Laporan Jaga IPD

Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF PENYAKIT DALAM

Telp. (022) 2034953-55

Nama : Ny Aisah No. RM 0 0 0 1 6 3 0 6 3 3

ANAMNESA Umur : 59 P Ruang EMG
Tahun
Jam: Dokter pemeriksa:
Tanggal : 19-5-18
08.00 dr. Adhe
Keluhan utama : BAB hitam
Pasien datang dengan keluhan BAB hitam dan lengket seperti aspal sejak 1 hari SMRS
sebanyak 1-2 kali dalam sehari. Keluhan disertai datang dengan keluhan muntah darah sejak 3 jam
sebelum masuk rumah sakit, muntah berupa darah segar sebanyak 4 kali. Pasien juga mengeluhkan
adanya lemah badan sejak 2 hari SMRS. Pasien tidak pernah mengalami perdarahan gusi, mimisan,
maupun bintik merah pada kulit. Tidak ada panas badan. Tidak ada keluhan nyeri ulu hati. Tidak ada
riwayat penurunan berat badan. Tidak ada riwayat penurunan kesadaran. BAK tidak ada keluhan.
Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi stelan dan rhemasil sejak 3 tahun. Pasien membeli obat
sendiri karena merasa sakit di kedua lututnya. Riwayat trauma di lutut tidak ada. Pasien
mengkonsumsi 2-3 kali sehari.
Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis

PEMERIKSAAN FISIK

:
Keadaan umum : Sakit sedang Status gizi Cukup

Kesadaran : Compos mentis SpO2 : 98%

Tekanan darah : 130/70 mmHg Pernafasan : 22x/menit

82x/menit,
Nadi=Heart rate : regular, equal, isi Suhu : 36.50C
cukup
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP (5 + 2) cm H2O, KGB tidak teraba membesar, Trakea di tengah

Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar pada ICS V, peranjakan
2cm
Cor : Ictus kordis tidak tampak dan teraba pada ICS V LMCS, tidak kuat
angkat, thrill (-)
Batas jantung atas: ICS III linea midklavikularis sinsitra, kanan: ICS
V linea sternalis dextra, kiri: ICS V linea midklavikularis sinsitra
Bunyi jantung S1, S2 normal S3(-) S4 (-), murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vocal resonance kiri=kanan sonor, Vocal fremitus kiri=kanan, VBS
kiri=kanan, Ronkhi +/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut. BU (+) normal. Hepar dan lien tidak teraba, ruang
Traube kosong. Nyeri tekan (-), pekak samping (-), pekak pindah (-)
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat, CRT <2 detik

IPD.03/14
 Laporan Jaga IPD
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF PENYAKIT DALAM
Telp. (022) 2034953-55

DIAGNOSA KLINIS
 Gastropati erosiva berdarah ec NSAID dd/ ulkus peptikum
 Community Acquired Pneumonia
 OA genu bilateral

TATALAKSANA SEMENTARA
 Bed rest
 O 3 liter per menit
 IVFD NaCl 0,9 % 1500 cc/24 jam
 NGT ( pasien menolak)
 Esomeprazole 80 mcg bolus lalu dilanjutkan drip 8 mcg selama 72 jam
 Sucralfat 4x10 cc per oral
 Captopril 3x12,5 mg
 Cefotaxime 3x1 gr
 Azitromisin 1x500 mg i.v bila tidak ada azitromisin 1x500 mg peroral
 Parasetamol 1x1000 mg peroral bila nyeri
 Perikssa ureum creatinine per 24 jam
 Periksa feses rutin, FOBT
 Periksa sputum gram, kultur , resistensi
 Rontgen genu bilateral AP Lateral
 Rencana endoscopy upper GI
 Monitor TNRS IO
JAWABAN JAGA II EMG
DIAGNOSA KLINIS JAGA II EMG
 Gastropati erosiva berdarah ec NSAID dd/ ulkus peptikum
 Community Acquired Pneumonia
 OA genu bilateral

TATALAKSANA SEMENTARA JAGA II EMG
 Bed rest
 O 3 liter per menit
 IVFD NaCl 0,9 % 1500 cc/24 jam
 NGT ( pasien menolak)
 Esomeprazole 80 mcg bolus lalu dilanjutkan drip 8 mcg selama 72 jam
 Sucralfat 4x10 cc per oral
 Captopril 3x12,5 mg
 Cefotaxime 3x1 gr
 Azitromisin 1x500 mg i.v bila tidak ada azitromisin 1x500 mg peroral
 Parasetamol 1x1000 mg peroral bila nyeri
 Perikssa ureum creatinine per 24 jam
 Periksa feses rutin, FOBT
 Periksa sputum gram, kultur , resistensi
 Rontgen genu bilateral AP Lateral
 Rencana endoscopy upper GI
IPD.03/14
 Laporan Jaga IPD
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF PENYAKIT DALAM
Telp. (022) 2034953-55

 Monitor TNRS IO

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin Hitung jenis leukosit Urin lengkap
Hemoglobin 10.2 Basofil 0 Warna Kuning
Hematokrit 30.9 Eosinofil 0 Kejernihan Agak
keruh
Eritrosit 10100 Batang 0 BJ
Leukosit 3.69 Segmen 86 pH 1.015
Trombosit 240.000 Limfosit 10 Nitrit 8.0
MCV 83.7 Monosit 4 Protein Negatif
MCH 27.3 Glukosa 3+
MCHC 32.8 Keton Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin
Kimia darah Analisa gas darah Eritrosit Negati
f
Ureum 152 pH Leukosit 8
esterase
Creatinin 1.74 PCO2 Eritrosit 8
GDS 141 PO2 Leukosit 2

Kalium 3.8 HCO3- Epitel Coccus

TCO2 Bakteri Negatif
BE Kristal Negatif
Sat O2 Silinder Kuning
EKG : Irama sinus, HR 80x/m, axis : normal, gel.P 0.08 s, 0,1 mV PR interval 0,16 s, QRS
kompleks 0.08 s, Q patologis (-), ST segmen isoelektrik, T inverted (-), R/S di V1 < 1,
RaVL + SV5 < 20mm, SV1+RV5/V6 < 35 mm. Kesimpulan: normal sinus ritme
Foto thoraks : Gambaran bronchitis disertai bronkopneumonia
Kardiomegali tanpa bendungan paru
Atherosclerosis aorta

DIAGNOSA KERJA
 Gastropati erosiva berdarah ec NSAID dd/ ulkus peptikum
 Community Acquired Pneumonia
 Acute Kidney Injury stage 1
TATALAKSANA

 Bed rest
 O 3 liter per menit
IPD.03/14
 Laporan Jaga IPD
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF PENYAKIT DALAM
Telp. (022) 2034953-55

 IVFD NaCl 0,9 % 1500 cc/24 jam

 NGT ( pasien menolak)
 Esomeprazole 80 mcg bolus lalu dilanjutkan drip 8 mcg selama 72 jam
 Sucralfat 4x10 cc per oral
 Captopril 3x12,5 mg
 Cefotaxime 3x1 gr
 Azitromisin 1x500 mg i.v bila tidak ada azitromisin 1x500 mg peroral
 Parasetamol 1x1000 mg peroral bila nyeri
 Perikssa ureum creatinine per 24 jam
 Periksa feses rutin, FOBT
 Periksa sputum gram, kultur , resistensi
 Rontgen genu bilateral AP Lateral
 Rencana endoscopy upper GI
 Monitor TNRS IO

JAWABAN JAGA II EMG

DIAGNOSIS KERJA:
 Gastropati erosiva berdarah ec NSAID dd/ ulkus peptikum
 Community Acquired Pneumonia
 Acute Kidney Injury stage 1

TINDAKAN :
 Bed rest
 O 3 liter per menit
 IVFD NaCl 0,9 % 1500 cc/24 jam
 NGT ( pasien menolak)
 Esomeprazole 80 mcg bolus lalu dilanjutkan drip 8 mcg selama 72 jam
 Sucralfat 4x10 cc per oral
 Captopril 3x12,5 mg
 Cefotaxime 3x1 gr
 Azitromisin 1x500 mg i.v bila tidak ada azitromisin 1x500 mg peroral
 Parasetamol 1x1000 mg peroral bila nyeri
 Perikssa ureum creatinine per 24 jam
 Periksa feses rutin, FOBT
 Periksa sputum gram, kultur , resistensi
 Rontgen genu bilateral AP Lateral
 Rencana endoscopy upper GI
 Monitor TNRS IO

Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Jaga II EMG IPD Jaga I AJ IPD Supervisor Jaga IPD

IPD.03/14
 Laporan Jaga IPD
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF PENYAKIT DALAM
Telp. (022) 2034953-55

dr.Herlina dr. Adhe dr. H.Uun,SpPD-KPTI,KIC

IPD.03/14