GLANDULAS SALIVALES

Hablaremos de las patologias que afectan a las glándulas mayores

- Alteraciones inflamatorias
- Alteraciones no inflamatorias
- Masas que crecen ocupando el espacio de las glándulas salivales
Las alteraciones inflamatorias pueden ser agudas o crónicas y pueden ser secundarias a la
obstrucción de los conductos por sialolitos, a traumatismos, a infecciones y a neoplasias
Las alteraciones no inflamatorias pueden ser metabólicas y anomalías de la secreccion que se
asocian con enfermedades que afectan a casi la totalidad de las glándulas endocrinas,
malnutrición y alteraciones neurológicas
Las masas que crecen ocupando el espacio glandular son los quistes y las neoplasias, estas
ultimas, pueden ser benignas o malignas
Signos y síntomas: se sopecha de una patología en la glandula cuando en la clínica se observa
inflamación unilateral o bilateral de la región parotídea y submandibular. También puede
aparecer dolor y alteracion del flujo salival

Diagnostico diferencial en los agrandamientos de las glándulas salivales:

- Región parotídea
UNILATERAL
Sialoadenitis bacteriana
Sialodoquitis
Quistes
Neoplasias benignas
Neoplasias malignas
Ganglios linfáticos intraglandulares
Hipertrofia del musculo mastero
BILATERAL
Sialoadenitis bacteriana
Sialoadenitis viral (paperas)
Sialoadenitis autoinmune
Tumor de Whartin
Hipertrofia alcohólica
Hipertrofia inducida por medicamentos (yodo, metales pesados)
Quistes multicentricos asociados al SIDA
Hipertrofia del musculo masetero
Glándulas salivales accesorias
Lesiones relacionadas con la ATM
- Región de la glandula submaxilar:
UNILATERAL
Sialoadenitis bacteriana
Sialodoquitis
Fibrosis
Quistes
Neoplasias benignas
Neoplasias malignas
BILATERAL
Sialoadenitis bacteriana
Linfadenitis
Quistes del arco branquial
Infecciones del espacio submandibular
Técnicas por la imagen aplicadas al diagnostico de las glándulas salivales:
Sirven para diferenciar los procesos inflamatorias de las enfermedades neoplásicas,
para distinguir las enfermedades difusas de las enfermedades focales supurativas, para
identificar y localizar los sialolitos y para conocer la morfología de los conductos.
También determinan la localización anatómica de un tumor, realizar la diferenciación
entre una enfermedad benigna y otra maligna, demustran la relacion entre una masa y
sus estructuras adyacentes y sirven de ayuda para la selección del lugar de la toma de
las biopsias
La radiografia convencional es el punto de partida para el estudio, permite demostrar
calcificaciones distroficas y la posible afectación de las estructuas oseas adyacentes.
Mediante la sialografía se evalúan los procesos inflamatorios y obstructivos que se
producen en las enfermedades del sistema de conductos (procesos muy frecuentes)
En el caso de que el paciente sea alérgico al agente de contraste a base de yodo
empleado para la realización de sialografía, se debe seleccionar la ultrasonografía o la
escintagrafia (medicina nuclear) como una técnica diagnostica alternativa. Si la
sialografía descarta la alteracion inflamatoria o sugiere la presencia de una masa en
crecimiento que ocupa el tejido se deberá evaluar mediante la TC o la RM
La ultrasonografía es una técnica alternativa que diferencia las lesiones quísticas de las
masas solidas
La escintagrafia o la sialografía permite valorar alteraciones funcionales como la
xerostomía. La escintagrafia provee de una importante información fisiológica que
puede ser de gran ayuda en el diagnostico diferencial
Radiografia bidimensional: es una parte fundamental en el estudio de las glándulas
salivales y proporciona la información suficiente como para limitar el uso de técnicas
por la imagen mas sofisticadas y costosas. La radiografia es útil para detectar la
presencia de sialolitos (piedras o cálculos) o flebolitos. Se utilizan proyecciones tanto
extraorales como intraorales para ver toda la región glandular. Se debe emplear la
mitad de la dosis de radiación para evitar la sobreexposición de los sialolitos. Algo que
se debe tener en cuenta es que el 20% de los sialolitos de las glándulas
submandibulares y el 40% de los que se forman en las glándulas parótidas no están
bien calficicados y por ello son radiolucidos e invisibles en la radiografia bidimensional.
La sialografía se indica cuando hay una sospecha clínica de sialolitiasis no visible en la
radiografia bidimensional
Radiografia intraoral: los sialolitos que se localizan en los 2/3 anteriores del conducto
de la glandula submandibular se estudian en forma típica con las proyecciones
oclusales mandibulares. La parte posterior del conducto se puede visualizar con una
proyección posterior oblicua
Los sialolitos de la glandula parótida son mas difíciles de demostrar que los de las
glándulas submandibulares debido al recorrido tortuoso del conducto de Stenon
alrededor de la parte anterior del musculo masetero y a través del musculo
buccinador. Solo los sialolitos de la parte anterior del conducto, por delante del
musculo masetero, se pueden visualizar en las radiografías intraorales. Para localizar
los sialolitos en la parte anterior del conducto se debe colocar una radiografia intraoral
sujeta con una pinza de hemostasia contra la mejilla, tan alto como sea posbiel en el
fonde del surco vestibular y sobre la papila de la glandula parótida
Radiografia extraoral:
A menudo las radiografías panorámicas pueden mostrar la evidencia de un sialolito en
el conducto de la glandula submaxilar cuando estos tienen un contorno bien definido.
La mayoría de los sialolitos de los conductos de la glandula parótida se superponen
con el cuerpo y rama mandibular. Por lo que se debe modificar la proyección lateral
abriendo la boca, avanzando la mandibula y deprimiendo la lengua con el dedo índice.
Esto produce una imagen en la que el sialolito se encuentra por debado del borde
inferior de la mandibula, por lo que es mucho mas evidente.
Los sialolitos de la porción distan del conducto de Stenon son difíciles de visualizar con
las proyecciones intra y extraorales
Sialografía: es una técnica radiologíca donde se introduce un agente radioopaco en el
sistema ductal salivar antes de la realización de las técnicas radiológicas
bidimensionales, la fluoroscopia, la radiografia panorámica, la tomografía
convencional o TC. La sialografía permite visualizar el sistema de conductos
Se usa una sonda para dilatar los esfínteres del orificio de los conductos ants de pasar
la canula (aguja roma o catéter) conectado mediante tubos a una jeringa con el medio
de contraste. El medio de contraste liposoluble (p.ej: Eyhiodol) o no liposoluble (p.ej.
Sinografin) se introduce lentamente hasta que el paciente sienta incomodidad. El
objetivo es hacer radioopaco todo el recorrido del sistema de conductos hasta los
acinos. La imagen del sistema ductal aparece como “ramas de árbol” que deben
ocupar la totalidad de la glandula. Después se deja que la glandula se vacie sin
estimulación durante 5 minutos. Si las imágenes postevacuacion indican retención del
contraste, se aplica jugo de limón o acido cítrico para estimular la salivación
La sialografía esta inficada en la evaluación de las enfermedades inflamatorias crónicas
y las patologias de los conductos. Sin embargo, también se considera como estudio de
preferencia en el caso de masas que crecen ocupando el espacio glandular. Esta
contraindicada en infecciones agudas y en pacientes alérgicos a la sustancia de
contraste
Tomografía computarizada (TC): permite evaluar la estructura interna glandular y las
zonas adyacentes de las glándulas. Puede distinguir tejidos duros y blandos asi como
diferencias minimas de las densidades de los tejidos blandos. Las glándulas parótidas
son mas radioopacas que la grasa que la circunda pero menos que los musculos
adyacentes. Algunos autores consideran a la TC como el método de preferencia para la
investigación de masas en el interior o en la cercanía de las glándulas salivales
Resonancia magnética (RM): este tipo de estudio ofrece mejores imágenes del tejido
blando que la TC. A menudo las indicaciones para la TC y RM se solapan: la RM sirve
para visualizar con la misma calidad o incluso mejor que la TC, los márgenes de la masa
de las glándulas salivares, la estructura interna y la extensión regional de las lesines
dentro de los tejidos o espacios adyacentes, tal y como ocurre con las lesiones del
lóbulo interno de la parótida
Medicina nuclear:
Escintigrafia: la medicina nuclear, o escintigrafia, realiza el estudio funcional de las
glándulas salivares, sacando provecho de la concentración selectiva de un
radiofármaco especifico en el interior de las glándulas. Cuando el Tc99m-pertecne-tato
se inyecta por via IV, se concentra y se excreta por las estructuras glandulares, como
las glándulas salivales por ejemplo. La escintigrafia permite estudiar todas las
glándulas salivares a la vez. Se aplica cuando sialografía esta contraindicada. La
patología se demuestra por el incremento, disminución o ausencia de la captación del
radioisótopo. Aun no es totalmente fiable el diagnostico de los tumores de glándulas
salivares mediante imágenes de medicina nuclear
Ultrasonografía: en comparación con la TC y la RM, la ultrasonografía tiene como
ventajas que es relativamente barata, tiene una gran disponibilidad, no es dolorosa, es
fácil de realizar y nos es invasiva. La aplicación fundamental de la ultrasonografía es
distinguir las masas solidas de los quistes. Hay estudios recientes que dicen que esta
técnica puede ser útil para el diagnostico de sialolitos
 Interpretacion radiográfica de las alteraciones de las glándulas salivales mediante
imágenes:

ALTERACIONES OBSTRUCTIVAS E INFLAMATORIAS

Sialolitiasis: los sialolitos son la formación de una obstrucción calcificada en el interior de los
conductos salivales. Pueden tener distintos grados de calcificación. La obstrucción ductal
provoca infecciones retrogradas por la misma disminución del flujo salival. Los síntomas
clínicos son inflamación intermitente, dolor en el mometo de las comidas y las infecciones
provocadas por el estasis salival. La glandula submaxilar y el conducto de Wharton son las
estructuras que con mas frecuencia se afectan (80%)
Características radiológicas: cuando se sospecha clínicamente de una obstrucción de un
conducto se emplean las radiografías bidimensionales y las imágenes por ultrasonido. La
sialografía es útil para localizar obstrucciones que son indetectables en la radiografia
bidimensional, sobretodo cuando los sialolitos son radiolucidos. El medio de contraste suele
fluir alrededor del sialolito, ocupando la porción proximal de la obstrucción, que en muchos
casos se encuentra dilatada. La sialografía no se debería realizar si se ha visualizado un calculo
en la porción posterior del conducto debido que la introducción del radiofármaco podría
desplazarlo hacia la glandula y complicaría su remoción quirugica. La TC puede detectar
sialolitos
Sialoadenitis bacteriana: infección aguda o crónica del parénquima de la glandula.
Las infecciones bacterianas agudas afectan mayormente a la parótida, aunque también puede
ocurrir en la submandibular. La mayoría de los casos son unilaterales y ocurren a cualquier
edad. Los síntomas clínicos son inflamación, eritema, dolor a la palpación y malestar. También
puede haber aumento del tamaño de los ganglios linfáticos y supuración. Suele producirse en
pacientes mayores, durante el periodo postoperatorio o en otras condiciones de debilidad
La inflamación crónica puede afectar a cualquiera de las glándulas salivares mayores,
provocando una inflamación extensa que puede acabar en fibrosis. Esto puede ser
consecuencia de una sialoadenitis aguda no tratada o bien aquella que se asocia con algún tipo
de obstrucción provocada por la sialolitiasis. La glandula mas afectada es la parótida. Durante
el periodo de inflamación dolorosa puede salir pus a través de la desembocadura del conducto
salival y la estimulación salival puede producir dolor. La obstrucción puede ser congénita o
secundaria a una sialolitiasis, traumatismos, infecciones o neoplasias
Características radiológicas:la sialografía esta contraindicada en la infección aguda debido a
que la rotura del epitelio ductal puede provocar extravasación del liquido de contraste,
provocando una reacción de cuerpo extraño y un dolor agudo. Esta técnica es útil en los casos
de sospecha de una infección crónica. Las cavidades abscecificadas aparecen en las imágenes
de TC como zonas de una densidad disminuida en el interior de una glandula engrosada. La
escintigrafia es una prueba alternativa en los casos en los que la sialografía esta contraindicada
o no se pueda realizar por motivos técnicos. La sialoadenitis avanzada se puede presentar
junto con sialolitiasis, sialodoquitis y formación de abscesos y fistulas
Sialodoquitis: es la inflamación del sistema de conductos de las glándulas salivales
Se utiliza la sialografía para detectar dilataciones en los conductos
Sialoadenitis autoinmune:
Sinónimos: Sialoadenitis mioepitelial, enfermedad de Mikulicz, Sindrome de Sjogren, lesión
linfoepitelial benigna y sialosis autoinmune
La sialoadenitis autoinmune representa un gripo de enfermedades que afectan a las glándulas
salivales y presentan una autosensibilidad. El rango de manifestaciones clínicas e
histpatologicas sugiere que estas enfermedades tienen el mismo mecanismo inmunológico y
diferentes estadios de desarrollo, por lo que se diferencian entre si en la extensión e
intensidad de la respuesta tisular. Las diferentes formas pueden compartir una misma etiología
Las manifestaciones clínicas varian desde una inflamación uni o bilateral indolora y recurrente
de las glándulas (normalmente la parótida), hasta el aumento de volumen de las glándulas
lacrimales (enfermedad de Mikulicz). La inflamación glandular se acompaña de xerostomía y
xeroftalmia (en el caso del síndrome de Sjogren primario) y la subsiguiente enfermedad del
tejido conectivo como la artritis reumatoide, la esclerosis sistémica progresiva, el lupus
eritematoso sistémico o la polimiositis (síndrome de Sjogren secundario). Esta enfermedad
puede progresar hacia lesiones linfoepiteliales benignas que pueden tener la apariencia de un
tumor.
Características radiológicas: la sialografía es de utilidad para concer el diagnostico y ver el
estadio del trastorno autoinmune. En los estadios iniciales de la enfermedad suele
manifestarse con un punteado (menor de 1mm) o con colecciones globulares (1 a 2 mm) y
esféricas del medio de contraste distribuido por toda la glandula. Estos depósitos de contraste
son las sialectasias. Es típico que la sialectasia se mantenga incluso después de la
administración del sialogogo, lo que indica que el medio de contraste se acumula en la porción
extraductal y que el acino es aun funcional. A medida que la enfermedad progresa, la colección
del medio de contraste aumenta de tamaño (mas de 2 mm de diámetro) y tiene una forma
irregular. Estas cavidades son menores en numero y están distribuidas con mayor irregularidad
que las sialectasas punteadas. Las cavidades se van haciendo cada vez mayores y puede
aparecer la dilatación de los conductos principales. En el estadio final de la enfermedad se
produce la destrucción total de la glandula
Hay consenso en que la escintografia con 99mTc-pertecnetato es útil para el diagnostico y la
monitorización de la progresión del síndrome de Sjogren. La TC, RM y ultrasonografía no
tienen capacidad diagnostica evidente para las enfermedades autoinmunes de las glándulas
salivares

Lesiones quísticas:
Los quistes en las glándulas son muy raros, solo el 5% de todas las masas que se producen en
las glándulas son quines
Las ranulas son quistes de retención que se producen por la obstrucción del conducto de las
glándulas sublinguales
Se han encontrado quistes multicentricos parotideos en asociación con el virus del VIH
Características radiológicas: en la TC las lesiones quísticas aparecen bien definidas y como
zonas de baja densidad
La imagen escintgrafica de un quiste glandular, al igual que en otras lesiones que crecen
ocupando el espacio glandular, es como un área de captación del radioisótopo (punto frio). Por
ello, este tipo de imagen no contribuye al diagnostico diferencial debido a que también los
tumores benignos y malignos son casi siemore “frios”
Cuando aplicamos ultrasonidos, los quistes tienen un margen muy bien definido y no tienen
eco (se representan como un área oscura

Tumores benignos:
Son bastante infrecuentes y ocurren en menos del 0,003% de la población. Representan el 3%
de todos los tumores y el 80% de los tumores salivales se producen en la glandula parótida. La
mayoría de los tumores 70-80% ocurren en el lóbulo superficial de la glandula parótida. La
mayoría son benignos y con bajo grado de malignidad
Características radiológicas: tienen los márgenes bien definidos, lo que se aprecia en una TC y
RM. Se debe utilizar en la TC un contraste, esto hace que el tumor aparezca mas radiopaco. La
TC sialografica puede delimitar el tumor
En la exploración ultrasónica las masas benignas son menos ecogenicas que el parénquima,
muy bien definidas y homogéneas en la fierza del eco y la densidad
La sialografía tiene un valor limitado
Tumor mixto genigno (adenoma pleomorfo): neoplasia que se origina en el epitelio ductal de
las glándulas mayores y que presenta componentres mesiquimales y epiteliales
El adenoma pleomorfo constituye eñ 75% de los tumores de las glándulas salivales. De ellos., el
80% se encuentra en las glándulas parótidas. Suele darse a partir de los 50 años y lo hace como
una masa asintomática, encapsulada, unilateral de crecimiento lento. Tiene una ligera
predilección por el sexo femenino. Es un tumor muy circunscripto que crece en el interior de
una glandula normal. Despues de la excision, suele recurrir en el 50% de los casos
Caracteristicas radiológicas:
Mediante la TC, es una lesión generalmente redondeada, homogénea y muy bien circunscripta
que tiene mayo densidad que el tejido glandular normal adyacente
La RM ponderadas en densidad proton muestra este tumor como un área de alta densidad
(brillante). La presencia de calcificaciones (sin señal) en una neoplasia de parótida, indica el
diagnostico de adenoma pleomorfo
Tumor de Whartin:
Sinónimo: Cistoadenoma papilar linfomatoso
Tumor benigno que se origina de la proliferación de los conductos salivales atrapados en
ganlgios linfáticos durante la embriogénesis de las glándulas salivales
Este tumor es el segundo mas frecuente de las neoplasias benignas de las glándulas salivales
(2-6%) de los tumores parotideos. Se suele originar en el lóbulo inferior de la parótida. Tumor
poco usual que muestra crecimiento lento, indoloro y suele ser bilateral. Afecta mayormente a
varones mayores de 40 años
Características radiológicas:las técnicas de excelencia son TC, RM y Escintigrafia
Mediante TC y RM la imagen es inespecífica , es la típica de los tumores benignos de glándulas
salivales, semejante a un adenoma. Suele detectarse mejor con la RM que con la TC.
El tumor de Whartin tiene una imagen cracteristica caliente en las imágenes de Tc99-
pertecnetato (escintigrafia), lo acumulan
La imagen ultrasónica es la típica de una masa solida (hipoecoica)
Hemangioma:
Es la neoplasia salival no epitelial mas frecuente, siendo el 50% de estas. El 85% se localizan en
la glandula parótida. Es el tumor de las glándulas salivales mas frecuente en la infancia y la
juventud. Con frecuencia son unilaterales y asintomáticos. Hay una predilección mujer-hombre
2:1
Características radiográficas:
En las radiografías bidimensionales se puede observar flebolitos. Aparecen como un calculo
con un centro radiolucido
En la sialografía se aprecia la curvatura de los conductos alrededor del tumor
En la escintigrafia como puntos frios
En la imagen de TC, el hemangioma se distingue fácilmente del tejido que lo rodea, sobretodo
cuando se utilizan medios de contraste IV
En la técnica por ultrasonido se pueden demostrar márgenes bien definidos en el
hemangioma, aunque hay ocasiones en donde los márgenes son mas difusos
Lipoma: neoplasia benigna que se compone de células grasas maduras
Es el tumor mesenquimal mas frecuente, aunque es muy raro que se produzcan en las
glándulas salivales. Se produce sobretodo en mujeres y su presentación clínica es similar al de
todos los tumores benignos. La mayoría se localiza en la glandula parótida como nódulos
redondeados u ovoideos, firmes, indoloros y móviles
Características radiológicas:
La TC es muy útil en la visualización debido al alto contenido lípido del tumor
La RM ponderada en T2 visualiza los lipomas como masas oscuras, muy diferentes a las
imágenes brillantes de la mayoría de los tumores de glándulas salivales
Las imágenes obtenidas mediante sialografía, ultrasonidos y escintigrafia son las típicas que se
obtienen en los tumores benignos salivales
Tumores malignos:
El 20% de los tumores en las glándulas parótidas son malignos; en la glandula submandibular
constituyen 50-60% de todos los tumores, en la sublingual son el 90% y en las glándulas
menores 60 al 75%
Carcinoma mucoepidermoide: tumor malignos de células mucosas, intermedias y
epidermoides de las glándulas salivales
Es el tumor maligno mas frecuente de las glándulas salivales (35%). En la mitad de los casos se
produce en las glándulas salivales mayores, el resto se produce en las glándulas salivales
menores, donde el paladar es la localización mas frecuente. En la clínica este tumor es móvil
tiene un crecimiento lento, indoloro y en dorma de nodulo, no como el mixto benigno. El
pronostico es bueno, tiene una tasa de superviviencia a los 5 años mayor al 95%. Los mas
agresivos y avanzados producen a menudo dolor y paralisis facial, presenta bordes pocos
definidos y es relativamente inmóvil. Suele dar metástasis hemáticas y linfáticas y tras la
resección recidiva en la mitad de los casos. Su pronostico es malo, 25% sobrevive
Características radiológicas:
No suelen aparecer en las radiografías bidimensionales a no ser que produzcan destrucción
osea
Las imágenes obtenidas en la sialografía, TC, RM, ultrasonogafia y escintigrafia son similares a
las descritas para los tumores benignos salivales. Sin embargo, el de bajo grado puede
presentar una forma lobulada o con irregularidades circunscriptas en los cortes tomograficos y
de RM
El diagnostico radiológico típico usando la TC y la RM de un carcinoma mucoepidermoide con
alto grado de malignidad, se basa en los márgenes irregulares y la forma poco definida.
En RM, sin tener en cuenta la presentación clínica y los márgenes, la baja intensidad de señal
sugiere alto grado de malignidad
En la sialografía se aprecian cavidades sialectasicas y desplazamiento del sistema de conductos
En la ultrasonografía, el de alto grado se manifesta como una masa con un modelo de eco
homogéneo con una reflectivadad media o baja y con atenuación. En los ultrasonidos también
se aprecian unos márgenes poco definidos
Tumor mixto maligno:
Sinonimos: carcinoma ex tumor mixto, carcinoma ex adenoma pleomorfo y adenoma
pleomorfo maligno
Aparece de los componentes epiteliales de un tumor mixto benigno preexistente (carcinoma
ex tumor mixto) o de los componentes epiteliales y mesenquimales (tumor mixto malignos). Se
puede detectar como neoplasias inexplicables de un tumor mixto benigno diagnosticado por la
histología
El tumor mixto benigno comprende el 15% de todas las neoplasias malignas de las glándulas
salivales. El carcinoma ex tumor mixto es el mas frecuente en sus tres variaciones histológicas.
El tumor mixto maligno comienza de forma característica como una masa de crecimiento lento
que de repente sufre una rápida proliferación, a menudo acompañada por dolor y paralisis
facial. Se producen metástasis tempranas y el pronostico es desfavorable
Características radiológicas:
Las imágenes son similares a las del carcinoma mucoepidermoide de alto grado
Otros tumores malignos y metastasicos:
A pesar de que la incidencia de otros tumores malignos es baja, hay una gran variedad de tipos
histológicos. De todos los tumores malignos, el 23% es el carcinoma denoideo quístico; sin
embargo, la mayoría de ellos se desarrollan en las glándulas salivales menores
El adenocarcinoma representa el 6,4% de todas las malignizaciones de las glándulas salivales;
el carcinoma de células acinares, el linfoma primario y el carcinoma de células escamosas
tienen incluso una frecuencia menor. En los tumores de alto grado puede aparecer dolor,
parestesia e incluso paralisis. El tumor se puede extender por invasión directa o mediante
metástasis
Las metástasis de tumores de las glándulas salivares no son inusuales. Las lesiones
metastasicas a partir de tumores de la glandula partodia son mas frecuentes que en otras
glándulas debido a su gran vascularización y su extensa red linfática. La mayoría de las lesiones
metastasicas de las glándulas parótidas se producen por via linfática y comprenden el
carcinoma de células escamosas, el linfoma y el melanoma
Características radiológicas:
El aspecto de estos tumores es inespecífico y similar a los carcinomas mucoepidermoides de
alto grado