Anamnesis Audiológica – Genética

 DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre y Apellido: Fecha:

Domicilio: Tel:
Edad: Fecha de Nac: Sexo:
Escuela: Grado:
Nacionalidad: Lugar de nacimiento:
Derivación:
Motivo de Consulta:

 ANTECEDENTES PRECONCEPCIONALES

Edad de los padres al momento de la gestación: Mamá: Papá:

Ocupación? Mamá:................................... Papá: ….........................................
Constitución Familiar: …......................................................................................................
Enfermedades maternas antes del embarazo:……................................................................
Existió consanguinidad? SI NO
Antecedes de hipoacusia en la familia: SI NO ……………………………………………
Entre los familiares ¿alguno presenta alguna otra enfermedad?..........................................
Tiene hermanos que presenten o presentaron alteraciones auditivas o de otras naturaleza, a qué edad, y que edad
tienen en este momento?......................................................................................

 ANTECEDENTES PRENATALES

Embarazo deseado? SI NO Controlado? SI NO

Enfermedades durante el embarazo? SI NO Cuál/es?....................................................
En qué mes?..........................................................................................................................
Tomó medicamentos durante el embarazo? SI NO Cuál/es?.................. En qué mes?
Consumo de: Ácido fólico Vitaminas Hierro Otros........................
Hubo ingesta de:
Alcohol SI NO En qué mes?............... Cocaína SI NO En qué mes?.................
Café SI NO En qué mes?............... Tabaco SI NO En qué mes?.................
Realización de rayos X: SI NO En qué mes?..............................................
Enfermedades TORCHES: SI NO Cuál/es?.....................................................
Hubo golpes/caídas ? SI NO C/ pérdida de conocimiento? SI NO En qué mes?
Hubo convulsiones? SI NO C/ pérdida del conocimiento? SI NO En qué mes?
  ANTECEDENTES PERINATALES

Nacimiento a término? SI NO Edad gestacional:

Tipo de parto: Natural Cesárea Motivo:.......................................
Complicaciones……………………………………………………………………………
APGAR: Peso: Talla: Perímetro cefálico:
Lloró al nacer? SI NO
Presencia de malformaciones al nacer? SI NO Cuáles?...........................

- Craneofaciales.......................................................................................................

- Miembros..............................................................................................................

- Visceral..................................................................................................................
Internación en NEO? SI NO Tiempo: ….............. Motivo:……………………
Requirió algún cuidado especial? SI NO

 Oxígeno SI NO

 Hiperbilirubilemia SI NO

 Sonda nasogástrica SI NO

 Sepsis SI NO

 Drogas ototóxicas SI NO Cuales?....................................................

 ANTECEDENTES POSTNATALES

Postnatales inmediatas: TORCHES SI NO Cuál/es?..................................................

Aparición de alguna patología que no estuvo presente al nacer? SI NO
Cuáles?..................................................................................................................................
Presentó alguna enfermedad como:
Gripe SI NO Fiebre alta SI NO Mareos SI NO
Rinitis SI NO Varicela SI NO Desmayos SI NO
Sinusitis SI NO Adenoiditis SI NO Hemorragias SI NO
Amigdalitis SI NO Sarampión SI NO Convulsiones SI NO
Otras enfermedades? SI NO Cuál/es? ……………… Fue hospitalizado? SI NO
Motivo:........................................................ Cuánto tiempo?................................................

 ANTECEDENTES AUDIOLOGICOS

Otitis: SI NO
Otalgia: SI NO
Otorrea: SI NO
Hábitos auditivos:………………………………………………………………………….
Déficit Atencional: SI NO
Escucha televisión a alto volumen: SI NO
Tiende a desviar algún oído hacia la fuente sonora: ……………………………………
Responde ante estímulos fuertes: SI NO
ORL:………………………………………………………………………………………
Exámenes previos:
OEA: SI NO
PEATC: SI NO
AABR: SI NO
BERA: SI NO
Impedanciometria: SI NO
Audiometría: SI NO
Utiliza audífonos? SI NO Uni/ Bilateral:....................................
Implante Coclear? SI NO Uni/ Bilateral:.....................................
Ha recibido tratamiento fonoaudiológico anteriormente? SI NO
Qué tipo de tratamiento?........................................................................................................
Cuànto duró?........................................................... Se ha dado de alta? SI NO

 DESARROLLO NEUROLOGICO

Estimulación temprana? SI NO Motivo:............................. Cuanto tiempo?...................

Cuándo sostuvo la cabeza?
Cuándo caminó?
Cuándo se paró?
Cuando dejó los pañales?

 LENGUAJE

Balbuceo: Normal Tardío

Cuándo dijo las primeras palabras?
Usa un lenguaje hablado que solamente comprende quien lo rodea? SI NO
Comprende diálogos, consignas? SI NO
Expresa oraciones fluidamente o se bloquea? SI NO
Tiene incorporados sustantivos, artículos, verbos? SI NO
Omite letras, sustituye, agrega? SI NO
  ESCOLARIDAD

Tipo de escolaridad: Común C/ apoyo curricular Especial

Repitencia: SI NO
Cómo es el progreso en la escuela?: Bueno Regular Malo
En qué áreas nota usted que tiene dificultades?....................................................................

Observaciones:...................................................................................................................................