CHECKLIST PEMANTAUAN SANITASI RUMAH SUSUN

NO VARIABEL YANG DIAMATI YA TIDAK KETERANGAN

LINGKUNGAN FISIK
Tidak terletak pada daerah rawan bencana alam seperti banjir,
1.
longsor.
Tidak terletak pada daerah bekas tempat pembuangan akhir
2.
sampah atau bekas lokasi pertambangan
Tidak terletak pada daerah rawan kecelakaan atau daerah
3.
kebakaran
Tempat / halaman parkir kendaraan
a. Bersih
4. b. Rata / tidak bergelombang
c. Tidak becek

Pagar Tembok
5. a. Terdapat pagar tembok pembatas yang kuat
b. Pagar tembok bersih dan terpelihara
KONSTRUKSI BANGUNAN
Lantai
a. Kuat atau permanen (keramik,semen)
b. Kondisi bersih dan utuh
1.
c. Mudah dibersihkan
d. Kedap air
e. Tidak licin
Dinding
a. Kuat dan kokoh
2. b. Kedap air
c. Bersih
d. Utuh
Langit – langit
a. Tinggi kurang lebih 3m dari lantai
3. b. Terbuat dari bahan yang mudah dibersihkan
c. Tertutup dan utuh
d. Tidak terdapat sarang laba – laba
Atap
4.
a. Terbuat dari bahan yang kuat (Asbes/genteng/di cor)
 b. Utuh dan tidak bocor
c. Tinggi 3 m minimal dari lantai
d. Mudah dibersihkan
Ventilasi
a. Minimal dari 10% dari luas ruangan/lantai
b. Terbuat dari kaca
5. c. Terbuat dari kayu
d. Mudah dibersihkan
e. Sinar matahari dapat masuk keruangan
f. Dilengkapi kawat kassa
Jendela
a. Jendela terbuat dari :
a) Kaca nako
b) Kaca permanen
6.
c) Kayu
d) Lain-lain...
b. Masuk sinar matahari dari jendela
c. Jendela mudah dibersihkan
Pintu
a. Pintu terbuat dari bahan :
a) Kayu kuat
b) fiber
c) alumunium
7.
d) triplek
e) lainnya ......
b. Pintu kokoh dan kuat
c. Pintu dilengkapi engsel diluar
d. Pintu dilengkapi dengan kawat kasa
PENYEDIAAN AIR BERSIH
1. Memiliki instalasi air bersih
2. Jarak septictank dengan sumber air bersih > 11 m
Sumber air :
3. a. PAM
b. Air Tanah
4. Pipa instalasi air bersih tidak berlubang dan berkarat
5. Kran air tidak berkarat dan bocor
 Kualitas fisik air
a. Tidak berbau
6. b. Tidak berasa
c. Tidak berwarna
d. Tidak keruh
7. Volume air mencukupi kebutuhan
8. Terdapat tempat penampungan air/reservoir
9. Tempat penampungan air dalam keadaan tertutup
10. Tempat penampungan air kuat dan kedap air
11. Tempat penampungan air memiliki lubang control
Tempat penampungan air memiliki pipa penguras yang mudah
12.
dibersihkan
13. Pipa penyalur air berjalan dengan lancer dan baik
14. Selalu melakukan pemeriksaan air secara berkala
PEMBUANGAN LIMBAH DAN TINJA
1. Memiliki IPAL
2. Ada outlet
3. Ada inlet
4. Ada grase trap
5. IPAL dapat menampung limbah dengan baik
6. Saluran bekerja dengan baik dan lancer
7. Hasil buangan dapat dimanfaatkan
8. Selalu dilakukan pemeriksaan secara berkala
9. Keadaan IPAL baik dan tidak bocor
Tidak ada vector dan binatang pengganggu yang tinggal
10.
ditempat penampungan IPAL
11. Tertutup dan mudah dibersihkan
12. Terdapat septictank
13. Memiliki jamban
14. Memiliki saluran pembuangan air limbah tersendiri
15. Air limbah tidak di buang langsung ke badan air (tampungan)
PENGELOLAAN SAMPAH
Memiliki tempat pewadahan sampah terdiri dari
a. Di setiap unit rumah
1.
b. Di setiap koridor
c. Di taman
 Konstruksi tempat sampah
a. Kuat
b. Kedap air
c. Tertutup
2.
d. Volume mencukupi
e. Mudahdibersihkan
f. Sampah tidak menumpuk 24 jam
g. Letak bak sampah strategis
3. Sampah organic dan non organic dipisahkan
4. Memiliki TPS
Lingkungan sekitar TPS
a. Tidak ada genangan air
5.
b. Tidak ada lindi yang berceceran
c. Tidak ada sampah berceceran
Konstruksi TPS
a. Kuat
b. Kedap air
c. Tertutup
6. d. Volume mencukupi
e. Ada saluran leachet
f. Tidak tercium bau
g. Sampah tidak berserakan disekitar TPS
h. Tidak terdapat vector atau binatang pengganggu
7. Sampah di TPS diangkut maksimal 3 hari sekali
8. Terdapat petugas kebersihan khusus yang mengurusi sampah
9. Terdapat sarana pengangkutan sampah ke TPS
Terdapat alat – alat kebersihan yang disediakan untuk petugas
10.
kebersihan
11. Tempat sampah didalam rumah dilapisi kantong plastik
Terdapat sarana dan prasarana yang lengkap, seperti :
a. Alat angkut
12. b. Pengki
c. Sapu
d. Lain lainnya ...
Terdapat rambu-rambu atau larangan buang sampah
13.
sembarangan
PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG PENGGANGGU
Pada saluran pembuangan terdapat perangkap binatang
1.
pengganggu (tikus, kecoa,dll)
Tidak terdapat tanda – tanda kehidupan vector dan binatang
2.
pengganggu (kotoran , jejak kaki , ataupun gigitan)
3. Terdapat kawat kassa pada ventilasi
4. Tidak terdapat tempat peristirahatan vector
5. Tidak terdapat tempat berkembangbiak vector
6. Tidak terdapat retakan pada lantai dan dinding
7. Perangkap selalu bersih setelah digunakan
Pada saluran pembuangan :
a. Terdapat perangkap binatang
8. b. Tidak terdapat lalat
c. Tidak ada tanda-tanda tikus
d. Tidak terlihat sarang kecoa
Pada tempat pewadahan :
A. Tidak terdapat lalat
9.
B. Tidak terlihat sarang kecoa
C. Indeks lalat < 20 ekor
Pada TPS :
a. Tidak terlihat sarang kecoa
10.
b. Tidak terdapat lalat
c. Tidak ada tanda-tanda tikus
Pada lingkungan :
11. a. Dilakukan fogging pada jangka waktu tertentu
b. Adanya kerja bakti dengan periode tertentu
PENCAHAYAAN
1. Terdapat pencahayaan alami maupun buatan yang sesuai
Pencahayaan ruangan baik alami maupun buatan tidak
2.
menimbulkan bayangan atau kesilauan
Penempatan bola lampu menghasilkan penyinaran yang
3.
optimum
4. Pencahayaan tersebar merata di seluruh ruangan
KEBISINGAN
1. Kondisi di Rumah Susun cukup tenang
2. Tingkat kebisingan maksimal 55 dB selama 24 jam
PENYEHATAN UDARA
1. Tinggi langit – langit minimal 2,5 meter dari lantai
Luas jendela , kisi – kisi atau dinding gelas kaca untuk
2.
masuknya cahaya minimal 1/6 kali luas lantai
3. Tersedia ventilasi 15% dari luas lantai
4. Tersedia exhaust disetiap unit ruang
Pada sumber debu terdapat cerobong dan dilengkapi
5.
penyaring debu (filter)
PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN
Pemilihan Bahan makanan
a. Bahan makanan dibeli saat masih dalam keadaan
1.
baru/segar
b. Secara fisik masih bagus (warna, tekstur, bau)
Penyimpanan Bahan Makanan
Tempat penyimpanan bahan makanan :
a. Bersih
b. tertutup
2. c. Terhindar dari binatang pengganggu
d. Bahan makanan dipisahkan menurut jenisnya
e. Bahan makanan dan makanan jadi disimpan secara
terpisah
f. Penyimpanan bumbu dalam kondisi tertutup
Pengolahan bahan Makanan
Kondisi peralatan :
a. bersih
b. Mudah dibersihkan
c. Tidak kotor
d. Tidak retak
e. Tidak berkarat
3.
f. Selalu dicuci setelah digunakan
g. Disimpan di tempat yang tertutup
Tenaga Penjamah (APD)
a. Menggunakan penutup kepala
b. Menggunakan sarung tangan
c. Menggunakan celemek
d. Menggunakan masker
 e. Kuku tidak panjang, rambut diikat
f. Kuku penjamah tidak panjang
g. Tidak memakai perhiasan berlebihan
h. Tidak merokok sambil mengolah makanan
Cara Pengolahan
a. Bahan Makanan dicuci dengan air mengalir sebelum
diolah
b. Bahan makanan yang akan diolah dalam keadaan
bersih
c. Bahan makanan diolah dalam keadaan segar
Penyimpanan makanan jadi
a. Tempat penyimpanan terlindung dari :
 Debu
 Bahan kimia berbahaya
4.  Serangga atau hewan
b. Kondisi tempat penyimpanan tertutup
c. Tidak menempel pada lantai dinding atau langit-langit
d. Tidak tercampur antara makanan yang siap untuk
dimakan dengan bahan makanan mentah
Pengangkutan makanan
a. Menggunakan wadah tertutup saat diangkut
5. b. Menggunakan wadah khusus untuk mengangkut
makanan
c. Pengangkutan menggunakan jalur khusus
Penyajian Makanan
a. Tidak menyajikan makanan yang sudah menginap
b. Kondisi Peralatan makan:
 bersih
 Mudah dibersihkan
6.  Tidak kotor
 Tidak retak
 Tidak berkarat
 Selalu dicuci setelah digunakan
 Disimpan di tempat yang tertutup

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

 Alat Pemadam Kebakaran
a. Tersedia dalam jumlah yang cukup
1. b. Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau oleh
petugas
c. Dilengkapi dengan petunjuk penggunaan
Kotak P3K
a. Tersedia kotak P3K dalam jumlah cukup
2.
b. Tersedia kotak P3K yang berisi obat-obatan dalam
keadaan baik
 DAFTAR PERTANYAAN UNTUK PENGURUS RUKUN WARGA
MENGENAI PROGRAM KERJA TERHADAP PENYEHATAN LINGKUNGAN PADA
RUMAH SUSUN

Petunjuk Pengisian

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan benar.

I. PERTANYAAN UMUM RESPONDEN

1. Nama :
2. Usia :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Perguruan Tinggi

II. PERTANYAAN KHUSUS

1. Apakah ada program kerja mengenai penyehatan lingkungan di wilayah
anda?
a) Apabila ada, meliputi apa saja program kerjanya?
b) Apa saja program kerja yang telah dilakukan selama ini?
c) Apakah program kerja tersebut dilakukan secara rutin?
d) Adakah kendala dalam melakukan program kerja tersebut?
 Jika ada, apa saja kendalanya?

e) Apakah anda melakukan evaluasi terhadap program kerja yang telah

dilakukan?
 Berapa lama jangka waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
evaluasi program kerja tersebut?

2. Pernahkan petugas kesehatan setempat datang untuk melakukan

pemantauan kesehatan lingkungan mengenai sanitasi permukiman diwilayah
anda?
3. Adakah penyuluhan kepada warga mengenai kesehatan lingkungan dan
sanitasi permukiman dari dinas kesehatan atau petugas kesehatan
setempat?

4. Adakah anggaran khusus untuk program penyehatan lingkungan ?

 Berapa jumlah anggaran yang dibutuhkan untuk mewujudkan program
kerja yang berhubungan dengan sanitasi permukiman?

5. Apakah ada petugas yang khusus menangani penyehatan lingkungan di

permukiman?
 KUESIONER UNTUK PENGHUNI
MENGENAI UPAYA SANITASI PERMUKIMAN
PADA RUMAH SUSUN

I. DATA UMUM
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

II. DATA KHUSUS

1. PENGELOLAAN SAMPAH
A. Pengetahuan
1. Apakah yang Anda ketahui tentang sampah?
a. Barang-barang yang sudah tidak berguna
b. Barang-barang rongsokan
c. Sisa hasil produksi
2. Apa yang Anda ketahui tentang pengelolaan sampah?
a. Mendaur ulang sampah agar tidak menjadi masalah lingkungan
b. Menumpuk sampah pada suatu tempat
c. Membakar/memusnahkan sampah
3. Apa yang Anda ketahui akan dampak dari sampah yang tidak dikelola dengan baik?
a. Dapat menjadi sumber penyakit bagi warga sekitar
b. Lingkungan menjadi kotor
c. Menyebarkan bau yang tidak sedap
4. Apa yang Anda ketahui tentang syarat tempat penampungan sampah (bak sampah)
yang baik?
a. Kedap air dan dilengkapi dengan penutup
b. Warnanya bagus
c. Harganya mahal

5. Apa yang Anda ketahui tentang cara membuang sampah yang baik dan benar?
a. Membuang sampah pada tempatnya sesuai dengan jenis sampahnya
b. Membuang sampah pada tempatnya
 c. Membuang ke pinggir jalan

B. Sikap
1. Menurut Anda, setujukah bila di setiap rumah disediakan tempat sampah?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Menurut Anda, setujukah bila tempat sampah dibedakan atas jenisnya yaitu sampah
basah dan sampah kering?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Menurut Anda, setujukah bila di lingkungan Saudara terdapat fasilitas untuk
pengolahan sampah?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
4. Menurut Anda, setujukah bila setiap minggu diadakan kerja bakti di lingkungan
Saudara?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
5. Menurut Anda, setujukah bila sampah diangkut ke TPS setiap hari?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

C. Tindakan
1. Apa yang Anda lakukan jika tempat sampah di halaman rumah sudah menumpuk?
a. Membuangnya ke Tempat Penampungan Sementara
b. Membakarnya
c. Dibiarkan saja
2. Apa yang Anda lakukan bila melihat sampah berserakan?
a. Membuang sampah tersebut pada tempatnya
b. Membiarkan sampah tersebut
c. Menyuruh orang di sekitar membuang sampah tersebut
 3. Apa yang Anda lakukan bila melihat masyarakat membuang sampah di sembarang
tempat?
a. Menegurnya dengan baik dan sopan
b. Membiarkan saja
c. Memarahinya
4. Apa yang Anda lakukan untuk menjaga kebersihan lingkungan?
a.Membuang sampah pada tempatnya
b. Kerja bakti seminggu sekali di lingkungan sekitar
c.Membakar sampah
5. Apa yang Anda lakukan setelah membuang sampah?
a. Mencuci tangan dengan sabun.
b. Mengibaskan tangan.
c. Langsung mengerjakan pekerjaan lain

2. PENGENDALIAN VEKTOR
A. Pengetahuan
1. Apakah yang dimaksud dengan vektor?
a. Serangga yang dapat menularkan penyakit kepada manusia
b. Binatang yang dapat merusak
c. Tidak tahu
2. Mengapa tempat penampungan air harus selalu dibersihkan?
a. Agar tidak menjadi tempat perkembangbiakan penyakit
b. Supaya sehat
c. Supaya bersih
3. Penyakit yang ditimbulkan oleh lalat?
a. Diare
b. Demam berdarah
c. Kholera
4. Penyakit apa saja yang dapat ditularkan oleh nyamuk?
a. Demam berdarah
b. Diare
c. Kholera
5. Penyakit apa saja yang dapat ditularkan oleh tikus?
a. Pest
b. Demam berdarah
c. Diare
 B. Sikap
1. Menurut Anda, setujukah bila dpermukiman ini dilakukan pengasapan?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Menurut Anda, setujukah bila di permukiman ini dilakukan pemantauan jentik?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Menurut Anda, setujukah bila barang-barang bekas seperti kaleng, ban dan plastic
dikubur/ditimbun didalam tanah?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
4. Menurut Anda, setujukah bila barang-barang yang sudah tidak terpakai lagi (kursi
dan buku-buku) ditumpuk didalam rumah?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
5. Menurut Anda, setujukah bila makanan disimpan dalam tempat tertutup?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

C. Tindakan
1. Apa yang Anda lakukan jika di dalam rumah terdapat tikus?
a. Memasang perangkap
b. Membuang sampah dan membereskan barang-barang yang menumpuk
c. Melaporkan kepada pengelola
2. Berapa sering Anda membersihkan bak mandi?
a. 3x seminggu
b. 2x seminggu
c. 1x seminggu
3. Berapa kali dilakukan pengasapan/fogging di lingkungan permukiman dalam
setahun?
a. 3x dalam setahun
 b. 2x dalam setahun
c. Jika terdapat warga yang menderita demam berdarah
4. Apa yang Anda lakukan jika di tempat penampungan air bersih terdapat jentik?
a. Memberi abate
b. Menguras tempat tersebut sampai bersih
c. Menutup tempat tersebut
5. Apa yang Anda lakukan jika ada petugas yang sedang melakukan
pengasapan/fogging di rumah?
a. Keluar dari rumah
b. Membantu seperlunya
c. Hanya melihat saja

3. PENYEDIAAN AIR BERSIH

A. Pengetahuan
1. Seperti apa air bersih itu?
a. Air yang tidak berasa, tidak berbau dan tidak berwarna
b. Air yang tidak bewarna dan tidak berbau
c. Air yang tidak berwarna
2. Dari mana sumber air bersih di permukiman ini di dapat?
a. Air tanah (mata air)
b. PAM (perusahaan air minum)
c. Air permukaan (sungai)
3. Bagaimana ketersediaan air bersih di permukiman ini?
a. Sulit diperoleh
b. Mudah diperoleh
c. Berlebihan
4. Penyakit apa saja yang dapat ditimbulkan oleh air?
a. Diare
b. Kulit
c. Malaria
5. Sebaiknya kran air yang digunakan terbuat dari?
a. Plastik
b. Besi
c. Aluminium

B. Sikap
 1. Menurut Anda, apakah air yang ada di permukiman berwarna?
a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu
2. Menurut Anda, apakah air yang ada di permukiman berasa?
a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu
3. Menurut Anda, perlukah diadakan pengawasan terhadap kualitas air bersih?
a. Perlu b. Tidak perlu c. Tidak tahu
4. Menurut Anda, perlukah air bersih dimasak dahulu sebelum diminum?
a. Perlu b. Tidak perlu c. Tidak tahu
5. Menurut Anda, perlukah disediakan tempat penampungan air minum yang bersih?
b. Perlu b. Tidak perlu c. Tidak tahu

C. Tindakan
1. Apakah anda selalu mengontrol sistem perpipaan air bersih?
a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu
2. Apakah anda memperbaiki sistem perpipaan jika terjadi kerusakan?
a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu
3. Apakah yang anda lakukan jika kran air yang ada dirumah terbuka?
a. Mematikan b. Mematikan c. Membiarkan
4. Apakah anda memasak air terlebih dahulu sebelum diminum?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
5. Apakah anda memakai air sesuai dengan kebutuhan?
a. Ya b. Tidak c. Tidaktahu

4. SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL)

A. Pengetahuan
1. Apa yang dimaksud dengan air limbah?
a. Air buangan yang berasal dari aktifitas di sekitar permukiman.
b. Air yang didalamnya terdapat sampah-sampah.
c. Air yang sudah kotor.
2. Apa yang ditimbulkan apabila tidak terdapat saluran pembuangan air limbah disekitar
permukiman?
a. Dapat mencemari lingkungan
b. Dapat mengganggu kesehatan
c. Menimbulkan bau
3. Dari manakah sumber air limbah yang berada di permukiman?
a. Mandi cuci kakus (MCK) b. Mencuci pakaian c. Mencuci piring
4. Sebaiknya berapa kali dilakukan penyedotan Tinja?
a. 5 tahun sekali b. 3 tahun sekali c.1 tahun sekali
5. Selain dibuang, Tinja dapat dimanfaatkan sebagai ?
a. Dimanfaatkan sebagai gas b. Pupuk c. Tidak tahu

B. Sikap
1. Menurut Anda, setujukah bila didirikan instalasi pengolahan air limbah?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Menurut Anda, setujukah bila dilakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap
saluran pembuangan air limbah?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Menurut Anda, setujukah bila saluran pembuangan air limbah diberi lubang
pengontrol?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
4. Menurut Anda, setujukah bila dilakukan pengolahan air limbah sebelum dibuang ke
sungai?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
5. Menurut Anda, setujukah bila septictank diberi soda api?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

C. Tindakan
1. Apa yang Anda lakukan jika saluran pembuangan air limbah bocor?
a. Memperbaikinya b. Menutup lubang c. Membiarkan saja
2. Apa yang Anda lakukan jika saluran pembuangan tinja dalam keadaan penuh?
a. Menyedotnya b. Memberi soda api c. Membiarkan saja
3. Apa yang Anda lakukan jika limbah penuh, selain diberi soda api atau disedot?
 a. Dimanfaatkan b. Dibuang c. Dibiarkan saja
4. Supaya mengurangi pencemaran, apa yang Anda lakukan jika aktivitas rumah
tangga langsung dibuang ke badan sungai?
a. Diberi saringan saja sebelum masuk ke saluran pembuangan
b. Diolah terlebih dahulu sebelum masuk ke badan sungai
c. Dibiarkan saja
5. Apa yang Anda lakukan jika limbah tidak dibuang ke badan sungai?
a. Dibuang ke saluran air (got)
b. Dibuang ke tempat penampungan
c. Dibiarkan saja langsung dibuang ke badan sungai
 KUESIONER UNTUK PETUGAS KEBERSIHAN PERMUKIMAN
TENTANG KESEHATAN LINGKUNGAN
DI RUMAH SUSUN

I) DATA UMUM
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Umur :
Lama Bekerja :
Pendidikan :
a. Tamat SD
b. Tamat SMP
c. Tamat SMU
d. PerguruanTinggi

II) DATA KHUSUS

Petunjuk pengisian : Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang Anda anggap
benar
A. Pengetahuan
1. Menurut Anda apa yang dimaksud dengan sampah?
a. Benda-benda yang tidak dapat dipakai lagi yang besaral dari kegiatan
manusia
b. Benda-benda yang masih dapat digunakan
c. Tidak tahu
2. Menurut Anda bagaimana syarat tempat sampah yang baik?
a. Tertutup, kedap air, konstruksi kuat
b. Terbuka, tidak kedap air, terbuat dari kardus
c. Kantong plastic
3. Menurut Anda apa tujuan menggunakan tempat sampah?
a. Memudahkan petugas pengangkut sampah
b. Menghindari bersarangnya lalat dan tikus serta menghindari bau sampah
c. Tidak tahu
4. Menurut Anda bagaimanakah cara membuang sampah yang baik?
a. Sampah basah dan sampah kering terpisah
b. Sampah basah dan sampah kering dicampur
c. Tidak tahu
5. Menurut Anda APD apa yang digunakan dalam membersihkan lingkungan?
 a. Penutup kepala, masker, sarung tangan dan sepatu boot
b. Masker dan alat kebersihan
c. Tidak tahu

B. Sikap
1. Bagaimana sikap Anda apabila terdapat tempatsampah di setiap rumah?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
2. Bagaimana sikap Anda apabila pengangkutan sampah dilakukan setiap hari?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
3. Bagaimana sikap Anda jika petugas kebersihan sampah harus mengunakan
pakaian kerja dan alat pelindung diri?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
4. Bagaimana sikap Anda jika di lingkungan terdapat fasilitas untuk pengolahan
sampah?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
5. Bagaimana sikap Anda apabila sampah rumah tangga yang bersifat organic
dimanfaatkan menjadi kompos?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

C. Tindakan
1. Kemanakah Anda mengumpulkan sampah setiap harinya?
a. Tempat sampah lalu ke TPS
b. Kantong plastic lalu dibuang
c. Tanah terbuka
2. Apa yang Anda lakukan jika sampah disekitar berceceran?
a. Diambil dan dibuang ke tempat sampah
b. Menyuruh orang lain untuk mengambil sampah
c. Membiarkan saja
3. Apakah Anda memisahkan sampah basah dan sampah kering?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
4. Apakah Anda melakukan pembuangan sampah setiap hari?
a. Ya, setiap hari
b. Apabila sampah sudah penuh
c. 2 hari sekali
5. Apakah yang Anda lakukan setelah membuang sampah?
a. Mencuci tangan dengan sabun
 b. Mengibaskan tangan
c. Langsung mengerjakan pekerjaan lain

CARA PERHITUNGAN CHECKLIST DAN KUESIONER

 Pedoman Analisis Data Kuesioner

1. Jawaban yang paling benar bobot nilai 2
2. Jawaban yang dianggap mendekati benar bobot nilai 1
3. Jawaban yang dianggap kurang baik bobot nilai 0

Mencari Interval
C = Xn - Xi
K
Ket :
K = 3 (Setuju,tidak setuju, tidak tahu / iya,tidak,kadang-kadang)
Xn = 2 (Bobot maksimal) x jumlah pertanyaan
Xi = 0 (Bobot minimal) x jumlah pertanyaan

 Pedoman Analisis Data Checklist

Menurut buku Statistik Teori dan Aplikasi Edisi Keenam Supranto (2000:64)
memberikan penilaian untuk setiap variabel pengamatan yaitu :

Jumlah jawaban "iya" tiap variabel x 100%

Jumlah item check list

Maka batas-batas penilaian checklist adalah :

RENTANG NILAI PENILAIAN
75%-100% Memenuhi syarat
0%-74,9% Tidak memenuhi syarat