ESTHER CUSTO. SALUD MENTAL Y CIUDADANÍA.

Una perspectiva desde el Trabajo Social

CAPÍTULO 2. LA SALUD MENTAL Y LA CIUDADANÍA COMO ESPACIO DE DEBATE

1. DIMENSIÓN DE LA SALUD MENTAL

La categoría de Salud Mental

La categoría de Salud mental implica tantas definiciones como enfoques epistemológicos, toda
conceptualización está sostenida por un posicionamiento ideológico y depende de las diversas culturas y del
escenario social. Seleccionamos para definirla algunos referentes teóricos:

Pichón Riviere. “El sujeto es sano en la medida en que aprehende a la realidad desde una
perspectiva integradora y tiene capacidad para transformar esa realidad, transformándose a la vez el mismo,
en medida en que se mantiene un interjuego dialéctico con el medio y no una relación rígida, pasiva y
estereotipada… La salud mental consiste en el aprendizaje de la realidad, en la relación sintetizadora y
totalizante, en la resolución de las contradicciones que surgen en relación sujeto-mundo”. El autor considera
al hombre como sujeto de necesidades, en un momento histórico particular, con fuerzas para satisfacer
necesidades simbólicas, individuales y colectivas.

OMS. “Salud mental no es simplemente ausencia de enfermedad reconocible, sino un estado de

bienestar en el que el individuo manifiesta sus propias habilidades, trabaja productivamente y es capaz de
contribuir al bienestar de la comunidad.”

Vicente Galli. “Desde el punto de vista de cualificación del estado de vida mental; estado de relativo
equilibrio e integración de los elementos conflictivos constitutivos del sujeto, de la cultura y de los grupos en
el que las personas y los grupos participan activamente en sus propios cambios y en los de su entorno
social.”

Silvia Berman. “El análisis de las categorías utilizadas por el hombre para definir los conceptos como
salud y enfermedad, normal y patológico, demuestra la existencia de un campo ambiguo, indefinido, lleno
de contradicciones, esta ambigüedad cumple la función de escamotear (quitar) el hecho de que los criterios
de salud y enfermedad dependen de las diversas culturas y su concepción de sujeto.”

Galende. “La salud mental rompe la frontera de una ideología de la enfermedad mental en el
individuo, hacia una intervención más preventiva sobre las condiciones sociales del bienestar psíquico.”

La categoría de salud mental entonces puede ser enunciada como la construcción y el desarrollo o
deterioro de las distintas prácticas sociales en el trabajo, la vida familiar, comunitaria, en la política y en lo
social. Salud mental en una comunidad es un proceso resultante de sus condiciones de vida, de su historia y
de sus proyectos.

La salud mental se asocia a la vivencia de satisfacción tanto material como simbólica, y se evidencia
en la construcción de vínculos sanos, creativos y solidarios, en la participación real en las decisiones que
afectan a la vida cotidiana de los sujetos, en la posibilidad de la pertenencia, integración y construcción de
sus proyectos. Ello implica un sujeto crítico, reflexivo, pensante flexible y creativo. Los cuidados de la salud
mental forman parte de los modos en que una sociedad concibe a sus integrantes, está vinculada con la
ideología social y sus valores.
La constitución del campo de la salud mental

Se piensa la salud mental como un campo porque en el interior de juega con sistemas de
pensamiento. Se definen modos de intervenir, se los legitima en el campo social y se les da o no una
legitimidad legal-jurídica.

Galende enfatiza que toda sociedad produce una subjetividad situada en su tiempo hisrtórico y a la
vez genera las condiciones necesarias y suficientes para establecer formas de padecimiento mental. Las
sociedades, en cada momento, tienen formas para resolver sus propias dificultades.

Los procesos de reforma de la década del 80 en Argentina llevaron a nuevas concepciones de salud:
1 Cierre progresivo de los manicomios, 2 Creación de redes para atención y prevención de salud mental, 3
Modificación de criterios psiquiátricos tradicionales, 4 agregar al proceso de atención los familiares, 4 lograr
la participación, integración comunitaria, atención ambulatoria y no discriminación por el diagnóstico. Así la
palabra desinstitucionalización se fue imponiendo como consigna para restablecer una ciudadanía plena a
los enfermos que había sido arrebatada por la institución asilar. Aparece (ONU, Tratado de Caracas) el sujeto
de derecho con capacidad para demandar y la obligación del estado de garantizar estos derechos.

Hay tres aspectos que Galende considera centrales para entender el nuevo contexto social: Los
cambios en las funciones del estado, las experiencias de lo social y su práctica, y los nuevos rasgos culturales
y subjetivos. El planteo de Galende sería que las modificaciones de las funciones del estado generan cambios
en la esfera de lo público y lo privado (constitutivas para la individualidad y para organizar la ciudadanía), al
afectarse la esfera de lo público se modifica la experiencia individual de estos ámbitos que deben ser
asumidos como personales y privados; ante este vacío, los individuos responden con recursos económicos y
simbólicos fragilizados por esta situación.

Los cambios culturales están generando nuevas formas de sufrimiento mental que desafían a las
modalidades de cuidados establecidos, por eso decimos que los contextos políticos, sociales y culturales
construyen subjetividades.

La constitución de la subjetividad y la salud mental. La producción y construcción de la

subjetividad

Para Bleichmar la constitución del psiquismo está dada por variables cuya permanencia trasciende
ciertos modelos sociales e históricos y que pueden ser cercadas en el campo del psicoanálisis. La producción
de subjetividad incluye todos los aspectos que hacen a la construcción social del sujeto en términos de
producción y reproducción ideológica, social y cultural que o inscribe en un tiempo y espacio particular
desde el punto de vista de la historia política.

Sternbach parte de la noción de subjetividad hecha de vínculo y cultura, la subjetividad puede

entonces ser considerada producción intersubjetiva y social, por ende, históricamente construida. Historia
no coagulada sino historización permanente.

En síntesis, la subjetividad se constituye en la intersubjetividad, en la relación con los otros, en el

interior de una cultura.

¿Qué es lo que provoca el llamado malestar? Hay una estrecha relación entre la forma en que la
sociedad se organiza sobre la base de derecho, la justicia, las instituciones de la cultura, y la forma en que el
sujeto se organiza internamente. Sin embargo, lo que provoca el llamado “malestar sobrante” está dado
básicamente por el hecho de que la profunda mutación histórica sufrida en los últimos años deja a cada
sujeto despojado de un proyecto trascendente que posibilite de algún modo, avizorar modos de disminución
del malestar reinante; lo que lleva a los hombres a soportar el malestar es la prima de un futuro sin malestar.
Burijovich introduce el concepto de “malestar psicológico”, éste se sitúa a mitad de camino entre la salud y
enfermedad, es decir, no permite sentirse saludable pero tampoco enfermo.

Autoconservación de la existencia y preservación de la identidad

La autoconservación de la existencia tiene que ver con la conservación de la vida y la realización de

las tareas necesarias para ello; Bleichmar lo entiende como aquella que es tomada a cargo del sujeto en
tanto sistema de representaciones que determinan la posibilidad de la conservación con vida del organismo.
La preservación de la identidad refiere al conjunto de enunciados que articulan el ser del sujeto, no solo con
su existencia material sino también con sus representaciones simbólicas, en su ideología y sus valores.
Schenquerman señala que en tiempos de estabilidad ambas coinciden y se puede preservar la existencia sin
por ello dejar de ser aquel que uno es o, al menos intentar ser el que uno aspira; pero en épocas históricas
de crisis ambos ejes entran en contradicción y la supervivencia biológica se contrapone a la vida psíquica
representacional, obligando a optar entre sobrevivr a costa de dejar de ser o seguir siendo quien se es a
costa de la vida biológica.

Podríamos decir que autoconservación del yo serían los modos mediante los cuales el yo toma a
cargo los intereses de la vida: conservación del cuerpo en tanto organismo, representación biológica de la
supervivencia; y que la autopreservación remite a los aspectos identitarios del yo: lo que es y el ideal
articulado con el deber llegar a ser. Estos dos ejes constituyen el punto nodal con el cual se articulan los
procesos mediante los cuales la realidad instituye o destituye formas de la subjetividad. En épocas de crisis,
devastadoras y traumáticas ambas entran en contradicción generando desesperación (plantear el problema
y un proyecto) y desesperanza (anula el proyecto y el futuro).

Formas de funcionamiento y formas de reacción de la subjetividad

Bleichmar plantea que hay diferentes formas de funcionamiento de la subjetividad, de relación con
el mundo, de producir dolor a otro ser humano. Una de las formas es la agresividad, que se constituye en la
respuesta cuando el otro se opone a la voluntad propia e implica reconocerlo como tal, está en el centro de
las tensiones. En el sadismo en cambio se ejerce una destitución subjetiva, el cuerpo del otro está al servicio
del goce que de ese sufrimiento de obtiene. La crueldad por su parte tiene algo de ambas, implica una
combinatoria entre agresividad y sadismo. La autora reconoce otro modo de operar que no es sádico, ni
agresivo, ni cruel y que es todo eso sin embargo por sus efectos. La acción no se sostiene en el intento de
demoler al otro sino en el desconocimiento liso y llano de su existencia, produciendo en el otro la banalidad
del mal.

¿Cuáles son las formas de reacción de la subjetividad? Por una parte una forma larvada y sostenida a
lo largo del tiempo, caracterizándose por algún tipo de desaliento, de falta de sentido a la vida (ej.
autoestima), y por otro lado una (ej. perdida de trabajo) forma traumática, forma de reacción brusca con
efectos más evidentes y estridentes. Si definimos a la “acción traumática como un acontecimiento de la vida
del sujeto caracterizado por su intensidad, incapacidad del sujeto para responder adecuadamente a él”, no
podemos dejar de considerar que todo traumatismo tratará de encontrar, como herida psíquica, sus propias
vías de resolución. Scherqueman describe los siguientes momentos: Un primer momento de
Desorganización Psíquica que constituye una ruptura de todos los mecanismos habituales de
funcionamiento dejando al sujeto en desconcierto; un segundo momento de Intensa Angustia que busca
encontrar índices en la realidad en la cual fijarse donde el temor por la supervivencia ocupa toda la vida
psíquica del sujeto; y un tercer momento donde aparecen los sentimientos depresivos, des-identificatorios
y des-subjetivizantes que pueden derivar en estados de melancolía (culpabilidad y apatía) o de una
resolución maníaco depresiva (agresividad, drogas). El impacto de la crisis pone en riesgo los factores tanto
materiales de la vida como los simbólicos.

Subjetividad Contemporánea

¿Qué efectos de la realidad se inscriben en la subjetividad? Para responder esto debemos entender
las transformaciones que operan en el contexto y comprender el agotamiento del Estado-Nación como
Institución dadora de sentido.

Grupo Doce: Hay categorías para otorgar significado, denominando Subjetividad socialmente
instituida a la serie de operaciones necesarias y a las prácticas productoras de subjetividad (que
estandarizados son los dispositivos productores de subjetividad); Subjetivación es la operación capaz de
intervenir entre la subjetividad y el lazo social instituido. Pichón Rivière “La subjetividad es el resultado de
un proceso de socialización y de una interacción permanente con el contexto social e histórico”. No es una
estructura rígida.Hay dos cambios: los que acontecen en el interior de una lógica y los cambios de lógica, el
pasaje del Estado al Mercado no implica una sustitución de paradigma sino una alteración esencial en los
modos de organización. Grupo Doce aporta la idea de exclusión de las lógicas (dominación, control,
reclusión, encierro, alienación.

Procesos y disposiciones de la salud mental

Algunos rasgos de las subjetividades de época son desligadura de lo ligado, fragmentación de lo

articulado y destitución de la consistencia. Lo contemporáneo es la incertidumbre, la inseguridad, la lógica
de la velocidad, la sustitución, la inmadurez y la flexibilidad. A partir de este contexto se abren nuevas
posibilidades y estrategias.

2. DIMENSIÓN CIUDADANÍA

Ciudadano de la sociedad civil

Las políticas neoliberales actuales afectan a los derechos humanos y sociales como la educación o
seguridad social, para Quiroga la Ciudadanía no debería designar sólo la pertenencia de un individuo a un
estado en cuanto sujeto de derecho y de nacionalidad sino también su pertenencia a múltiples formas de
interacción social. Lo que está en crisis es el sentido que tiene la ciudadanía como sistema de integración
social. Quiroga alude la ciudadanía a una doble pertenencia: al estado y a la sociedad.

Ciudadanos nominales o incompletos

Quiroga plantea la singularidad de la democracia en Argentina planteando la ciudadanía en el marco

de las desigualdades, los socialmente excluidos no pueden ser más que ciudadanos incompletos o
nominales, están en el límite entre la ciudadanía y la no-ciudadanía. Se plantea la paradoja de estos
ciudadanos bajo la democracia.
Ciudadanos sujetos de derecho y responsabilidades

El derecho básico es el derecho a tener derechos, la acción ciudadana se concibe en términos de

automantenimiento y expansión, la ciudadanía incluye responsabilidades y deberes, un compromiso cívico y
una participación activa. Sin ciudadanos ejerciendo esto, es difícil sostener la democracia.

Los conceptos de ciudadanía

Ciudadanía es una noción con múltiples sentidos, sus componentes centrales (pertenencia, jerarquía,
igualdad, desigualdad, virtud, derechos y deberes) adquieren mayor o menor relevancia según el momento
histórico, sin embargo “la ciudadanía como frontera y jerarquía, como pertenencia y privilegios” ha
permanecido. La posición clásica de Marshall tiene en cuenta tres dimensiones: civil, política y social y la
define como “fuerza opuesta a la desigualdad entre las clases sociales, en tanto derechos universales”.
Kesselr por su parte la plantea como “un conjunto de prácticas (jurídicas, políticas, económicas y culturales)
que definen a una persona como miembro competente de una sociedad” El autor plantea que la adquisición
de los derechos sociales están implicados con la cuestión económica, y agrega ahí una dimensión que es la
de Ciudadano-consumidor. (Derecho a elegir entre servicios). Garcia Ragio considera la ciudadnía como
categoría en torno a tres dimensiones: 1 identificada con derechos civiles, políticos y sociales, 2
perteneciente a la comunidad política y 3 como participación.

La ciudadanía como proceso y elaboración social

La ciudadanía y los derechos no son atributos naturales. La ciudadanía es un proceso instituido, que
toma definición en términos históricos, la ciudadanía plena está asociada con la posibilidad de generar
espacios donde los sujetos sean capaces de emanciparse de las limitaciones que le impone la pobreza y su
condición de asistidos. Procacci lo ve como un proceso más que un derecho. “La ciudadanía es una
elaboración social específica en el espejo y en el tiempo; las prácticas y modelos de ciudadanía surgen como
consecuencia de condiciones sociales y expectativas públicas”.

El clientelismo político

Nun plantea que el paternalismo y el clientelismo son fenómenos corrientes en sociedades de

exclusión. Este tipo de vínculo desfavorece la participación ciudadana. Auyero sostiene la “doble vida del
paternalismo”: por una parte cronológica (articula estado-politica-sociedad) y analítica. Y por otra parte las
redes clientelares viven en la objetividad del primer orden en tanto distribución de bienes.

El clientelismo supone una reciprocidad en el intercambio de bienes y servicios o, en otros términos

un intercambio de roles. Si bien algunos autores lo ven como cooperación, no se puede dejar de señalar que
las relaciones clientelares son vistas como arreglos jerárquicos, como lazos verticales de control y
dependencia basados en la desigualdad y diferencias de poder; se basa en el intercambio de bienes y
servicios instrumentales y sociales. La profundización de este tipo de relaciones instaura dependencia y
dificulta la autonomía de los ciudadanos.-