UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

MATERNIDAD “CONCEPCIÓN PALACIOS”

POST-GRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
PASANTIA SALA DE PARTOS.

Dra. ELVIRA CHAKOUR

Dr. MARCOS SÁNCHEZ
Dra. CAROLYN RAMOS
COORDINADORA: Dra. AIDA LARA
 INTRODUCCIÓN

La asistencia del período placentario del parto mantiene un interés permanente, debido a
que conlleva muchos riesgos para la madre. La hemorragia post-parto contribuye
apreciablemente a la morbilidad materna, y por otra parte las manipulaciones necesarias
para controlar la hemorragia aumentan los riesgos de infección. Es por ello que el buen
manejo de este período del parto es fundamental para la culminación adecuada de un
embarazo y dependen en gran sentido la capacidad y manejo obstétricos.
 CONCEPTO

El alumbramiento constituye el tercer y ultimo período del parto, tiene lugar después del
nacimiento del niño y consiste en el desprendimiento, descenso y expulsión de los anexos
ovulares por el conducto genital.

FISIOLOGÍA DEL ALUMBRAMIENTO

Varios estudios han demostrado que las contracciones uterinas en el tercer período del parto
continúan con la misma intensidad y frecuencia que durante el período expulsivo, es decir,
de 55 - 65 mmHg a intervalos de 3 - 4 minutos. La combinación de las contracciones y la
reducción de la superficie de la cavidad uterina tras la expulsión del feto, da lugar al
desprendimiento de la placenta de la pared uterina.

Las contracciones durante el alumbramiento tienen tres funciones:

a) Transfusión fisiológica de sangre al recién nacido: la ligadura del cordón umbilical

debe realizarse cuando cesen los latidos del mismo, lo que se produce como consecuencia
del comienzo de la respiración del recién nacido, que da lugar al cierre del ductus arterioso,
ductus venoso y de las arterias umbilicales, con el objeto de aprovechar el importante
aporte sanguíneo de 60 - 90 cc al feto.

b) Desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta: se denomina tiempo corporal

al período durante el cual toda la placenta está dentro del cuerpo uterino. Se considera
tiempo corporal normal cuando es menor de 10 min. y tiempo prolongado cuando la
expulsión se realiza entre 10 y 30 min. después de la salida del feto. Se habla de retención
placentaria cuando el alumbramiento no se produce después de transcurridos 30 min. desde
el nacimiento.

El desprendimiento de la placenta se debe a la contractilidad uterina, que (en la adaptación

continente-contenido) reduce la superficie de implantación y desgarra la caduca a nivel de
la capa esponjosa, puesto que la capa compacta queda adherida a las vellosidades de los
cotiledones.

Este mecanismo puede realizarse de 2 maneras: En el primero, llamado MECANISMO DE

BAUDELOCQUE-SCHULTZE, el desprendimiento se localiza en el centro de la placenta,
se forma así un hematoma retroplacentario, que a medida que progresa el desprendimiento
se hace mayor ocasionando la inversión de la placenta y su expulsión por la cara fetal. Este
mecanismo es el más frecuente ( 80%) y está en relación con la localización predominante
de la placenta en las regiones altas del cuerpo uterino. En el segundo, MECANISMO DE
BAUDELOCQUE – DUNCAN, el desprendimiento se efectúa por el borde inferior de la
placenta. La presión uterina completa la acción hasta permitir la expulsión por el mismo
borde o cara materna de la placenta, este constituye el 20%, y depende de la inserción
placentaria en el segmento inferior uterino, que es menos frecuente.

Las membranas no se separan por hemorragia o reducción de la cavidad uterina.

Normalmente es el peso de la placenta y del coágulo, ó la tracción ejercida por el asistente
del parto lo que conlleva a su expulsión.

c) Impedir la hemorragia en el sitio de inserción placentaria y mantener el tonismo del

órgano: el control de la hemorragia se debe al proceso normal de coagulación asociado a
cualquier tipo de herida (agregación plaquetaria, liberación de tromboplastina, formación
del coágulo de fibrina ), junto a las llamadas ligaduras vivientes de Pinard, formadas por la
distribución de las fibras musculares en la pared uterina, que se entrelazan como resultado
de la disminución del tamaño del útero y de la flexión y compresión de los vasos.

CONDICIONES ESPECIALES

 En las presentaciones podálicas suele producirse el desprendimiento placentario parcial

o completo cuando tiene lugar la expulsión del tronco fetal.

 En el embarazo múltiple hay una disminución del tamaño uterino tras la expulsión del
primer feto, por lo que se hace posible una separación prematura de la placenta. Por otra
parte la bolsa amniótica del otro feto mantiene cierto control sobre la zona de implantación
placentaria.

INTERPRETACION CLÍNICA DEL ALUMBRAMINETO

La inspección y palpación abdominal permiten interpretar los mecanismos fisiológicos del

alumbramiento, y por razones didácticas podemos dividirlos en signos de desprendimiento,
de descenso y de expulsión placentaria.

a) Signos de desprendimiento ( Signos Corporales ):

a.1- Signo de Schroeder: a medida que la placenta se desprende, el útero se torna más
globuloso y asciende por arriba del ombligo, lateralizándose levemente hacia el flanco
derecho.

a.2- Signo de la pérdida hemática: según el mecanismo de desprendimiento habrá

pérdida o no de sangre durante el alumbramiento. En el mecanismo de Baudelocque-
Duncan se exterioriza una cantidad variable de sangre, mientras que en el modelo de
Baudelocque-Schultze una discreta cantidad se acumula entre la placenta y el útero, lo cual
se elimina con ella.

b) Signos de descenso ( Signos segmentarios ):

Al llegar la placenta al segmento inferior uterino, lo distiende y motiva con ello el ascenso
y lateralización máxima del fondo uterino.

b.1- Signo de Ahlfeld: a medida que se produce el descenso placentario, la pinzo de

Kocher sobre el cordón se aleja del lugar primitivo.

b.2- Signo de Kustner: consiste en el movimiento del cordón al desplazar hacia arriba el
segmento y inferior. El signo es positivo si el cordón umbilical permanece igual o
desciende al desplazar hacia arriba el segmento inferior, o negativo si el cordón asciende.

b.3- Signo de Strassman: es la percepción de movimientos realizados en el fondo

uterino sobre el cordón umbilical. El signo es positivo si no se recibe la propagación de los
movimientos desde el fondo uterino hasta el cordón, y negativo si se percibe la propagación
de movimientos en el cordón.

b.4- Signo de Fabre o Signo del Pescador: en este caso los movimientos se realizan con
la mano que sostiene el cordón umbilical y la mano abdominal recibe o no las
trepidaciones.

c) Signos de expulsión (Signos vaginales ):

c.1- Signo de mayor descenso del fondo uterino: al llegar el útero a la vagina el mismo
experimenta su mayor descenso. El fondo uterino se sitúa aprox. a 5-6 cm. Por debajo del
fondo uterino.

c.2- Signo del globo de seguridad de Pinard: la retracción uterina determina que las
fibras musculares aprisionen los vasos, lo cual confiere al útero una consistencia leñosa.

d) Signos de retracción uterina post - alumbramiento:

 Conservación del globo de seguridad de Pinard

 Pérdida sanguínea no mayor de 5OOcc.

 ASISTENCIA DEL ALUMBRAMIENTO

Es importante estudiar cuidadosamente la historia obstétrica de la paciente, haciendo

énfasis en antecedentes sobre problemas en el tercer período del parto (hemorragia,
extracción manual, legrados o cesáreas previas) para categorizar a la paciente como de alto
riesgo. del mismo modo será importante la presencia de problemas de coagulación o
anemia en este embarazo. Una vez analizados éstos elementos, se procederá a asistir el
alumbramiento de la siguiente manera:

1) Pinzamiento del cordón: Tras la expulsión del feto y la atención del mismo, se pinza el
cordón a 1-2 cm. del feto y se corta, dejando un trozo más largo (4-5 cm. ) en caso de ser
necesaria la exanguinotransfusión fetal. El momento más oportuno para el pinzamiento del
cordón es de 30-60 segundos posterior al nacimiento, lo que proporciona unos 80 cc. de
sangre extra al recién nacido con aporte de aproximadamente 50 mg de hierro al mismo
reduciéndose la frecuencia de anemia ferropénica en los neonatos.

2) Alumbramiento espontáneo: El útero se palpa a través de la compresa abdominal

estéril y se toma nota de su consistencia y tamaño. Si no se presenta una hemorragia
patológica no se debe dar masaje ni compresión al cuerpo uterino. Se coloca un recipiente
estéril a nivel del periné para depositar el cordón y calcular la pérdida hemática. Se tomarán
muestras de sangre del cordón en los casos necesarios. La atención espontánea se realiza
con La Maniobra de Dublin, en donde cuando la vulva se entreabre para dejar pasar la
placenta, una vez exteriorizada se la sostiene con las manos y se torsionan las membranas
sobre su eje para facilitar su despegamiento. Para favorecer el despegamiento de las
membranas se puede utilizar La Maniobra de Freud, que consiste en desplegar el segmento
inferior mediante movimientos de elevación del cuerpo uterino con una mano colocada
sobre el hipogastrio. De romperse éstas es conveniente extraerlas mediante una pinza de
Kocher, que se torsiona sobre su eje.

3) Alumbramiento natural o corregido: se hace cuando no se cumple espontáneamente

la expulsión placentaria, y consiste en una suave expresión simple. que confirma la
vacuidad del fondo uterino y lo desciende, lo que permite que la placenta entreabra la vulva
y se exteriorice.

4) Conducción del alumbramiento: se fundamenta en la propiedad que tienen los

oxitócicos de elevar el tono uterino y producir contracciones de gran intensidad y alta
frecuencia. Las drogas que mejor cumplen con este propósito y que carecen de efectos
colaterales son los alcaloides del cornezuelo de centeno. De éstos se utiliza la
Metilergobasina y la Ergonovina. Ambas derivan del cornezuelo de centeno por síntesis
parcial y están exentas de toda acción simpaticolítica y de efectos sobre la circulación
periférica. La dosis de administración es de 0,2 mg (1 amp.) y la vía de preferencia es la
intravenosa. Se inyecta la metilergobasina en el momento del desprendimiento del polo
cefálico o del hombro anterior, y se espera unos instantes antes de extraer el feto con el
propósito de mantener ocupado y distendido el trayecto segmento cervical para prevenir el
cierre del anillo de Bandl. También puede administrarse la oxitocina sintética, a dosis de 10
UI (1 amp.) disueltas en 20 ml de solución, por vía intravenosa muy lenta. Thilaganathan y
col.( 1193) compararon un régimen de manejo activo con sintometrina ( 5 unidades de
oxitocina con 0,5 mg de ergometrina) y tracción controlada del cordón con uno de manejo
fisiológico donde no se pinzaba el cordón y la placenta era alumbrada por esfuerzos
maternos. El manejo activo condujo a una reducción de la duración de la tercera etapa del
trabajo de parto, pero ninguna disminución en cuanto a pérdida de sangre en comparación
con el manejo fisiológico.

5) Examen de los anexos ovulares: el examen de la placenta, de las membranas y del

cordón umbilical debe practicarse metódicamente en todos los casos. Se debe examinar la
superficie de implantación uterina ( cara materna ), la cual debe estar dividida por los
surcos intercotiledóneos y el revestimiento decidual debe ser uniforme. Las membranas
forman un saco por donde se puede introducir la mano a través del orificio que permitió la
salida del feto. El exámen del funículo permitirá comprobar, además de las características
anatómicas, las anomalías de inserción.

6) Profilaxis de la hemorragia: Una vez expulsada la placenta es necesario asegurar una

eficiente retracción uterina con el propósito de evitar hemorragias posteriores, por lo que la
administración profiláctica de agentes oxitócicos está indicada. Se recomienda la inyección
de derivados del cornezuelo de centeno como metilergobasina o ergotamina, a dosis de 1 a
2 cc por vía intramuscular, o bien 1 cc por vía endovenosa. También puede utilizarse la
infusión intravenosa mediante suero glucosado de 5 a 10 UI de oxitocina, lo que
rápidamente aumenta la tonicidad uterina.

PATOLOGÍAS DEL ALUMBRAMIENTO

El período placentario puede no cumplirse de acuerdo con el mecanismo fisiológico ya

descrito, y esto suele obedecer a distintas circunstancias, unas causadas por patologías
propias del alumbramiento (anomalías de expulsión de los anexos fetales) y otras por
hemorragias que por lo general acompañan estas distocias.

Los cuadros patológicos más importantes que pueden producirse durante el período de
alumbramiento son los siguientes:

1º La placenta no se desprende, sin que ello se acompañe de otros trastornos. Es el cuadro

de Retención' Placentaria originada por:

a) Insuficiencia contráctil (Inercia uterina)

b) Contracciones espasmódicas.

c) Adherencias anormales de la placenta.

2º Antes o después de expulsada la placenta se presentan hemorragias que pueden ser de

gran intensidad. En realidad, la hemorragia genital es la expresión fundamental de la
existencia de un trastorno en este período y conforma el cuadro genérico de las
Hemorragias del alumbramiento. Aparecen sobre todo en las dos primeras horas después de
la expulsión del feto, pero pueden hacerla durante las primeras 24 horas; las hemorragias
que aparecen después de este tiempo se consideran hemorragias puerperales.

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO

A- Antes de la expulsión de la Placenta

1. Desgarros

2. Rotura uterina

3. Desprendimiento parcial de la placenta.

B- Después de la expulsión de la placenta

1. Causas locales:

 Funcionales = Atonía uterina

 Orgánicas * Retención de Restos ovulares

 Desgarros

 Rotura uterina

2. Causas generales:

Trastornos de la coagulación
3. En rarísimas ocasiones puede producirse el cuadro de la llamada inversión uterina.

RETENCIÓN PLACENTARIA

Es una anomalía relativamente frecuente del tercer período del parto (sucede alrededor del
1% de todos los partos), que se presenta cuando la placenta no se desprende de su lecho de
inserción, al menos en un tiempo prudencial, que suele estimarse en 30 minutos después de
la expulsión del feto; o puede ocurrir que se desprenda, pero que no pueda expulsarse por
producirse trastornos dinámicos uterinos.

La etiología de esta patología se debe principalmente a: Inercia uterina, contracciones

espasmódicas y adherencia anormal de la placenta. Su importancia clínica radica en que es
causa frecuente de hemorragia en el post - alumbramiento y consecuente riesgo de morbi-
mortalidad materna.

1. INSUFICIENCIA CONTRÁCTIL (INERCIA UTERINA)

La actividad contráctil del útero es la que determina el desprendimiento y descenso de la

placenta. Por tanto, al haber una dinámica uterina escasa en intensidad y frecuencia al inicio
o al final del período expulsivo es probable que se presente esta patología, y debe ser un
signo de alerta para tomar las medidas necesarias para evitarla, así como la hemorragia por
atonía uterina post-alumbramiento.

La etiología de la Inercia uterina en el alumbramiento puede ser:

 Primitiva: alteraciones estructurales del miometrio por procesos degenerativos (obesas,

multíparas), tumorales (miomatosis) o malformaciones (útero hipoplásico); también por
administración de drogas anestésicos.

 Secundaria: por agotamiento uterino que se debe a largo trabajo de parto, sobre
distensión del órgano por feto grande, gemelaridad o hidramnios.

En resúmen cuando se produce inercia uterina post-expulsión fetal, la retención de placenta

constituye su expresión patológica.

La inercia uterina es, el factor que causa del 50% de todos los casos de hemorragias graves
del post-parto.

El diagnóstico es fácil, los síntomas se limitan simplemente al hecho de que la placenta no

se desprende.
La exploración muestra un útero de consistencia blanda, elevado hasta el ombligo
(aumentado de tamaño) por sangre acumulada en su interior, si se produce un
desprendimiento parcial. En este caso puede producirse la mencionada hemorragia interna y
además externa (si el escurrimiento sanguíneo es visible).

Cuando no existe desprendimiento parcial de la placenta, el síntoma hemorrágico no se

presenta

2. CONTRACCIONES ESPASMÓDICAS

Anomalías contráctiles del útero, por lo general espasmos parciales del mismo, pueden ser
origen de anomalías en el período placentario.

Excepcionalmente el útero se contrae en bloque aprisionando la placenta en su interior,

constituyendo así un espasmo generalizado, con útero duro y doloroso.

Las contracciones espasmódicas afectan algunos sitios en especial: anillo de Bandl y

cuernos uterinos.

(a) Espasmo del anillo de Bandl: La contracción espasmódico de este anillo de

contracción cierra el útero a esta altura, quedando la placenta aprisionada en el cuerpo
uterino:

Encarcelamiento de la Placenta, que puede estar adherida por completo, parcial o

totalmente desprendida. La situación intermedia es la más común. El diagnóstico se realiza
al introducir la mano y encontrar por arriba del orificio externo un anillo grueso y tenso que
cierra la cavidad del cuerpo del útero.

(b) Espasmo de un Cuerno Uterino:

Las contracciones espasmódicos en las fibras circulares de los cuernos uterinos también
pueden producir anomalías en el desprendimiento y la expulsión de la placenta. Cuando la
contracción espasmódica afecta al músculo orbicular de la trompa, se forma un saco que
retiene la placenta por entero en su interior: Encastillainiento de la Placenta. Otras veces, la
placenta se encuentra en parte por arriba del espasmo del cuerno uterino: Engatillamiento
de la Placenta.

Todos estos cuadros pueden ir acompañadas de hemorragia de mayor o menor intensidad

según el grado de desprendimiento de la placenta o sin hemorragias si la placenta está
totalmente adherida a la pared uterina.
Si bien pueden producirse por anomalías propias, estos anillos de contracción que impiden
la expulsión de la placenta, frecuentemente tienen su origen en iatrogénia del
alumbramiento, por lo que pueden ser evitados.

La profilaxis de estas anomalías es respetar el mecanismo normal sin interferir con

maniobras ni medicaciones que no estén justificadas y oportunamente administrado Como
sucede cuando se realizan tracciones del cordón umbilical o expresiones uterinas
inadecuadas, así como administración desmedida o inoportuna de oxitócico.

3. ADHERENCIA ANORMAL DE LA PLACENTA

Normalmente, la decidua endometrial constituye una barrera para la invasión del miometrio
por las vellosidades trofoblásticas en proliferación de la placenta; éstas se fijan en la parte
compacta de la decidua basal y el desprendimiento se hace en la parte esponjosa más
profunda. Cuando esta barrera es defectuosa las vellosidades pueden llegar hasta el
miometrio y constituyen entonces adherencias anormales de la placenta, con distintos
grados de penetración en el mismo, lo que hace difícil o imposible su separación de la
pared uterina en el alumbramiento.

Según el grado de penetración de las vellosidades placentarias en el miometrio se conocen

tres tipos de anomalías de inserción placentaria:

(a) Placenta Ácreta: cuando en el exámen histológico, las vellosidades placentarias se

encuentran unidas al miometrio, pero no lo invaden.

(b) Placenta Increta: cuando las vellosidades invaden al miometrio (penetran

profundamente en él.

(c) Placenta Pércreta: cuando las vellosidades penetran todo el espesor del
miometrio llegando a invadir la serosa uterina e inclusive órganos adyacentes como la
vejiga.

El acretismo placentario puede ser: total': cuando incluye toda la placenta; “parcial”: si
afecta a uno o más cotiledones; y “focal”: si distintas áreas placentarias se hallan
interesadas en este proceso de adherencia anormal.

Si el acretismo fuera parcial (único cotiledón adherente), éste pudiera quedar retenido en el
útero, mientras que el resto de la placenta se separa normalmente.

Desde el punto de vista histológico existe ausencia total o parcial de la decidua basal; en
algunas ocasiones, la decidua está reemplazada por tejido conectivo laxo a través del cual
pueden observarse esparcidos algunos grupos de células deciduales. El resto, decidua
parietal, puede ser normales, aunque con mayor frecuencia es completamente deficiente,
ejerciendo escasa o nula resistencia a la invasión de las vellosidades placentarias.

Etiología: Estas formas normalmente adherente de placentación conocidas colectivamente

como placenta ácreta, son raras en embarazos normales, pero sucede en el 5% de las
pacientes con placenta previa (PP).

La cicatrización uterina por cesárea previa es otro factor predisponente de PP y ácreta. En

el estudio por Chark y col, 24% de los pacientes con antecedentes de una cesárea y PP en el
embarazo de ese momento tuvieron acreción al momento del parto. Esta tasa aumentó hasta
una incidencia de 67% de placenta ácreta en mujeres con PP y cuatro o más cesáreas
previas. tanto, existe un fuerte vínculo de la PP con ácreta en pacientes con antecedentes de
cesárea. Es más, el antecedente de cesárea tiene relación independiente con un aumento de
la incidencia de placenta ácreta.

El acretismo placentario es más frecuente en mujeres de mayor edad (especialmente, el

grupo entre 30 y 35 años) y es mucho más raro en embarazadas de menos de 25 años.
asimismo, muestra predilección por la paridad elevada (es cinco veces más frecuente en las
grandes multíparas que en las primigrávidas).

El factor uterino es preponderante y en el se incluyen malformaciones uterinas, fibromas,

cirugía uterina previa (miomectomía, resección comunal, embarazo intersticial etc). Otras
dos causas adquieren significativa importancia: alumbramiento manual en parto anterior y,
en especial, raspado instrumental del útero, particularmente cuando hubiese sido repetido.

Probablemente los dos factores predisponentes más comunes sean la PP y la operación

cesárea anterior.

MAMIFESTACIONES CLÍNICAS: la mayoría de las pacientes sobrellevan un embarazo

normal. La hemorragia en el ultimo trimestre de la gestación puede ocurrir en casos de PP
ácreta.

La rotura del útero durante el embarazo puede complicar la evolución del mismo,
ofreciendo un cuadro agudo y grave. Pero, en general, durante la gestación, el acretismo
placentario es silencioso, así como también durante el parto. Es en el tercer período de éste
cuando se pone de manifiesto las dos complicaciones características: retención de Placenta
y hemorragia post-parto.

La retención placentaria tiene lugar siempre o con placenta acreta total donde ocurre falta
absoluta de separación de la misma y los intentos de alumbramiento manual fracasan por
completo. El desprendimiento parcial (espontáneo o provocado) en casos de acretismo
incompleto se acompaña de hemorragia copiosa y secundariamente de estado de Shock.

Una rara, pero grave complicación es la inversión uterina en el tiempo del alumbramiento;
esto ocurre por lo general en el intento de separación manual de la placenta. Como siempre
en estos casos, sea por retención placentaria o complicada con hemorragia, se procede de
primera intención a la prueba del alumbramiento manual, la cual permite hacer el
diagnóstico de acretismo placentario ante el fracaso de hallar un plano de separación
Interútero - placentario, que facilite el desprendimiento gradual y progresivo de la placenta.
El tratamiento definitivo es la histerectomía

TRATAMIENTO DE RETENCIÓN PLACENTARIA

En caso de Insuficiencia contractil (inercia uterina) es importante el antecedente de

retención placentaria en partos anteriores o el riesgo de retención por existir factores
predisponentes, se recomienda el alumbramiento dirigido o ultra dirigido, que se practica de
la siguiente manera: una vez extraído el hombro anterior en el momento del parto
(ultradirigido) O inmediatamente después de la expulsión del feto (dirigido) se procede a la
inyección intravenosa en bolo de una ampolla de derivado del cornezuelo u oxitocina 5 Uds
en 500 cc a goteo intravenoso.

Esta medicación oportuna trata de producir contracciones de buena intensidad para asegurar
el desprendimiento y expulsión de la placenta que en general se produce de 3 a 5 minutos.

La única contraindicación a tener en cuenta con el uso de derivados del cornezuelo es la

HTA.

Frente a una retención de placenta por inercia total (sin hemorragia o parcial con escasa
hemorragia, se aconseja que pasado 30 minutos se practiquen medidas terapéuticas que
ayuden a la expulsión de la placenta (oxitocina por vía endovenosa a dosis de 100 a 500
mU/min.). Si fracasa, se procede en primera instancia al masaje uterino suave para
conseguir que se contraiga. Si no se logra el desprendimiento se recurrirá a realizar la
Maniobra De Credé. Esta consiste en hacer una buena presión en el útero, abarcando la
totalidad de éste con la mano, el dedo pulgar sobre la cara anterior y todos los demás dedos
sobre la posterior. Esta maniobra se repite dos y tres veces. Hay que tener en cuenta que la
Maniobra De Credé puede provocar a veces desprendimientos parciales de la placenta, con
el consiguiente riesgo de hemorragia. Además, debe realizarse cuando el útero está bien
contraído, de lo contrario, puede provocarse inversión uterina.
Si con todo esto no se logra el desprendimiento y expulsión de la placenta, puede recurrirse
a practicar la Maniobra De Credé bajo anestesia.

Si falla lo anterior finalmente se procede a la Extracción manual de la placenta, siendo el

tratamiento definitivo.

Esta es una técnica que requiere asepsia rigurosa, anestesia general profunda,
preferiblemente anestésicos gaseosos capaces de relajar la musculatura uterina. Con la
paciente en posición ginecológica se coloca la mano no hábil en el fondo uterino a través de
la pared abdominal, la cual lo sostiene y comprime; se introduce la mano hábil en la
cavidad uterina siguiendo el cordón umbilical hasta llegar a la placenta, una vez localizada
el borde de ésta se procede a despegarla cuidadosamente introduciendo el borde cubital de
la mano entre la pared uterina y la cara materna de la placenta. Continúa el desprendimiento
en el plano de clivaje obtenido, mediante movimientos de gañada o similar al
despegamiento de las hojas de un libro con la mano, una vez asegurada que la separación es
completa, deberá sostenerse intraútero la placenta con la mano externa y traccionarla
gradualmente hasta el exterior

Debe tenerse cuidado en la extracción total de las membranas, para lo cual se hace útil
levantar el útero hacia arriba, con la mano no abdominal suavemente. Se revisa la placenta
y se introduce nuevamente la mano para comprobar que el interior del útero está vacío: esta
maniobra también puede practicarse con los dedos envueltos en una gasa húmeda de tal
manera de practicar un suave curaje para la extracción posible de restos, lo que ayudará
también a obtener una mejor contracción uterina. Luego se procede a inyectar por vía
endovenosa medicación oxitócica.

En caso de contracción espasmódicas, si no hay hemorragia, drogas espasmolíticas por vía

endovenosa (Meperidina), anestesia general. Si fracasa o hay hemorragia, alumbramiento
manual

HEMORRAGIA DEL ALUMBRAMIENTO

Las hemorragias del alumbramiento constituyen un cuadro clínico que se presenta con
frecuencia diversa. En términos generales se admite que una hemorragia menor de 500 ml
durante el alumbramiento es normal y que cantidades superiores a 1.000 ml deben
considerarse definitivamente patológicas. Según este criterio se considera que el 5% de los
partos se complica con hemorragia del alumbramiento, mientras que se admite que
hemorragias comprendidas entre 500 ml y 1.000 ml pueden llegar a presentarse en casi la
cuarta parte de los partos. Sin embargo el American College of Qbstetricians and
Gynecologists, tratando de incluir un criterio más objetivo, admite que ha habido
hemorragia del alumbramiento cuando el hematocrito ha experimentado un descenso de 10
o más puntos porcentuales o cuando se ha necesitado aplicar una transfusión sanguínea por
compromiso hemodinámico de la paciente.

La causa de la hemorragia del alumbramiento se puede sospechar según el tipo de

hemorragia que se produce:

1º. Una hemorragia de tipo continuo antes de expulsar la placenta, que aparece
inmediatamente después de la expulsión fetal, hace pensar en una lesión del aparato genital
(rotura uterina, lesión cervical).

2º. Si antes de expulsar la placenta aparece súbitamente una hemorragia intensa y violenta,
hay que pensar de inmediato que se trata de un desprendimiento parcial de placenta.

3º- Pérdida grande brusca y a repetición después de expulsada la placenta, pensar en atonía
uterina.

4º- Pérdida continua no abundante después de expulsada la placenta, con buena contracción
uterina, pensar en desgarros, discracias sanguíneas o hemorragias de inserción del lecho
placentario.

Entre éstas se describen:

1) Desgarros:

Las laceraciones o desgarros del cuello uterino son causas frecuentes de hemorragia
temprana Aunque éstas coexisten con procedimientos quirúrgicos vaginales, pueden
presentarse después de partos espontáneos.

La hemorragia por laceraciones de la porción inferior del aparato genital y de sitios de

episiotomía característicamente ocurre después del parto. Hay que decir, sin embargo, que
las hemorragias cervicales o vaginales no suelen ser de mucha intensidad (aunque su
persistencia las puede hacer peligrosas) y en general se manifiestan después de expulsada la
placenta. Por ello, se recomienda la exposición e inspección del aparato genital en su
porción inferior y el cuello después de todo parto vaginal con la subsiguiente corrección.

2) Trastornos de la Coagulación:

La hemorragia del alumbramiento puede ser producto de una coagulopatía o exacerbarse

por ello. Generalmente las coagulopatías heredadas o congénitas (enfermedad de Von
Willebrand, hemofilia A y B) se conocen antes del parto, de manera que puede formularse
un plan de tratamiento en algún momento después de consultar a un hematólogo. Además
de las coagulopatías hereditarias, algunos trastornos de coagulación son inducidos por
medicamentos.

Puede ocurrir coagulopatías por consumo en presencia de un trastorno relacionado con el

embarazo, que incluye: Desprendimiento prematuro de placenta, pre-eclampsia /
eclampsia, septisemia, embolia del líquido amniótico, retención de feto muerto prolongado
y sepsis postaborto, o puede aparecer por pérdida sanguínea excesiva.

Atonía Uterina

Es el más importante de los cuadros que producen hemorragia del alumbramiento.

Una vez producida la expulsión placentaria, se observa una hemorragia genital que, por
maniobras externas, se revela debida a falta de contracción del útero, el cual está blando,
flácido y atónico. Ello entraña además de la falta de acción de las ligaduras vivientes de
Pinard, una dificultad de constricción vascular y de formación local de trombos sanguíneos

Etiología.

 Multiparidad.

 Hiperdistensión Uterina. (Emb. Múltiples, Hidramnios, macrosomía).

 Placenta Previa, DPP.

 Partos Prolongados.

 Uso de Oxitócicos.

 Partos bajo analgesia.

 Miomas uterinos.

Diagnóstico:

Se observa hemorragia de importancia variable, que puede ser intensa y de aparición

brusca; además de la hemorragia externa, hay retención de grandes coágulos intrauterinos.

Por palpación se observa la existencia de un útero voluminoso y blando que se vacía por
maniobras externas y vuelve a llenarse a continuación.

El pronóstico depende de la intensidad de la hemorragia, pero puede ser muy grave y puede
acompañarse con trastornos de la coagulación.

Tratamiento:

 Oxitócicos a dosis de 20 Ud en 500- lOOOcc de sol Ringer lactato a pasar a 125

ml/hora. Una concentración mayor que esta de oxitocina no tiene mayor eficacia en
el tratamiento médico de la atonía, con el efecto colateral de intoxicación hídrica
secundaria a la actividad antidiurética de la oxitocina.

 Metilergonovina (Meterghin) produce contracciones tetánicas del útero así como

constricción arterial que puede persistir durante varias horas después de su
administración. Dosis = 0,2 mg VIM. Debido a los aumentos transitorios por
extremos de la presión arterial, no debe administrarse por vía intravenosa y en
general está contraindicada en la paciente hipertensa.

 Medidas mecánicas:

1. Compresión manual del útero; La mano introducida en la vagina eleva el útero y

conserva las arterias “estiradas" en tanto la mano colocada .en la pared abdominal
flexiona el fondo uterino y da masaje al órgano.

2. Compresión manual de la aorta: es una modalidad segura y eficaz usada a menudo

para controlar la hemorragia post-parto. La aorta se comprime por vía
transabdominal contra el promontorio sacro con los cinco dedos. La eficacia de la
compresión se valora por palpación directa en el sitio donde se ejerce o por la
ausencia de pulsos femorales. Hay que recordar que la compresión aórtica no es
eficaz de inmediato debido a la hemorragia venosa. En general, se sostiene la
compresión aórtica durante casi lO min. y se permite que se estabilice la paciente y
se haga uso de otros recursos.

3. Taponamiento uterino. Hay autores que presentan pruebas convincentes de que el

taponamiento uterino puede usarse en etapas tempranas o tardías del esquema
terapéutico de la hemorragia postparto y es seguro, rápido y eficaz. Y otros autores
no apoyan este procedimiento por ser “antifisiológico" y el temor adicional a la
infección.

4. Ligadura de arterias uterinas, ováricas o hipogástricas.

5. Histerectomía.
Inversión Uterina

Es una complicación rara pero potencialmente catastrófica del tercer periodo del trabajo de
parto. Como en la mayor parte de las urgencias obstétricas es primordial la identificación
temprana y el tratamiento adecuado para disminuir la morbilidad y mortalidad materna
potenciales que se señalan en 13 a 41 % de los casos. Sin embargo, con el reconocimiento
inmediato el tratamiento intensivo del choque y la recolocación del útero con ayuda de
relajantes y anestesio han eliminado virtualmente la mortalidad materna.

Clasificación

 Primer grado: fondo se invagina dentro del útero sin sobrepasar el cuello.

 Segundo grado: el fondo atraviesa el cuello y aparece en la vagina sin salir a la

vulva.

 Tercer grado: el fondo se exteriorizo a través de la vulva.

 Cuarto grado: la inversión del órgano es total, incluyendo cuerpo, istmo y cuello.

Etiología:

1. Condiciones predisponentes:

 Placenta ácreta.

 Cordón umbilical corto.

 Anomalías y tumores uterinos.

2. Condiciones Funcionales.

 Atonía Uterina adquirida ( útero sobredistendido, fetos macrosómicos, halotano,

tocolíticos).

 Atonía Congénita.

 Causas iatrogénicas: tracción del cordón, extracción manual de la placenta y uso de

oxitócicos.
Diagnóstico.

Las principales características de la inversión uterina puerperal aguda son hemorragia

(94%), choque (39%) y dolor. El choque se produce por la pérdida sanguínea o
consecuencia de una reacción neurológica a la distensión del ligamento ancho y los nervios
peritoneales conforme se traccionan hacia el útero invertido junto con la presión sobre los
ovarios por el mismo mecanismo.

En la exploración bimanual se puede hacer diagnóstico de útero invertido con razonable

confiabilidad. En el abdomen no se encuentra el fondo en su posición habitual, y en
presencia de una pared abdominal delgada, se puede sentir una depresión en cúpula. Por vía
vaginal se encuentra un tumor congestivo, blando, piriforme y si la placenta no se ha
desprendido es imposible un error diagnóstico. En algunas oportunidades el útero se
confunde con un pólipo o mioma prolapsado.

Tratamiento:

1. De sostén:

 Hidratación: 2 vías de acceso de gran calibre.

 Transfusión de hemoderivados.

 Alivio del dolor.

2. Recolocación del útero.

 Anestesia (halotano).

 Tocolíticos para relajar el útero.

MgSO4 4g en cinco minutos o terbutalina 0,25 mg VIV.

 Técnicas:

 No quirúrgicas: Johnson, O`Sullivan.

 Quirúrgicas: Huntington, Haultain, Spinelli.

3. Después de recolocar el útero.

 Masaje uterino.
  Oxitocina.

 Prostaglandinas.

Lo importante en el tratamiento es evitar los agentes útero tónicos y con respecto a la

placenta hay controversia en cuanto al tratamiento cuando está adherida al útero. Algunos
autores recomiendan antes de recolocar el útero, porque disminuye su volumen y facilita la
reducción a través del anillo cervical. Por otro lado, otros autores sugieren que una placenta
no desprendida puede evitar la hemorragia excesiva del sitio de implantación, y así
disminuir la incidencia de choque.

Técnica de Johnson (reducción manual de útero) Para recolocar el útero, se pone la mano
del médico en la vagina y las puntas de los dedos en la unión del cuerpo y el cuello, en tanto
se sostiene el fondo firmemente en la palma de la mano. Se eleva entonces todo el útero
fuera de la pelvis y se coloca forzadamente en la cavidad abdominal por arriba del ombligo.
Como consecuencia de esta maniobra los ligamentos uterinos se distienden y tensan, y
originan, primero, que el anillo cervical se amplíe, y después permiten que el fondo jale el
anillo y se restablezca su posición normal.

Técnica de Q'Sullivan: Esta técnica implica el uso de presión hidrostática. Se deja fluir
rápidamente sol. Salina tibia hacia la vagina por la fuerza de gravedad, en tanto 1a mano
del médico y su brazo cierran el introito e impiden que escape líquido. Conforme las
paredes vaginales empiezan a distenderse en forma ascendente, la presión fuerza al fondo
uterino hacia su posición original.

Independiente de la técnica de recolocación del útero debe realizarse una exploración

manual meticulosa del útero para descartar cualquier posibilidad de rotura durante la
inversión o en su recolocación.

Puede requerirse las técnicas quirúrgicas en las pacientes con algún grado de retracción del
anillo cervical e imposibilidad de reducción inmediata del útero.

Técnica de Huntington; Es una técnica con abordaje abdominal para recolocación del útero.
Después de la laparotomía se identifica el embudo de inversión y se colocan pinzas de Allis
en el útero a cada lado y en los ligamentos redondos 2 cm por debajo del embudo. Se ejerce
tracción ascendente y suave sobre las pinzas y se colocan otras nuevas, 2 cm por debajo de
las previas. Se repite el proceso hasta que concluye la recolocación del fondo. Si con este
procedimiento no se logra la reducción puede infectarse la operación de Haultain.

Técnica de Haultain: En esta técnica se hace una histerotomía longitudinal en la porción

posterior de la pared uterina inferior a través del anillo cervical, lo que aumenta el tamaño
de la abertura y facilita la recolocación uterina por el método de Huntington. Se hace la
incisión de 5 a 6 cm en la pared posterior para evitar la vejiga, que suele incluirse en la
cavidad uterino invertida. Después de la recolocación, se cierra la histerotomía y se tienen
precauciones en el trabajo de parto futuro.

Técnica de Spinelli: es una técnica con abordaje quirúrgico vaginal para recolocación del
útero invertido, procedimiento en que la vejiga se diseco del cuello y el segmento uterino
inferior. Después se hace una incisión transversa en la pared vaginal anterior, apenas arriba
del labio cervical anterior. Se inciden éste y el anillo cervical junto con la pared uterina
anterior tanto como se requiera para la recolocación. El útero cortado se pone entonces por
presión ascendente sobre el fondo. Se cierra la pared uterina anterior en dos capas dejando
uno incisión vertical idéntica a la de una cesárea clásica que se ha extendida a través del
cuello uterino.

Rotura Uterina

Es lo solución de continuidad de la pared uterina que ocurre durante el embarazo, una vez
que el feto ha alcanzado su viabilidad, y que pone en peligro la vida de la madre y del feto.

Factores Predisponentes.

 Cesárea o histerotomía previa. (aumento 8 veces el riesgo).

 Presión excesiva sobre el fondo uterino (maniobra de Kristeller).

 Legrados uterinos a repetición.

 Fórceps.

 Uso inapropiado de oxitócicos.

 Gran multiparidad.

 Anomalías uterinas.

 Acretismo placentario y DPP.

 Mola invasora y carcinoma cervical.

 Fetales macrosomía, malformaciones.

Clasificación;
1. Según la extensión;

 Rotura completa: cuando la lesión abarca todo el espesor de la pared uterina e

involucra al peritoneo visceral.

 Rotura incompleta: cuando la lesión se extiende sólo al músculo uterino quedando

el peritoneo intacto.

2. Según el antecedente obstétrico;

 Con antecedente de cicatriz uterina.

 Sin antecedentes de cicatriz uterino.

3. Según la forma de presentación.

 Espontánea; ocurre con útero indemne por distensión sostenida del segmento
inferior. ( pelvis estrecha, hidrocefalia, situación Transversa y tumores pelvianos).

 Traumática: se origina por efecto de una violencia externa o por procedimientos

obstétricos. (versiones internas, gran extracción podálica, colocación de fórceps
medio maniobra de Kristeller y extracción manual de la placenta.

Diagnóstico

La RU va precedida por signos y síntomas que hacen pensar que en poco tiempo va a
ocurrir. La RU es un cuadro cuyos síntomas se manifiestan antes de la expulsión fetal. En
algunas circunstancias, el niño puede nacer por vía vaginal y la hemorragia puede
manifestarse durante el alumbramiento. Los signos y síntomas más frecuentes son. SFA,
dolor abdominal, hemorragia vaginal, falta de descenso de la presentación, hipertonía
uterina y alteración del contorno uterino.
El diagnóstico definitivo se hace durante el acto operatorio por visualización directo o con
la revisión manual de la cavidad uterina postparto.
Tratamiento.

 Histerorrafía se usa en pacientes jóvenes, que deseen preservar su fertilidad, se

encuentren hemodinamicamente estables al momento de la laparotomía y donde la
reparación sea técnicamente factible. Se ha observado una tasa de RU recurrente de
4-10% en pactes con histerorrafia previa.
 Histerectomía se recomienda en pacientes añosas, con fertilidad cumplida, cuando
la rotura es muy amplia y anfractuosa o cuando se comprometa el futuro obstétrico.