PANCREATITES

CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO - UFBA

DR. MARCELO FALCÃO
 ANATOMIA DO
PANCREAS

Localização do pâncreas no espaço retroperitoneal superior (Retirado de Netter- Atlas of Human Anatomy, 1997)

M.Falcão - UFBA,2011.
ANATOMIA DO PANCREAS

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ANATOMIA DO PANCREAS

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ANATOMIA DO PANCREAS

Divisão anatômica do pâncreas em 4 porções (Retirado de Rouvière e Delmas, 1999)

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ANATOMIA DO PANCREAS

Irrigação arterial e venosa do pâncreas (Retirado de Townsend et al. 2008)

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HISTOLOGIA DO PANCREAS

Histologia básica do pâncreas (Retirado de Omary et al. 2007)

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 PANCREATITES

 Pancreatite aguda
- Definição - Diagnóstico
- Etiologia - Classificação de gravidade
- Fisiopatologia - Tratamento
- Quadro clínico - Complicações

■ Pancreatite Crônica

- Etiologia - Diagnóstico
- Quadro Clínico - Tratamento

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 PANCREATITES

• Definição
Processo inflamatório agudo do
pâncreas de instalação rápida, de
inúmeras etiologias e que se manifesta
principalmente por dor abdominal e
elevação das enzimas pancreáticas
sanguíneas e/ou urinárias. (Pancreatites; Alves, J Galvão, 2002)

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 PANCREATITE AGUDA

ETIOLOGIA
Colelitíase
- 80 a 90% eliminação dos cálculos nas fezes
- 10 a 20% coledocolitíase
- Microlitíase
Alcoolismo
- Destilados e vinho
- 100g de etanol/dia por 5 anos
- Alteração estrutural do pâncreas
- Espasmo do esfíncter de Oddi
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FATORES ETIOLÓGICOS

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 PANCREATITE AGUDA

PATOGENESE (?)
Obstrução, drogas ou
toxinas, dislipemia,
hipercalcemia, outras.

Inflamação do Hipo-perfuração Bactérias Abscesso

Necrose
parênquima pancreático
Exsudato ou fístula Liberação de tóxicos no
pancreática Peritônio ou sangue

Pseudocisto
Choque, Ins.
Respiratória, IRA,
CIVD, outras.
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PATOGENESE

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 PANCREATITE AGUDA
ACHADOS CLÍNICOS
 Formas leves:
- Dor epigástrica
- Náuseas e vômitos
 Formas graves:
- Dor abdominal pancreática
- Náuseas e vômitos
- SIRS: febre,taquicardia,taquipnéia
- Disfunção de órgãos: SARA, IRA pré-renal, IC, Ìleo paralítico
- Sintomas e sinais hemorrágicos: Sinal de Cullen, Grey-Turner
- Ascite

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 PANCREATITE AGUDA
Quadro Clínico

Sinal de Cullen (3%)

Sinal de Grey-Turner (3%)

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 PANCREATITE AGUDA
Diagnóstico laboratorial

- Elevação de amilase, lipase

- Hiperglicemia
- Leucocitose, Ht elevado
- Aumento de transaminases, FA, bilirrubinas
- Hipertrigliceridemia
- Hipocalcemia
- Azotemia renal (U,Cr)
- Marcadores inflamatórios e de necrose (PCR,LDH)
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 PANCREATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
- RADIOGRAFIA SIMPLES
- USG DE ABDOME
- TC DE ABDOME / CONTRASTE
- CPRE

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 PANCREATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Radiografia simples
- Alça sentinela
- Dilatação de cólon direito
- Derrame pleural à direita
- Aumento do arco duodenal
- Descartar abdome agudo perfurativo

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 PANCREATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
USG
- Deve ser solicitada em todos os casos
- Avaliação de colelitíase
- Avaliação de coleções

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 PANCREATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
TC
-Aumento focal ou difuso da glândula
- Borramento da gordura peripancreática / Perirrenal
-Espessamento da capsula de Gerota / parede gástrica
- Redução da atenuação do parênquima
- Contraste venoso – padrão
-Coleções de aspectos variados
-Hemorragia
- Espessamento dos planos fasciais
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 PANCREATITE AGUDA
CLASSIFICAÇÃO
 Pancreatite aguda leve:
 75 – 85% dos casos
 Curso benigno

 Pancreatite aguda severa:

 Associada com insuficiência orgânica (Ranson >3 /
APACHE >8)
 Complicações locais com necrose, abscesso ou
pseudocisto).

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CLASSIFICAÇÃO

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PANCREATITE AGUDA
■ Critérios de Ranson
Admissão Primeiras 48h
Idade > 55 anos Queda do Ht> 10%
Leucometria> 16000 Aumento de U>10
Glicemia> 200mg/dl Sequestro líquido>6L
LDH> 350 U/L PO2 < 60mmHg
TGO> 250 UI/L BE < - 4
Cálcio< 8 mg/dl

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 PANCREATITE AGUDA

Prognóstico - Critérios de Ranson

Fatores de risco Letalidade

0-2 <1%

3-4 15%

5-6 50%

>6 98%

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 PANCREATITE AGUDA
Prognóstico de gravidade

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 PANCREATITE AGUDA
Prognóstico - Critérios de Balthazar

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 PANCREATITE AGUDA
Prognóstico de gravidade

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 PANCREATITE AGUDA
Tratamento

■ Clínico
■ Cirúrgico

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 PANCREATITE AGUDA
Tratamento Clínico - Pancreatite aguda leve
- Jejum
- Hidratação
- Analgesia
- Suporte nutricional
- Bloqueador de bomba de H+

- Reversão do quadro

- Controle de disfunção orgânica e da SIRS

- Tratamento da causa M.Falcão
após- UFBA,2011.
resolução do quadro
 PANCREATITE AGUDA
Tratamento Clínico - Pancreatite Aguda Grave

-Redução da área de necrose

-Prevenção e tratamento da infecção

-Controle da insuficiência orgânica e SIRS

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 PANCREATITE AGUDA
Tratamento Clínico - Pancreatite Aguda Grave
- UTI
- Jejum - SNG
- Reposição volêmica
- Controle hidroeletrolítico
- Antibióticos: metronidazol e quinolona, - imipenem (formas graves);
- Analgesia
- Suporte nutricional
- Bloqueador de bomba de H+
- Profilaxia de TVP
-Papilotomia endoscópica (PAB grave)
-Necrosectomia – discussão quanto ao momento apropriado
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 PANCREATITE AGUDA
Tratamento cirúrgico:

- Diagnóstico
- Tratamento dos fatores etiológicos
- Controle da doença
- Tratamento de complicações específicas

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 PANCREATITE AGUDA
Tratamento cirúrgico – Diagnóstico

Quadros abdominais graves

TC inconclusiva
Outras doenças com apresentação simultânea
Exclusão de doenças

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 PANCREATITE AGUDA
Tratamento cirúrgico – Fatores Etiológicos
CÁLCULOS BILIARES:
Colecistectomia – mesma internação, após controle da PA
Descompressão biliar - coledocolitíase de exceção
- CPRE é PADRÃO

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PANCREATITE AGUDA
Tratamento cirúrgico - Controle da Doença

Pancreatite Aguda Grave

Necrose Pancreática

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 PANCREATITE AGUDA

Tratamento cirúrgico – Indicações consensuais

Infecção da necrose pancreática (PAF, Bolhas à TC)

Catástrofes abdominais

Complicações como hemorragia digestiva sem causa aparente

■ CONTROVÉRSIAS
- Necrose pancreática estéril

- Momento de intervenção cirúrgica:

precoce ou tardio (mais de 14 dias)
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 PANCREATITE AGUDA
COMPLICAÇÕES
- Coleções líquidas agudas (Necrose estéril ou infectada)
- Pseudocisto
- Abscesso pancreático
- Hemorragia (úlcera de estresse,necrose vascular, TVP)
- Obstrução intestinal
- Obstrução do colédoco
- Fístula pancreática interna

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 PANCREATITE AGUDA

- Drenagem convencional: 40% mortalidade

- Técnica de Bradley (aberta): 20% mortalidade
Desbridamento amplo,tamponamento,lavagem cada 24/48h,abdome
aberto,requer UTI
- Técnica de Beger (fechada): 20% mortalidade
Desbridamento suave,drenagem ampla,irrigação volumosa(24L/dia),abdome
fechado,não requer UTI

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COMPLICAÇÕES

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 PANCREATITE AGUDA
PSEUDOCISTOS:
•Coleções crônicas organizadas
•Dor, massa e hiperamilasemia persistentes
•Tratamento conservador ou drenagem
Tomografia abdominal do volumoso pseudocisto
pancreático

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PANCREATITE AGUDA

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 ABSCESSO PANCREÁTICO

Tratamento cirúrgico
- Drenagem percutânea guiada por TC
- Drenagem operatória
Laparotomia,esvaziamento do pus,lavagem da cavidade do
abscesso,drenagem externa.

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Algoritmo

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PANCREATITE CRÔNICA

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 PANCREATITE CRÔNICA

A Pancreatite crônica é o resultado da sucessão de

episódios inflamatórios , de intensidade variável , que
levam à fibrose do parênquima pancreático, causando
desarranjos estruturais e funcionais que se manifestam
clinicamente por dor abdominal crônica e as
insuficiências exócrina e endócrina. ( Luiz Rohde,2005)

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 PANCREATITE CRÔNICA
Tétrade clínica
- Dor abdominal
Alteração da inervação, hipertensão nos ductos, isquemia recorrente do
parênquima

- Perda de peso
- Esteatorréia
- DM

- Icterícia em 25% dos casos

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 PANCREATITE CRÔNICA

Diagnóstico - Laboratorial

Amilase e lipase: podem elevar-se, mas estão frequentemente

normais
- BTF,FA,TGO

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 PANCREATITE CRÔNICA
Diagnóstico
Radiológico

Radiografia simples

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 PANCREATITE CRÔNICA
Diagnóstico
Radiológico

Tomografia
computadorizada

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 PANCREATITE CRÔNICA
Diagnóstico
Radiológico

CPRE

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 PANCREATITE CRÔNICA
Tratamento clínico
- Manejo das agudizações
- Suspensão da ingestão alcoólica
- Tratamento da dor
- Tratamento da má-absorção: reposição de enzimas
pancreáticas,vitaminas lipossolúveis,complexo B
- Tratamento do Diabetes Mellitus
- Tratamento endoscópico
esfincterotomia,extração de cálculos, colocação de
STENTS
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 PANCREATITE CRÔNICA
Tratamento cirúrgico

- Derivações: em caso de ductos dilatados

- Ressecções: doença localizada, suspeita de câncer,

alterações endócrinas/exócrinas, Wirung não dilatado.

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 PANCREATITE CRÔNICA
Tratamento cirúrgico
Derivações
- Puestow: anastomose pancreatojejunal longitudinal
- Partington e Rochelle
- Frey

Ressecções
- Duodenopancreatectomia: doença localizada na cabeça, sem
dilatação do ducto, suspeita de neoplasia
- Beger: pancreatectomia cefálica com preservação duodenal
- Ressecções distais
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PANCREATITE CRÔNICA
Tratamento cirúrgico

Puestow-Partington e
Rochelle

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 PANCREATITE CRÔNICA
Tratamento cirúrgico

Frey

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PANCREATITE CRÔNICA
Tratamento cirúrgico

Duodenopancreatectomia
à Whipple

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 PANCREATITE CRÔNICA
Tratamento cirúrgico

Pancreatectomia distal
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 Referências
 Aparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia, vol.2.
Julio Cezar Uili Coelho. SP, editora Atheneu,
2005.
 Tratado de Cirurgia – As bases biológicas da
prática cirúrgica moderna. Sabiston,D.C.;
1999.
 Rotinas em cirurgia digestiva / Luiz Rohde.
Editora Artmed, Porto Alegre, 2005.
 Pancreatites – Sociedade de Gastroenterologia
do Rio de Janeiro. Editora Rubio, 2002

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