Concenso Gold 2014 + Recomendaciones Guía Ges Epoc: Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (Gold) 2014

Escuela de Medicina
Medicina Interna
GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG

DISEASE (GOLD) 2014
TEACHING SLIDE SET January 2014
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
CONCENSO GOLD 2014

+
RECOMENDACIONES GUÍA GES EPOC
(MINSAL; GOB. DE CHILE)
Compilación y Traducción: Marisol Donoso Alé. Febrero 2014

Saudi Arabia Bangladesh
Slovenia Germany Brazil Ireland
United States Australia Yugoslavia Croatia
Canada
Austria Taiwan ROC
Philippines Mongolia Portugal
Yeman
Moldova Norway Thailand Greece Malta
Kazakhstan China South Africa
United Kingdom Syria Hong Kong ROC
Italy New Zealand Nepal Chile Israel
Argentina Mexico
Pakistan Russia
United Arab Emirates
Peru Japan
Poland Korea GOLD National Leaders
Netherlands
Egypt France
Switzerland India Venezuela KyrgyzstanGeorgia
Iceland Macedonia Albania
Turkey Czech Belgium
Denmark
Republic Slovakia
Romania Columbia Ukraine Singapore Spain
Sweden
Uruguay ©©2014
2014
Global
Global
Initiative
Initiative
forfor
Chronic
Chronic
Obstructive
Obstructive
Lung
Lung
Disease
Disease Vietnam
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y
Prevención de EPOC, 2014: TEMAS
 Definición y panorama general

 Diagnóstico y Evaluación
 Opciones terapéuticas
 Tratamiento de la EPOC estable
 Tratamiento de las exacerbaciones
 Manejo de comorbilidades
Updated 2014
 Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)


Updated 2014

Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Definición EPOC
 Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitación
persistente del flujo aéreo, usualmente progresiva, asociada a
respuesta inflamatoria crónica exagerada de las vías aéreas y
pulmones a gases o partículas nocivas.
 Las exacerbaciones y comorbilidades agragan severidad.

Mecanismo subyacente: Limitación

del flujo aéreo.
Enfermedad de vías aéreas pequeñas Destrucción del Parénquima
• Inflamación de las vías respiratorias

• Pérdida de uniones interalveolares
• Fibrosis de las vías respiratorias, tapones
luminales
• Pérdida de la retracción elástica
• Aumento de la resistencia de las vías
respiratorias
LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO

Impacto del EPOC

 Causa de morbimortalidad a nivel mundial
 Se estima un próximo aumento en la prevalencia de la

enfermedad debido a la exposición de la población a
factores de riesgo y al envejecimiento de la misma
 Fuerte impacto económico

Factores de Riesgo para EPOC

Partículas
Humo de tabaco
Exposición laboral a partículas Genética

orgánicas e inorgánicas.
Sexo, edad
Contaminación interiores
Infecciones Respiratorias
Contaminación ambiental Asma/Hiperreactividad Bronquial
Bronquitis crónica
Situación socioeconómica
Envejecimiento de la Población
Updated 2014

Diagnóstico y Evaluación
DIAGNÓSTICO
Los síntomas de EPOC incluyen
Expectoración
Disnea Tos crónica
crónica
Historia de exposición a Factores de Riesgo
Espirometría

RECOMENDACIONES PARA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

 Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar la

gravedad de la enfermedad, incluyendo la severidad de la
obstrucción al flujo aéreo, el impacto en el estado de salud
del paciente, y el riesgo de futuros eventos.
 Las comorbilidades son frecuentes en los pacientes con

EPOC, y debe ser considerado activamente y tratar de
manera apropiada si está presente.

Valorar limitación de flujo aéreo:

ESPIROMETRÍA
 La espirometría se debe realizar después de la

administración de una dosis adecuada de un broncodilatador
inhalado de acción corta para minimizar la variabilidad.
 Una FEV1/FVC post-broncodilatador <0.70 confirma la
presencia de limitación del flujo aéreo.
 Siempre que sea posible, los valores deben ser comparados
con los valores normales relacionados con la edad para evitar
el sobrediagnóstico de la EPOC en los ancianos.

Espirometría normal

Espirometría característica del paciente con EPOC
leve a moderado

Evaluación del EPOC: Objetivos.

Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en el estado
de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (por ejemplo,
exacerbaciones) para guiar la terapia. Tenga en cuenta los siguientes
aspectos de la enfermedad por separado:
Valorar síntomas
Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)
Riesgo de exacerbaciones
Comorbilidades

Evaluación de EPOC
 Evaluar el grado
Test de de limitación
evaluación al flujo
EPOC(CAT)
aéreo mediante espirometría
(http://catestonline.org).
o
 Evaluar el riesgo de exacerbaciones
Cuestionario clínico de EPOC (CCQ)
(http://www.ccq.nl)
Evaluar comorbilidadesssess symptoms
o
Escala mMRC de Disnea
PUNTUACION
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease TOTAL

Breathlessness Measurement using the Modified British
Medical Research Council (mMRC) Questionnaire
©2014
© 2014 Global
Global Initiative
Initiativefor
forChronic
ChronicObstructive Lung
Obstructive Disease
Lung Disease
Evaluación de EPOC
 Valorar síntomas
 Riesgo de exacerbaciones
 Comorbilidades

Clasificación de Severidad del Flujo
aéreo* A partir de FEV post broncodilatador
1
En pacientes con FEV1/FVC post BD < 0.70:
GOLD 1: Leve FEV1 > 80% del valor de ref
GOLD 2: Moderada 50% < FEV1 < 80% del valor de ref
GOLD 3: Grave 30% < FEV1 < 50% del valor de ref
GOLD 4: Muy grave FEV1 < 30% del valor de ref

Evaluación de EPOC
 Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)
Utilizar
Comorbilidades
historial de exacerbaciones y la espirometría.
Dos o más exacerbaciones en el último año
o un FEV1 <50% del valor de referencia son
indicadores de alto riesgo.
Una o más hospitalizaciones por exacerbación de EPOC se
considera de alto riesgo.

Evaluación de EPOC
 Grado de limitación al flujo aéreo
(espirometría)
 Riesgo de exacerbaciones

Evaluación EPOC: Comorbilidades

Comorbilidades frecuentes en EPOC:
 Enfermedades cardiovasculares
 Osteoporosis
 Infecciones respiratorias
 Ansiedad y la depresión
 Diabetes
 Cáncer de pulmón
 Bronquiectasias
Estas condiciones afectan el pronóstico y aumentan las

hospitalizaciones. Buscar en forma sistemática y tratarlas.
Evaluación combinada de EPOC



Diagnóstico Diferencial: EPOC/ASMA

Diagnóstico Diferencial
Todas las patologías respiratorias que cursan con obstrucción
bronquial.
Por ejemplo la sobreposición de patologías, especialmente
cardiovasculares, dificultan evaluar la gravedad de la condición
respiratoria.
a) Asma.
b) Fibrosis pulmonar.
c) Bronquiectasias.
d) Tuberculosis pulmonar.
e) Cardiopatías.
Guia GES EPOC 2013
Pruebas adicionales
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX : Comorbilidades.
VOLÚMENES PULMONARES Y CAPACIDAD DE DIFUSIÓN.
OXIMETRÍA Y GASES ARTERIALES: Necesidad de oxígeno suplementario .
ALFA -1-ANTITRIPSINA : Ascendencia caucásica ˂45 años o historia familiar.
PRUEBA DE ESFUERZO Y TM6M.
Otras variables: FEV1 , la tolerancia al ejercicio (distancia máx o consumo

máximo de oxígeno) , pérdida de peso y disminución de la PaO2.

Pruebas adicionales
Guía GES EPOC 2013


Updated 2014

Opciones Terapéuticas: Claves.
 ABANDONO DE TABAQUISMO
 Manejo de riesgos
 Manejo de síntomas y exacerbaciones
 Los fármacos no han demostrado reducir el deterioro
de la función pulmonar a largo plazo
 Inmunizaciones (Influenza, Pneumococo)

Consejería breve para cése del
hábito tabáquico
PREGUNTAR a todos
ADVERTIR, educar
EVALUAR voluntad
ASISTIR, ayudar
SEGUIMIENTO establecer contactos

Opciones Terapéuticas: Reducción de Riesgos
 Cese del hábito tabáquico (consejerías, sustitutivos

nicotínicos)
 Prevención de Tabaquismo
 Exposición laboral
 Contaminación doméstica y atmosférica
 Actividad Física

Opciones Terapéuticas:
Tratamiento Médico de EPOC
Agonistas b2
Agonistas b2 de acción corta
Agonistas b2 de acción larga
Anticolinérgicos
Anticolinérgicos de acción corta
Anticolinérgicos de acción larga
Combinación de Agonista b2 de acción corta + Anticolinérgico en un inhalador
Combinación de Agonista b2 de acción larga + Anticolinérgico en un inhalador
Metilxantinas
Corticoides inhalatorios
Combinación de Agonista b2 de acción larga + corticoides en un inhalador
Corticoides Sistémicos
Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4
Tratamiento Médico de EPOC

Opciones Terapéuticas: Broncodilatadores
 Tratamiento inhalado es el de elección
 La prescripción es “a demanda” o siguiendo una pauta de regulación

de síntomas.
 La elección del broncodilatador es individualizada (Anticolinérgicos,

Ago b2, teofilina)
 Broncodilatadores de acción prolongada reducen las exacerbaciones

y tiempo de hospitalización, mejoran los síntomas y el estado de
salud.
 El Tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar.
 Se prefiere la combinación de broncodilatadores a la monoterapia de

éstos en altas dosis.
Opciones Terapéuticas: Corticoides Inhalados
 En pacientes con FEV1 < 60% , reduce

sintomatología, mejora la función y la calidad de
vida y reduce exacerbaciones.
 Existe mayor riesgo de neumonia.
 El abandono puede provocar exacerbaciones en

algunos pacientes.

Terapia Combinada
Corticoides Sistémicos
No a largo plazo

Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4
 EPOC GOLD 3 y 4 mas historia de exacerbaciones y bronquitis crónica.
 Roflumilast, reduce las exacerbaciones tratadas con corticoides orales.
Teofilina
 Menor efectividad y menor tolerancia que los broncodilatadores de acción larga
 En asociación con el Salmeterol mejora la FEV1 más que el Salmeterol sólo.
 En dosis bajas reduce las exacerbaciones, pero no mejora la función pulmonar

posterior al broncodilatador.
Opciones Terapéuticas: Otros fármacos
Inmunizacion contra la Influenza y el Neumococo: En Chile se

administra en forma anual a mayores de 65 años o portadores
de enfermedades crónicas.
En pacientes menores de 65 años se recomienda con una

FEV1 < 40%
La vacuna Polisacarida 23 valente, se encuentra disponible en

Chile para todos los pacientes de 65 y más años, por 1 sola vez.
Guía GES EPOC 2013

Opciones Terapéuticas: Otros fármacos

Opciones Terapéuticas: Rehabilitación
 Todo paciente EPOC se beneficia de los programas de

entrenamiento, con mejoría en la tolerancia al ejercicio,
la disnea y la fatiga.
 Programa de rehabilitación pulmonar efectiva es de 6

semanas.
 Si la práctica de ejercicio se mantiene en el hogar, el

estado de salud también se mantiene.

Opciones Terapéuticas: Otros Tratamientos

Oxigenoterapia: La administración a largo plazo de oxígeno
(>15 horas por día) en pacientes con insuficiencia respiratoria
crónica ha demostrado aumentar la sobrevida en pacientes
con hipoxemia grave de reposo.
Apoyo ventilatorio: La combinación de la ventilación no

invasiva (VNI) con la terapia de oxígeno a largo plazo puede
ser de alguna utilidad en un subgrupo seleccionado de
pacientes, especialmente en aquellos con hipercapnia diurna
pronunciada.
Opciones Terapéuticas: Cirugía
La cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP) es

más eficaz que la terapia farmacológica en los pacientes con
enfisema predominante del lóbulo superior y baja capacidad
de ejercicio.
En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy

grave, el trasplante de pulmón ha demostrado mejorar la
calidad de vida y la capacidad funcional.


 Manejo de la EPOC estable

Updated 2014

Manejo de EPOC estable: Claves

 Reducir factores de riesgo.
 Evaluación y manejo individualizados.
 Rehabilitación y actividad física.
 Terapia farmacológica reduce síntomas, exacerbaciones y mejora

la tolerancia al ejercicio.
 Agonistas b2 de acción prolongada y anticolinérgicos se

recomiendan sobre los preparados de acción corta.

Manejo de EPOC estable: Claves

 Se prefieren los broncodilatadores inhalados.
 En pacientes con riesgo alto de exacerbaciones se recomienda la terapia

a largo plazo de corticoides inhalados asociados a broncodilatadores de
acción prolongada.
 No se recomineda a largo plazo la monoterapia con corticoide oral o

inhalado
 Roflumilast puede ser usado para reducir exacerbaciones en pacientes

con FEV1 < 50%, bronquitis crónica o exacerbaciones frecuentes.

Manejo de EPOC estable: Objetivos
 Disminuír síntomas
Reduce
 Mejorar tolerancia al ejercicio Síntomas
 Mejorar el estado de salud
 Prevenir la progresión de la enfermedad Reduce

 Prevenir y tratar exacerbaciones Riesgos
 Reducir mortalidad

Manejo de EPOC estable: Todo EPOC
 Manejo de factores de riesgo

- Dejar de fumar
- Reducir contaminación doméstica
- Reducir exposición laboral
 Vacunación contra la influenza

Manejo de EPOC estable: No farmacológico

Manejo de EPOC estable: Farmacológico

Manejo de EPOC estable: Farmacológico
Guía GES EPOC 2013

Manejo de EPOC estable: Ambulatorio
Guía GES EPOC 2013


 Manejo de las exacerbaciones

Updated 2014

Manejo de exacerbaciones

Manejo de exacerbaciones: Claves
 Infecciones virales son la causa mas frecuente

 El diagnóstico es exclusivamente clínico,
basado en el relato del paciente de un cambio
agudo en los síntomas habituales.
 El objetivo del tratamiento es minimizar el
impacto de la exacerbación actual y prevenir
exacerbaciones futuras.

Manejo de exacerbaciones: Claves
 Se prefieren los agonistas b2 inhalados de acción

corta, asociados o no a anticolinérgicos de acción
corta.
 Los antibióticos y los corticoides pueden acortar el
tiempo de recuperación, mejorando la función
pulmonar (FEV1) y la hipoxemia(PaO2), además de
reducir la recaída precóz, la falla del tratamiento y
la estadía hospitalaria.
 La mayoría de las exacerbaciones pueden
prevenirse.
Consecuencias de las exacerbaciones

Impacto Síntomas y
en la calidad Función
de vida pulmonar
EXACERBACIONES
Aceleran Aumenta el
el deterioro
de la función
Costo
pulmonar económico
Aumentan la
mortalidad
Manejo de exacerbaciones: Evaluar gravedad
GSA: PaO2 < 60mmHg con o sin PaCO2 > 50mmHg con oxígeno ambiental
indica falla respiratoria.
Placa radiográfica: excluye otros diagnósticos.
ECG: cardiopatías asociadas.
Recuento GR: policitemia, anemia, sangrado.
Exacerbación con expectoración purulenta es suficiente para indicar

ATBterapia.
Otras pruebas: alteración electrolítica, diabetes, desnutrición.
Espirometría es poco fiable durante la exacerbación.

Manejo de exacerbaciones:
Opciones terapéuticas
Corticoides sistémicos: Acortan la recuperación, la hospitalización y

las recaídas. Mejoran la FEV1y la PaO2
40 mg Prednisona/día por 5 días
La nebulización con magnesio como adyuvante al salbutamol en el

manejo de una exacerbación, no tiene efecto sobre la VEF1.

Antibióticos
 Los 3 síntomas cardinales:

- Aumento de disnea
- Expectoraciones aumentadas
- Expectoración purulenta aumementada
 Todo paciente que requiera VM

Opciones terapéuticas
 Acidosis respiratoria  Estadia

intrahospitalaria.
 Polipnea
 Mortalidad
 Severidad de la disnea
 Necesidad de
 Complicaciones intubación.

Indicaciones de hospitalización

Indicaciones de hospitalización
EPOC exacerbado si:
Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo:

neumonía, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes
mellitus descompensada, insuficiencia renal e insuficiencia hepática.
Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los síntomas.
Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia.
Hipoxemia progresiva.
Hipercapnia progresiva.
Deterioro del estado mental de ingreso.
 Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo o Inadecuado
cuidado en el hogar.

Updated 2014

Manejo de comorbilidades
Con frecuencia las EPOC coexisten con otras patologías

que, en general, no debieran afectar el pronóstico si se
mantienen bien tratadas.
La enfermedad cardiovascular (Enf isquémica, ICC, FA,

HTA) es una comorbilidad mas importante y frecuente de
EPOC.
El beneficio del uso de betabloqueantes

cardioselectivos en la insuficiencia cardiaca es mayor que
el riesgo incluso en EPOC grave
Manejo de comorbilidades
Osteoporosis, ansiedad y depresión empeoran el
diagnóstico
Cáncer de pulmón es la causa más habitual de muerte
en pacientes con EPOC moderada
Infecciones graves del árbol bronquial son frecuentes.
Diabetes y síndrome metabólico son habituales en
pacientes con EPOC y también revisten impacto en el
pronóstico


Updated 2014
 Síndrome Overlap EPOC Asma

(ACOS)
Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS)
Capítulo especial del GINA 2014

Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS)

El síndrome de la enfermedad pulmonar obstructiva - Asma crónica (EPOC ) se solapan (
ACOS ) es una entidad clínica aún vagamente definido comúnmente encontrado . ACOS
representa aproximadamente el 15-25% de las enfermedades de las vías respiratorias
obstructivas y los pacientes experimentan peores resultados en comparación con el asma o
EPOC solo. Los pacientes con ACOS tienen los factores de riesgo combinados de fumar y la
atopia , son en general más jóvenes que los pacientes con EPOC y experimentan
exacerbaciones agudas con mayor frecuencia y mayor severidad de la EPOC en solitario .


Updated 2014
 Síndrome Overlap EPOC Asma

(ACOS)
Prevención de EPOC, 2014: Conclusiones
Prevención de la EPOC es la medida mas costo

efectiva.
Se requiere una espirometría para realizar el

diagnóstico de la EPOC, la presencia de un post-
broncodilatador FEV1/FVC <0.70 confirma la presencia
de limitación del flujo aéreo persistente y por lo tanto
de la EPOC.
Los efectos beneficiosos de la rehabilitación pulmonar

y la actividad física no puede ser exagerada.

Prevención de EPOC, 2014: Conclusiones
Evaluación de la EPOC incluye a los síntomas, grado

de LFA, riesgo de exacerbaciones y comorbilidades
Evaluación combinada establece la base del manejo.
Se deben tratar las exacerbaciones de la EPOC.
BUSCAR y tratar las comorbilidades


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 Definición y panorama general

 Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)

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 Definición y panorama general

 Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)

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 Las exacerbaciones y comorbilidades agragan severidad.

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Mecanismo subyacente: Limitación

• Inflamación de las vías respiratorias

LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO

Impacto del EPOC

 Se estima un próximo aumento en la prevalencia de la

 Fuerte impacto económico

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Factores de Riesgo para EPOC

Exposición laboral a partículas Genética

Contaminación ambiental Asma/Hiperreactividad Bronquial

 Definición y panorama general

 Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)

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Los síntomas de EPOC incluyen

Historia de exposición a Factores de Riesgo

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 Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar la

 Las comorbilidades son frecuentes en los pacientes con

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Valorar limitación de flujo aéreo:

 La espirometría se debe realizar después de la

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Evaluación del EPOC: Objetivos.

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease TOTAL

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En pacientes con FEV1/FVC post BD < 0.70:

GOLD 1: Leve FEV1 > 80% del valor de ref

GOLD 4: Muy grave FEV1 < 30% del valor de ref

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Evaluación EPOC: Comorbilidades

Estas condiciones afectan el pronóstico y aumentan las

Evaluación combinada de EPOC

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Evaluación combinada de EPOC

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Evaluación combinada de EPOC

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Diagnóstico Diferencial: EPOC/ASMA

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VOLÚMENES PULMONARES Y CAPACIDAD DE DIFUSIÓN.

OXIMETRÍA Y GASES ARTERIALES: Necesidad de oxígeno suplementario .

ALFA -1-ANTITRIPSINA : Ascendencia caucásica ˂45 años o historia familiar.

PRUEBA DE ESFUERZO Y TM6M.

Otras variables: FEV1 , la tolerancia al ejercicio (distancia máx o consumo