16.XII.

2012

Anatomia topografica si clinica a peretiilor toracici

Toracele este format din un continator reprez. de peretii toracelui si un continut reprez. de
viscerele toracelui.

Limitele acestuia :

limita superioara --> a peretiilor toracelui este data de un plan conventional care uneste vertebra
proeminans (c7) cu incizura jugulara a sternului .

Limita inferioara a peretiilor toracelui este data de o linie conventionala circulara care pleaca de
la nivelul apendicelui xifoid urmareste reportul falselor coaste atinge apoi extrem. anterioare ale
coastelor 11 si 12 si apoi merge pe marginea inferioara a coastei a 12-ea pana la nivelul vertebrei
toracale 12.

Linia conventionala separa peretii toracelui de peretii abdomenului .

Limita profunda care separa cav. toracica de cav. abdominala este data de m.diafragma.

Forma toracelui are forma de trunchi de con cu baza mica orientata superior si baza mare
inferior .

Aceasta forma a toracelui poate varia in functie de :

-varsta

-sex

-tipul constitutional

Astfel la nou-nascut baza toracelui este mai larga , datorita dimensiunilor mari ale ficatului, iar
directia coastelor este orizontalizata.

La adult datorita pozitiei coastelor , care sunt mult mai inclinate , lungimea custii toracice este
relativ mai mare .

La femei este mai larga si mai scurta , la barbati diametrul transversal este considerat egal cu cel
antero-posterior.

La batrani , se osifica cartiljele costale si astfel toracele devine mai rotund si mai rigid.
Se intalnesc mai multe tipuri de torace :

-cifotic

-scoliotic

-cifo-scoliotic

-rahitic sau in carena (proiectarea anterioara a sternului , turtirea peretilor laterali , ingrosarea
articulatiilor condro-costale de unde si denumirea lor de matanii costale,se largeste foarte mult
baza toracelui)

Exista torace infundibular sau in palnie.Caracterizat prin deprimarea congenitala a sternului in

jumatatea lui superioara.

Mai exista asa numitul torace cizmaresc caracterizat prin deprimarea sternului in jumatatea lui
inferioara.

Mai exista si toracele in butoi este dilatat in totalitate (apare la emfizem pulmonar).

Linii conventionale ale peretilor toracelui :

*Pe peretele anterior si verticale

-linia medio-sternala care corespunde liniei mediane a corpului.

-liniile para-sternale corespund articulatiilor condro-sternale.

-liniile condro-costale , corespund art. condro-costale.

-liniile medio-claviculare sunt liniile coborate din mijlocul claviculei tangente la torace si care la
barbat trec prin mamelon.

-liniile axilare anterioare cu membrul superior in abductie fortata aceasta linie continua sau se
traseaza pe marginea inferioara a marelui pectoral.

-linia axilara mijlocie porneste din varful axilei tangenta la coaste

linii anterioare si orizontale

-linia claviculara , trece prin cele 2 clavicule .

 -linia lui Louis , trece prin unghiul lui Louis iar pe coloana vertebrala corespunde discului
intervertebral dintre T4 si T5 .

-linia bimamelonara , este folosita doar la barbati.

-linia xifoidiana trece prin baza xifoidului si corespunde posterior discului intervertebral dintre T9
si T10.

-linia subcostala care undeste punctele cele mai declive ale marginii inferioare a custii toracice.

*Liniile conventionale posterioare

*Verticale

-linia medio dorsala , uneste procesele spinoase vertebrale.

-liniile para-vertebrale , trec prin extremitatiile laterale ale proceselor transverse

-linia inter-scapulara ,la mijlocull distantei dintre liniile para vertebrale si marginilie spinale ale
scapulei.

-linia scapulara trece prin unghiul inferior al scapulei.

-linia axilara posterioara coboara din extremitatea posterioara a plicii axilare si trece sau
intersecteaza prin marginea inferioara a marelui dorsal acolo unde acesta se indeparteaza de
trunchi.

*posterioare si orizontale

-linia cervico-toracala trece prin spinoasa vert. cervicale 7 (C7)

-linia interspinala , uneste extrem mediale ale celor 2 spine ale scapulei si trece prin vertebra
toracala 3 .

-linia biangulo scapulara uneste unghiurile inferioare ale scapulei si trece prin vertebra toracala 7
(T7).

-linia subcostala trece prin punctele cele mai declive ale marginii caudale a custii toracice.

STRUCTURA PERETILOR TORACELUI

Dinspre superficial spre profund ,peretii toracelui sunt formati din :

-un strat superficial

-un strat intermediar

-un strat profund

Stratul superficial este format din tegumente , exista apoi fascia superficialis care este o
membrana conjuctiva subtire , ce separa paniculul adipos de tesutul celular subcutanat.

Tesutul celular subcutanat cu vasele si nervii superficiali.

Stratul intermediar sau osteo-condro-fibro-muscular format din :(de retinut) osteo thorax
--totalitatea elementelor osoase , condro-thorax -- totalitatea elementelor cartilaginoase ,
sindesmo-thorax -- art. toracelui si mio-thorax-ul -- reprez muschii acoperiti de fascia
extratoracica.

miothoraxul este format din 2 categorii de muschi :

-muschi migrati care in portiunea antero laterala a toracelui sunt reprezentati de muschii migrati
de la nivelul reg anterioare (pectoralul mare , pectoralul mic , marele dintat sau anterior)

reg postero sau postero laterala (trapez, mare dorsal , romboid cu fascia interromboida si m
dintati cu fascia lor )

-muschii proprii care sunt dispusi in trei planuri :

-planul superficial format din m. intercostali laterali si m. ridicatori ai coastelor .

-planul mijlociu format de m. intercostali mediali sau interni si m.intercostali intimi .

-planul profund format de m.transvers toracic si m.subcostali.

Intre muschii stratului mijlociu se gasesc vasele si nervii profunzi.

Stratul profund care este format din tesut inter-parieto-visceral organizat in doua fascii , fascia
intra toracica sau fascia parietalis care acopera fata profunda a coastelor si muschilor si fascia
endo-toracica sau fascia visceralis care tapeteaza pleura si pericardul parietal.

Vascularizatia si inervatia peretilor trunchiului:

Intre muschii intercostali se gasesti P.V.N intercostal format de sus in jos de vena , artera, nerv.

Arterele intercostale sunt cate 3 pentru fiecare spatiu intercostal . Una posterioara si doua
anterioare .

Arterele intercostale posterioare primele 2-3 provin din trunchiul intercostalelor posterioare care
este ram din artera subclaviculara , iar restul pana la 12 provin din aorta descendenta toracica .

Arterele intercostale anterioare sunt ramuri din artera toracica interna (mamara interna) care
este ram din artera subclaviculara.

Artera toracica interna coboara in cavitatea toracica , mergand cam la 15 - 18 mm lateral de

marginile laterale ale sternului si in dreptul fiecarui spatiu intercostal da cate 2 artere
intercostale anterioare care se vor anastomoza cu artere intercostale posterioare.

*artere intercostale posterioare cam la nivelul unirii a doua treimi posterioare cu o treime
anterioara a spatiului inter-costal se termina dand cate doua ramuri terminale care se
anastomozeaza prin inosculatie (cap la cap) cu artere intercostale anterioare .

La vascularizatia peretilor toracelui participa si artera axilara prin ram ei colaterale:

-artera acromio-toracica prin ramul sau artera toracica suprema care vasc m. pectorali.

-artera toracica superioara

-artera toracica laterala sau mamara externa care vasc. glanda mamara si tegumentele regiunii
antero-laterale a toracelui

-artera scapulara inferioara care impreuna cu arterele scapulare superioara si posterioara ramuri
din artera subclaviculara participa la formarea cercului arterial peri-scapular.

VENELE PERETILOR TORACICI

Sunt vene intercostale anterioare care se varsa in vena toracica interna corespunzatoare si sunt
venele intercostale posterioare care la dreapta se varsa in marea vena limfatica , iar la stanga
pentru primele 6 spatii intercostale se varsa in hemi azigos superior , iar pentru ultimile 6 spatii
in mica vena azigos .
INERVATIA PERETILOR TORACICI

Asigurata de ramuri ale nervilor intercostali care sunt ramurile anterioare ale nervilor spinali
toracali la care se adauga nervii supraclaviculari , ramuri colaterale ale plexului cervical si
ramurile colaterale ale plexului brahial.

In functie de structura peretilor toracelui s-a realizat impratirea acestora in regiuni topografice
reprezentate de :

-regiunea sternala ,mediana si anterioara

-regiuena rahidiana toracala , mediana si posterioara

-cele doua regiuni costale , situate lateral si impartite de linia axilara mijlocie intr-o nush ce
antero laterala peste care se suprapune regiunea mamara si o portiune postero-laterala

-regiunea diafragmatica

REGIUNEA STERNALA

Limitele corespund limitelor sternului.

Planurile superficiale sunt reprezentate de :

-tegumente care sunt glabre la femei (fara par) si cu par la barbati

-tesutul celular subcutanat sarac in tesut adipos si cu vase si nervi putini importanti la acest nivel

-aponevroza superficiala a m.pectorali

-patura musculara superficiala formata din m. SCM , m.mare pectoral si m.drept abdominal

Urmeaza planurile profunde reprezentat de planul osteao articular apoi planul muscular profund
format din m. Sterno-cleido-hioidian , m.triunghiularul sternului si m.diafragm.

Planul profund reprez. de fascia endo-toracica si de catre pleura parietala.

Vasele regiunii sunt reprezentate de arterele si venele mamare interne , iar nervii sunt ramuri din
nervii intercostali.

La nivelul acestei regiuni se executa punctia biopsie sternala si masajul cardiac extern.
Regiunea costala , limitele :

-fata superoiara a coastei 1

-inferior reportul falselor coaste

-extremitatile anterioare ale coastei a 11-ea si a 12-ea

-marginea inferioara a coaste a 12-ea

-anterior sunt marginile laterale ale sternului

-posterior sunt unghiurile coastelor sau unghiurile posterioare ale coastelor , sau marginile
laterale ale muschilor santurilor vertebrale.(m.proprii ai coloanei vertebrale)

Planurile:

-tegumentele

-tesutul celular subcutanat

-vase si nervi superficiali

-aponevroza superficiala

-m.superficiali care in portiunea antero laterala sunt reprezentati de m.mare pectoral ,

subclavicular si mic pectoral ; in portiunea postero-laterala sunt reprezentati de m.trapez ,
m.latissimus dorsi , m. ridicator al scapulei , m. romboizi , m.scaleni si m dintati posteriori ,
superiori si inferiori .

Planul coastelor si a spatiilor intercostale

Spatile intercostale sunt in nr de 11 si la nivelul lor se gasesc mushii intercostali externi , interni si
intimi intre care este situa P.V.N intercostal.

Planul muscular profund format de m.subcostali si m.transvers toracic urmeaza fascia endo-
toracica si pleura parietala.

Peste portiunea antero laterala a regiunii costale se suprapune regiunea mamara la femei
aceasta inglobeaza si glanda mamara .

limite:
-superior cam in dreptul coastei 3

-inferior cam in dreptul coaste a 7-ea

-medial , marginea laterala a sternului

-lateral linia axilara anterioara

Lipsa glandei mamare se numeste amastie prezenta a mai multor glande mamare se numeste
polimastie(glande mamare suplimentare).

Planurile:

-tegumentele care prezinta o serie de modificari , regiunea are aspectul unei emisfere care
prezinta in centrul sau o proeminenta cilindrica de aproximativ 1 cm numita mamelon.Lipsa
mamelonului se numeste atelie , prezenta a mai multor mameloane seu numeste politelie.

In vf. mamelonului se gasesc 15-20 de orificii de deschidere a canalelor galactofore.De jur

imprejurul mamelonului se observa o zona circulara pigmentata numita areola.La nivelul areolei
se gasesc fibre musculare circulare si radiare si de asemeni glande sebacee modificate care
poarta denumirea de tuberculii lui Morgagni.In timpul sarcinii acesti tuberculi se maresc , sunt
mai proeminenti si se numesc tuberculii lui Montgomery si de asemeni tot in tp. sarcinii , in jurul
areolei primare apare o areola secundara.

-tesutul celular subcutanat este impartit prin tractusuri conjunctive in lojete numite lojetele lui
Duret

-glanda mamara formata din cate 15-20 de lobi sau glande accesorii fiecare lob la randul sau ete
format din 1 sau mai multi acini glandulari de la care pleaca canale glandulare care se deschid
intr-un canal excretor sau canal galactofor.La baza mamelonului fiecare canal galactofor prezinta
o dilatatie numita sinus.

-tesutul celulo-adipos retro-mamar, dispus posterior glandei mamare

-o patura de tesut conjunctiv lax numita si bursa seroasa a lui Chaissaignac care asigura
deplasarea glandei mamare pe aponevroza superficiala a muschiului mare pectoral.

-aponevroza superficiala a muschiului mare pectoral

*Punctia pericardica si punctia cardiaca.

*Punctia pericardica se executa la nivelul unui triunghi numit triunghiul punctiei pericardice
delimitat astfel : baza este data de al saselea cartilagiu costal stang. Vf. este dat de a patra art.
condro-sternala stanga.Marginea dreapta este data de marginea stanga a sternului si marginea
stanga este data de proiectia sinusului pleural costo-mediastinal anterior stang (o linie
conventionala ce uneste a 4- a art condro-sternala stanga cu extremitatea sternala

*Punctia pericardica se practica dupa o anestezie locala prealabila in spatiul 5 sau 6 intercostala ,
razant cu marginea stanga a sternului pentru a nu leza vasele toracice interne.

Waldayer recomanda executarea punctiei pericardice la nive. unghiului format de cartilagiul 6

stang cu baza apendicelui xifoid acul patrunzand astfel in portiunea cea mai decliva a cavitatii
pericardice pacientul fiind in pozitie sezanda.

Pericardotomia se executa in acelasi loc si este asociata cu rezectia cartilajului 7 stang.

*punctia cardiaca se realizeaza in spatiul 4 intercostal stang razant cu marginea stanga a

sternului . Prin punctia cardiaca se pot introduce medicamente necesare defribrilarii farmaco
dinamice.

*punctia pleurala se face in scop diagnostic, scop evacuator (toracocenteza) , se face in scop
terapeutic (introducandu-se medicamente si aer cand dorim obtinerea pneumotoraxului
terapeutic)

*punctie drenaj (se anexeaza un trocar pentru evacuare)

*pozitia pacientului este sezanda iar daca este in stare grava se aseaza in decubit dorsal.

-membrul superior omo lateral(de aceeasi parte) este ridicat la ceafa pt. a se putea expune
hemitoracele si pt a obtine largirea spatilor intercostale . Punctia se executa de obicei in spatiul 7
intercostal pe linia axilara posterioara. Acul se introduce razant cu marginea superioara a coastei
de dedesupt pentru a nu leza P.V.N intercostal.

Pleuroscopie.punctia biopsie pleuropulmonara

*se executa o punctie pleurala clasica , iar prin orificiul obtinut se introduce pleuroscopul
inspectand cavitatea pleurala observand localizarea proceselor patologice si realizand punctia
biopsie.