LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMONIA

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan

Stase KMB (Keperawatan Medikal Bedah)

Disusun oleh :

Disusun Oleh :

FATIMAH
NIM : SN 171068

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
PNEUMONIA

I. KONSEP DASAR PNEUMONIA

A. Definisi
Pneumonia adalah suatu peradangan atau inflamasi pada parenkim
paru yang umumnya disebabkan oleh agent infeksi.(Brunner and Suddarth,
2010).
Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim paru yang terdapat konsolidasi
dan terjadi pengisian rongga alveoli oleh eksudat yang dapat disebabkan
oleh bakteri, jamur dan benda-benda asing.(Corwin, 2009).
Kesimpulan :
Pneumonia adalah Gangguan sistem pernafasan yang terjadi peradangan
atau inflamasi pada paru-paru yang disebabkan oleh bakteri, jamur, dan
benda-benda asing.

B. Etiologi
Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti:
1. Bakteri: stapilokokus, streplokokus, aeruginosa, eneterobacter
2. Virus: virus influenza, adenovirus
3. Micoplasma pneumonia
4. Jamur: candida albicana
5. Aspirasi: lambung

C. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang dialami pasien dengan pneumonia
1. Secara khas diawali dengan awitan menggigil, demam yang timbul
dengan cepat (39,5 ºC sampai 40,5 ºC)
2. Nyeri dada yang ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernafas dan
batuk.
3. Takipnea (25 – 45 kali/menit) disertai dengan pernafasan mendengur,
pernafasan cuping hidung,
4. Nadi cepat dan bersambung
5. Bibir dan kuku sianosis
6. Sesak nafas

D. Patofisiologi

2
 Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif.
Ada beberapa mekanisma yang pada keadaan normal melindungi paru dari
infeksi. Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan
dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu
partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan
dengan makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan
humoral. Bayi pada bulan-bulan pertama kehidupan juga memiliki antibodi
maternal yang didapat secara pasif yang dapat melindunginya dari
pneumokokus dan organisme-organisme infeksius lainnya. Perubahan pada
mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah mengalami
pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi imun
didapat atau kongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak
mengalami aspirasi dan perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran
napas. Pada anak tanpa faktor-faktor predisposisi tersebut, partikel infeksius
dapat mencapai paru melalui perubahan pada pertahanan anatomis dan
fisiologis yang normal. Ini paling sering terjadi akibat virus pada saluran
napas bagian atas. Virus tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian
bawah dan menyebabkan pneumonia virus.2

Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap

mekanisme pertahan yang normal dapat menyebabkan bakteri patogen
menginfeksi saluran napas bagian bawah. Bakteri ini dapat merupakan
organisme yang pada keadaan normal berkolonisasi di saluran napas atas
atau bakteri yang ditransmisikan dari satu orang ke orang lain melalui
penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang pneumonia bakterialis dan
virus (contoh: varisella, campak, rubella, CMV, virus Epstein-Barr, virus
herpes simpleks ) dapat terjadi melalui penyebaran hematogen baik dari
sumber terlokalisir atau bakteremia/ viremia generalisata.

Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons

inflamasi akut yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi
leukosit polimorfonuklear di alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan

3
 eksudatif di alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang khas pada foto
toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan
dominasi infiltrat mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial.
Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti
yang terjadi pada bronkiolitis (Brunner and Suddarth, 2010).

E. PATHWAY (Brunner and Suddarth, 2010)

Jamur, bakteri,
Peningkatan
protozoa
suhu tubuh

Masuk ke alveoli

Berkeringat Resiko infeksi

Metabolisme Kongestif (4-12 jam)
meningkat eksudat dan serous
Resiko masuk alveoli
kekurangan Kebutuhan
volume cairan nutrisi meningkat
4
 Hepatisasi merah (48
jam) paru-paru tampak
merah dan bergranula Penumpukan cairan
Nutrisi kurang karena SDM dan leukosit dalam alveoli
dari kebutuhan DMN mengisi alveoli
tubuh Hepatisasi kelabu (3-8 hari)
Resolusi 7-11 hari
paru-paru tampak kelabu karena
leukosit dan fibrin mengalami
konsolidasi dalam alveoli
Konsolidasi Gangguan
jaringan paru pertukaran gas
Suplai O2 menurun
Compliance paru
menurun Intoleransi aktivitas
Pola napas tidak
efektif

F. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien dengan pneumonia adalah :
1. Efusi pleura
2. Hipoksemia
3. Pneumonia kronik
4. Bronkaltasis
5. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-paru
yang diserang tidak mengandung udara dan kolaps).
6. Komplikasi sistemik (meningitis)

G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang diperlukan untuk mendukung diagnosis pneumonia yaitu:
1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar,
bronchial); dapat juga menyatakan abses)
2. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat
mengidentifikasi semua organisme yang ada.
3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis
organisme khusus.
4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan
luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
5. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
7. Bronkoskopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing

H. Penatalaksanaan

5
 1. Medis
Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi karena
hal itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya:
a. Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
b. Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus.
c. Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia
mikroplasma.
d. Pemberian oksigen jika terjadi hipoksemia.
2. Keperawatan
a. Memberikan posisi nyaman untuk memaksimalkan venilasi
b. Menganjurkan tirah baring
c. Mengajarkan batuk efektif dan fisiotepai dada
d. Hidrasi
Bila ringat hidrasi secara oral, bila berat hidrasi secara parenteral
e. Memberikan dukungan dan mendampingi pasien dalam pengobatan
pasien

II. ASUHAN KEPERAWATAN SESUAI TEORI

A. Pengkajian
1 Aktivitas / istirahat
a. Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
b. Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
2 Sirkulasi
a. Gejala : riwayat gagal jantung kronis
b. Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat
3 Integritas Ego
a. Gejala : banyak stressor, masalah finansial
4 Makanan / Cairan
a. Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM
b. Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan
turgor buruk, penampilan malnutrusi
5 Neurosensori
a. Gejala : sakit kepala bagian frontal
b. Tanda : perubahan mental
6 Nyeri / Kenyamanan

6
 a. Gejala : sakit kepala, nyeri dada meningkat dan batuk, myalgia,
atralgia
7 Pernafasan
a. Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea,
pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal
b. Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen
c. Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural
d. Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau
nafas Bronkial
e. Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi
f. Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku
8 Keamanan
a. Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam
b. Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan,
mungkin pada kasus rubela / varisela
9 Penyuluhan
a. Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane kapiler-alveolar
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan compliance paru menurun
3. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder yang tidak
adekuat
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat faktor biologis
5. Resiko kekurangan volume cairan dengan faktor resiko kehilangan cairan
aktif
6. Intoleransi aktivitas imbalance suplai O2 dengan kebutuhan
(Herdman, 2015)

7
C. Intervensi keperawatan, dinyatakan dalam buku NOC (Moorhead et
al., 2013) dan NIC (Bulechek et al., 2013)
No Diagnose NOC NIC
keperawatan
1 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Airway Management
gas berhubungan keperawatan selama 3x24
dengan perubahan jam gangguan pertukaran - Buka jalan nafas, guanakan
membrane kapiler- gas dapat diminimalkan teknik chin lift atau jaw thrust
alveolar dengan kriteria hasil : bila perlu
Respiratory status : gas - Posisikan pasien untuk
exchange memaksimalkan ventilasi
- Mendemonstrasikan - Identifikasi pasien perlunya
peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas
oksigenasi yang adekuat buatan
- Memelihara kebersihan - Pasang mayo bila perlu
paru paru dan bebas dari - Lakukan fisioterapi dada jika
tanda tanda distress perlu
pernafasan - Keluarkan sekret dengan batuk
- Mendemonstrasikan atau suction
batuk efektif dan suara - Auskultasi suara nafas, catat
nafas yang bersih, tidak adanya suara tambahan
ada sianosis dan - Lakukan suction pada mayo
dyspneu (mampu - Berika bronkodilator bial perlu
mengeluarkan sputum, - Barikan pelembab udara
mampu bernafas dengan
- Atur intake untuk cairan
mudah, tidak ada pursed
mengoptimalkan keseimbangan.
lips)
- Monitor respirasi dan status O2
- Tanda tanda vital dalam
rentang normal
Respiratory Monitoring
- Monitor rata – rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi
- Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
- Monitor suara nafas, seperti
dengkur
- Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya

8
 ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
- auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
2 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Airway Management
efektif berhubungan keperawatan selama 3x24 - Posisikan pasien untuk
dengan compliance jam pola napas efektif memaksimalkan ventilasi
paru menurun dengan kriteria hasil : - Identifikasi pasien perlunya
Respiratory status : pemasangan alat jalan nafas
Ventilation buatan
- Mendem - Keluarkan sekret dengan
onstrasikan batuk batuk atau suction
efektif dan suara nafas - Auskultasi suara nafas, catat
yang bersih, tidak ada adanya suara tambahan
sianosis dan dyspneu - Monitor respirasi dan status
(mampu mengeluarkan O2
sputum, mampu Terapi Oksigen
bernafas dengan - Pertahankan jalan nafas yang
mudah, tidak ada paten
pursed lips) - Atur peralatan oksigenasi
- Menunj - Monitor aliran oksigen
ukkan jalan nafas yang - Pertahankan posisi pasien
paten (klien tidak
- Onservasi adanya tanda
merasa tercekik, irama
tanda hipoventilasi
nafas, frekuensi
- Monitor adanya kecemasan
pernafasan dalam
rentang normal, tidak pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
ada suara nafas
abnormal) - Monitor TD, nadi, suhu,
- Tanda dan RR
Tanda vital dalam - Catat adanya fluktuasi
rentang normal tekanan darah
(tekanan darah, nadi, - Monitor VS saat pasien
pernafasan) berbaring, duduk, atau
berdiri
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari
nadi
- Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan
abnormal
- Monitor suhu, warna,

9
 dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection Control (Kontrol infeksi)
keperawatan selama 3x24
berhubungan jam tidak ada resiko  Bersihkan lingkungan
dengan pertahanan infeksi dengan kriteria setelah dipakai pasien lain
hasil :  Pertahankan teknik isolasi
sekunder yang tidak Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila
perlu
adekuat - Klien bebas dari tanda  Instruksikan pada
dan gejala infeksi pengunjung untuk mencuci
- Mendeskripsikan tangan saat berkunjung dan
proses penularan setelah berkunjung
penyakit, factor yang meninggalkan pasien
mempengaruhi  Gunakan sabun
penularan serta antimikrobia untuk cuci tangan
penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum
- Menunjukkan dan sesudah tindakan
kemampuan untuk kperawtan
mencegah timbulnya  Gunakan baju, sarung
infeksi tangan sebagai alat pelindung
- Jumlah leukosit dalam  Pertahankan lingkungan
batas normal aseptik selama pemasangan
- Menunjukkan perilaku alat
hidup sehat  Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi

10
  Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

4 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutrition Management

nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 - Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh jam nutrisi adekuat dengan makanan
berhubungan dengan kriteria hasil : - Kolaborasi dengan ahli
ketidakmampuan Nutritional Status : food gizi untuk menentukan
mencerna makanan and Fluid Intake jumlah kalori dan nutrisi
akibat faktor biologis - Adanya yang dibutuhkan pasien.
peningkatan berat - Anjurkan pasien untuk
badan sesuai dengan meningkatkan intake Fe
tujuan - Anjurkan pasien untuk
- Berat meningkatkan protein dan
badan ideal sesuai vitamin C
dengan tinggi badan - Berikan substansi gula
- Mampu - Yakinkan diet yang
mengidentifikasi dimakan mengandung tinggi
kebutuhan nutrisi serat untuk mencegah
- Tidak konstipasi
ada tanda tanda - Berikan makanan yang
malnutrisi terpilih ( sudah
- Tidak dikonsultasikan dengan ahli
terjadi penurunan berat gizi)
badan yang berarti - Ajarkan pasien

11
 bagaimana membuat catatan
makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
- Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas
normal
- Monitor adanya penurunan
berat badan
- Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
- Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
- Monitor lingkungan selama
makan
- Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
- Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori dan intake
nuntrisi
- Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

5 Resiko kekurangan Setelah dilakukan tindakan Fluid management

volume cairan keperawatan selama 3x24 - Timbang popok/pembalut
dengan faktor jam resiko keurangan volume jika diperlukan

12
 resiko kehilangan cairan dapat diminimalkan
cairan aktif dengan kriteria hasil :
Fluid balance
- Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal
- Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam
batas normal
- Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
6 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
b/d imbalance suplai keperawatan selama 3x24
oksigen dengan jam aktivitas pasien
kebutuhan toleran dengan kriteria
hasil : Energy conservation
- Berparti
sipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
- Mampu
melakukan aktivitas
13
- Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
- Monitor status hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
- Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
- Monitor vital sign
- Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake
kalori harian
- Kolaborasi pemberian cairan
IV
- Monitor status nutrisi
- Berikan cairan
- Berikan diuretik sesuai
interuksi
- Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
- Dorong masukan oral
- Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
- Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
- Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
- Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
- Atur kemungkinan tranfusi
- Persiapan untuk tranfusi
Energy Management
- Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
 sehari hari (ADLs) - Bantu untuk
secara mandiri mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
- Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
- Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
- Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
- Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
- Monitor respon fisik,
emosi, social dan spiritual

D. Evaluasi
Evaluasi dibuat dengan menggunakan format S (Subjektif) O (Objektif) A
(Assesment) P (Planing). Evaluasi dilakukan terhadap tindakan asuhan
keperawatan yang telah dilakukan kepada pasien. Kegiatan evaluasi
dilakukan supaya perawat dapat mengetahui intervensi apa saja yang perlu
dilanjutkan pada masalah keperawatan/ diagnosa yang muncul. Berikut
evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan masalah keperawatan gangguan
pertukaran gas :
S : pasien mengatakan sudah tidak sesak napas
O : pasien nampak lebih nyaman, tidak ada penggunaan otot bantu napas,
Kulit tidak pucat, tidak ada sianosis
TD, N, S, RR dalam rentang normal
A : masalah gangguan pertukaran gas teratasi
P : hentikan intervensi

14
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG ANGGREK 1 RSUD Dr. MOEWARDI

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan

Stase KMB (Keperawatan Medikal Bedah)

Disusun oleh :

Disusun Oleh :

FATIMAH
NIM : SN 171068

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

15
 STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG ANGGREK 1 RSUD Dr. MOEWARDI

Tanggal/Jam MRS : 15 Desember 2017 / 19.30 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 18 Desember 2017 / 08.00WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa dan Alloanamnesa
Diagnosa Medis : Pneumonia
No. Registrasi : 01402328

A. PENGKAJIAN
I.BIODATA
 Identitas Klien
Nama Klien : Tn. M
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Boyolali
Umur : 69 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : tidak ada
 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.N
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Boyolali
Hubungan dengan klien : Anak

II.RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit mengalami sesak, batuk kering, dahak warna kuning kental. 4

16
 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami sesak yang
semakin memberat dan pasien mengalami demam. Sebelumnya
pasien dibawa ke RS Panti Waluyo, pasien mendapat pemeriksaan
rontgen, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi. Pasien
datang ke IGD pada 15 Desember 2017 dengan keluhan sesak
napas yang mana memberat ketika untuk beraktivitas. Saat
diperiksa di IGD didapat vital sign TD : 140/70 mmhg, RR :
26x/menit, N : 90x / menit (hasil ekg : sinus rhytm), SpO 2 95%,
pasien mendapat terapi O2 2l/menit, infuse NaCl 0,9 % 20 tpm,
injeksi amoxilin clavulanet 12 mg/ 8 jam, paracetamol 50 mg/8
jam, natrium asetil sistein 200 mg/8 jam, HP pro 3x1 dan vitamin B
complex 3x1 per oral. Setelah itu pasien dibawa ke ruang
perawatan di bangsal Anggrek 1. Saat dikaji pada 18 Desember
2017 didapatkan data vital sign TD : 140/80 mmhg, N : 98x/ menit,
S : 36,70C, RR : 27x/menit.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan Tn. M pernah dirawat 3 bulan yang lalu
karena sesak. Tn. M juga pernah dirawat karena operasi usus buntu.
Keluarga mengatakan pasien tidak ada riwayat DM dan hipertensi.
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarga tidak ada yang
mempunyai riwayat sama dengan Tn. M. Keluarga mengatakan
tidak ada riwayat DM, hipertensi dan penyakit menular dalam
keluarganya.

5. Genogram

Tn.M

17
 Ket :

: Laki – laki : garis perkawinan

: Perempuan : garis keturunan

: Laki – laki meninggal : pasien

: Perempuan meninggal : tinggal serumah

III.PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga mengatakan Tn.M selalu menjaga kesehatan keluarganya
dengan cara mewajibkan anggota keluarganya untuk tidak makan
makanan sembarangan di pinggir jalan, menganjurkan untuk mandi 2x
sehari, dan sering makan sayur dan buah

2. Pola Aktivitas dan Latihan

Keluarga mengatakan Tn.M lemas dan sesak napas
Tn.M tampak lemas
Kemampuan Perawatan Sebelum Sakit Selama Sakit
Diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/Minum √ √
Mandi √ √
Toiletting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Ambulasi/ROM √ √
Keterangan :

18
 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat, dan 4 : tergantung total

3. Pola Istirahat dan Tidur

Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Jumlah tidur siang 1-2 jam 1 jam
Jumlah tidur malam 5-6 jam 4-5 jam
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Nyaman, bugar Kurang nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak nyenyak

4. Pola Nutrisi dan Metabolik

Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, sayur, lauk, air nasi, lauk, sayur,
putih buah, teh, air putih
Porsi 1 porsi habis ¼ piring
Keluhan Tidak ada Tidak nafsu makan,
tidak mual dan tidak
muntah
a. Antropometri : BB: 58kg, TB: 160cm, IMT: 22,66 kg/m2 (normal)
b. Biomechanical : Hb: 12,1g/dl, Hematokrit 38%, Na:141mmol/liter,
K:3,6 mmol/liter, Albumin 3,1 g/dl,
c. Clinical Sign : tampak lemah, mukosa bibir pucat
d. Diit : Diit TKTP 1500 kkal, sesuai diit rumah sakit
nasi, lauk pauk, sayuran, buah, teh, air putih

5. Pola Eliminasi
a. Eliminasi BAB
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 1-2 kali/hari 1 kali/hari
Konsistensi Lunak Lunak
Bau Khas Khas
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Keluhan - -
b. Eliminasi BAK
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 6-8 kali/hari 9-10 kali/hari

19
 Bau Amoniak Amoniak
Warna Kuning pucat Kuning pucat
Jumlah ± 250 cc ± 100 cc sekali BAK
Keluhan Lega -
Total ProduksiUrine ± 1500-2000 cc/hari ± 900-1000 cc/hari

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN

Intake Output Analisa

Minuman 500 cc Urine 1000 cc Intake 1600 cc
Makanan 300 cc Feses 100 cc Output 1680 cc
Infuse 800 cc IWL 580 cc
Total 1600 cc Total 1680 cc Balance - 80 cc

6. Pola Kognitif dan Perceptual

Klien komunikasi dengan baik pada perawat. Fungsi penglihatan,
penghidu, pendengaran klien baik, tidak ada gangguan
7. Pola Konsep Diri
a. Harga diri : klien mengatakan tidak malu dengan keadaaanya
sekarang.
b. Ideal diri : klien mengatakan ingin segera pulang dan sembuh
supaya bisa cepat berkumpul bersama dengan cucunya.
c. Identitas diri : klien mengatakan berumur 68 tahun dan berjenis
kelamin laki-laki
d. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua bagian
tubuhnya dan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.
e. Peran diri : klien mengatakan dirinya seorang kakek dan ingin
bersama cucunya.
8. Pola Koping
Keluarga mengatakan Tn.M ketika ada masalah selalu berdiskusi
dengan keluarganya.
9. Pola Seksual Reproduksi
Klien sudah menikah mempunyai 3 orang anak, dan 6 cucu.
10. Pola Peran dan Hubungan
Klien mengatakan sebagai kakek harus mengurusi cucunya. Klien
dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang yang ada di sekitarnya
dan termasuk petugas kesehatan.

20
 11. Pola Nilai dan Keyakinan
Tn.M beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu dengan
tepat dengan berdoa supaya cepat sembuh dan berkumpul dengan
keluarga.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umun
a. Kesadaran : composmentis, GCS : (E4M6V5)
b. Tanda – Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 140/80 mmHg
2) Nadi
Frekuensi : 98 x / menit
Irama : teratur
Kekuatan : lemah
3) Pernapasan
Frekuensi : 27 x/ menit
Irama : tidak teratur, cepat dan dangkal
4) Suhu : 36, 7 C

2. Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala
1) Bentuk kepala : mesochepal (lonjong)
2) Lingkar kepala : 42 cm
3) Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe
4) Rambut : bersih, tidak ada kutu rambut, tidak ada rontok
5) Warna : hitam beruban
b. Muka
1) Mata
- Palpebra : tidak terdapat early papil
edema
- Konjungtiva : tidak ada anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Pupil : isokor
- Diameter ki/ka : 2 mm / 2 mm
- Reflek terhadap cahaya : +/+
- Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
2) Hidung
- Fungsi penghidu : normal, tidak ada gangguan
- Secret : tidak ada
- Nyeri sinus : tidak ada nyeri, tidak ada sinusitis
- Polip : tidak ada
- Napas cuping hidung : tidak ada
3) Mulut

21
 - Kemampuan bicara : baik
- Keadaan bibir : tidak ada sariawan
- Selaput mukosa : pucat
- Warna lidah : merah
- Keadaan gigi : bersih, jumlah 22, sebagian ada yang
berlubang dan lepas, banyak
karang gigi
- Bau nafas : tidak berbau
- Pasien batuk dahak kuning kental
4) Telinga
- Fungsi pendengaran : tidak ada gangguan
- Bentuk : normal
- Kebersihan : bersih
- Serumen : tidak ada
- Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
- Pembesaran Tyroid : tidak ada
- Kelenjar getah bening : tidak ada
- Nyeri waktu menelan : tidak ada
- JVP : tidak ada peningkatan
d. Dada (thorax)
1) Paru-paru
- Inspeksi : pengembangan paru kanan =kiri
- Palpasi : vocal fremitus kanan =kiri
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : ronchi
Ada penggunaan otot bantu napas
2) Jantung
- Inspeksi : Simetris, Ictus Cordis terlihat pada ICS V
midclavikula sinistra.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba.
Batas jantung normal. Batas kanan atas: ICS II linea para
sterna line dekstra, batas kiri atas: ICS II linea para sterna
line sinistra, batas kanan bawah: ICS IV linea para sterna
line dekstra, batas kiri bawah: ICS IV linea medial
clavicula.
- Perkusi : pekak

22
 - Auskultasi : Bunyi jantung normal (SI dan SII)
e. Abdomen
- Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas dan lesi, warna
kulit sawo matang, tidak ada distensi abdomen
- Auskultasi : Bising usus 12 kali/menit (normal: 5 – 30
kali/menit)
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
hepatomegali, tidak ada pembesaran ginjal.
f. Genetalia
Bersih, tidak terpasang kateter
g. Anus dan Rektum
Tidak ada hemoroid
h. Ekstermitas
1) Atas
- Kekutan otot kanan dan kiri : 5/5
- ROM kanan dan kiri : aktif/aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada
- Pergerakan sendi bahu : tidak ada nyeri sendi
- Perabaan Akral : hangat
- Pitting edema : tidak ada edema
- Terpasang infus : tangan kanan (NaCl 0,9 % 20
tpm)
2) Bawah
- Kekutan otot kanan dan kiri : 5/5
- ROM kanan dan kiri : aktif/aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada
- Pergerakan sendi bahu : tidak ada nyeri sendi
- Perabaan Akral : hangat
- Pitting edema : tidak ada edema
i. Integument
Warna kulit : sawo matang, pucat
Turgor : kurang elastis

23
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari/ Tanggal/ Jam : Senin, 18 Desember 2017/ 08.30 WIB
Hari/Tg Jenis Nilai
Satuan Hasil Ket Hasil
l/Jam Pemeriksaan Normal
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 13,5-17,5 g/dL 12,1 abnormal
Eritrosit 4,5 – 5,9 Juta/µL 4,38 abnormal
Hematokrit 33-45 % 38 Normal
Leukosit 4,5 – 11,0 Ribu/µL 7,2 Normal
Trombosit 150 – 450 Ribu/µL 218 Normal
Senin, KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
18 60-140 mg/dL 90 Normal
Sewaktu
Desemb SGOT <35 u/l 23 Normal
er 2017/ SGPT <45 u/l 35 Normal
INDEX ERITROSIT
08.30 MCV 80-96 /um 87,5 Normal
WIB MCH 28-33 pg 27,6 abnormal
MCHC 33-36 g/dl 31,6 abnormal
RDW 11,6-14,6 % 13,5 Normal
MPV 7,2-11,1 Fl 6,0 abnormal
PDW 25-65 % 19 abnormal
HITUNG JENIS
Eosinofil 0,00-4,00 % 9,00 Abnormal
Basofil 0,00-2,00 % 0,00 Normal
Netrofil 55,00-80,00 % 62,00 Normal
Limfosit 22,00-44,00 % 28,00 Normal
Monosit 0,00-7,00 % 1,00 Normal
ELEKTROLIT
Natrium 132-146 Mmol/L 141 Normal
darah
Kalium darah 3,7-5,4 Mmol/L 3,6 Abnormal
Chlorida 98-106 Mmol/L 109 Abnormal
darah

Albumin 3,2-4,6 g/dl 3,1 Abnormal

Creatinine 0,8-1,3 mg/dl 1,2 Normal
Ureum <50 mg/dl 66 Abnormal

24
 2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hasil Thorax PA 15 Desember 2017/ 20.00 WIB
 Hasil :
Cor : bentuk dan ukuran kesan membesar dengan CTR 64 %
Paru : tampak ground glass opacity di kedua lapang paru
dengan gambaran airbronhogram
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Retrosternal dan retrocardiac space sebagian tertutup
perselubugan
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trachea di tengah
Sisterna tulang baik
 Kesimpulan : kardiomegali, pneumonia
b. Hasil Pemeriksaan EKG 15 Desember 2017/ 19.35 WIB
Kesan : sinus rhytm
c. Pemeriksaaan sputum
 Pengecatan gram : ditemukan kuman gram positif coccus dan
gram negative batang, leukosit 3+, epithel 1+
 Pengecatan BTA dari sputum : negatif

VI. TERAPI MEDIS

Golongan
Hari/tgl Jenis terapi Dosis Fungsi
Kandungan

25
Senin, 18 Obat
Desember Parenteral:
20 tpm Mengembalikan
2017 s.d. Infus NaCl Larutan elektrolit
keseimbangan
Rabu,20 0,9% nutrisi
elektrolit
Desember Kandungan NaCl
20 tpm
2017 0,9%
Menyalurkan atau
Elektrolit
Per L Na 50 mEq, memelihara
KaEn 3B
K 20 mEq, Cl 50 keseimbangan air
mEq, lactate 20 dan elektrolit
mEq, glucose 27 pada keadaan di
g mana asupan
makanan per oral
tidak mencukupi
Carian
Intravena:
Antibiotik
Amoxilin 120 mg/ Mengobati
clavulanet 8 jam berbagai macam
infeksi bakteri
dan
menghentikan
pertumbuhan
bakteri

26
Per Oral
Natrium asetil 200 Golongan : Terapi ajuvan
sistein mg/8 ekspektoran untuk pasien
jam Antidot, dengan sekresi
mukolitik lendir normal,
kental, atau
mengental terkait
dengan kondisi
seperti gangguan
bronkopulmonalis
akut dan kronis
(misalnya,
pneumonia,
bronkitis,
emfisema,
tracheobronchitis,
bronkitis kronis
asma, TBC,
bronkiektasis,
amiloidosis paru-
paru primer);
atelektasis
Vitamin B
1tablet/
Golongan : disebabkan oleh
complex
8 jam
Vitamin B obstruksi lendir;
Vitamin B
komplikasi paru
kompleks ini
cystic fibrosis;
terdiri dari :
komplikasi paru
Vitamin
dari dada dan
B1(thiamine),
bedah
Vitamin
kardiovaskular
B2(riboflavin),
memproduksi
Vitamin B3
energy,
(niacin), Vitamin
memperbaiki
B5(pantothenic
pencernaan yang
acid/asam
terganggu,

27
VII. ANALISA DATA
Nama : Tn. M No. CM : 01402328
Umur : 69 tahun Diagnosa Medis : Pneumonia
Hari/tgl
No Data Fokus Masalah Etiologi Ttd
/jam
1 Senin, DS: Ny.S mengeluh sesak Gangguan Perubahan
18/12/20 napas pertukaran membrane
17 DO: gas kapiler-
09.00 Pasien tampak lemas alveolar
WIB Pasien batuk dahak
kuning kental
Hasil PF paru
Auskultasi : ronchi
RR : 27x/menit, cepat
dangkal dan irregular
N : 98 kali/ menit
Warna kulit pucat
Hasil Ro.Thorax, kesan :
pneumonia

28
 2 Senin, DS: Ny.S mengeluh sesak Ketidakefekti sindrom
18/12/20 napas fan pola nafas hipoventil
17 DO: tampak penggunaan asi
09.00 otot bantu napas,
WIB RR: 27 kali/menit, cepat
dangkal dan irregular
Tahap ekspirasi
berlangsung lebih lama
3 Senin, DS: keluarga mengatakan Intoleran ketidaksei
18/12/20 Ny.S lemas dan sesak aktifitas mbangan
17 napas antara
09.00 DO: pasien tampak lemas, suplai dan
WIB RR: 27 kali/menit, pasien kebutuhan
bertambah sesak setelah oksigen
beraktivitas
N : 98 kali/ menit
TD 140/80 mmhg,
aktivitas dibantu oleh
keluarga

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane

kapiler-alveolar
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
3. Intoleran aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen

IX. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. M No. CM : 01402328
Umur : 69 tahun Diagnosa Medis : Pneumonia
No.Dx Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Ttd
Keperawatan Hasil

29
1 Gangguan Setelah dilakukan Manajemen jalan napas

pertukaran gas tindakan keperawatan dan monitor pernapasan
berhubungan selama 3x24 jam - O : Monitor rata – rata,
kedalaman, irama,
dengan perubahan masalah pertukaran gas
usaha respirasi, status
membrane kapiler- dapat diminimalkan O2 dan vital sign
lainnya
alveolar dengan kriteria hasil:
- N : Auskultasi suara
Status Pernapasan: nafas, catat adanya
suara tambahan dan
pertukaran Gas
posisikan pasien untuk
- Memelihara memaksimalkan
kebersihan paru paru ventilasi
dan bebas dari tanda - E : ajarkan batuk efektif
tanda distress
bila perlu
pernafasan
- C : kolaborasi
- Mendemonstrasikan
batuk efektif dan pemberian
suara nafas yang
bronkodilator atau obat
bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu mukolitik bila perlu
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah)
- Tanda tanda vital
dalam rentang normal
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Terapi oksigen

pola napas tindakan keperawatan - O : pantau efektivitas
berhubungan selama 3x24 jam dari terapi oksigen
dengan sindrom masalah pola napas (pulse oximetry, ABG)
hipoventilasi efektif dengan kriteria yang sesuai, amati
hasil: tanda-tanda oksigen
Status Pernapasan: yang disebabkan
Ventilasi hipoventilasi
- N : bersihkan mulut,
- RR: 16-20
hidung, sekresi trakea,
kali/menit
- Tidak ada posisikan pasien semi
penggunaan otot fowler

30
 bantu pernapasan - E:-
- Tidak tampak napas - C : konsul dengan
cuping hidung tenaga kesehatan
- Askultasi suara
terkait penggunaan
napas vesikuler
tambahan oksigen
selama aktivitas dan
atau tidur
3 Intoleran aktifitas Setelah dilakukan Terapi aktivitas

berhubungan tindakan keperawatan - O : pantau emosi,
dengan selama 3x24 jam psikologi, sosial, dan
ketidakseimbangan masalah intoleran spiritual respon untuk
antara suplai dan aktifitas teratasi dengan aktivitas
- N : bantu pasien untuk
kebutuhan oksigen kriteria hasil:
mengembangkan
Toleransi Aktivitas
motivasi diri dan
- RR: 16-20
penguatan, bantu
kali/menit
- TD: 120/80 dengan aktifitas fisik
kali/menit rutin (ambulasi,
- N : 60-100x/menit
transfer, balik posisi/
- Dapat melakukan
miring dan perawatan
aktivitas sehari-hari
diri), sesuai kebutuhan
secara mandiri
- E:-
- C : kolaborasi dengan
okupasi, fisik, dan atau
rencana terapi rekreasi
dan monitor program
aktivitas yang sesuai

X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. M No. CM : 01402328
Umur : 69 tahun Diagnosa Medis : Pneumonia
Hari/ tgl/ No Implementasi Respon Ttd

31
 jam Dx
Senin, 1 - Mengkaji rata – rata, DS :-
18/12/2017 kedalaman, irama, DO: Pasien batuk, dahak
usaha respirasi, status
berwarna kuning
21.00 WIB O2 dan vital sign
lainnya kental, SpO2 97 %
- mengauskultasi suara RR : 26 kali/menit
nafas, mencatat
adanya suara cepat, dangkal,
tambahan irregular
Auskultasi : ronchi
N : 96 kali/menit
S : 36, 7oC
21.30 WIB 1,2 memposisikan pasien DS : pasien mengatakan
untuk memaksimalkan mau
ventilasi
DO : pasien diposisikan
semi fowler

21.40 WIB 1 Mengajarkan batuk DS : pasien mengatakan

efektif mau
DO : pasien bisa
mengulangi cara batuk
efektif dan bisa
mengeluarkan dahak
22.00 2 Membersihkan mulut, DS: pasien mengangguk
WIB hidung, sekresi trakea, DO: dahak kuning kental
yang sesuai

23.30 WIB 1 Memberikan obat DS: pasien mengatakan

mukolitik iya
Natrium asetil sistein DO: pasien nampak
200 mg/ 8 jam meminum obatnya

22.10 WIB 2 Memberikan terapi O2 3 DS: pasien mengatakan

32
 liter per menit nyaman
DO: RR : 26x/menit cepat
dangkal dan regular
22.15 WIB 3 Membantu pasien untuk DS : pasien mengatakan
mengembangkan akan pelan-pelan
motivasi diri dan DO : pasien masih dibantu
penguatan, membantu keluarga dan alat untuk
dengan aktifitas fisik aktivitas
rutin (ambulasi, transfer,
balik dan perawatan
diri), sesuai kebutuhan

Selasa, 1 - Mengkaji rata – rata, DS :-

19/12/2017 kedalaman, irama, DO: Pasien batuk, dahak
usaha respirasi, status
berwarna putih kental,
05.30 WIB O2 dan vital sign
lainnya SaO2 97 %
- mengauskultasi suara RR : 26 kali/menit
nafas, mencatat
adanya suara cepat, dangkal,
tambahan irregular
Auskultasi ronchi
N : 74 kali/menit
S : 36, 7oC
06.00 WIB 1 memposisikan pasien DS : pasien mengatakan
untuk memaksimalkan mau
ventilasi
DO : pasien diposisikan
semi fowler

06.10 WIB 1 Mengingatkan cara DS : pasien mengatakan

batuk efektif masih ingat
DO : pasien bisa
mengulangi cara batuk
efektif dan bisa

33
 mengeluarkan dahak
06.15 WIB 2 Memberikan terapi O2 3 DS: pasien mengatakan
liter per menit nyaman
DO: RR : 26x/menit cepat
dangkal dan regular
06.30 WIB 3 Membantu pasien untuk DS : pasien mengatakan
mengembangkan akan pelan-pelan
motivasi diri dan DO : pasien masih dibantu
penguatan, membantu keluarga dan alat untuk
dengan aktifitas fisik aktivitas
rutin (ambulasi, transfer,
balik dan perawatan
diri), sesuai kebutuhan

Rabu, 1 - Mengkaji rata – rata, DS :-

20/12/2017 kedalaman, irama, DO: Pasien batuk, dahak
usaha respirasi, status
berwarna putih kental,
15.00 WIB O2 dan vital sign
lainnya SaO2 98 %
- mengauskultasi suara RR : 24 kali/menit
nafas, mencatat
adanya suara cepat, dangkal,
tambahan irregular
Auskultasi paru :
ronchi
N : 72 kali/menit
S : 36, 8oC
16.05 WIB 1 memposisikan pasien DS : pasien mengatakan
untuk memaksimalkan mau
ventilasi
DO : pasien diposisikan
semi fowler

16.10 WIB 1 Mengingatkan cara DS : pasien mengatakan

batuk efektif masih ingat

34
 DO : pasien bisa
mengulangi cara batuk
efektif dan bisa
mengeluarkan dahak
16.12 1 Memberikan obat DS: pasien mengatakan iya
WIB mukolitik DO: pasien nampak
Natrium asetil sistein meminum obatnya
200 mg/ 8 jam
18.38 WIB 2 Memberikan terapi O2 2 DS: pasien mengatakan
liter per menit nyaman
DO: RR : 25x/menit cepat
dangkal dan regular
19.05 3 Membantu pasien untuk DS : pasien mengatakan
WIB mengembangkan akan pelan-pelan
motivasi diri dan DO : pasien masih dibantu
penguatan, membantu keluarga untuk aktivitas
dengan aktifitas fisik
rutin (ambulasi, transfer,
balik dan perawatan
diri), sesuai kebutuhan

XI. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. M No. CM : 01402328

35
Umur : 69 tahun Diagnosa Medis : Pneumonia

36
No Hari/Tgl/ Evaluasi TTD
Dx Jam
1 Senin, 18 S: pasien mengatakan masih sesak
Desember O : pasien nampak lemas, hasil auskultasi
2017 paru masih ada ronchi, pasien batuk
21.00 WIB
dengan dahak kuning kental
Warna kulit pucat
RR : 26 kali per menit, irregular, cepat
dangkal
N : 96 kali per menit
A: masalah gangguan pertukaran gas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Manajemen jalan napas
a. Monitor rata – rata, kedalaman,
irama, usaha respirasi, status O2 dan
2
14.00 WIB vital sign lainnya
b. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan dan posisikan pasien
untuk memaksimalkan ventilasi
c. Kolaborasi terapi obat mukolitik

S : pasien mengatakan masih sesak napas

O : RR : 26 kali per menit, irregular, cepat
dangkal
3
Pasien tampak menggunakan otot bantu
14.00 WIB
napas
Tidak ada pernapasan cuping hidung
Terpasang O2 3liter per menit
A : Masalah pola napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Terapi oksigen
a. Pantau respirasi (rate, ritme,
kecepatan, kedalaman)
b. Pertahankan terapi O2

S: pasien mengatakan masih lemas

O: RR : 26 kali per menit
TD : 130 /90 mmhg
N : 96x/menit
37
Aktivitas pasien masih dibantu keluarga
A: Masalah intoleransi aktivitas belum
DAFTAR PUSTAKA

38
Barbara L. Bullock. (2006). Patofisiology, Adaptasi and alterations infeksius
function, Fourth edition, Lipincott, Philadelpia

Bulechek, Gloria M., Howard K. Butcher, dan Joanne M. Dochteman, ed. (2013).
Nursing Intervention Classification (NIC). St. Louis: Mosby Elsevier

Brunner & Sudarth, (2010), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed 8 Vol 3 ,
EGC : Jakarta

Corwin, Elizabeth J. (2009). Buku saku Patofisiologi, Ed. 3. Jakarta : EGC.

Herdman, T. Heather, ed. (2015). NANDA International, Diagnosis Keperawatan:

Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC

Moorhead, Sue., Marion Johnson, Meridean L. Maas, ed. (2013). Nursing

Outcomes Classification (NOC). St. Louis: Mosby Elsevier

Smeltzer, Suzanne C & Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth Ed. 8. Jakarta : EGC.

Tucker, Susan Marti dkk. (2007). Standart Keperawatan Pasien Perencanaan

Kolaborasi dan intervensi Keperawatan. Jakarta : EGC

39