41.−Ö×¾Ö−Ö úÖî™æÓüײ֍ú ׿֬ÖÖˉÖס֍úÖ ×´ÖôûÖêÃÖÖšüß »Ö֐֝ÖÖ¸üß ú֐֤üˉÖ¡Öê. (APP41) úÖ»Ö´ÖμÖÖÔ¤üÖ : 7 פü¾ÖÃÖ.

1. ×¾ÖÆüßŸÖ −Ö´Öã−μÖÖŸÖᯙ †•ÖÔ ¹ý. 10/‐ úÖê™üÔ ±úß Ã™òü´ˉÖ ÃÖÆü.

2. ¾ÖÖß־μÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ Ã£ÖÖ×−֍ú »ÖÖêúˉÖÏןÖ×−Ö¬Öß ú›üᯙ ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö.
3. ¾ÖÖß־μÖÖ“Öê ךüúÖÖ ¤ü¿ÖÔ׾֝μÖÖÃÖÖšüß ˉÖã¸üÖ¾Öê ´ÆüÖæ−Ö ‘Ö¸ü ˉÖÖ¾ÖŸÖß / ³ÖÖ›êüˉÖ¡Ö/×¾ÖªãŸÖ ¤êüμ֍ú.
4. ¿ÖˉÖ£ÖˉÖ¡Ö.
5. ŸÖ»ÖÖšüß / ´ÖÓ›üôû †×¬ÖúÖ¸üß μÖÖÓ“μÖÖ ú›üᯙ “ÖÖîú¿Öß †Æü¾ÖÖ»Ö.
6. “ÖÖ»Öæ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü μÖÖ¤üßŸÖ −ÖÖÓ¾Ö †ÃÖ»μÖÖ“ÖÖ ˉÖã¸üÖ¾ÖÖ / −ÖÃÖ»μÖÖÃÖ ŸÖÃÖê »ÖêÖß ˉÖ¡Ö
7. úÖî™Óüæײ֍ú ׿֬ÖÖˉÖס֍úÖ“Öß Øú´ÖŸÖ, “Ö»Ö−ÖÖ−Öê ³Ö¸üÖÖ êú»Öê»Öß ˉÖÏŸÖ.( †•ÖÔ Ûþ֍éúŸÖß−ÖÓŸÖ¸ ü)
‹ú »ÖÖÖ ˉÖêÖÖ ú´Öß ˆŸˉÖ®Ö ‐ êú¿Ö¸üß ×¿Ö¬ÖÖˉÖס֍úÖ ×±úÃÖ ¹ý. 20/‐.
‹ú »ÖÖÖ ˉÖêÖÖ •ÖÖÃŸÖ ˆŸˉÖ®Ö ‐ ¿Öã³ÖÏ ×¿Ö¬ÖÖˉÖס֍úÖ ×±úÃÖ ¹ý. 50/‐.
8. −ÖÖîú¸üß †ÃÖê»Ö ŸÖ¸ü ˉ֐ÖÖ¸üˉ֡֍ú / ŸÖ»ÖÖšüß μÖÖÓ“Öê ˆŸˉÖ®ÖÖ“Öê ˉÖÏ´Ö֝ÖˉÖ¡Ö.

פü−ÖÖӍú : / /
ˉÖÏןÖ,

ŸÖÆü×ÃÖ»Ö¤üÖ¸ü,
ŸÖÆüÃÖᯙ úÖμÖÖÔ»ÖμÖ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ü.

×¾ÖÂÖμÖ : −Ö×¾Ö−Ö úÖî™ãÓüײ֍ú ׿֬ÖÖˉÖס֍úÖ ×´ÖôûÖê ²ÖÖ²ÖŸÖ .

´ÖÆêüÖ¤üμÖ,
ˆˉÖ¸üÖêŒŸÖ ˉÖύú¸üÖß ÃÖ×¾Ö−ÖμÖ †•ÖÔ ÃÖÖ¤ü¸ü ú¸üμÖÖŸÖ μÖêŸÖÖê úß, ´Öß
ÁÖß_____________________________________________________¾ÖμÖ _______ ¾ÖÂÖÔ
___________¬ÖÓ¤üÖ _______________¸üÖÆüÖÖ¸ü _______________ŸÖÖ. __________
וÖ.___________μÖê£Öᯙ ¸ü×Æü¾ÖÖ¿Öß †ÃÖæ−Ö ´Ö»ÖÖ −Ö×¾Ö−Ö úÖî™ãÓüײ֍ú ׿֬ÖÖˉÖס֍êú“Öß †Ö¾Ö¿μ֍úŸÖÖ †ÖÆêü.
Æêü úß , ´Öß †ÖŸÖÖˉÖμÖÕŸÖ ´ÖÆüÖ¸üÖ™ÒüÖŸÖ ‡ŸÖ¸ü¡Ö ãúšêüÆüß ×¿Ö¬ÖÖˉÖס֍úÖ úÖœü»Öê»Öß −ÖÖÆüß. ¾Ö ´Ö»ÖÖ −Ö×¾Ö−Ö
׿֬ÖÖˉÖס֍êú“Öß †Ö¾Ö¿μ֍úŸÖÖ †ÖÆêü. ´ÖÖ—μÖÖ ãú™ãÓü²ÖÖŸÖᯙ ¾μÖŒŸÖß ÖÖ»Öß»ÖˉÖÏ´Ö֝Öê †ÖÆêüŸÖ.

†.ÎÓú. ÃÖÓˉÖæÖÔ −ÖÖ¾Ö −ÖÖŸÖê ¾ÖμÖ ¬ÖÓ¤üÖ ¾ÖÖÙÂ֍ú ˆŸˉÖ®Ö

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
¾Ö¸üᯙ ˉÖÏ´Ö֝Öê ´ÖÖ—μÖÖ ãú™æÓü²ÖÖŸÖᯙ ¾μÖŒŸÖß †ÖÆêüŸÖ.
ŸÖ¸üß ÃÖÖÆêü²ÖÖÓ−Öß −Ö×¾Ö−Ö úÖî™ãÓüײ֍ú ׿֬ÖÖˉÖ¡ÖߍúÖ ¤êü¾Öæ−Ö ˆˉ֍éúŸÖ ú¸üÖ¾Öê, Æüß −Ö´ÖÏ ×¾Ö−ÖÓŸÖß.

†•ÖÔ¤üÖ¸ü

−ÖÖ¾Ö :‐ __________________ˉÖ¢ÖÖ :‐
_______________________
 −Ö´Öã−ÖÖ 1
Îú´ÖÖӍú :____________________
ÖÖ¾Ö __________________ ŸÖÖ. __________________ וֻÆüÖ __________________
׿֬ÖÖ¾ÖÖ™üˉÖ Öê¡Ö ___________________ ×¾Ö³ÖÖÖ _______________ˉÖ׸ü´ÖÓ›üôû _________

−Ö¾Öß−Ö ˉÖæ¸ü¾ÖšüÖ ˉÖס֍êúÃÖÖšüß /׿֬ÖÖˉÖס֍êúÃÖÖšüß †•ÖÔ

(ãú™æÓü²Ö ˉÖÏ´ÖãÖÖ−Öê ³Ö¸üÖ¾ÖÖ )
úÖê›ü Îú´ÖÖӍú _____________________
†−ÖãÎú´ÖÖӍú ______________________
−ÖÖÓ¤Óê üÖß Îú´ÖÖӍú ___________________
ŸÖ֍úߤü :‐ 1) ˉÖæ¸ü¾ÖšüÖˉÖס֍úÖ /׿֬ÖÖˉÖס֍úÖ ×´ÖôûμÖÖÃÖÖšüß ÖÖê™üß ´ÖÖ×ÆüŸÖß ¤êüÖê ÆüÖ ¤üÖ»ÖˉÖÖ¡Ö Öã−ÆüÖ †ÃÖæ−Ö
ÖÖê™üß ¤êüÖÖ∙μÖÖ ×¾Ö¹ý¬¤ü ±úÖî•Ö¤üÖ¸üß úÖ¸ü¾ÖÖ‡Ô êú»Öß •ÖÖ‡Ô»Ö
2) †•ÖÖÔŸÖ ×¤ü»Öê»Öß úÖêÖŸÖßÆüß ´ÖÖ×ÆüŸÖß ²Ö¸üÖê²Ö¸ü −ÖÃÖ»μÖÖ“Öê †Öœüôæû−Ö †Ö»μÖÖÃÖ ˉÖæ¸ü¾ÖšüÖ ×¿Ö¬ÖÖˉÖס֍úÖ
¸ü§ü ú¸üμÖÖŸÖ μÖê‡Ô»Ö ¾Ö −Ö֐ָüß ˉÖæ¸ü¾ÖšüμÖÖ“Öê úÖêÖŸÖêÆüß »ÖÖ³Ö ×´ÖôûÖÖ¸ü −ÖÖÆüߟÖ.
3) ÃÖÓˉÖæÖÔ ŸÖˉÖ¿Öᯙ −Ö´Öæã−μÖÖ−ÖæÃÖÖ¸ü −Ö ×¤ü»μÖÖÃÖ †•ÖÔ ×þ֍úÖ¸ü»μÖÖ •Ö֝ÖÖ¸ü −ÖÖÆüß.

‹ú. †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öê ÃÖÓˉÖæÖÔ −ÖÖ¾Ö __________________________________________________

(†Ö›ü−ÖÖ¾ÖÖ−Öê ÃÖæ¹ý¾ÖÖŸÖ ú¸üÖ¾Öß ) ¾ÖμÖ ____________−Ö֐ָüߍúŸ¾Ö __________________________
ˉÖæÖÔ ×−Ö¾ÖÖÃÖß ˉÖ¢ÖÖ _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

¤üÖê−Ö. _________________________________________________________________

†•ÖÔ¤üÖ¸ü ¾Ö †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ¾μÖןÖ׸üŒŸÖ ãú™Óüæ²ÖÖŸÖᯙ †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ¿Öß ¾ÖμÖ −Ö֐ָüߍúŸ¾Ö ¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖ ¾Ö †ÖÙ£ÖЍú

‘Ö™üú ´ÆüÖæ−Ö †•ÖÔ¤üÖ¸ü֍ú›êü −ÖÖŸÖê ˆŸˉÖ®Ö
ÃÖÖ´ÖÖ−μÖŸÖ: ¸üÖÆüÖÖ∙μÖÖ ¾μÖŒŸÖß“Öß −ÖÖ¾Öê
(‘ÖиüÖŸÖᯙ −ÖÖêú¸ü ¾ÖÖôæû−Ö )
(1) (2) (3) (4) (5)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
ŸÖß−Ö :‐ ‡ŸÖ¸ü ´ÖÖ×ÆüŸÖß ( Æüß ´ÖÖ×ÆüŸÖß ³Ö¸üŸÖÖ−ÖÖ ãú™æÓü²Ö ˉÖÏ´ÖãÖÖÃÖ ãú™æÓü²ÖÖŸÖᯙ ÃÖ¾ÖÔ ¾μÖŒŸÖß ÃÖÓ²ÖÓ¬ÖÖ−Öê ³Ö¸üÖ¾Öß )
1) ãÖÖ×−֍ú Öê¡ÖÖŸÖ ¾ÖÖß־μÖ ú¸üμÖÖ“ÖÖ ‡¸üÖ¤üÖ †ÃÖ»Öê»ÖÖ : __________________________________
úÖ»ÖÖ¾Ö¬Öß ( úÖμÖ´Ö /ŸÖÖŸˉÖæ¸üŸÖÖ )
2) æú™æÓü²ÖÖŸÖᯙ  ÖêÖŸÖßÆüß ¾μÖŒŸÖß ›üÖòŒ™ü¸,¾Öúß»Ö, ãÖÖˉÖŸμÖ :__________________________________
×¾Ö¿ÖÖ¸ü¤. “ÖÖ™Ôü›Ôü †ÖúÖï™Óü−™ü †¿Öß ¾μÖÖ¾ÖÃÖÖ×μ֍ú †ÖÆêü
úÖμÖ †ÃÖ»μÖÖÃÖ ŸμÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ“ÖÖ ŸÖˉÖ¿ÖËßÖ»Ö
3) ãú™æÓü²ÖÖŸÖᯙ ÃÖ¾ÖÔ ¾μÖŒŸÖß“Öß ÃÖ¾ÖÔ ´Ö֐ÖÖÔ−Öß ×´ÖôûÖÖ¸üê ‹æúÖ :__________________________________
¹ýˉÖμÖê ¾ÖÖÙÂ֍ú ˆŸˉÖ®Ö
 4) ãú™æÓü²ÖÖŸÖᯙ ÃÖ¾ÖÔ ¾μÖŒŸÖߍú›æü−Ö ³Ö¸ü»ÖÖ •Ö֝ÖÖ¸üÖ ‹æúÖ:__________________________________
¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖ ¹ýˉÖμÖê ú¸ü (ˉÖÏÖê±êú¿Ö−Ö»Ö ™òüŒÃÖ )
5) ãú™æÓü²ÖÖŸÖᯙ úÖêÖßÆüß ¾μÖŒŸÖß †Öμ֍ú¸ü ³Ö¸üŸÖê ؍ú¾ÖÖ :__________________________________
³Ö¸üμÖÖÃÖ ˉÖÖ¡Ö †ÖÆêü úÖμÖ (ÆüÖêμÖ /−ÖÖÆüß)
6) ãú™æÓü²ÖÖŸÖᯙ úÖêÖßÆüß ¾μÖŒŸÖß ×¾ÖÎúߍú¸ü ³Ö¸üŸÖê ׍ú¾ÖÖ :__________________________________
³Ö¸üμÖÖÃÖ ˉÖÖ¡Ö †ÖÆêü úÖμÖ ( †ÃÖ»μÖÖÃÖ ×¾ÖÎúߍú¸ü Îú´ÖÖӍú )
7) ×−Ö¾ÖÖÃÖß ¤æü¸ü¬¾Ö−Öß †ÖÆêü úÖμÖ ? :__________________________________
8) ãú™æÓü²ÖÖŸÖᯙ úÖêÖÖÆüß ¾μÖŒŸÖß“μÖÖ −ÖÖ¾Öê μÖÖÓס֍ú ¤æü“Ö֍úß :__________________________________
(ˆ¤üÖ ´ÖÖêˉÖê›ü , Íæú™ü¸ü , ´ÖÖê™ü¸ü ÃÖÖμ֍ú»Ö ‡. ) ¾Ö
“ÖÖ¸ü“Ö֍úß ¾ÖÖÆü−Ö ( ˆ¤üÖ ™ÒòüŒ™ü¸ü , •ÖßˉÖ ‡. ) †ÖÆêü úÖμÖ
†ÃÖ»μÖÖÃÖ ¾ÖÖÆü−ÖÖ“ÖÖ ˉÖύúÖ¸ü −Ö´Öæ¤ü ú¸üÖ¾ÖÖ.
9) †•ÖÔ¤üÖ¸üÖÃÖÆü ãú™æÓü²ÖÖŸÖᯙ ÃÖ¾ÖÔ ¾μÖŒŸÖß“μÖÖ −ÖÖ¾Öê †ÃÖ»Öê»Öß ×•Ö¸üÖμÖŸÖ _____________________________
‹æúÖ ¿ÖêŸÖß •Ö´Öß−Ö
ÆÓüÖÖ´Öß ²Ö֐ÖÖμÖŸÖ ____________________‹ú¸ü
²ÖÖ¸ü´ÖÖÆüß ²Ö֐ÖÖμÖŸÖ ___________________‹ú¸ü
‹æúÖ ____________________‹ú¸ü
10) ‘Ö¸üÖãŸÖß /þÖμÖÓˉÖ֍úÖ“ÖÖ ÖòÃÖ †ÖÆêü úÖμÖ ÆüÖêμÖ /−ÖÖÆüß ____________________
‹ú ×ÃÖ»ÖÓê›ü¸ü /¤üÖê−Ö ×ÃÖ»Öë›ü¸ü
ÖòÃÖ ÖÏÖÆüú Îú´ÖÖӍú ____________________________________
ÖòÃÖ ×¾ÖŸÖ¸üúÖ“Öê −ÖÖ¾Ö ¾Ö ˉÖ¢ÖÖ ____________________________________

11) ˉÖæ¸ü¾ÖšüÖ ˉÖס֍êú¾Ö¸ü /׿֬ÖÖˉÖס֍êú¾Ö¸ü †®Ö¬ÖÖ−μÖ ×´ÖôûμÖÖ“ÖÖ ÆüŒú ÆüÖêμÖ / −ÖÖÆüß

þÖê“”êû−Öê ÃÖÖê›æü ‡Û“”ûŸÖÖ úÖμÖ

“ÖÖ¸.ü −Ö¾Öß−Ö ˉÖæ¸ü¾ÖšüÖ /׿֬ÖÖˉÖס֍úÖ ×´Öôû׾֝μÖÖÃÖÖšüß ×−Ö¾ÖÖÃÖÖÃÖÓ²ÖÓ¬Öß“ÖÖ ˉÖæ¸üÖ¾ÖÖ ´ÆüÖæ−Ö ÖÖ»Öß»ÖˉÖêîúß †Ö¾Ö¿μ֍ú ú֐֤üˉÖ¡ÖÖÓ“Öß
ˉÖæŸÖÔŸÖÖ ú¸üÖ¾Öß .
1) ‘Ö¸ü³ÖÖ›êü ˉÖÖ¾ÖŸÖß
2) ‘Ö¸üˉÖ¼üß“Öß ˉÖÖ¾ÖŸÖß
3) −Ö•Öߍú“μÖÖ ´Ö×Æü−μÖÖŸÖᯙ ¾Öß•Ö ²Öß»Ö
4) “ÖÖ»Öæ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü μÖÖ¤üß“Öß −ÖŒú»Ö
5) ×−Ö¾ÖÖÃÖÖ“ÖÖ ‡ŸÖ¸ü úÖêÖŸÖÖ×Æü ¤ü֏ֻÖÖ Øú¾ÖÖ ˉÖæ¸üÖ¾ÖÖ

ˉÖÖ“Ö. ´Öß †ÃÖê •ÖÖÆü߸ü ú¸üŸÖÖê úß , ´ÖÖ—μÖÖ•Ö¾Öôû ˆˉÖ¸üÖêŒŸÖ ¤üÖê−Ö ,ŸÖß−Ö , ¾Ö “ÖÖ¸ü´Ö¬μÖê פü»Öê»μÖÖ ´ÖÖ×ÆüŸÖßŸÖ úÖêÖŸμÖÖÆüß
ˉÖύúÖ¸ü“ÖÖ ²Ö¤ü»Ö —ÖÖ»μÖÖÃÖ ´Öß ŸÖß ²ÖÖ²Ö ŸÖÖŸúÖôû ˉÖæ¸ü¾ÖšüÖ ˉÖס֍úÖ /׿֬ÖÖˉÖס֍úÖ ×¾ÖŸÖ¸üßŸÖ ú¸üÖÖ∙μÖÖ ÃÖÖ´Ö †×¬ÖúÖ∙μÖÖ“μÖÖ
×−Ö¤ü¿ÖÔ−ÖÖÃÖ †ÖÖæ−Ö ¤êü‡Ô»Ö.

ÃÖÆüÖ. ´Öß ˉÖÏßÖæŸÖ êú»Öê»μÖÖ ´Ö•Öãú¸üÖÃÖÓ²ÖÓ¬Öß †Ö×Ö •μÖÖ ˉÖæ¸ü¾ÖšüÖ ×¿Ö¬ÖÖˉÖס֍úêÃÖÖšüß †•ÖÔ êú»Öê»ÖÖ †ÖÆêü. ŸμÖÖ ˉÖæ¸ü¾ÖšüÖ
/׿֬ÖÖˉÖס֍úÖ ÃÖÓ²ÖÓ¬Öß “ÖÖîú¿ÖËß ú¸üμÖÖ“Öß ˉÖ¸ü¾ÖÖ−֐Öß ¤êü‡Ô»Ö. †¿Öß ˉÖæ¸ü¾ÖšüÖ /׿֬ÖÖˉÖס֍úÖ Æüß ÃÖ¸üúÖ¸üß ´ÖÖ»Ö´Ö¢ÖÖ †ÖÆêü. μÖÖ“Öß
´Ö»ÖÖ •Ö֝Öß¾Ö †ÖÆêü. וֻÆüÖ׬֍úÖ∙μÖ֍ú›æü−Ö /×−ÖμÖӡ֍ú֍ú›æü−Ö Øú¾ÖÖ ŸμÖÖÓ−Öß †×¬ÖúÖ¸ü פü»Öê»μÖÖ †×¬ÖúÖ∙μÖ֍ú›æü−Ö ×ŸÖ“Öß ´Ö֐֝Öß
ú¸üμÖÖŸÖ μÖê‡Ô»Ö ŸÖê¾ÆüÖ ´Öß ŸÖß ŸμÖÖÓ“μÖÖ Ã¾ÖÖ¬Öß−Ö ú¸üß−Ö.

פü−ÖÖӍú : / /
†•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öß Ã¾Öցָüß /†ÓÖšüμÖÖ“ÖÖ šüÃÖÖ

ˉÖ›üŸÖÖôû»Öê ¾Ö ²Ö¸üÖê²Ö¸ü †Öœüôû»Öê

×−Ö¸ü߁֍ú
 úÖμÖÖÔ»ÖμÖÖß−Ö ¾ÖÖˉÖ¸üÖÃÖÖšüß
×−Ö¸ü߁֍úÖ“ÖÖ ˉÖ›üŸÖÖôûÖßÃÖÓ²Ö¬Öß“Öß ¿Öê¸üÖ †“Öæú úÖê›ü Îú´ÖÖӍú __________________

ÃÖ¾ÖÔ ²ÖÖ²Öß ˉÖ›üŸÖÖôæû−Ö ˉÖÖ×Æü»Öê, †•ÖÖÔŸÖ −ÖÖ¾Ö ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü †ÃÖ»Öê»Öê / »μÖÖ ÁÖß. /ÁÖß´ÖŸÖß ________________
_______μÖÖÓ“Öß ³Öê™ü ‘ÖêŸÖ»Öß. ŸÖÃÖê“Ö ŸμÖÖÓ“Öê ¿Öê•ÖÖ¸üß ÁÖß/ÁÖß´ÖŸÖß ________________________________ ˉÖã¸ü¾ÖšüÖ /
׿֬ÖÖˉÖס֍úÖ Îú´ÖÖӍú ‐‐‐‐‐ μÖÖÓ−ÖÖÆüß ³Öê™ü»ÖÖê. ÃÖ¾ÖÔ ´ÖÖ×ÆüŸÖß ²Ö¸üÖê²Ö¸ü †ÃÖ»μÖÖ“Öê †Öœüôûæ −Ö †Ö»Öê. éúˉÖμÖÖ
________________ ˉÖÏÖîœü ¾μÖŒŸÖàÃÖÖšüß ¾Ö ´Öã»ÖÖÓÃÖÖšüß (‹ãúÖ ‹úêú _________ ) ˉÖã¸ü¾ÖšüÖ ˉÖס֍úÖ / ׿֬ÖˉÖס֍úÖ
¤êüμÖÖŸÖ μÖÖ¾Öß.

פü−ÖÖӍú : ×−Ö¸ü߁֍ú

_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______

ÃÖÆüÖμμ֍ú / ׿֬ÖÖ¾ÖÖ™üˉÖ †×¬ÖúÖ∙μÖÖ“Öê / ×−Ö¸ü߁֍ú †×¬ÖúÖ∙μÖÖ“Öê / ŸÖÆü×ÃÖ»Ö¤üÖ¸ü μÖÖÓ“Öê †Ö¤êü¿Ö

______________ ˉÖÏÖîœü ¾μÖŒŸÖß ¾Ö ___________ ´Öã»ÖÖÓÃÖÖšüß ( ‹ãúÖ _________ ¾μÖŒŸÖß ______ ‹úêú )
úÖμÖ´Ö/ŸÖÖŸˉÖã¸üŸÖß ( _________________ ˉÖÖÃÖæ−Ö ____________ ˉÖμÖÕŸÖ ) ˉÖã¸ü¾ÖšüÖ /׿֬ÖˉÖۡ֍úÖ ¤êüμÖÖŸÖ μÖÖ¾Öß.

ÃÖÆüÖμμ֍ú / ׿֬־ÖÖ™üˉÖ †×¬ÖúÖ¸üß / ×−Ö¸ü߁֍ú †×¬ÖúÖ¸üß/ŸÖÆü×ÃÖ»Ö¤üÖ¸ü

_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______
ˉÖã¸ü¾ÖšüÖ / ׿֬ÖˉÖۡ֍êú“ÖÖ †−ÖãÎú´ÖÖӍú _______________________ ´ÖÓ•Öã¸ü êú»Öê»Öß ‹úÖӍêú __________________
−Ö¾Öß−Ö ˉÖã¸ü¾ÖšüÖ / ׿֬ÖÖˉÖס֍úÖ ________________ ¸üÖê•Öß ×´ÖôûÖ»Öß.

†•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öß Ã¾Öցָüß / †ÓÖšüμÖÖ“ÖÖ šüÃÖÖ

_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______

−Ö´Öã−ÖÖ 1
(ãÖôûˉÖÏŸÖ )
( Æüß Ã£ÖôûˉÖÏŸÖ úÖôû•ÖßˉÖæ¾Öԍú •ÖˉÖæ−Ö šêü¾ÖÖ¾Öß †−μÖ£Ö ˉÖã¸ü¾ÖšüÖ / ׿֬ÖˉÖס֍úÖ ×´ÖôûμÖÖŸÖ ×¾Ö»ÖÓ²Ö ÆüÖê‡Ô»Ö )
___________________________ ¸üÖê•Öß ˉÖ›üŸÖÖôæ−Ö úÖê›ü Îú´ÖÖӍú ___________________
†•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öê −ÖÖÓ¾Ö __________________________ −ÖÖë¤üÖß Îú´ÖÖӍú ___________________
_______________________ ŸÖÖ¸üÖêÃÖ ÃÖÖ¤ü¸ü ú¸üÖ¾Öß. ×−Ö¸ü߁֍ú

פü−ÖÖӍú : / /

וֻÆüÖ׬֍úÖ∙μÖÖӍú¸üßüŸÖÖ / ×−ÖμÖӡ֍ú֍ú¸üߟÖÖ.
_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______

´Öß μÖÖ¾¤üÖ¸êü, †•ÖÖÔŸÖ −ÖÖ¾Ö ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü †ÃÖê»Öê»Öê ÁÖß / ÁÖß´ÖŸÖß ____________________________________ μÖÖÃÖ
´ÖÖ—μÖÖ ¾ÖŸÖß−Öê ˉÖã¸ü¾ÖšüÖ / ׿֬ÖˉÖס֍úÖ ‘ÖêμÖÖÃÖ ˉÖÏÖ׬֍éúŸÖ ú¸üßŸÖ †ÖÆêü.

פü−ÖÖӍú : / /
†•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öß Ã¾Öցָüß / †ÓÖšüμÖÖ“ÖÖ šüÃÖÖ
 úÖμÖÔˉÖÓו֍úÖ Îú´ÖÖӍú ________________
פü−ÖÖӍú : / /

ÃÖÖ¤ü¸ü
†•ÖÔ¤üÖ¸ü ÁÖß / ÃÖÖî./ãú. _________________________________________________
¸üÖÆüÖÖ¸ü _____________________ŸÖÖ»ÖãúÖ ____________ וֻÆüÖ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ü.

1) ‘Ö¸ü³ÖÖ›êü ˉÖÖ¾ÖŸÖß.
2) ‘Ö¸üˉÖ¼üß“Öß ˉÖÖ¾ÖŸÖß.
3) −Öו֍ú“μÖÖ ´Ö×Æü−μÖÖŸÖᯙ ¾Öß•Ö ²Öß»Ö.
4) “ÖÖ»Öæ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü μÖÖ¤üߟÖᯙ −ÖŒú»Ö.
5) ×−Ö¾ÖÖÃÖÖ“ÖÖ ‡ŸÖ¸ü úÖêÖŸÖÖÆüß ¤ü֏ֻÖÖ Øú¾ÖÖ ˉÖã¸üÖ¾ÖÖ.
6)
7)
8)
9) éúˉÖμÖÖ †•ÖÔ ×¤ü−ÖÖӍú _________________ “Öê †¾Ö»ÖÖêú−Ö ¾ÆüÖ¾Öê ÃÖ¤ü¸üᯙ †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öê
ˆˉÖ¸üÖêŒŸÖ ú֐֤üˉÖ¡ÖÖ¾Ö¹ý−Ö −Ö×¾Ö−Ö ×¿Ö¬ÖÖ ˉÖס֍êúÃÖÖšüß ´Ö֐֝Öß êú»Öß †ÖÆêü.
10) ŸÖ¸üß ˆˉÖ¸üÖêŒŸÖ ú֐֤üÖ“μÖÖ †Ö¬ÖÖ¸êü ÃÖ¤ü¸üᯙ †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ»ÖÖ −Ö×¾Ö−Ö ×¿Ö¬ÖÖˉÖס֍úÖ ¤êüÖê μÖÖêμÖ †ÖÆêü.

†.úÖ. ×»Ö×ˉ֍ú
´ÖÖ. ŸÖÆü×ÃÖ»Ö¤üÖ¸ü ÃÖÖÆêü²Ö, úÖμÖÖÔ»ÖμÖ, ______________
ŸÖÆü×ÃÖ»Ö úÖμÖÖÔ»ÖμÖ,___________ ŸÖ»ÖÖšüß ÃÖ••ÖÖ ___________
ŸÖÖ»ÖãúÖ ___________וֻÆüÖ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ´ÖÓ›üôû ×−Ö׸üÖú __________

×¾ÖÂÖμÖ : ׿֬ÖÖ ˉÖۡ֍úÖ ÃÖÓ²ÖÓ¬Öß ÃÖÖ¤ü¸ü ú¸üÖ¾ÖμÖÖ“ÖÖ “ÖÖîú¿Öß †Æü¾ÖÖ»Ö.

1) †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öê ÃÖÓˉÖæÖÔ −ÖÖÓ¾Ö
¾Ö ˉÖŸŸÖÖ
2) †•ÖÔ¤üÖ¸ü ¸üÆüÖŸÖ †ÃÖ»Öê»μÖÖ ×šüú֝ÖÖ“ÖÖ ŸÖˉÖ¿Öᯙ : _______________________________
†) ‘Ö¸ü Îú´ÖÖӍú /¾ÖÖ›Ôü ÎÓú´ÖÖӍú †ÖםÖ
Ö»»ÖËß“Öê −ÖÖ¾Ö
²Ö) ¸üÆüÖŸÖê ‘Ö¸ü þ֟Ö:“Öê ´Öֻ֍úß“Öê †ÖÆêü úÖμÖ
−ÖÃÖ»μÖÖÃÖ
3) †•ÖÔ¤üÖ¸ü êú¾ÆüÖˉÖÖÃÖæ−Ö ¾ÖÖß־μÖÖÃÖ ú¹ý−Ö †ÖÆêü.
†Ö×Ö ¾ÖÖß־μÖÖ“ÖÖ úÖ»Ö¾ÖÖ¬Öß
4) †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“ÖÖ ÃÖ¬μÖÖ“ÖÖ ¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖ
5) †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öê ãú™æÓü²ÖÖŸÖᯙ ¾μÖŒŸÖß
: _______________________________
: _______________________________
_______________________________
_______________________________
: _______________________________
: _______________________________
: _______________________________
: _______________________________

†.ÎÓú. ÃÖÓˉÖæÖÔ −ÖÖ¾Ö ¾ÖμÖ −ÖÖŸÖê

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

6) †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öê †Ö‡Ô / ¾Ö×›ü»Ö ÃÖ¬μÖÖ úÖêšêü ¸üÖÆüŸÖÖŸÖ ŸμÖÓÖ“ÖÖ ¾μÖ¾ÖÃÖÖμÖ : ______________________

7) †Ö×Ö ×¿Ö¬ÖÖˉÖס֍úÖ ¸üÖÆüŸμÖÖ ÖÖ¾ÖÖŸÖ úÖœü»Öß †ÖÆêü úÖμÖ ? : _______________________
8) †ÖŸÖÖˉÖμÖÕŸÖ ×¿Ö¬ÖˉÖۡ֍úÖ úÖœü»Öß Øú¾ÖÖ −ÖÖÆüß. : _______________________
9) ׿֬ÖÖˉÖۡ֍úÖ ¤êüμÖÖÃÖÓ²ÖÓ¬Öß †×³ÖˉÖÏÖμÖ : _______________________
10) ׿֬ÖÖˉÖס֍úÖ −ÖãŸÖ−Öߍú¸üÖ úÖμÖԍÎú´ÖÖ“μÖÖ¾Öêôûß †•ÖÔ¤üÖ¸ü úÖêšêü ¸üÆüÖŸÖ ÆüÖêŸÖê.
11) ŸμÖÖ¾Öêôûß ŸμÖÖÓ−Öß †•ÖÔ ×¤ü»ÖÖ Øú¾ÖÖ −ÖÖÆüß.

ŸÖ»ÖÖšüß ÃÖ••ÖÖ _______________________

´ÖÓ›üôû ×−Ö¸ü߁֍ú _______________________
ŸÖÖ»ÖãúÖ ______________ וֻÆüÖ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ü.