׍ú´ÖÓ¤ŸÖüÖ :-15 פü¹ý¯ÖμÖê

66.•ÖÖŸÖß“Öê ¯ÖÏ´ÖÖÖ¯Ö¡Ö Û¾Æü.•Öê.‹−Ö.™üß. ×´ÖôûμÖÖÃÖÖšüß »Ö֐֝ÖÖ¸üß ú֐֤ü¯Ö¡Öê. (APP66) úÖ»Ö´ÖμÖÖÔ ¾ÖÃÖ.

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9. »ÖÖ‡Ô™ü×²Ö»Ö / ‘Ö¸ü ¯ÖÖ¾ÖŸÖß / ³ÖÖ›êü¯Ö¡Ö / ׿֬ÖÖ¯Öס֍êú“ÖÖ ˆŸÖÖ¸üÖ.

पासपोटर्
आकाराचे रं गीत
छायािचऽ

ूित,
सक्षम ूािधकारी िजल्हािधकारी
िजल्हा ________________

िवषय : अनुसिू चत जाती/ बौद्ध धमार्तिरत अनुसिू चत जाती / िविमक्त जाती /

भटक्या जमाती / इतर मागासवगर् / िवशेष मागासूवगर् जाती
ूमाणपऽ िमळवण्याबाबत अजर् (लागू नसेल ते खोडावे)

महोदय,
मी खाली सही करणार ____________________________________ िवनंती किरतो
की, मला माझ्यासाठी/माझा मुलगा/माझी मुलगी यांच्याकिरता अनुसिू चत जाती/ बौद्ध
धमार्तिरत अनुसिू चत जाती / िविमक्त जाती / भटक्या जमाती/इतर मागासवगर्/िवशेष
मागासूवगर् जाती (लागू नसेल ते खोडावे) जाती ूमाणपऽ िमळावे. माझ्या दाव्याच्या
पुष्ठयथर् मी खालीलूमाणे मािहती व दःतऐवज सादर किरत आहे .

1. (क) अजर्दाराचे संपुणर् नाव :___________________________________________

(ख) सध्याचा पत्ता :___________________________________________

(ग) गाव/शहर :___________________________________________

(घ) तहसील व िजल्हा :___________________________________________

(च) टपाल कायार्लयाचे नाव :___________________________________________

(छ) सध्याचा व्यवसाय :___________________________________________

(ज) वंशपरं परागत व्यवसाय :___________________________________________

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3) ×¿ÖÖÖ : ‡μÖŸŸÖÖ 10¾Öß, ‡μÖŸŸÖÖ 12¾Öß, ¯Ö¤ü¾Öß, ¯Ö¤ü׾֍úÖ ‡ŸμÖÖ¤üß ÃÖÓ¤ü³ÖÖÔŸÖ “ÖÖîú¿Öß ú¹ý−Ö ŸμÖÖ
²ÖÖ²ÖŸÖ“ÖÖ Ã¯Ö™ü ˆ»»ÖêÖ ú¸üÖ¾ÖÖ.
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3) _________________________________________________________

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