreido 0 educado severamente? {Ha sido castigado? {Mucho? ,Por qué? ;Por quien’ ;Cémo reaccionaba ud. ante los castigos? ;Quién lo engreia mas? ,A quien queria mas? plsespaltb aginst ATaSEnERTAR Se ssaessenssesn omen OO OT ieee h) {Como se Ilevaba ud. con sus hermanos? ;A cual preferia, por que? rE ee bce ert erate eerste FRPP ee i) gCémo se Hevaban sus padres? BoP erro eo See eer Peter eee IV, HISTORIA PERSONAL NINEZ a) {Qué clase de nifo era usted? panne b) Datos de la evolucién: {Embarazo y parto normales? :Alimentacion de pecho? jAttificiales? ;Por que? Poe ©) (Rechazo de alimentos? 4) Aque edad camino? ,A que edad hablo? ;Enfermizo? nnn eee e) Sintomas neuroticos. {Hasta que edad se orino en la cama? {Ha tenido pesadillas? Terrores nocturnos {Yyreaccién de los padres ante ellos. ce PE eee 1) Hasta que edad se chupo el dedo? {Se comié las uias? ee 2) cHa tenido pataletas? ;Por qué motivo? FEE EHEC eco ero co eee ee eee Sn ns 1h) {Masturbacién infantil? ;Fantasias sexuales? ;Otras particularidades? SE ee eee tere ero econo eee ree OO EDUCACION 1). {Le gustaba ir a la escuela? ,Por qué? ARE EEE Se OPEer eer eee eee eee eee b) {Tenia muchos amigos? ;Tenia tendencia de ser lider 0 a seguir a los otros? oO ©) {Termino la instruccién primaria? {A que edad? Si no Io hizo, {Por qué? asi rnnn Inns sInnMnnnSSuASEEE ENE nEnenesamamcsmsceoesesneenSeS Se Eco Te eee 4) {Qué hubiera querido ser? Por qué? Sot ©) {Ha seguido estudiando después de abandonar el colegio? Ee TRABAJO a) b) ° a ©) a) d) ° a °) .Cual fue su primer trabajo? {Le gustaba? {Por qué lo eligi6? ;Cuanto tiempo estuvo en el? ;Por qué lo abandono? EE Pee re eee eee cee ee eee See eee eee eee eee eee eee ‘Averigiiese lo mismo de las sucesivas ocupaciones del paciente hasta la actualidad. Investiguese las condiciones de trabajo EEEEEEEEEEeEeeP Hee Hee Ee eee eee Seber ee bee ee eee ee eeeee seer ete eee eee eee ee ee ee Le gusta su trabajo actual? Por qué? Oe EEE EEE EEE EEE PE Eee Epo See bee Seer eb eee beer reer {Esta ud, contento con el” {Por qué? i eee EEE EEE Eee ECP Eee CEE pe eee eee eee ete ee Steere error {{Cuales son sus aspiraciones? oO ESE eee Eee ee Ste eee eee eee eee {Cudnto gana actualmente? {Esta contento con su salario? Eee ee Eee ere eee Poe eee Ee eee eee ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES Qué enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad? eC HE e-EE eeeeeeee eee eH Eee EEE ee SoC Pe Rb ebe bebe eee bere seer eee Cémo reacciono ante ello? {Qué accidentes tuvo? SEE rE eee eee ere eee eee eee eee ee Sree eer eee eee eee eeeee eee Seer eee eee eee Con que frecuencia? ;Tuvo caidas? (Roturas de cabeza? EEE eee eee eee eee eee eee eo eee eee ce {Como reacciono ante ello? 8) (Estrés psicologico? {Ha tenido enfermedades contagiosas? (En ta familia? EEE oe coerce eee ree eee eee ee Ce er VIDA SEXUAL En hombres: a) (He sido ud. muy mujeriego? Bee eee eee eee eee re eee ere Tr tee 'b)_{Cuiindo tuvo ud. los primeros conocimientos sexuales? ee ©) yA que edad comenzé a masturbarse? {Se masturba todavia algunas veces’ sete ae eee eee eee eee pan R ESAT FT On aEnSnN DSN nISnESEDDONEE OD nUEREEOUnnOEES EOE 4) @Fue su primera relacién sexual con un hombre o con una mujer? {Habia tenido tod. pricticas sexuales con hombres? ;Las ha tenido ud. despues? FREE eo ee Lee eee ©) Cudndo tuvo ud. esa primera relacién sexual? {Con quien fue? {Como fue? Como le parecié? insSEnTGsnsnTAINIASoREnEEsaRSEOEIEEESOEESEEESEEOEEEOSOEEEEOE Pore Eee ee Stee ecto eee aero PP TLErerree eee eee eee eee EEE Eero eee eee eee 1) ;Cémo ha continuado ud. sus pricticas sexuales? ee g) {Como son ellas en la actualidad? Es ud. muy excitable sexualmente? {Cada ‘cuanto tiempo tiene ud. relaciones sexuales? {Como se siente ud. despues de cada relacién sexual? SCE Ee eee eee eee eee eee ete eee eee eee pane ES EEE SESESTSnSEnnT nD TnI nn nDO an nnn nS nnn rno SEO Pefaeeee ee ere Pe eee ee h) {Ha sido muy “enamoradiz0"? PEE EHC o- oe ee roe eee Pere er eee i) Cua ha sido su primer amor? ;Por qué se enamoro? {Cudnto tiempo duro ese episodio? Hasta donde liegaron en sus relaciones? ;Por qué y como terminaron? GEES AEP eee eE Eee Hee Pee EH eRb Eee bee eee eee eeeere eee |) Matrimonio. ;Cémo conocié a la mujer que fue su esposa {Por qué le gusto? cs {Cuanto tiempo la enamoro? aE ESP aaa SEEEESEE STE SEE Nan Sn nnEnO nnn ESD SnnO DEEDES k) (Por qué se caso? ee TT 1) {Se pelea ud. mucho con su esposa? Be ‘m) {Tiene ud. hijos? Si no, {Por qué? ;Medidas anticonceptivas? ,Cuales? ee Eee n)

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