‫‪Insured Health Status Disclosure Form‬‬ ‫نموذج إفصاح عن الحالة الصحية للمؤمن له‬

‫‪National‬‬ ‫رقم الهوية‬ ‫‪Insured Name‬‬ ‫اسم المؤمن له‬

‫‪ID/Iqama‬‬ ‫الوطنية‪/‬اإلقامة‬ ‫)‪(Beneficiary‬‬ ‫)المستفيد)‬
‫‪Nationality‬‬ ‫الجنسية‬ ‫‪Date of Birth‬‬ ‫تاريخ الميالد‬

‫‪Employer‬‬ ‫رقم صاحب‬

‫‪Gender‬‬ ‫الجنس‬
‫‪Number‬‬ ‫العمل‬
‫‪City‬‬ ‫المدينة‬ ‫‪Address‬‬ ‫العنوان‬
‫‪Zip Code‬‬ ‫الرمز البريدي‬ ‫‪P.O Box‬‬ ‫صندوق البريد‬
‫‪Employer‬‬ ‫جهة العمل‬ ‫‪Telephone/Mobile‬‬ ‫رقم الهاتف‪/‬الجوال‬

‫‪Occupation‬‬ ‫الوظيفة‬
‫‪-‬‬ ‫‪Please answer the following questions taking into consideration all the information should‬‬ ‫‪ -‬الرجاء اإلجابة على األسئلة التالية مع مراعاة أن تكون جميع المعلومات صحيحة‪ ،‬مع‬
‫‪be accurate, non-disclosure for the required information will give the company the right to‬‬ ‫العلم بأن عدم اإلفصاح عن المعلومات المطلوبة سيجعل للشركة الحق بالمطالبة بجميع‬
‫‪claim all expenses related to the insurance coverage that was not disclosed. Also the‬‬ ‫المصاريف المتعلقة بالتغطية التأمينية عن المعلومات التي لم يفصح عنها‪ ،‬كما يعطي الحق‬
‫‪company shall have the right at its own discretion to reevaluate the premium,‬‬
‫للشركة في إعادة احتساب قيمة القسط التأميني‬
‫‪-‬‬ ‫"‪If any of the below question is not answered, it will considered "No‬‬ ‫‪ -‬إذا لم تتم اإلجابة على أي من األسئلة أدناه‪ ،‬ستعتبر اإلجابة" ال"‬

‫‪No‬‬ ‫‪Question‬‬ ‫‪Answer‬‬ ‫االجابة‬ ‫األسئلة‬ ‫رقم‬

‫ال ‪No‬‬ ‫نعم ‪Yes‬‬
‫‪1‬‬ ‫?‪Have you been hospitalized during the last year‬‬ ‫هل سبق لك التنويم في المستشفى خالل السنة الماضية؟‬ ‫‪1‬‬
‫ال ‪No‬‬ ‫نعم ‪Yes‬‬
‫‪2‬‬ ‫?‪Have you ever made any surgery‬‬ ‫هل سبق لك إجراء أي عملية جراحية؟‬ ‫‪2‬‬
‫‪Are you currently suffering or have been diagnosed with any‬‬
‫ال ‪No‬‬ ‫نعم ‪Yes‬‬ ‫هل تعاني او تم تشخيصك بأي مرض أو أمراض مزمنة (*) أو حاالت‬
‫‪3‬‬ ‫‪disease or chronic illnesses (*) or pre-existing medical conditions‬‬ ‫‪3‬‬
‫مرضية موجودة مسبقا أو تأخذ دواء معين حاليا؟‬
‫?‪or taking particular medication currently‬‬
‫ال ‪No‬‬ ‫نعم ‪Yes‬‬
‫‪4‬‬ ‫?‪Have you had an accident that led you to illness or disability‬‬ ‫هل تعرضت لحادث أدى إلى أصابتك بعلة أو إعاقة؟‬ ‫‪4‬‬
‫ال ‪No‬‬ ‫نعم ‪Yes‬‬
‫‪5‬‬ ‫?‪Do you have cases of weakness or congenital deformity‬‬ ‫هل لديك حاالت ضعف أو تشوه خلقي؟‬ ‫‪5‬‬

‫‪(For Female only) Are you pregnant? If yes, please state expected‬‬ ‫(للنساء فقط( هل أنت حامل ؟ إذا كان الجواب "نعم" الرجاء‬
‫ال ‪No‬‬ ‫نعم ‪Yes‬‬ ‫إرفاق تقرير طبي وما هو تاريخ الوالدة المرتقب؟‬
‫‪6‬‬ ‫‪date of childbirth:‬‬ ‫‪6‬‬

‫‪(*) Chronic Disease: Any disease characterized by one of the following‬‬ ‫(*) األمراض المزمنة‪ :‬هي أي مرض يتميز بواحدة من الخصائص التالية‪:‬‬
‫‪characteristics:‬‬
‫‪1- Continued three months or more.‬‬ ‫‪ - 1‬استمر لثالثة أشهر أو أكثر‪.‬‬
‫‪2- Caused permanent disability that is untreatable condition.‬‬ ‫‪ - 2‬ترك إعاقة دائمة سببت تغيرا مرضيا غير قابل للعالج‪.‬‬
‫‪3- Require special training for the rehabilitation of the patient or required a long‬‬
‫‪ - 3‬يتطلب تدريبا خاصا إلعادة تأهيل المريض او اقتضى فترة إشراف طويلة‪.‬‬
‫‪period of supervision.‬‬
‫‪- If you answer "yes" to any of the above questions, please mention the‬‬
‫في حالة اإلجابة" بنعم" على أي من األسئلة أعاله الرجاء ذكر التفاصيل أدناه‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪details below:‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Declaration:‬‬ ‫إقرار‪:‬‬
‫‪I, the undersigned, as far as I know and believe that‬‬ ‫اقر أنا الموقع أنا الموقع أدناه بأنه على حد علمي واعتقادي بأن المعلومات‬
‫‪all the provided information in this form is true and‬‬ ‫المقدمة من قبلي في هذا النموذج صحيحة وكاملة‪:‬‬
‫‪complete.‬‬
‫‪Name of Beneficiary‬‬ ‫إسم المستفيد‬
‫‪Date‬‬ ‫التاريخ‬
‫‪Signature‬‬ ‫التوقيع‬
‫‪Note:‬‬ ‫مالحظة‬
‫‪This form is filled up and signed by the beneficiary‬‬ ‫يتم تعبئة هذا النموذج وتوقيعه من قبل المستفيد‪.‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫‪For company's use only‬‬ ‫الستخدام الشركة فقط‬

‫‪Officer Name‬‬ ‫اسم المدقق‬
‫‪Occupation‬‬ ‫الوظيفة‬
‫‪Date‬‬ ‫التاريخ‬
‫‪Signature‬‬ ‫التوقيع‬

‫‪Company Stamp‬‬ ‫ختم الشركة‬