Data: ___/___/___

PRIMEIRA CONSULTA IDOSO

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ________/_______/________ Idade: __________________ Sexo: (F) (M)
Estado Civil_____________________ Escolaridade___________________ Profissão_______________________________
Endereço: _______________________________________________________________________ CEP: ______________
Bairro: _________________________________________________________ Cidade: ___________________________
Fones: ________________________________________ E-mail:___________________________________________
Motivo da Consulta: _____________________________ Indicação: __________________________________________

2. DADOS SOCIOECONÔMICOS DOMICILIARES

Tipo de moradia: ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Própria ( ) Casa Geriátrica ( ) Alugada
Número de residentes no domicilio:__________________________ Mora com quem: _______________________________
Renda familiar total:____________________________________

3. HISTÓRIA CLÍNICA E FAMILIAR

Motivo de internação no Hospital:_________________________________________________________________________
História de doença atual (HDA) : __________________________________________________________________________

Diabetes: ( ) Sim ( )Não

Há quanto tempo descobriu a doença?_____________________________________________________________________
Há diabéticos na família? Quem?____________________________Número de diabéticos residentes no domicílio: ________
Faz uso de insulina? ( ) Sim ( )Não Que tipo? ________________________________ Quantas/ dia:_________________
Usa hipoglicemiante oral? ( ) Sim ( ) não Que tipo?________________________________________________________
Presença de complicações: ( ) renais ( ) visuais ( ) neurológicas ( ) epidêmicas

Hipertensão: ( ) sim ( )Não

Há quanto tempo descobriu a doença?
Faz uso de medicamento?___________________ Qual:________________________________________________________
Obesidade:
Há obesos na família? _____________________________________________ Quem:_________________________________
Quando começou o ganho de peso? __________________________________
Já fez algum tratamento para obesidade (dieta, medicamento, etc.). Qual:___________________________________________

Alterações e/ou doenças apresentadas:

( ) Nefropatia ( ) Queimaduras
( ) Distúrbios da tireóide ( ) Fraturas
( ) Cardiopatia ( ) Hipertensão
( ) Doenças respiratórias ( ) Infecções
( ) Diabetes ( ) Dislipidemia
( ) Doença osteomuscular ( ) AVC
( ) Pneumonia

Alterações no aparelho digestivo:

( ) Odinofagia ( ) Disfagia
( ) Dispepsia ( ) Flatulência
( ) Vômitos (persistente por 2 semanas) ( ) Obstipação
( ) Diarréia (persistente por 2 semanas) ( ) Azia
( ) Náuseas ( ) Infecções
( ) Perda de apetite. Desde quando? Motivos_____________________________________________________________

Problemas para mastigação: (S) (N)

Come rápido: (S) (N)
- Alterações no peso recente sem intenção: ( ) Não ( ) Sim ______ +/- kg
- Apresenta sintomas como: ( ) Febre ( ) Fadiga ( ) Dificuldade para respirar
Hábito Urinário: Normal ( ) Outros:_______________________________________________________________________
Hábito intestinal: Normal ( ) Constipação ( ) Medicamentos:______________________________________________________
Consistência das fezes:
( ) ressecadas ( ) formadas ( ) amolecidas ( ) em grumos ( ) diarréicas ( ) explosivas ( ) pequenas esferas
Sistema Imunológico:
Você tem infecções de ouvido/garganta/ urinária mais que uma vez por ano? Sim ( ) Não ( )

Faz uso de medicamentos? ( ) Sim ( ) Não Qual(ais):_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________
Faz ou já fez acompanhamento nutricional?________________________________ Há quanto tempo?_______________
Teve problemas relacionados com a dieta? Quais?__________________________________________________________

Como você classifica seu temperamento?

( ) calmo ( ) agitado ( ) ansioso ( ) acomodado

HÁBITOS GERAIS
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Número de cigarros por dia:__________________________________________________
Álcool: ( ) Sim ( ) Não Tipo: _____________________ Frequência: ______________________________________
Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Tipo: _____________________ Frequência: _______________________________
Duração ( em minutos ou horas):_____________________________ Quantas vezes por semana:____________________

Alimentos que não gosta e/ou não consome (intolerância, alergia, tabus): _______________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Quem prepara as refeições: ____________________________________________________________________________

Gordura utilizada nas preparações: ( ) Óleo vegetal ( ) Banha de porco

Consumo de gordura (tipo/quantidade): ________________________________________________ latas de óleo por mês
Alimentos gordurosos (creme de leite, maionese, torresmo, amendoim, bacon, salame, presunto, salgados, etc)________
vezes por semana.

Adiciona mais sal na comida depois de pronta? ( ) sim ( ) Não

Qual tempero além de alho e sal, costuma usar_____________________________________________________________

Com que frequência consome doces ou similares?___________________________________________________________

Com que frequência bebe refrigerantes e sucos (tipo e horário de consumo)___________________________vezes/semana
Qual adoçante costuma usar normalmente? ________________________________________________________________
Qual a quantidade de água você bebe por dia?______________________________________________________copos/dia
Faz uso de prótese dentária? ( ) Sim ( ) Não Tem alimentação normal usando prótese? ( ) Sim ( ) Não
O que atrapalha______________________________________________________________________________________

Exames Bioquímicos:
Exames / Data
Glicemia em Jejum
Hematócrito
Hemoglobina
Colesterol Total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Triglicerídeos

Recordatório 24 hs

Desjejum – Horário:__________ Local:___________________________________________

Colação - Horário:__________ Local:___________________________________________

Almoço - Horário:__________ Local:___________________________________________

Lanche - Horário:__________ Local:___________________________________________

Janta - Horário:__________ Local:_ __________________________________________

Ceia - Horário:__________ Local:___________________________________________

Dados Antropométricos: Esquerda ( ) Direita ( )
PU:_____________ Peso desejado: _______________ PI:___________+____________ - ___________ Altura: ________ ( )
Condições para realizar bioimpedância: Sim ( ) Não ( ) ID:_______________

Dados / Data
Peso atual
IMC
Classificação
VET
C. Cintura
C. Quadril
R= C/Q
C. Pescoço
Classificação
C. Braço
Bíceps
Tríceps
Subescapular
Supra Ilíaca
% Gordura
PA sentado
PA deitado
 OBSERVAÇÕES / CONDUTAS

Acadêmicos (as): _____________________________________________________________________________________________