You are on page 1of 32

PRESENTASI KASUS

ULKUS DIABETIKUM

Disusun oleh:
Yasin
105103003443

Pembimbing:
dr. Witra Irfan, Sp.B

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUP Fatmawati


Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta
2009

1
BAB I

PENDAHULUAN

1. 1. Latar Belakang Masalah

Diantara penyakit degeneratif atau penyakit tidak menular yang


1
akan meningkat jumlahnya di masa mendatang adalah diabetes mellitus.

Faktor herediter biasanya memainkan peranan besar dalam


menentukan pada siapa diabetes akan berkembang dan pada siapa
diabetes tidak berkembang, diman faktor herediter seringkali menyebabkan
timbulnya diabetes melalui peningkatan kerentanan sel-sel beta terhadap
penghancuran oleh virus atau mempermudah perkembangan antibodi
autoimun melawan sel-sel beta, jadi juga mengarah kepada penghancuran
sel-sel beta. Pada keadaan lain, kelihatannya ada kecenderungan
2
sederhana dari faktor herediter terhadap degenerasi sel beta.

Pada sebagian besar kasus, diabetes mellitus disebabkan oleh


2
berkurangnya sekresi insulin oleh sel-sel beta Langerhans.

Penyakit Diabetes Mellitus (DM) sering disebut the great imitator


karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh seperti otak
(stroke), ginjal (gagal ginjal), jantung, mata, kaki (gangren diabetik). Gejala
DM dapat timbul perlahan-lahan sehingga pasien tidak menyadari adanya
perubahan pada dirinya seperti minum menjadi lebih banyak (polidipsi),
buang air kecil lebih sering (poliuri), makan lebih banyak (polifagi) ataupun
3,4
berat badan menurun tanpa sebab yang jelas.

Menurut catatan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun


1996 di dunia terdapat 120 juta penderita diabetes mellitus yang

2
diperkirakan naik dua kali lipat pada tahun 2025. Kenaikan ini disebabkan
oleh pertambahan umur, kelebihan berat badan (obesitas), dan gaya hidup.
5

Salah satu komplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki


yang disebut sebagai kaki diabetik. Menurut dr Sapto Adji H SpOT dari
bagian bedah ortopedi Rumah Sakit Internasional Bintaro (RSIB),
komplikasi yang paling sering dialami pengidap diabetes adalah komplikasi
6,7,8
pada kaki (15 persen) yang kini disebut kaki diabetes.

Di negara berkembang prevalensi kaki diabetik didapatkan jauh


lebih besar dibandingkan dengan negara maju yaitu 2-4%, prevalensi yang
tinggi ini disebabkan kurang pengetahuan penderita akan penyakitnya,
kurangnya perhatian dokter terhadap komplikasi ini serta rumitnya cara
pemeriksaan yang ada saat ini untuk mendeteksi kelainan tersebut secara
dini. 9

Pengelolaan kaki diabetes mencakup pengendalian gula darah,


debridemen/membuang jaringan yang rusak, pemberian antibiotik, dan
obat-obat vaskularisasi serta amputasi. 9 Komplikasi kaki diabetik adalah
penyebab amputasi ekstremitas bawah nontraumatik yang paling sering
terjadi di dunia industri. Sebagian besar komplikasi kaki diabetik
mengakibatkan amputasi yang dimulai dengan pembentukan ulkus di kulit.
Risiko amputasi ekstremitas bawah 15 – 46 kali lebih tinggi pada penderita
diabetik dibandingkan dengan orang yang tidak menderita diabetes
mellitus. Lagi pula komplikasi kaki adalah alasan tersering rawat inap
pasien dengan diabetes, berjumlah 25% dari seluruh rujukan diabetes di
4
Amerika Serikat dan Inggris.

BAB II

3
STATUS MEDIK

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. Y

Usia : 31 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : kp. Parung Poncol RT 01/02 Kec. Sawangan ,

Depok

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : menikah

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

2. Anamnesa

Anamnesa dilakukan secara auto dan allo anamnesa pada tanggal 23


Nopember 2009, pukul 08.30 WIB

Keluhan utama : nyeri pada kaki kanan yang semakin membengkak akibat

tertusuk kawat 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS).

Riwayat penyakit sekarang :

4
Sekitar dua minggu SMRS, telapak kaki kanan pasien tertusuk kawat. Pasien

mengobati lukanya pada seorang perawat di dekat rumahnya, luka pasien

dibersihkan dengan rivanol, kemudian luka dibalut perban dan diberi

antibiotik. Satu minggu kemudian pasien kontrol ke perawat tersebut, ketika

perban dibuka timbul luka baru kira-kira sebesar koin yang berisi nanah.

Kemudian pasien disuruh berobat ke Rumah Sakit. Hingga kini luka tidak

kunjung sembuh, makin lama semakin parah.

Bengkak (+), nanah (+), demam (+) naik turun, badan terasa lemas, suka

merasa kesemutan, sakit kepala (+), pasien mengaku mempunyai penyakit

kencing manis sejak 5 tahun yang lalu, riwayat sering buang air kencing pada

malam hari (+), cepat merasa lapar dan banyak makan (+), cepat merasa

haus (+) tiap bulan kontrol gula darah di rumah seorang perawat dan

mengkonsumsi glibenklamid namun tidak teratur. Mual dan muntah (-),

pandangan kabur (-), BAB dan BAK tidak ada masalah.

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, jarang olah raga, tidak merokok,

tidak menjaga pola makannya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat diabetes mellitus sejak 5 tahun yang lalu, rutin kontrol gula

darah tiap bulan namun tidak teratur minum obat. Obat yang

dikonsumsi selama ini adalah glibenklamid 1 x 5 mg .

 Riwayat hipertensi sejak ± 1 tahun, tidak terkontrol.

5
Riwayat Penyakit Keluarga :

 Diabetes mellitus : ayah

 Hipertensi (-)

 Penyakit jantung (-)

 Asma : -

3. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan Umum

Kesadaran : kompos mentis

Kesan sakit : sakit sedang

Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 55 kg

Gizi : baik

Sikap pasien : kooperatif

Mobilisasi : aktif

Tanda vital:

Tekanan darah : 110/70mmHg

Nadi : 72x/menit

Pernafasan : 18 x/menit

Suhu tubuh : 36.5º C

6
Kepala : - Bentuk normocephali

- Rambut warna hitam,tebal,distribusi merata

Wajah : - terlihat simetris

- warna kulit tidak anemis, tidak sianosis, tidak ikterik

Mata : - Alis mata hitam,tebal,distribusi merata

- Konjungtiva pucat +/+, Sklera tidak ikterik

- Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga : - bentuk telinga simetris dan normotia

- Tidak ada nyeri tarik

- Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan mastoid

- sekret (-)

Hidung : - Hidung simetris

-Tidak ada deviasi septum

- sekret -/-

Mulut dan tenggorokan : - bibir terlihat simetris

- Tidak kering,tidak pecah-pecah,tidak sianosis

- Tonsil T1/T1

Leher: - trakea lurus di tengah

- tidak teraba pembesaran KGB

- tidak terlihat pembesaran tiroid

Paru:

- Inspeksi : pergerakan dada simetris saat stastis dan dinamis.

- Palpasi : vokal fremitus teraba simetris

7
- Perkusi : sonor dikedua lapang paru

- Auskultasi : suara napas vesikuler, Ronchi-/-,wheezing -/-

Jantung :

- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.

- Palpasi : teraba pada 1-2 cm sebelah medial garis

midclavicularis kiri di ICS 5

- Perkusi : Batas jantung kanan : garis sternalis dextra. Batas

jantung kiri : ICS 5, 2cm sebelah medial linea midclavicularis

sinistra.

- Auskultasi : S1S2 reguler,murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : abdomen datar, tidak tampak adanya ascites, tidak terdapat

spider navy

Palpasi : abdomen supel, tidak ada defence muskular, NT (-), NL(-)

Hepar: tidak ada pembesaran

Lien: tidak ada pembesaran

Ginjal: ballottement -

Perkusi : timpani,tidak ada nyeri ketuk, tidak ada ascites

Auskultasi : bising usus (+) normal

8
Ekstremitas

5555 5555

5544 5555
Akral hangat, Oedem tungkai +/-, tonus otot

Status lokalis regio pedis dekstra

Inspeksi: terlihat adanya benjolan berukuran 10 x 10 x 4 cm, warna kebruan,

tampak ulkus ditengahnya, nanah (+), batas tegas.

Palpasi: teraba kenyal, hangat, nyeri tekan (+), Perabaan arteri dorsalis pedis

dekstra melemah, sensorik masih baik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 23-12-2009

Hematologi

Hb : 8, 8 g/dl

Ht : 28 %

Leukost : 4,6 ribu/ul

Trombosit : 348 ribu/ul

Eritrosit : 3,66 juta/ul

Hitung Jenis

Netrofil : 57%

Limfosit : 38%

Monosit : 5%

9
Diabetes

Gula darah sewaktu : 301 mg/dl

Gula darah puasa : 220 mg/dl

Gula darah 2 jam PP : 260 mg/dl

Foto Rontgen Thoraks

Kesan

• Jantung : dalam batas normal.

• Pulmo : infiltrat minimal di lapangan tengah dan atas paru kanan.

Foto polos pedis dekstra

10
Kesan : tulang-tulang pedis dalam batas normal

DIAGNOSIS KERJA

Ulkus diabetik pedis dekstra

DIAGNOSIS BANDING
Ulkus Non diabetik
Winiwarter-Buerger Disease

RESUME
Pasien perempuan, 31 tahun datang dengan keluhan telapak kaki tertusuk

paku 2 minggu SMRS. 1 minggu SMRS luka bertambah parah, nanah(+),

nyeri tekan (+), sensorik masih baik.

11
Pada PF ditemukan adanya benjolan berukuran 10 x 10 x 4 cm, warna

kebiruan, tampak ulkus di tengahnya, nanah (+), batas tegas.

PENATALAKSANAAN

Insisi drainase & debridement

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanationam : dubia

12
Follow up tanggal 25-11-2009

S:-

O : KU/KS : tampak sakit sedang/ kompos mentis

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

RR : 18x/mnt

Suhu : 37,1 o C

A : ulkus diabetik pedis dekstra post debridement hari ke 9

P : GV 3x/hari

Ceftazidin 3x1 gr

Metronidazol 3 x 500 mg

Laboratorium tanggal 25-11-2009

Hb : 9,9 g/dl

Ht : 31 %

Leukosit : 4.000 / ul

Trombosit : 268 ribu/ul

Eritrosit : 3,84 juta/ul

GDS : 301 mg/dl

13
BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3. 1. Definisi

Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan


komplikasi kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita
diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut 9:

1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).

2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).

3. Nyeri saat istirahat.

4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).

Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes


adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan
saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit
pun berkurang. 3,8

3. 2. Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetik

Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya


mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri
setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering
mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka timbul
spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir,
tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan
bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu

14
yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau
yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke
tulang yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang
dilakukan untuk mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan
8
amputasi (pemotongan tulang).

Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan


endotel pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah
penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh
darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama
kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang
baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi
nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan
tindakan amputasi. 8

Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran


darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian
menyebabkan degenarasi dari serabut saraf. Keadaan ini akan
mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren
diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya
lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen.
Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh
subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita
diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas)
yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi
dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan
8,9
kuman anaerob berkembang biak.

Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara


umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan
kemampuan sel darah putih ‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang

15
pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini
pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus
dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan
baru pada borok. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh
tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis
(kondisi gawat darurat). 6,7,8

Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada


penderita diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan
antara lain 4:

Luka kecelakaan

Trauma sepatu

Stress berulang

Trauma panas

Iatrogenik

Oklusi vaskular

Kondisi kulit atau kuku

Faktor risiko demografis

Usia

Semakin tua semakin berisiko

Jenis kelamin

16
Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis
kelamin tidak jelas – mungkin dari perilaku, mungkin juga dari
psikologis

Etnik

Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar


terhadap komplikasi kaki. Mekanismenya tidak jelas, bisa dari
faktor perilaku, psikologis, atau berhubungan dengan status
sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat.

Situasi sosial

Hidup sendiri dua kali lebih tinggi

Faktor risiko perilaku

Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan


adanya komplikasi kaki diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian
terhadap kerentanan.

Faktor risiko lain

Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus)

Berat badan

Merokok

3. 3. Patofisiologi dan Patogenesis Kaki Diabetik

Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang


menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di
sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan

17
di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan
terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan
nutrisi yang disuplai ke

kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-


sembuh. 7

Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa


penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai
kelainan seperti neuropati, angiopati yang merupakan faktor endogen dan
trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen yang berperan
terhadap terjadinya kaki diabetik. 3,5

Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik,


metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi
(hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan
hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap
metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan
penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi
gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil., yang
mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan
oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama
derah kaki. 5

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya


kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang
menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau
luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas.
Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi
komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati

18
juga dapat menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari
martil), dan Charcot Foot. 5

Gambar 1. Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik. 4

Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh


untuk mencegah kedua kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya
konsekuensi neuropati, observasi setiap hari terhadap kaki merupakan
masalah kritis. Jika pasien diabetes melakukan penilaian preventif
perawatan kaki, maka akan mengurangi risiko yang serius bagi kondisi
kakinya. 4

Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan


kekeringan pada kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis
pada pasien diabetik karena sirkulasi yang buruk merusak proses
penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan kondisi serius
pada kaki. 6

Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan


dalam timbulnya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi.
Infeksi sendiri sangat jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya
kaki diabetik. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai
kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara praktis kaki diabetik
dikategorikan menjadi 2 golongan 5:

a. Kaki diabetik akibat angiopati / iskemia

b. Kaki diabetik akibat neuropati

19
A. Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemia

Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan


patologi pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika
intima “hiperplasia membran basalis arteria”, oklusi (penyumbatan) arteria,
dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit, sehingga
8,9
menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi).

Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal


sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula
fungsi fagositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi
mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh sistem
plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh
tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang
tidak normal. Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar
fripronogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit, akan menyebabkan
tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi
lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding arteria
3,4,9
yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi.

Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara


lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang
utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya,
perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul
ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang
8
sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi.

Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke


tungkai meliputi klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki
depan pada saat istirahat atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal
atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak

20
subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan
kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau
4,5
berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat.

B. Kaki Diabetik akibat neuropati

Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer,


terutama pada pasien dengan gula darah yang tidak terkontrol.

Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50%


akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang
subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai
oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob.
8,9

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya


kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang
menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau
luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas.
Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi
komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi.

Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler,


hilangnya reflek tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan
kalus, ulkus tropik, perubahan bentuk kaki karena atrofi otot ataupun
perubahan tulang dan sendi seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari martil),
dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya demineralisasi,
osteolisis atau sendi Charcot. 4

21
Gambar 2. Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah
4
bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal.

Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati


ditentukan oleh3:

o Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma

o Macam, besar dan lamanya trauma

o Peranan jaringan lunak kaki

Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya


kerusakan saraf baik saraf sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris
akan menyebabkan penurunan sensoris nyeri, panas dan raba sehingga
penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensitif
ini. 5

Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan


serabut saraf simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan
peningkatan aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada,
hilangnya tonus vaskuler. 6

22
Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran
darah akan menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan
tekanan parsial oksigen di vena. Dengan demikian peran saraf otonom
terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat disimpulkan sebagai
berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat
berkurang, sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami
dehidrasi serta menjadi kering dan pecah-pecah yang memudahkan
infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus ataupun gangren. Selain
itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi jaringan
sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan keelastisitasannya
sehingga daya tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang
memudahkan terjadinya ulkus. 4,6

Gambar 3. Gangren jari kaki. 3

Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik 4:

1. 50% ulkus pada ibu jari

2. 30% pada ujung plantar metatarsal

3. 10 – 15% pada dorsum kaki

4. 5 – 10% pada pergelangan kaki

5. Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

23
3. 4. Klasifikasi Kaki Diabetik

Klasiflkasi PEDIS International Consensus on the Diabetic Foot 2003

Impaired Perfusion 1 = None


2 = PAD + but not critical
3 = Critical limb ischemia

Size/Extent in mm2 . 1 = Superficial fullthickness, not deeper than


Tissue Loss/Depth dermis
2 = Deep ulcer, below dermis, involving
subcutaneous structures, fascia, muscle or
tendon
3 = All subsequent layers of the foot involved
including bone and or joint
Infection
1 = No symptoms or signs of infection
2 = Infection of skin and subcutaneous tissue
only
3 = Erythema> 2 em or infection involving
subcutaneous structure( s)
No systemic sign(s) of inflammatory response
4 = Infection with systemic manifestation:
Fever, leucocytosis, shift to the left Metabolic
Impaired Sensation instability Hypotension,azotemia

1 = Absent
2 = Present

Menurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi 5:

1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai


dengan pembentukan kalus ”claw”

2. Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit

3. Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang

4. Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis

24
5. Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau
tanpa selullitis

6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Gambar 4. Kaki Diabetik derajat V. 5

Berdasarkan pembagian diatas, maka tindakan pengobatan atau


pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut :

1. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada

2. Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor

3. Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkandengan


tindakan bedah mayor seperti amputasi diatas lutut atau amputasi bawah
lutut

Beberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan


kaki diabetik ini, sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti :

1. Insisi : abses atau selullitis yang luas

2. Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan II

3. Debridement/nekrotomi : pada kaki diabetik derajat II, III, IV dan


V

25
4. Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan V

5. Amputasi : pada kaki diabetik derajat V

Gambar 5. Kaki Diabetik derajat V. 5

ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI)

Perbandingan nilai antara tekanan sitolik tungkai dengan tekanan


sistolik pada lengan. indikasi : semua kerusakan / kelainan pada
ekstremitas bawah.

26
≥1 : normal

< 1 – 0,7 : intermittent claudication

< 0,3 : rest pain à stenosis

Jadi ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya


mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri
setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering
mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Kedua, sirkulasi
darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah.
Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang
biak. Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara
umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Kuman pada borok
akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa
8
berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat).

Lepas dari itu semua, tindakan pencegahan untuk mengurangi risiko


terhadap kaki pengidap diabetes jauh lebih baik ketimbang harus menjalani
operasi, apalagi amputasi. Masih banyak cara mencegah dan merawat kaki
diabetes. Di antaranya melakukan senam kaki, selain senam atau kegiatan
3,6
olahraga yang harus dilakukan untuk mengontrol gula darah.

3. 5. Penanggulangan dan Pencegahan Kaki Diabetes 10

Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetes, pada setiap tahap harus

diingat berbagai faktor yang yang harus dikendalikan, yaitu:

 mechanical Control-Pressure Control

 metabolic Control

 vascular Control

27
 educational Control

 wound Control

 microbiological Control-Infection Control

Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian


(pengontrolan) penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula
darah, status gizi, tekanan darah, kadar kolesterol, pola hidup sehat.
Sedang untuk pencegahan dan perawatan lokal pada kaki sebagai berikut:
10

1. Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti.

2. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil


laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan
gula darah, maupun untuk menghilangkan keluhan/gejala dan penyulit
DM.

3. Pemberian penyuluhan pada penderita dan keluarga tentang (apakah


DM, penatalaksanaan DM secara umum, apakah kaki diabetes, obat-
obatan, perencanaan makan, DM dan kegiatan jasmani), dll.

4. Kaki diabetes, materi penyuluhan dan instruksi. Hentikan merokok


Periksa kaki dan celah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus
(pengerasan), bula (gelembung), luka, lecet.

5. Bersihkan dan cuci kaki setiap hari, keringkan, terutama di celah jari
kaki.

6. Pakailah krim khusus untuk kulit kering, tapi jangan dipakai di celah jari
kaki.

28
7. Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas.

8. Memotong kuku secara hati-hati dan jangan terlalu dalam.

9. Pakailah kaus kaki yang pas bila kaki terasa dingin dan ganti setiap hari.

10. Jangan berjalan tanpa alas kaki.

11. Hindari trauma berulang.

12. Memakai sepatu dari kulit yang sesuai untuk kaki dan nyaman dipakai.

13. Periksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum memakainya, hindari
adanya benda asing.

14. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.

15. Menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokonstruktor seperti


orgat, adrenalin, ataupun nikotin.

16. Periksakan diri secara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap kali
kontrol walaupun ulkus/gangren telah sembu h.

Bila borok telah terjadi sebelum dilakukan perawatan sendiri di


rumah oleh keluarga sebaiknya harus dikonsultasikan ke dokter untuk
menentukan derajat keparahan borok, mengangkat jaringan yang mati
(necrotomi) serta mengajari keluarga cara merawat luka serta obat-obatan
apa saja yang diperlukan untuk mempercepat penyembuhan luka.
Beberapa hal yang tidak boleh dilakukan adalah jangan merendam kaki
dan memanaskan kaki dengan botol panas atau peralatan listrik. Hal ini
untuk mencegah luka melepuh akibat panas yang berlebih. Jangan
menggunakan pisau/silet untuk menghilangkan mata ikan, kapalan (callus).

29
Jangan membiarkan luka kecil, sekecil apapun luka tersebut. Segeralah ke
8
dokter bila kaki luka atau berkurang rasa. Mintakan nasihat dari dokter.

Pasien dapat diberikan antiagregasi trombosit, hipolipidemik dan


hipotensif bila membutuhkan. Antibiotikpun diberikan bila ada infeksi.
Pilihan antibiotik berupa golongan penisilin spektrum luas,
kloksasilin/dikloksasilin dan golongan aktif seperti klindamisin atau
metronidazol untuk kuman anaerob. 6

Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua


jaringan nekrotik untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat
sembuh. Terdiri dari tindakan bedah kecil seperti insisi dan penaliran
abses, debridemen dan nekrotomi. Tindakan bedah dilakukan berdasarkan
indikasi yang tepat. 8

Prioritas tinggi harus diberikan untuk mencegah terjadinya luka,


jangan membiarkan luka kecil, sekecil apapun luka tersebut. Segeralah ke
8
dokter bila kaki luka atau berkurang rasa.

DAFTAR PUSTAKA

1. Schteingart, D. Pankreas Metabolisme Glukosa Dan Diabetes Mellitus. Dalam


Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Sylvia AP,

30
Lorraine MW, eds., Buku II, Edisi 4, Jakarta : EGC; 1997;163 : 117-
1119

2. Guyton&Hall. Insulin,Glukagon,dan Diabetes Mellitus. Dalam Buku Ajar


Fisiologi Kedokteran, Arthur C Guyton, John E Hall, Edisi 9, Jakarta :
EGC; 1997; 78 : 1234-1236

3. Thoha, D. Paling Ditakuti Tetapi Bisa Dihindari. 2006.


http://www.kompas.com/kompas-cetak/0601/06/kesehatan/34572.htm.
Diakses tanggal 27 Juni 2007.

4. Armstrong, D & Lawrence, A . Diabetic Foot Ulcers,Prevention,Diagnosis and


Classification. 1998. http://www.aafp.org/afp/980315ap/armstron.html,.
Diakses tanggal 27 Juni 2007.

5. Mayfield JA, Reiber E, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive foot
care in people with diabetes. 1998. http://www.gensurg.co.uk/diabetic
%20foot%20-%20treatment.htm. Diakses tanggal 27 Juni 2007.

6. Cunha, BA. Diabetic Foot Infections. 2005.


http://www.emedicine.com/med/topic3547.htm. Diakses tanggal 27 Juni
2007.

7. Hendromartono. DM Harus Diobati Meski Belum Bisa Disembuhkan. 2004.


http://cybermed.cbn.net.id/detil.asp?kategori=Health&newsno=2507.
Diakses tanggal 27 Juni 2007.

8. Wibowo, EW. Kiat Merawat Kaki Diabetes. 2004.


http://www.waspada.co.id/cetak/index.php?article_id=37246. Diakses
tanggal 27 Juni 2007.

31
9. Misnadiarly. Permasalahan Kaki Diabetes dan Upaya Penanggulangannya.
2005. http://horison_kaki diabetik.htm. Diakses tanggal 27 Juni 2007.

10. Waspadi, S. Kaki Diabetes. Dalam : Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam ed. IV,
Jakarta; 2006. 1933 – 36

32