Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada Yth

Surat Izin Kerja (SIK) Kepala Dinas Kesehatan

Kota tangerang

Di -

Tangerang

Yang baertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Pemohon : ………………………………………………………………………………..

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………….

Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………….

Lulusan : ……………………………………………………………………………….

Nomor STR : ……………………………………………………………………………….

Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………………….

Alamat Sarana dan : ……………………………………………………………………………….

Nomor telepon : ……………………………………………………………………………….

Dengan Ini Mengajukan Permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan surat Ijin Kerja (SIK) pada
Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu PIntu.

Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi KTP pemohon;

b. Foto 4x6 berwarna sebanyak 1 (satu) lembar berlatar belakang merah;

c. Fotokopi STR Legalisir Asli;

d. Fotokopi Ijazah Terakhir;

e. Fotokopi surat rekomendasi dari organisasi profesi;

f. Surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen yang di berikan oleh pemohon

(materai 6000);

g. Fotokopi SIP lama untuk proses perpanjangan;

 h. Surat pernyataan menaati peraturan perundang-undangan (materai 6000);

i. (*) fotokopi kerjasama pengelolaan limbah;

j. (*) peta lokasi dan denah ruangan tempat praktek beserta peralatan yang dimiliki;

k. (*) fotokopi bukti kepemilikan bangunan dan atau perjanjian sewa menyewa;

l. (*) surat pernyataan mempunyai tempat praktek (materai 6000);

m. (**) surat keterangan dari pimpinan dan fasyankes sebagai tempat prakteknya:

n. (**) fotokopi surat izin operasional fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku;

o. (**) surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Tangerang,……………………….

Yang memohon,

….………………………………………

NB:

(*) Untuk Dokter Praktek Mandiri

(**) Untuk Dokter Praktek Pada Sarana

SURAT PERNYATAAN

Yang baertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Pemohon : Dany akbar pratama

Tempat/Tgl Lahir : 26 Maret 1992
Alamat Rumah : Jl. Pelelangan ikan kp. Bugis Rt 003/006 desa Banten,
Kec. Kasemen Kota Serang Provinsi Banten
Nomor Telepon/HP : 0822 8256 4379
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

 Saya tidak merokok dan terlibat NAPZA

 Saya tidak sedang kuliah dan tidak terkait kontrak dengan instansi lain
 Saya bersedia bekerja full time dan shift
 Saya tidak menuntut untuk diangkat sebagai CPNS/PNS

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Serang 09 ,Maret 2018

Yang membuat pernyataan

Dany akbar pratama

 SURAT PERNYATAAN

Yang baertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Pemohon : ………………………………………………………………………………..

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………….
Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………….
Lulusan : ……………………………………………………………………………….
Nomor STR : ……………………………………………………………………………….
Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………………….
Alamat Sarana dan : ……………………………………………………………………………….
Nomor telepon : ……………………………………………………………………………….
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan menaati peraturan perundang-undangan
untuk persyaratan pembuatan surat Ijin Kerja (SIK) Analis

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tangerang,……………………….

Yang membuat pernyataan

….………………………………………

SURAT PERNYATAAN
Yang baertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Pemohon : Dany akbar pratama

Tempat/Tgl Lahir : 26 Maret 1992
Alamat Rumah : Jl. Pelelangan ikan kp. Bugis Rt 003/006 desa Banten,
Kec. Kasemen Kota Serang Provinsi Banten
Nomor Telepon/HP : 0822 8256 4379
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Dengan ini saya menyatakan bahwa jika saya di terima bekerja di lingkungan Dinas
Kesehatan Kota Tangerang, saya Bersedia bekerja Shift

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Tangerang 24, januari 2018

Yang membuat pernyataan

Dany akbar pratama