KLINIK DOKTER KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. MUHAMMADIYAH PALEMBANG

KARTU BEROBAT
CATATAN MEDIS UMUM/DEWASA

No. ..... / ..... / ..... / 20...

Nama Pasien : RA. Maryam (Perempuan)

TTL : Bandung, 15 April 1952
Umur : 65 Tahun

Nama Kepala Keluarga : Tn.R. Mastur

Alamat :

Kunjungan I :  Umum  Gigi  KIA/KB  Tindakan  Lab  Lansia

INFORMASI PERSONAL

Status perkawinan :
 Lajang
 Menikah
 Cerai Mati
 Cerai Hidup
 Pisah

Pendidikan :
 Buta huruf
 Tidak Tamat SD  Tamat SD
 Tidak Tamat SMP  Tamat SMP
 Tidak Tamat SMA  Tamat SMA
 Perguruan Tinggi

Pekerjaan:
 Tidak Bekerja  Pegawai Swasta  Pegawai Negeri
 Pelajar/Mahasiswa  Pegawai BUMN  Pensiunan
 Buruh  Polri/ABRI  Lainnya ..................................................

Agama :
 Islam
 Katolik
 Prostestan
 Hindu
 Budha
 Lainnya ..................................................................

Suku bangsa :
 Melayu  Sunda
 Batak  Jawa
 Minang  Lainnya ................................................................

CATATAN KHUSUS

Riwayat penyakit dahulu :

 Di rawat di RS, Alasan :
Tidak Pernah
Tanggal rawat :
.....................................................................................................

 Di operasi, Alasan :
Tidak Pernah
Tanggal operasi :
..................................................................................................

Riwayat penyakit keluarga :

1. Penyakit keturunan :
 DM
 Jantung
 Hipertensi
 Astma
 Lainnya
.........................................................................................................................................

2. Penyakit tersering :
Hipertensi.................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................

Faktor risiko (alergi ) :

Tidak Ada

Masalah sosial yang berat dalam keluarga :

Tidak Ada
PEMERIKSAAN FISIK PERTAMA

BB : 62 kg
TB : 156 cm
TD : 150/100 mmHg

Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Diagnosis (ICD) Terapi
(TTD)
13 Oktober A/ p/
1. 2017 S/
Pasien mengeluh Hipertensi stage I Amlodipin
sakit kepala terasa 1x5 mg
menyut yang hilang Astri Ningsih,
timbul. S.Ked
Pusing berputar
tidak ada, mual tidak
ada, muntah tidak
ada.

o/
TB : 156 cm
BB : 62 Kg
Tekanan Darah :
150/100 mmHg