33.¸ü×Æü¾ÖÖ¿Öß ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö (15 ¾ÖÂÖì ¾ÖÖß־μÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ )(APP33) úÖ»Ö´ÖμÖÖÔ¤üÖ :‐ 3 פü¾ÖÃÖ.

1. ×¾ÖÆüßŸÖ −Ö´Öã−μÖÖŸÖᯙ †•ÖÔ ºþ.10/‐ “ÖÖ úÖê™Ôü ±úß Ã™òü´ˉÖ ÃÖÆü.

2. ׿ցÖßŸÖ †ÃÖ»μÖÖÃÖ, ¿ÖÖôûÖ ÃÖÖê›ü»μÖÖ“ÖÖ ¤ü֏ֻÖÖ (×™ü.ÃÖß. ÃÖŸμÖˉÖÏŸÖ)/ˉÖÏÖ£Ö״֍ú ¿ÖÖôêû“ÖÖ ˉÖϾÖê¿Ö ×−֐ÖÔ´Ö ˆŸÖÖ¸Ö.
3. ¸ü×Æü¾ÖÖ¿Öß †ÃÖ»μÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ ŸÖ»ÖÖšüß / ´ÖÓ›üôû †×¬ÖúÖ¸üß μÖÖÓ“ÖÖ ¤ü֏ֻÖÖ.
4. ¿ÖˉÖ£ÖˉÖ¡Ö. (†×¿ÖÖßŸÖ †ÃÖ»μÖÖÃÖ ¿ÖˉÖ£ÖˉÖ¡ÖÖŸÖ −Ö´Öæ¤ü ú¸üÖê.)
5. ×¾ÖªãŸÖ ²Öß»ÖÖ“Öß ÃÖŸμÖˉÖÏŸÖ / ‘Ö¸üˉÖÖ¾ÖŸÖß / ³ÖÖ›êüˉÖ¡Ö / ׿֬ÖÖˉÖס֍êú“ÖÖ ˆŸÖÖ¸üÖ.
6. ×−Ö¾Ö›Öæú †ÖêôûÖˉÖ¡Ö Øú¾ÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü μÖÖ¤üß ˉÖÏ´Ö֝ÖßŸÖ ˉÖÏŸÖ / −ÖÃÖ»μÖÖÃÖ ×»ÖÆæü−Ö ‘ÖêÖê.
7. ¤üÆüÖ¾Öß ˆÛ¢ÖÖÔ †ÃÖ»μÖÖÃÖ ¤üÆüÖ¾Öß“μÖÖ ÃÖ−Ö¤ê“Öß ÃÖցÖÖÓ׍úŸÖ —Öê¸üÖòŒÃÖ ˉÖÏŸÖ.
ÃÖã“Ö−ÖÖ : éúˉÖμÖÖ ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡ÖÖ¾Ö¸ü −ÖÖÓ¾Ö †“Öæú μÖêμÖÖÃÖÖšüß †ÖˉÖ»Öê ˉÖãÖÔ −ÖÖÓ¾Ö ‡ÓÖÏ•ÖßŸÖ ×»ÖÆüÖ¾Öê.
NAME : ______________________________________________________________
ADDRESS : ___________________________________________________________

פü−ÖÖӍú : / /
ˉÖÏןÖ,
ŸÖÆü×ÃÖ»Ö¤üÖ¸ü ÃÖÖÆêü²Ö,
ŸÖÆü×ÃÖ»Ö úÖμÖÖÔ»ÖμÖ, ____________
וֻÆüÖ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ü.

×¾ÖÂÖμÖ : ˉÖÓ¬Ö¸üÖ ¾ÖÂÖÔ ¾ÖÖß־μÖÖ“Öê ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö ×´ÖôûÖêÃÖÖšüß ×¾Ö−ÖÓŸÖß †•ÖÔ.

´ÖÆüÖê¤üμÖ,
¾Ö¸üß»Ö ×¾ÖÂÖμÖß ×¾Ö−ÖÓŸÖß úß, †•ÖÔ, ÁÖß./ÃÖÖî./ãú´ÖÖ¸üß/ _______________________________
¸üÖÆüÖÖ¸ü _________________________ ŸÖÖ»ÖãúÖ _______________ וֻÆüÖ _________
μÖê£Öᯙ Öê»μÖÖ 15 ¾ÖÂÖÖÔ ˉÖæ¾Öá ˉÖÖÃÖæ−Ö“ÖÖ úÖμÖ´Ö ¸ü×Æü¾ÖÖÃÖß †ÃÖæ−Ö ´Öß ´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ¸üÖ•μÖÖŸÖ úÖμÖ´Ö ¾ÖÖß־μÖ
ú¹ý−Ö ¸üÖÆüÖŸÖ †ÖÆêü.
´ÖÖ—Öß •Ö−´Ö ŸÖÖ¸üßÖ / / †Ö¸üß __________________________†ÃÖæ−Ö
•Ö−´ÖãÖôû ______________________ŸÖÖ»ÖãúÖ____________ וֻÆüÖ _______________
†ÖÆêü.
ŸÖ¸üß ˉÖÓ¬Ö¸üÖ ¾ÖÂÖÖÔ“Öê ¸ü×Æü¾ÖÖ¿Öß ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡ÖÖ“Öê ___________________________________
úÖ´Ö֍ú׸üŸÖÖ †Ö¾Ö¿μ֍úŸÖÖ †ÖÆêü. ´Öß ˉÖ¸ü¤üê¿ÖÖŸÖæ−Ö μÖê‰ú−Ö Ã£ÖÖμÖߍú —ÖÖ»Öê»ÖÖ / —ÖÖ»Öê»Öß −Ö֐ָüߍú −ÖÖÆüßü.
ŸÖ¸üß ´Öê. ÃÖÖÆêü²ÖÖÓ−Öß ´Ö»ÖÖ ¾Ö¸üᯙ ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö ¤êüμÖÖŸÖ μÖÖ¾Öê, Æüß ×¾Ö−ÖÓŸÖß.
ãÖôû :
פü−ÖÖӍú : þÖցָüß

ÁÖß./ÃÖÖî./ãú´ÖÖ¸üß __________________________
¸üÖÆüÖÖ¸ü________________ŸÖÖ»ÖãúÖ ___________
וֻÆüÖ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ü ( ´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ¸üÖ•μÖ ).
 ¾ÖμÖ, ¾Ö †×¬Ö¾ÖÖÃÖ ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡ÖÖÃÖÖšüß †•ÖÖÔ“ÖÖ −Ö´Öã−ÖÖ
ˉÖÏ¿−Ö : ˆŸŸÖ¸êü
1. ŸÖã´Ö“Öê ˉÖæÖÔ −ÖÖ¾Ö †Ö×Ö ˉÖ¢ÖÖ úÖμÖ †ÖÆêü : ____________________________
2. (‹) ŸÖã´Ö“ÖÖ •Ö−´Ö êú¾ÆüÖ ¾Ö úÖêšêü —ÖÖ»ÖÖ ? : ____________________________
(²Öß) ŸÖã´Ö“Öê ×¿ÖÖÖ úÖêšêü —ÖÖ»Öê ? : ____________________________
(ÃÖß) ŸÖã´Æüß ŸÖã´Ö“μÖÖ ˉÖæ¾Öá“μÖÖ ´ÖãôûÖÖ¾Öß ú¬Öß Öê»ÖÖ : ____________________________
ÆüÖêŸÖÖŸÖ úÖμÖ ? ŸÖÃÖê †ÃÖ»μÖÖÃÖ, ׍úŸÖß ¾ÖêôûÖ †Ö×Ö ˉÖÏŸμÖêú ____________________________
ˉÖÏÃÖӐÖß ×úŸÖß úÖôûˉÖμÖÕŸÖ ŸÖê£Öê ¸üÖ×Æü»ÖÖŸÖ ? ŸμÖ֐ÖÖ¾ÖÖ»ÖÖ
ŸÖã´Æüß ¿Öê¾Ö™üß êú¾ÆüÖ ³Öê™ü פü»Öß ÆüÖêŸÖß ? פü»Öß −ÖÃÖ»μÖÖÃÖ ____________________________
ŸÖã´ÆüÖ»ÖÖ ŸÖê£Öê •Ö֝μÖÖ“ÖÖ ˉÖÏןֲÖÓ¬Ö ÆüÖêμÖÖ“Öê úÖ¸üÖ úÖμÖ ?
(›üß) ŸÖã´Æüß ×¾Ö¾ÖÖ×ÆüŸÖ †ÖÆüÖŸÖ úÖμÖ ? †ÃÖ»μÖÖÃÖ ŸÖã´Ö“Öß : ____________________________
ˉÖŸ−Öß ŸÖã´Ö“μÖÖ ˉÖæ¾Öá“μÖÖ ´ÖæôûÖÖ¾Öß Öê»Öß ÆüÖêŸÖß úÖμÖ ? †ÖםÖ
____________________________
Öê»Öß †ÃÖ»μÖÖÃÖ ×úŸÖß ¾ÖêôûÖ †Ö×Ö ˉÖÏŸμÖêú ˉÖÏÃÖӐÖß ×úŸÖß
úÖôûÖˉÖμÖÕŸÖ ŸÖß ¸üÖÆüÖŸÖ ÆüÖêŸÖß ? ____________________________
(‡Ô) ŸÖã´ÆüÖ»ÖÖ ×úŸÖß ´Öã»Öê †ÖÆêüŸÖ ? ŸμÖÖÓ−Öß úÖêšêü ×¿ÖÖÖ : ____________________________
‘ÖêŸÖ»Öê ؍ú¾ÖÖ ŸÖê úÖêšêü ×¿ÖÖÖ ‘ÖêŸÖ †ÖÆêüŸÖ †Ö×Ö úÖμÖ
____________________________
ú¸üŸÖÖŸÖ ?
(‹±ú) ŸÖã´Æüß †Ö×Ö ŸÖã´Ö“Öê ãú™æÓü²Ö ´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ¸üÖ•μÖÖ´Ö¬μÖê : ____________________________
׍úŸÖß úÖ»ÖÖ¾Ö¬ÖßˉÖÖÃÖæ−Ö ¸üÖÆüÖŸÖ †ÖÆêüŸÖ?
____________________________

(•Öß) ŸÖã´Æüß Øú¾ÖÖ ŸÖã´Ö“Öß ˉÖŸ−Öß / ˉÖŸÖß μÖÖÓ“μÖÖ −ÖÖ¾Öê : ____________________________

ˉÖæ¾Öá“μÖÖ ´ÖãôûÖÖ¾Öß Øú¾ÖÖ ´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ¸üÖ•μÖÖ²ÖÖÆêü¸ü ‡ŸÖ¸ü¡Ö ____________________________
úÖÆüß ´ÖÖ»Ö´Ö¢ÖÖ †ÖÆêü úÖμÖ ? †ÃÖ»μÖÖÃÖ, ŸÖß úÖêšêü †ÖÆêü
? †Ö×Ö ×ŸÖ“Öß ×ú´ÖŸÖ †Ö×Ö ×ŸÖ“Öê ¾ÖÖÔ−Ö úÖμÖ †ÖÆêü ?
(‹“Ö) ŸÖã´Æüß Øú¾ÖÖ ŸÖã´Ö“Öß ˉÖŸ−Öß/ ˉÖŸÖß Øú¾ÖÖ ¤üÖê−ÆüßˉÖîúß : ____________________________
‹úÖ“μÖÖ −ÖÖ¾Öê ´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ¸üÖ•μÖÖ´Ö¬μÖê ãÖÖ¾Ö¸ü ´ÖÖ»Ö´Ö¢ÖÖ †ÖÆêü
____________________________
؍ú¾ÖÖ ÆüÖêŸÖß úÖμÖ ? †ÃÖ»μÖÖÃÖ ×ŸÖ“Öß Øú´ÖŸÖ †Ö×Ö ×ŸÖ“Öê
¾ÖÖÔ−Ö úÖμÖ †ÖÆêü?
3.(‹) ŸÖã´Ö“Öê ¾Ö›üß»Ö/ˉÖŸÖß μÖÖÓ“ÖÖ •Ö−´Ö êú¾ÆüÖ †Ö×Ö úÖêšêü : ____________________________
—ÖÖ»ÖÖ ? ____________________________
(²Öß) ŸμÖÖÓ“ÖÖ ¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖ / ¬ÖÓ¤üÖ úÖμÖ ÆüÖêŸÖÖ /†ÖÆêü. : ____________________________

(ÃÖß) ŸÖã´Ö“μÖÖ •Ö−´ÖÖ“μÖÖ ¾Öêôûß ŸÖã´Ö“μÖÖ ¾Ö×›ü»ÖÖÓ“Öê ‘Ö¸ü ؍ú¾ÖÖ : ____________________________

úÖμÖ´Ö“Öê ¸üÖÆüμÖÖ“Öê ךüúÖÖ úÖêšêü ÆüÖêŸÖê ? ____________________________
(›üß) ŸÖã´Æüß ÃÖ–ÖÖ−Ö —ÖÖ»ÖÖŸÖ ŸÖê¾ÆüÖ ŸÖã´Ö“Öê ¾Ö×›ü»Ö úÖêšêü : ____________________________
ÆüÖêŸÖê ? ____________________________

(‡Ô) ŸÖã´Ö“Öê ¾Ö›üᯙ ÃÖ¬μÖÖ ÆüμÖÖŸÖ †ÖÆêüŸÖ úÖμÖ ? : ____________________________

ÆüμÖÖŸÖ −ÖÃÖ»μÖÖÃÖ ŸÖê êú¾ÆüÖ †Ö×Ö úÖêšêü ´Ö¸üÖ ˉÖÖ¾Ö»Öê ? ____________________________
4. ŸÖã´Ö“Öê ¾Ö›üᯙ / ˉÖŸÖß ´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ¸üÖ•μÖÖŸÖ ú¬Öß ŸÖ¸üß ÆüÖêŸÖê : ____________________________
úÖμÖ, †ÃÖ»μÖÖÃÖ
(‹) ŸμÖÖÓ“Öê ×¿ÖÖÖ úÖêšêü —ÖÖ»Öê ? : ____________________________

(²Öß) úÖêÖŸμÖÖ úÖ¸üÖÖÃÖÖšüß ŸÖê ´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ¸üÖ•μÖÖŸÖ †Ö»Öê : ____________________________

ÆüÖêŸÖê †Ö×Ö ŸÖê£Öê ŸμÖÖÓ−Öß úÖμÖ êú»Öê ?
(ÃÖß) ŸÖê ´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ¸üÖ•μÖÖ²ÖÖÆêü¸ü Öê»Öê ÆüÖêŸÖê úÖμÖ ? Öê»Öê : ____________________________
†ÃÖ»μÖÖÃÖ, ׍úŸÖß ¾ÖêôûÖ †Ö×Ö ˉÖÏŸμÖêú úÖ»ÖÖ¾Ö¬Öß ú׸üŸÖÖ
____________________________
ÃÖÖê›üæ−Ö Öê»Öê ÆüÖêŸÖê ?
(›üß) •Ö¸ü ŸÖã´Ö“Öê ¾Ö›üß»Ö/ˉÖŸÖß ÆüμÖÖŸÖ †ÃÖŸÖᯙ ŸÖ¸ü ŸÖê úÖμÖ : ____________________________
ú¸üŸÖÖŸÖ †Ö×Ö úÖêšêü †ÖÆêüŸÖ / ŸÖê ÃÖê¾ÖÖ×−Ö¾ÖéŸŸÖ —ÖÖ»Öê †ÖÆêüŸÖ
____________________________
úÖμÖ / —ÖÖ»Öê †ÃÖ»μÖÖÃÖ ÃÖê¾ÖÖ×−Ö¾ÖéŸŸÖ —ÖÖ»μÖÖ−ÖÓŸÖ¸ü ׍úŸÖß
úÖ»ÖÖ¾Ö¬ÖߟÖßˉÖμÖÕŸÖ ŸÖê ´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ¸üÖ•μÖÖŸÖ ¸üÖÆüÖŸÖ ÆüÖêŸÖê ?
؍ú¾ÖÖ ¸üÖÆüÖŸÖ †ÖÆêüŸÖ ?
(‹±ú) ŸÖã´Ö“Öê ¾Ö›üß»Ö Øú¾ÖÖ †Ö‡Ô ؍ú¾ÖÖ ˉÖŸÖß μÖÖÓ“μÖÖ −ÖÖ¾Öê : ____________________________
´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ¸üÖ•μÖÖŸÖ Øú¾ÖÖ ‡ŸÖ¸ü¡Ö úÖÆüß Ã£ÖÖ¾Ö¸ü ´ÖÖ»Ö´ÖŸŸÖÖ ____________________________
ÆüÖêŸÖß Øú¾ÖÖ †ÖÆêü úÖμÖ †ÃÖ»μÖÖÃÖ úÖêšêü †ÖÆêü ן֓Öß
؍ú´ÖŸÖ †Ö×Ö ¾ÖÖÔ−Ö úÖμÖ †ÖÆêü ?
(•Öß) ŸμÖÖÓ“μÖÖ•Ö¾Öôû ˉÖÖ¸üˉÖ¡Ö (ˉÖÖÃÖˉÖÖê™Ôü) †ÖÆêü úÖμÖ ? : ____________________________

5. ŸÖã´ÆüÖ»ÖÖ ³ÖÖ‰ú ؍ú¾ÖÖ ²Ö×ÆüÖß †ÖÆêüŸÖ ؍ú¾ÖÖ ÆüÖêŸÖê úÖμÖ : ____________________________

†ÃÖ»μÖÖÃÖ ×úŸÖß ? ŸμÖÖÓ−ÖÖ ×¿ÖÖÖ úÖêšêü ‘ÖêŸÖ»Öê / ŸÖê úÖêšêü ____________________________
×¿ÖÖÖ ‘ÖêŸÖ †ÖÆêüŸÖ / ŸÖê ÃÖ¬μÖÖ úÖμÖ ú¸üŸÖÖŸÖ ?
ŸμÖÖÓ“μÖÖˉÖïúß úÖêÖß ´Ö¸üÖ ˉÖÖ¾Ö»Öê †ÖÆêüŸÖ úÖμÖ ? ŸÖê úÖêšêü
´Ö¸üÖ ˉÖÖ¾Ö»Öê †Ö×Ö ŸμÖÖÓ“ÖÖ ¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖ úÖμÖ ÆüÖêŸÖÖ?
6. ŸÖã´Æüß ŸÖã´Ö“Öß ‹ÖªÖ úÖμÖÖÔ»ÖμÖÖŸÖ −Öê´ÖÖæú ¾ÆüÖ¾Öß μÖÖ : ____________________________
ˆ§êü¿ÖÖ−Öê ؍ú¾ÖÖ ÖÖ¾ÖÖŸÖᯙ ŸμÖÖ ÖÖ¾Öß ¸üÖÆüß»μÖÖ´Öãôêû ____________________________
×´ÖôûÖÖ¸üß úÖêÖŸÖßÆüß ×¿ÖÂμÖ¾Öé¢Öß, ×¾ÖŸŸÖ»Ö²¬Öß Øú¾ÖÖ
×¾Ö¿ÖêÂÖÖ׬֍úÖ¸ü ŸÖã´ÆüÖ»ÖÖ ×´ÖôûμÖÖÃÖÖšüß ´ÖÆüÖ¸üÖ™ÒüÖŸÖᯙ ____________________________
ÖÖ¾ÖÖ¾μÖןÖ׸üŒŸÖ ‡ŸÖ¸ü úÖêÖŸÖêÆüß ÖÖ¾Ö, ´ÖãôûÖÖ¾Ö †ÃÖ»μÖÖ“ÖÖ
¤üÖ¾ÖÖ ŸÖã´Æüß ÃÖÖÓאֻ֟ÖÖ †ÖÆêü úÖμÖ ? ؍ú¾ÖÖ ŸÖÃÖê ´ÖÖ−֝μÖÖŸÖ
†Ö»Öê †ÖÆêü úÖμÖ?
7.(‹) ŸÖã´ÆüÖ»ÖÖ úÖêÖŸμÖÖ úÖ¸üÖÃÖÖšüß †×¬Ö¾ÖÖÃÖ : ____________________________
ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö“Öß †Ö¾Ö¿μ֍úŸÖÖ †ÖÆêü ?
(²Öß) ŸÖã´Æüß μÖÖˉÖæ¾Öá †×¬Ö¾ÖÖÃÖ Øú¾ÖÖ −Ö֐Ö׸üúŸ¾Ö : ____________________________
ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡ÖÖÃÖÖšüß †•ÖÔ êú»ÖÖ ÆüÖêŸÖÖ úÖμÖ / †ÃÖ»μÖÖÃÖ êú¾ÆüÖ
____________________________
êú»ÖÖ ÆüÖêŸÖÖ ?
(ÃÖß) ŸÖã´Ö“Öê ¾Ö›üᯙ /ˉÖŸÖß †×¬Ö¾ÖÖÃÖß ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö¬ÖÖ¸üú †Ö×Ö : ____________________________
؍ú¾ÖÖ −Ö֐Ö׸üúŸ¾Ö ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö¬ÖÖ¸üú †ÖÆêü úÖμÖ ?
____________________________
†ÃÖ»μÖÖÃÖ, ŸÖˉÖ×¿Ö»Ö −Ö´Öã¤ü ú¸üÖ¾ÖÖ.
(›üß) ŸÖã´Æüß ˉÖÖ¸üˉÖ¡Ö (ˉÖÖÃÖˉÖÖê™Ôü ) ¬ÖÖ¸üÖ ú¸üŸÖ †ÖÆüÖŸÖ ? : ____________________________
†ÃÖ»μÖÖÃÖ ŸÖˉÖ×¿Ö»Ö ªÖ¾ÖÖ.

ךüúÖÖ :

פü−ÖÖӍú : ( †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öß ÃÖÆüß )

™üßˉÖ : 1) †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ−Öê ¾Ö¸ü −Ö´Öã¤ü ú¸üμÖÖŸÖ †Ö»Öê»μÖÖ ˉÖÏ¿−ÖÖ“Öß ×¤ü»Öê»Öß ˆŸŸÖ¸êü ؍ú¾ÖÖ ŸμÖÖˉÖîúß ‹ÖÖ¤êü
ˆŸŸÖ¸ü “Öãúß“Öê †Öœüôæû−Ö †Ö»μÖÖÃÖ ŸμÖÖ»ÖÖ ×´ÖôûÖÖ¸üÖ ˉÖϾÖê¿Ö ŸμÖÖ−ÖãÂÖӐÖÖ−Öê ×´ÖôûÖÖ¸üÖ »ÖÖ³Ö
ŸÖ›üúÖ±ú›üúß ¸ü§ü ú¸üμÖÖŸÖ μÖê‡Ô»Ö.
2) †•ÖÔ¤üÖ¸üÖÃÖ ŸμÖÖ“Öê / ן֓Öê •Ö−´ÖãÖÖ−Ö •Ö−´ÖŸÖÖ¸üßÖ †Ö×Ö †Ö¾Ö¿μ֍ú †ÃÖ»μÖÖÃÖ ‡ŸÖ¸ü
ˉÖã¸üÖ¾ÖÖ ÃÖÖ¤ü¸ü ú¸üÖ¾ÖÖ »Ö֐Öê»Ö.
 פü−ÖÖӍú : / /
úÖμÖÔˉÖÓו֍úÖ Îú´ÖÖӍú : _______________
ÃÖÖ¤ü¸ü
×¾ÖÂÖμÖ : ¸ü×Æü¾ÖÖ¿Öß ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö ×´ÖôûÖê ²ÖÖ²ÖŸÖ.
ÁÖß./ÁÖß´ÖŸÖß/ãú. ________________________________________________________
¸üÖÆüÖÖ¸ü _____________________ŸÖÖ»ÖãúÖ ______________וֻÆüÖ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ü μÖÖÓ−Öß
ÖÖ»Öᯙ ˉÖã¸üÖ¾μÖÖ †Ö¬ÖÖ¸êü ¾ÖμÖ ¾Ö ¸ü×Æü¾ÖÖ¿Öß ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡ÖÖ“Öß ´Ö֐֝Öß êú»Öß †ÖÆêü.
1) ¿ÖˉÖ£ÖˉÖ¡Ö
2) ˉÖÏ¿−ÖÖ¾Ö»Öß
3) ¿ÖÖôûÖ ÃÖÖê›ü»μÖÖ“Öê ¤ü֏ֻÖÖ
4) ‘Ö¸üÖ“Öß ˉÖÖ¾ÖŸÖß / »ÖÖ‡Ô™ü ײֻÖ
5) ׿֬ÖÖˉÖס֍úÖ ÃÖցÖÓ׍úŸÖ ˉÖÏŸÖ.
6) ŸÖ»ÖÖšüß †Æü¾ÖÖ»Ö / ´ÖÓ›üôû ×−Ö׸üÖú †Æü¾ÖÖ»Ö
7) ¸ü×Æü¾ÖÖ¿Öß ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö / †ÖêôûÖ ˉÖ¡Ö.

†•ÖÔ¤üÖ¸ü μÖÖÓ−Öß ¾Ö¸üᯙ ˉÖã¸Ö¾Öê פü»Öê †ÃÖæ−Ö ×¤ü−ÖÖӍú ____________________

•Ö−´ÖãÖôû ________________ ŸÖÖ»ÖãúÖ ___________________וֻÆüÖ
_____________________ μÖê£Öᯙ †ÖÆêü.

†.úÖ. ×»Ö×ˉ֍ú
 ŸÖ»ÖÖšüß ÃÖ••ÖÖ ______________________
ŸÖÖ»ÖãúÖ _____________וֻÆüÖ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
פü−ÖÖӍú : / /
ˉÖÏןÖ,

´Öê. ŸÖÆü×ÃÖ»Ö¤üÖ¸ü ÃÖÖÆêü²Ö,

ŸÖÆü×ÃÖ»Ö úÖμÖÖÔ»ÖμÖ _____________
ŸÖÖ»ÖãúÖ ____________וֻÆÖ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ü.

×¾ÖÂÖμÖ : ¸ü×Æü¾ÖÖ¿Öß ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡ÖÖ“Öß “ÖÖîú¿Öß †Æü¾ÖÖ»Ö.

´ÖÆüÖê¤üμÖ,
¾Ö¸üß»Ö ×¾ÖÂÖμÖÖ−ÖæÃÖÖ¸ü ÃÖê¾ÖêŸÖ ÃÖ×¾Ö−ÖμÖ “ÖÖîú¿Öß †Æü¾ÖÖ»Ö ÃÖÖ¤ü¸ü ú¸üμÖÖŸÖ μÖêŸÖÖê úß,
ÁÖß./ÁÖß´ÖŸÖß/ãú. ________________________________________________________
¸üÖÆüÖÖ¸ü ___________________ŸÖÖ»ÖãúÖ ______________וֻÆüÖ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ μÖê£Öß»Ö
¸ü×Æü¾ÖÖ¿Öß †ÃÖæ−Ö ŸμÖÖÓ“Öê μÖê£Öê ___________________ ¾ÖÂÖÖÔ ˉÖÖÃÖæ−Ö ¾ÖÖß־μÖ †ÖÆêü, ŸμÖÖÓ“ÖÖ ‘Ö¸ü
Îú´ÖÖӍú _________________ ׿֬ÖÖˉÖס֍êú“ÖÖ Îú´ÖÖӍú _________________ †Æêü. ¾Ö¸üß»Ö
´ÖÖ×ÆüŸÖß “ÖÖîú¿Öß †ÓŸÖß †Öœüôæû−Ö †Ö»Öê ´Öãôêû ŸÖê _________________ ŸÖÖ»ÖãúÖ
_______________ וֻÆüÖ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ¸ü×Æü¾ÖÖ¿Öß †ÖÆêüŸÖ. ú׸üŸÖÖ ÃÖ¤ü¸üᯙ “ÖÖîú¿Öß †Æü¾ÖÖ»Ö
†ÖˉÖ»μÖÖ ÃÖê¾ÖêŸÖ ÃÖÖ¤ü¸ü ú¸üßŸÖ †ÖÆêü.
ŸÖ»ÖÖšüß ___________________________
ŸÖ»ÖÖšüß ÃÖ••ÖÖ ______________________
ŸÖÖ»ÖãúÖ _____________וֻÆüÖ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ü.