LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. YS
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bekasi Barat
Pekerjaan : Pensiun
Suku : Chinese
Agama : Buddha
Status : Menikah
Jumlah anak : 4
No. RM : 10092596
MRS : 11/06/2018 (Poli)

I. SUBJECTIVE
a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan sesak nafas timbul saat beraktivitas, kondisi yang
meringankan hanyalah berbaring dengan menggunakan 2 bantal
atau lebih. Keluhan sesak nafas disertai oleh batuk tetapi tidak
berdahak, tidak mengeluarkan darah, timbul sepanjang hari, tidak
demam. Selain itu sesak dirasakan semakin lama semakin berat
daripada yang sebelumnya. Pasien memiliki kebiasaan riwayat
merokok yaitu 2 – 3 bungkus selama 30 tahun terakhir. Pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun. Pasien tidak
memiliki riwayat rasa sakit dada bagian kiri ketika sesak, jantung
berdebar-debar, sulit bernafas ketika istirahat, dan riwayat darah
tinggi. Pasien T\tidak ada rasa terbakar di dada, tidak ada nyeri ulu
1
 hati, tidak ada mual-muntah, sesak tidak memberat ketika makan.
Pasien juga tidak mengalami lemas, letih, lesu, dan tidak terdapat
perubahan pola makan. Pasien juga mengatakan tidak ada
penurunan berat badan yang diinginkan dan tidak ada benjolan
yang muncul di badan pasien. Pasien juga tidak ada riwayat
bengkak di kaki, keluhan nyeri pada pinggang disangkal. Saat
datang ke RS keluhan sesak sudah berkurang
Keluhan lain seperti demam, sakit kepala, mata berkunang-kunang,
telinga berdenging, pengecapan yang berkurang, hidung yang
tersumbat, sesak, berdebar-debar, nyeri perut, BAB-BAK dalam
batas normal, dan nyeri otot disangkal.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya dan selalu
berulang sejak 6 tahun terakhir
Pasien memiliki riwayat HIV sejak tahun 2012  Teratur minum
obat dan sering bergonta-ganti pasangan
Pasien pernah didiagnosa TBC pada tahun 2012 dengan terapi
OAT selama kurang lebih 12 bulan
Riwayat hipertensi sejak tahun 2013 dan terkontrol dengan
amlodipine 5 mg
Riwayat diabetes mellitus, Alergi, Asma, Lambung PJK, disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien. Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-),
riwayat asma (-).

e. Riwayat Pengobatan
Pasien rutin mengkonsumsi Duviral (3TC + AZT) 2 x 1 tablet dan
Efavirenz

2
 f. Riwayat Alergi :
Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan
dan makanan tertentu.

II. OBJECTIVE
a. Status Present
Keadaan Umum : Sedang
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
BeratBadan : 60 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 23.32 (Normal)

b. Vital Sign
Tekanandarah : 143 / 83 mmHg
Nadi : 78 x / menit, kuat angkat, teratur
Pernapasan : 23 x / menit
Suhu : 36,9° C

c. Status Generalis
Kepala  Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.
 Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar
rash, edema, maupun hiperpigmentasi.
 Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.
 Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
 Nyeri tekan kepala : negatif
Mata  Bentuk : dalam batas normal
 Alis : dalam batas normal
 Bola mata : kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus -
/-

3
  Palpebra : edema - / - , ptosis - / -
 Konjungtiva : anemis - / - , hiperemi - / -
 Sklera : ikterik - / -, perdarahan - / - , pterygium -/
-
 Pupil : refleks cahaya + / +, isokor +
 Lensa : tampak jernih
Telinga  Bentuk aurikula : normal
 Lubang telinga : sekret (-)
Hidung  Bentuk : normal, simetris, deviasi septum (-)
Mulut  Bentuk : simetris
 Bibir : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)
 Lidah : leukoplakia (-)
Leher  Tidak tampak deviasi trakea
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
 Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif
 JVP : 5 + 2 cm
Toraks Inspeksi:
 Pada keadaan statis, bentuk dinding dada kanan dan kiri
terlihat simetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan
kiri terlihat sama. Tampak barrel chest (+)
 Pada keadaan dinamis, dinding dada kanan dan kiri terlihat
simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan
maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan.
 Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan
tambahan.
 Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-),
spider naevi (-). Pelebaran sela iga (+)
 Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan
simetris.
 Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.
 Pulsasi ichtus kordis tidak tampak
 Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 24

4
 kali/ menit

Palpasi:
 Pergerakan dinding dada simetris.
 Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.
 Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
 Nyeri tekan (-), massa (-), thrill (-), krepitasi (-)

Perkusi:
 Pada kedua lapangan paru sonor +/+.
 Batas Paru – Hati :
- Inspirasi : ICS IV linea midklavikula dextra
- Ekspirasi : ICS V linea midklavikula dextra
- Ekskursi : 1 ICS
 Batas Paru-Jantung :
- Batas atas : ICS 2
- Batas bawah : ICS 5
- Batas kanan : ICS 5 linea parasternal dextra
- Batas kiri : ICS 5 linea midclavikula sinistra
Auskultasi:
 Bunyi paru vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing +/+. Ekspirasi
memanjang
 Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur(-), gallop (-).
Abdomen Inspeksi :
 Dinding abdomen simetris, buncit (-), massa (-), distensi (-),
vena kolateral (-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)

Auskultasi :
 Bising Usus (+) normal 9x/menit, metalic sound ( -), bising
aorta (-)

Palpasi :

5
  Turgor : Normal
 Tonus : Normal
 Nyeri tekan (-), Murphy sign (-), distensi abdomen (-), defense
muscular (-), Nyeri tekan mac burney (-), rovsing sign (-),
psoas sign (-), obturator sign (-), Hepar teraba membesar.
Lien / Ren : tidak teraba

- - -

- - -

- - -

Perkusi :
 Timpani di seluruh lapangan abdomen
 Nyeri ketok CVA (-)

Punggung  Tampak dalam batas normal.

 Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.
Ekstremitas
+ +
atas dan bawah  Akral hangat
+ +

 Deformitas
- -

- -

 Sianosis - -

- -

- -
 Edema
+ +
6
Genetelia Tidak dievaluasi

7
 d. Pemeriksaan Penunjang

 Sero-Imunologi (27 Juni 2017)

Petanda Tumor Hasil Nilai Normal

CD4 Abs 383 410 - 1590
Kesan Limfosit T Helper Kurang

 Foto Thorax
 Cor dalam batas normal
 Hillus dan mediastinum tidak melebar
 Corakan bronchovaskuler kasar
 Minimal kesuraman pada apex D et 5
 Tidak tampak gambaran edema
 Tidak tampak gambaran pneumothorax / efusi
 Sinus dan diafragma dalam batas normal
 Jaringan tulang dalam batas normal

Kesan:

1. Cor dalam batas normal

2. Pulmo Suggest gambaran KP minimal lesion dengan bronchitis

 EKG
 Kesan : RBBB komplit

III. RESUME
Pasien datang ke poli Penyakit Dalam RS Royal Taruma dengan
sesak nafas sejak 3 hari yang lalu.. Keluhan sesak nafas disertai
oleh batuk. Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
dan selalu berulang, riwayat HIV sejak tahun 2012, riwayat TBC
pada tahun 2012 dengan terapi OAT selama kurang lebih 12 bulan,

8
 Riwayat hipertensi sejak tahun 2013 dan terkontrol dengan
amlodipine 5 mg
.Pemeriksaan fisik dalam ditemukan tekanan darah tinggi, barrel
chest (+), pelebaran sel iga, Wheezing (+/+), dan ekspirasi
memanjang, hepatomegali, JVP meningkat, edema tungkai. Pada
pemeriksaan CD4 didapatkan kesan limfosit T kurang

IV. IDENTIFIKASI MASALAH

IDENTIFIKASI MASALAH
 Sesak disertai batuk
 Barrel Chest (+), Pelebaran Sela iga (+), Wheezing (+/+), dan
ekspirasi memanjang
 JVP meningkat, hepatomegali, edema tungkai.
 Tekanan Darah tinggi
 CD 4 kurang

V. PENGKAJIAN
Berdasarkan analisis diatas, pasien mengalami sesak disertai batuk.
Pasien tidak mengeluarkan darah, timbul sepanjang hari, tidak
demam, progresif memberat, dan faktor predisposisi riwayat
merokok yaitu 2 – 3 bungkus selama 30 tahun terakhir. Oleh
karena itu penulis memperkirakan masalah berada di Paru. Masalah
infeksi disingkirkan dikarenakan pada pasien ini tidak ditemukan
adanya demam, keringat dingin, dan penurunan berat badan. Oleh
sebab itu kemungkinan adalah PPOK DD/ Asma. Asma dapat
disingkirkan karena pasien tidak ada riwayat sesak ketika kecil,
tidak berulang, tidak ada riwayat rhinitis akut, dermatitis atopik,
dan konjungtivitis
Masalah jantung tidak dapat disingkirkan dikarenakan adanya
sindrom cor-pumonal, hepatomegali dan edema tungka walaupun
tidak memiliki riwayat rasa sakit dada bagian kiri ketika sesak,

9
 jantung berdebar-debar, sulit bernafas ketika istirahat, walaupun
terdapat riwayat darah tinggi. Oleh karena itu DD/ SKA tidak dapat
disingkirkan
Masalah gastrointestinal dapat disingkirkan karena tidak ada rasa
terbakar di dada, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada mual-muntah,
sesak tidak memberat ketika makan. Oleh karena itu Dispepsia
dapat disingkirkan
Masalah hematologi seperti anemia, dapat disingkirkan karena
Pasien tidak mengalami lemas, letih, lesu, dan tidak terdapat
perubahan pola makan.
Masalah keganasan pada pasien dapat disingkirkan karrena tidak
ada penurunan berat badan yang diinginkan dan tidak ada benjolan
yang muncul di badan pasien.
Masalah nefrologi tidak dapat disingkirkan karena ada riwayat
bengkak di kaki, keluhan nyeri pada pinggang disangkal
Oleh karena itu diambil kesimpulan Diagnosis pada pasien ini
adalah PPOK, B20, dan hipertensi

VI. PLANNING
a. Diagnostik
 Spirometri
 Pemeriksaan berkala CD4 tiap 6 bulan dan Viral Load tiap 1
tahun

b. Terapi
Medikamentosa
Duviral (3TC + AZT) 2 x 1 tablet
Efavirenz 1 x 1 tablet
Non- Medikamentosa
 Diet Tinggi Protein dan Tinggi Kalori

10
 c. Monitoring
 CD 4
 Tekanan Darah

VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad Sananationam : Dubia ad malam

11